2013LIL2E004

Universit de Lille 2
Anne Universitaire 2012/2013
Facult des Sciences Pharmaceutiques

et Biologiques de Lille
MEMOIRE
POUR LE DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES
DE PHARMACIE HOSPITALIERE PRATIQUE ET RECHERCHE
Soutenu publiquement le 20 septembre 2013
Par Melle BAILLET Lucie
Conformment aux dispositions du Dcret du 10 septembre 1990
tient lieu de
THESE EN VUE DU DIPLOME DETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
_____________________________
CREATION DUN OUTIL DAUDIT PERMETTANT LEVALUATION DUNE UNITE
DE PREPARATIONS STERILES AU REGARD DES BONNES PRATIQUES DE
PREPARATION
APPLICATION DANS LUNITE DE RECONSTITUTION CENTRALISEE DES
CYTOTOXIQUES DU CHRU DE LILLE
_____________________________
Membres du jury :
Prsident :
M. le Professeur Bertrand DECAUDIN
Professeur des Universits en pharmacie galnique, Facult des Sciences

Pharmaceutiques et Biologiques de Lille 2, Universit de Lille 2
Pharmacien Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Rgional et Universitaire de
Lille
Directeur de thse : Mme Michle VASSEUR

Lille
Assesseurs :
M. le Professeur Jean-Marc CHILLON
Professeur des Universits en pharmacologie clinique, Facult des Sciences

Pharmaceutiques et Biologiques dAmiens, Universit de Picardie Jules Verne
Amiens
Pharmacien Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Universitaire dAmiens
M. Jean-Franois LEGRAND

Lille

3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE
CEDEX
03.20.96.40.40 - : 03.20.96.43.64
http://pharmacie.univ-lille2.fr
Universit Lille 2 Droit et Sant
Prsident :
Vice- prsidents :
Rgis BORDET
Professeur Xavier VANDENDRIESSCHE

Professeur Alain DUROCHER
Professeur
Professeur Patrick PELAYO

Professeur Frdric LOBEZ
Professeur Monique CAPRON
Professeur Salem KACET
Madame Stphanie DAMAREY
Monsieur Pierre RAVAUX
Monsieur Larbi AIT-HENNANI
Monsieur Edouard DANJOU
Directeur Gnral des Services :
Monsieur Pierre-Marie ROBERT
Facult des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Doyen :
Professeur Luc DUBREUIL
Vice-Doyen, 1er assesseur :
Professeur Damien CUNY
Assesseurs :
Mme Nadine ROGER
Professeur Philippe CHAVATTE
Chef des services administratifs :
Monsieur Andr GENY
Liste des Professeurs des Universits :

Civ.
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
Mme
M.
M.
M.
Mlle
M.
M.
Mme
M.
Mme
M.
NOM
ALIOUAT
AZAROUAL
BAILLEUL
BERTHELOT
CAZIN
CHAVATTE
COURTECUISSE
CUNY
DELBAERE
DEPREZ
DEPREZ
DUPONT
DURIEZ
GARON
GAYOT
GESQUIERE
GOOSSENS
GRAS
LEMDANI
LESTAVEL
LUC
Prnom
El Moukhtar
Nathalie
Franois
Pascal
Jean-Louis
Philippe
Rgis
Damien
Stphanie
Benot
Rebecca
Frdric
Patrick
Guillaume
Anne
Jean-Claude
Jean Franois
Hlne
Mohamed
Sophie
Gerald
Laboratoire
Parasitologie
Physique
Pharmacognosie
Chimie Thrapeutique 1
Pharmacologie Pharmacie clinique
Sciences vgtales et fongiques
Physique
Chimie Gnrale
Chimie Gnrale
Physiologie
Toxicologie
Pharmacotechnie Industrielle
Chimie Organique
Chimie Analytique
Biomathmatiques
Biologie Cellulaire
Physiologie
Mme
Mme
Mme
Mme
Mlle
Mme
M.
M.
M
M.
MELNYK
MUHR TAILLEUX
PAUMELLE-LESTRELIN
PERROY MAILLOLS
ROMOND
SAHPAZ
SIEPMANN
STAELS
TARTAR
VACCHER
Patricia
Anne
Rjane
Anne Catherine
Marie Bndicte
Sevser
Juergen
Bart
Andr
Claude
Chimie thrapeutique 2
Biochimie
Biologie Cellulaire
Droit et dontologie pharmaceutique
Bactriologie
Pharmacognosie
Biologie Cellulaire
Chimie Organique
Chimie Analytique
M.
MILLET
Rgis
Chimie Thrapeutique (ICPAL)
Liste des Professeurs des Universits - Praticiens Hospitaliers

Civ.
M.
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
NOM
BROUSSEAU
BRUNET
CAPRON
DECAUDIN
DINE
DUBREUIL
DUTHILLEUL
GRESSIER
LUYCKX
ODOU
Prnom
Thierry
Claude
Monique
Bertrand
Thierry
Luc
Patrick
Bernard
Michel
Pascal
Laboratoire
Biochimie
Pharmacologie
Immunologie
Pharmacie Galnique
Pharmacie clinique
Bactriologie
Hmatologie
Pharmacologie
Pharmacie clinique
Pharmacie Galnique
M.
DEPREUX
Patrick
Chimie Organique (ICPAL)
Liste des Maitres de Confrences

Civ.
Mme
Mme
Mme
Mme
Mme
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
M.
Mme
Mlle
Mlle
M
M.
Mme
Mme
Mlle
Melle
M.
NOM
AGOURIDAS
ALIOUAT
AUMERCIER
BANTUBUNGI
BARTHELEMY
BEGHYN
BEHRA
BERTHET
BERTIN
BLANCHEMAIN
BOCHU
BRIAND
CACHERA
CARATO
CARNOY
CARON
CHAB
CHARTON
CHEVALIER
COCHELARD
DANEL
DEMANCHE
DEMARQUILLY
DUMONT
FARCE
Prnom
Laurence
Ccile Marie
Pierrette
Kadiombo
Christine
Terence
Josette
Jrme
Benjamin
Nicolas
Christophe
Olivier
Claude
Pascal
Christophe
Sandrine
Magali
Julie
Dany
Dominique
Ccile
Christine
Catherine
Julie
Amaury
Laboratoire
Parasitologie
Biochimie
Biologie cellulaire
Pharmacie Galnique
Bactriologie
Physique
Immunologie
Pharmacotechnie industrielle
Physique
Biochimie
Biochimie
Immunologie
Biologie cellulaire
Parasitologie
Chimie Organique
Toxicologie
Biomathmatiques
Chimie Analytique
Parasitologie
Biomathmatiques
Biologie cellulaire
Mlle
Mme
Mme
M.
M.
Mme
Mme
Mme
Mme
M.
M.
M.
M.
Mlle
M.
Mlle
Mme
Mme
Mme
M.
M.
Mme
Mme
Mme
M.
Melle
M.
Mme
Mme
M.
M.
Mme
Mlle
Mme
M.
Mme
Mme
M.
M.
M.
FLIPO
FOULON
GARAT
GELEZ
GERVOIS
GRAVE
GROSS
HANNOTHIAUX
HELLEBOID
HENNEBELLE
HERMANN
KAMBIA
KARROUT
LALLOYER
LEBEGUE
LEONHARD
LIPKA
LORIN-LECOEUR
MARTIN
MOREAU
MOUTON
MUSCHERT
NEUT
PINON
PIVA
PLATEL
RAVAUX
RIVIERE
ROGER
ROUMY
SERGHERAERT
SIEPMANN
SINGER
STANDAERT
TAGZIRT
THUILLIER
VANHOUTTE
WELTI
WILLAND
YOUS
Marion
Catherine
Anne
Philippe
Philippe
Batrice
Barbara
Marie-Hlne
Audrey
Thierry
Emmanuel
Kpakpaga Nicolas
Youness
Fanny
Nicolas
Julie
Emmanuelle
Marie
Franoise
Pierre Arthur
Nicolas
Susanne
Christel
Claire
Frank
Anne
Pierre
Cline
Nadine
Vincent
Eric
Florence
Elisabeth
Annie
Madjid
Pascale
Genevive
Stphane
Nicolas
Sad
Chimie Organique
Chimie Analytique
Toxicologie
Biomathmatiques
Biochimie
Toxicologie
Biochimie
Toxicologie
Physiologie
Pharmacognosie
Immunologie
Pharmacologie
Biochimie
Chimie Analytique
Chimie Analytique
Physiologie
Physique
Pharmacotechnie industrielle
Bactriologie
Biomathmatiques
Biochimie
Toxicologie
Biomathmatiques
Pharmacognosie
Immunologie
Pharmacognosie
Bactriologie
Parasitologie
Hmatologie
Hmatologie
Biochimie
Chimie organique
M.
Mme
FURMAN
GOOSSENS
Christophe
Laurence
Pharmacobiochimie (ICPAL)
Chimie Organique (ICPAL)
Liste des Maitres de Confrences - Praticiens Hospitaliers

Civ.
Mme
Mme
Mme
M.
Mme
NOM
ALLORGE
BALDUYCK
GOFFARD
LANNOY
ODOU
Prnom
Delphine
Malika
Anne
Damien
Marie Franoise
Laboratoire
Toxicologie
Biochimie
Bactriologie
Pharmacie Galnique
Bactriologie
Professeurs Agrgs
Civ.
NOM
Prnom
Laboratoire
Mme
M.
MAYES
MORGENROTH
Martine
Thomas
Anglais
Professeurs Certifis
Civ.
M.
Mlle
M.
NOM
HUGES
FAUQUANT
OSTYN
Prnom
Dominique
Soline
Gal
Laboratoire
Anglais
Anglais
Anglais
Professeurs Associ - mi-temps

Civ.
M.
NOM
ABADIE
Prnom
Eric
Laboratoire
Matres de Confrences ASSOCIES - mi-temps

Civ.
Mme
NOM
BERTOUX
Prnom
Elisabeth
M.
M.
M.
M.
M.
M.
BRICOTEAU
FIEVET
FRIMAT
MASCAUT
WATRELOS
ZANETTI
Didier
Pierre
Bruno
Daniel
Michel
Sbastien
Laboratoire
Pharmacie Clinique Biomathmatiques
Biomathmatiques
Information Mdicale
Pharmacie Clinique
Pharmacie Clinique
Biomathmatiques
AHU
Civ.
M.
NOM
SIMON
Prnom
Nicolas
Laboratoire
Pharmacie Galnique

3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX
Tel. : 03.20.96.40.40 - Tlcopie : 03.20.96.43.64
http://pharmacie.univ-lille2.fr
LUniversit nentend donner aucune approbation aux opinions

mises dans les thses ; celles-ci sont propres leurs auteurs.
REMERCIEMENTS
Monsieur le Professeur Bertrand DECAUDIN,

Je suis sensible lhonneur que vous me faites en acceptant de juger ce
travail et en prsidant ce jury de mmoire. Soyez assur de ma
reconnaissance et de mon profond respect.
Michle,
Tu mas fait lhonneur de me confier et de diriger ce travail.
Merci pour ton aide prcieuse, tes encouragements, ton optimisme, ta
patience et pour le temps que tu as pris et partag avec moi durant cette
anne.
Monsieur le Professeur Jean-Marc CHILLON,

Je vous remercie davoir accept de juger ce travail. Veuillez trouver ici
lexpression de ma gratitude et ma considration la plus grande.
Jean-Franois,
Je suis trs heureuse et honore de te compter parmi les membres de ce jury.
Je te remercie pour lclairage que tu as su porter sur ce travail.
Merci ma mre, Emilie et Justine pour leur coute durant ces 9 annes,
Merci Philippe pour sa patience et son attention,
Merci Isabelle pour son soutien durant cet internat,
Merci tous mes amis Lillois,
Et toutes les personnes prsentes en ce jour si particulier.
Une pense toute particulire pour celui qui veille sur moi.
Commenons par amliorer ce que nous savons faire, mais pas encore
assez bien. Ensuite, nous innoverons. Mais pas linverse.
William Edwards Deming
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 13
PREMIERE PARTIE RAPPEL DU CONTEXTE REGLEMENTAIRE ET PRESENTATION DE
NOTRE DEMARCHE QUALITE .................................................................................................................... 15
I.
RAPPEL DU CONTEXTE REGLEMENTAIRE .................................................................................. 15

1.
Exigences relatives aux prparations striles ...........................................................15

A lchelle de lindustrie pharmaceutique ............................................................15
Les Bonnes Pratiques de Fabrication .................................................................15
Eudralex Volume 4 Good Manufacturing Practices (GMP) guidelines ..............16
Rfrentiels internationaux .................................................................................16
b.
A lchelle des tablissements de sant .............................................................16
Naissance des Bonnes Pratiques de Prparation ...............................................16
Les PIC/S ...........................................................................................................17
Norme NF S 90351, NF EN ISO 14644 et NF EN ISO 14698 .............................17
2. Dynamique qualit dans les tablissements de sant ...............................................18
a.
La certification HAS des tablissements de sant au cur de lamlioration de la
qualit et de la scurit des soins .......................................................................18
b.
Le Contrat de Bon Usage des Mdicaments et Produits et Prestations ..............19
c.
Arrt du 06/04/2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge
mdicamenteuse et aux mdicaments dans les tablissements de sant.....................20
d.
Les vnements qui ne devraient jamais arriver - Never Events .........................21
3. La pratique de la cancrologie : un contexte particulier.............................................22
a.
Autorisation des tablissements de sant ...........................................................22
b.
Autorisation des PUI concernant la prparation des chimiothrapies
anticancreuses ...........................................................................................................22
Lautorisation de ralisation des prparations .....................................................22
Lautorisation des locaux ....................................................................................23
II.
a.
PRESENTATION DE LACTIVITE ET DE LA STRUCTURE DE LURCC DU CHRU DE LILLE ...................... 23

1.
2.
Prsentation de lactivit ...........................................................................................23

Prsentation de notre structure .................................................................................25
III. PRESENTATION DE NOTRE DEMARCHE QUALITE .................................................................................... 27

DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DES DIFFERENTES ETAPES DE CETTE DEMARCHE
QUALITE ........................................................................................................................................................... 28
I.
PHASE PRE-AUDIT ..................................................................................................................................... 29

1.
2.
II.
Mise en place dun groupe de travail .........................................................................29

Ralisation de la grille daudit ...................................................................................30
a.
Constitution des items de la grille .......................................................................30
b.
Classement des items selon une cartographie dun processus de prparation
standard .......................................................................................................................32
Prsentation de la cartographie ..........................................................................32
Champ dapplication des thmes et sous-thmes ...............................................32
c.
Choix des mthodes de recueil dinformation......................................................35
d.
Respect de la structure des BPP ........................................................................36
e.
Cas particuliers de certains items .......................................................................37
PHASE DE REALISATION DE LAUDIT ........................................................................................................ 37
III. PHASE POST-AUDIT................................................................................................................................... 38

TROISIEME PARTIE RESULTATS ET DETERMINATION DU PLAN DACTION ........................... 40
I.
RESULTATS GENERAUX SUR LOUTIL ....................................................................................................... 40
10
1.
2.
3.
II.
Exemple de grille daudit par thme ..........................................................................40

Documentation qualit exige par les BPP ...............................................................40
La grille en quelques chiffres ....................................................................................42
PRESENTATION DES RESULTATS URCC .................................................................................................. 42
III. DETERMINATION DU PLAN DACTION ...................................................................................................... 44

1.
Choix du plan daction global ....................................................................................44

Priorisation en fonction du taux de conformit aux BPP ......................................44
Criticit et rapidit dexcution des actions .........................................................45
Flux des matires premires Stockage...........................................................45
Fabrication Etiquetage ...................................................................................45
Contrle / Libration ...........................................................................................46
Flux des prparations termines Dispensation ...............................................46
Flux des prparations termines Transport ....................................................47
Flux des dchets.................................................................................................47
Equipements Maintenance / Entretien ............................................................47
Management de la qualit Formation .............................................................48
Management de la qualit Gestion des NC ....................................................48
c.
Choix du plan daction court terme ...................................................................48
2. Ralisation des plans daction par thme ..................................................................49
a.
b.
QUATRIEME PARTIE DISCUSSION .......................................................................................................... 51

I.
PARALLELE AVEC DAUTRES OUTILS EXISTANTS ..................................................................................... 51

1.
2.
II.
Au niveau de lindustrie pharmaceutique...................................................................51

Au niveau de la pharmacie hospitaliere ....................................................................51
FORCES ET LIMITES DE LOUTIL CREE ...................................................................................................... 52
1.
2.
3.
4.
Choix du rfrentiel de travail ...................................................................................52

Force du classement par thme des items................................................................53
Extraction de la documentation exige par les BPP ..................................................53
Un outil transposable ................................................................................................53
III. LA PHASE DAUDIT .................................................................................................................................... 53

1.
2.
3.
4.
Interprtation des textes ...........................................................................................53

Choix du systme de cotation des rponses .............................................................54
Audit ou auto-valuation ? ........................................................................................54
Evaluation partielle ou totale ? ..................................................................................54
IV. RESULTATS ET MISE EN PLACE DU PLAN DACTION................................................................................. 55

1.
2.
V.
Regard sur les rsultats obtenus ..............................................................................55

Un manque de ressources humaines........................................................................55
a.
Ddies la qualit pour lInstitut de Pharmacie.................................................55
b.
Ddies aux activits techniques de lURCC ......................................................56
APPORT DE LEVALUATION DE LOUTIL PAR UNE AUTRE STRUCTURE................................................... 56
1.
2.
3.
Forces de loutil.........................................................................................................57
Limites de loutil ........................................................................................................57
Perspectives .............................................................................................................57
CONCLUSION ................................................................................................................................................... 58
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................. 59
LISTE DES ABREVIATIONS ......................................................................................................................... 61
ANNEXES........................................................................................................................................................... 62
11
SOMMAIRE DES FIGURES

FIGURE N1 : ROUE DE DEMING ....................................................................................................... 19
FIGURE N2 : STRUCTURE DE LA DOCUMENTATION QUALITE ................................................................... 21
FIGURE N3 : EVOLUTION DU NOMBRE DE PREPARATIONS REALISEES A LURCC DE 2008 A 2012................. 24
FIGURE N4 : PRESENTATION DES LOCAUX DE LURCC.......................................................................... 26
FIGURE N5 : LES DIFFERENTES PHASES DUN AUDIT ............................................................................. 29
FIGURE N6 : EXTRAIT DE LA GRILLE DAUDIT ....................................................................................... 30
FIGURE N7 : CARTOGRAPHIE DUN PROCESSUS STANDARD DE PREPARATION ............................................ 33
FIGURE N8 : DIAGRAMME DE GANTT DES ACTIONS A COURT TERME ....................................................... 49
SOMMAIRE DES TABLEAUX

TABLEAU N1 : REPARTITION PAR SERVICE DES PREPARATIONS REALISEES EN 2012..................................... 25
TABLEAU N2 : THEMES ABORDES LORS DE CHAQUE PHASE DAUDIT ........................................................ 38
TABLEAU N3 : GRILLE DAUDIT DU THEME FABRICATION , SOUS-THEME CONDITIONNEMENT ............ 41
TABLEAU N4 : NOMBRE TOTAL DITEMS DE LA GRILLE .......................................................................... 42
TABLEAU N5 : SYNTHESE DES TAUX DE CONFORMITE OBTENUS APRES AUDIT DE LURCC DU CHRU DE LILLE .. 44
TABLEAU N6 : DELAI DE MISE EN PLACE DES ACTIONS EN FONCTION DU TAUX DE CONFORMITE..................... 44
TABLEAU N7 : PLAN DACTION THEME FLUX DES MATIERES PREMIERES , SOUS-THEME STOCKAGE .... 50
SOMMAIRE DES ANNEXES

ANNEXE N1 : EXTRACTION DUNE PARTIE REPRESENTATIVE DE LOUTIL DAUDIT ........................................ 62
ANNEXE N2 : ONGLET DETAIL DE LOUTIL .......................................................................................... 64
ANNEXE N3 : EXTRACTION DE LA DOCUMENTATION QUALITE EXIGEE PAR LES BPP CLASSEE PAR THEME ......... 66
ANNEXE N4 : QUESTIONNAIRE A LA RADIOPHARMACIE......................................................................... 70
12
INTRODUCTION
La prparation et la manipulation de mdicaments cytotoxiques ont toujours t
des proccupations constantes au sein des pharmacies hospitalires et des services
de soins. Afin damliorer la qualit des prparations administres aux patients, et la
scurit du personnel infirmier et pharmaceutique, le dveloppement de la
centralisation des prparations de cytotoxiques au sein des pharmacies hospitalires
sest impos dans de nombreux tablissements et na cess de se dvelopper
depuis les annes 1980 jusqu devenir obligatoire. Cette volution a t favorise
par la mise en place du plan Cancer [1] et conforte par la rglementation, en
particulier par le Contrat de Bon Usage des Mdicaments et des Produits et
Prestations [2] et la circulaire du 22 fvrier 2005 [3] concernant lorganisation des
soins en cancrologie. Selon cette dernire, la prparation des cytotoxiques doit tre
ralise dans une unit spcifique sous la responsabilit dun pharmacien.
Pour les units existantes ou venir, les enjeux sont donc multiples et de taille
face des contraintes grandissantes : augmenter la productivit tout en assurant la
scurit du personnel et des patients, garantir la qualit du mdicament, viter le
gaspillage de produits onreux et offrir au corps mdical et infirmier un service
rendu pharmaceutique efficace.
Afin de garantir la qualit des prparations pharmaceutiques ralises, lAFSSaPS
rdigea en 2007 les Bonnes Pratiques de Prparation (BPP), texte commun toutes
les prparations pharmaceutiques ralises soit dans un tablissement disposant
dune Pharmacie Usage Intrieur (PUI), soit dans une officine. Ce rfrentiel
devenu opposable par la dcision dapplication du 5 novembre 2007 sinscrit donc
pleinement dans une politique globale damlioration des soins lhpital.
Dans ce contexte, o la qualit est de plus en plus prsente, lUnit de
Reconstitution Centralise des Cytotoxiques (URCC) du CHRU de Lille a souhait
mettre en uvre une dmarche de mise en conformit aux BPP de son activit. Il
sagit du travail prsent dans ce manuscrit, qui a consist en la cration dun outil
daudit thmatique et son application dans lURCC du CHRU de Lille.
13
La premire partie de ce manuscrit expose les diffrents rfrentiels encadrant la

prparation strile et prsente la dynamique qualit animant les tablissements de
sant. Notre structure et notre activit y sont galement prsentes. Nous
aborderons ensuite la mthodologie de notre travail et les rsultats obtenus pour
notre unit de prparation. Enfin, en tablissant un parallle dautres dmarches
similaires, une discussion autour des forces et limites du travail sera prsente avant
de conclure.
14
PREMIERE PARTIE
RAPPEL DU CONTEXTE REGLEMENTAIRE ET
PRESENTATION DE NOTRE DEMARCHE
QUALITE
Dans cette premire partie, nous rappellerons tout dabord le contexte
rglementaire, puis une prsentation de notre activit et structure sera prsente,
pour terminer ensuite par lexplication de notre dmarche.
I. RAPPEL DU CONTEXTE REGLEMENTAIRE

1. EXIGENCES RELATIVES AUX PREPARATIONS STERILES
a. A lchelle de lindustrie pharmaceutique
Les Bonnes Pratiques de Fabrication
Lindustrie pharmaceutique se situe aujourdhui un niveau lev dassurance de
la qualit. Elle atteint ses objectifs en appliquant les Bonnes Pratiques de Fabrication
(BPF) [4] publie pour la premire fois en France en 1978, pour fabriquer des
produits pharmaceutiques dont les essais ou exprimentations sont raliss sous
certaines conditions et dont la commercialisation est subordonne autorisation.
Cette politique garantit que les produits pharmaceutiques mis sur le march
possdent la qualit requise. Depuis 1978, de nombreuses modifications du texte
initial ont eu lieu, la dernire datant de janvier 2011 a principalement consist
runir en un seul document les BPF des mdicaments usage humain (intitul
partie I) et les BPF pour les substances actives utilises comme matires
premires dans les mdicaments (intitul partie II).
15
Eudralex Volume 4 Good Manufacturing Practices (GMP)

guidelines
Ce guide [5] similaire aux BPF Franaises paru pour la premire fois en 1989 a
permis lharmonisation des pratiques au niveau Europen. Il se diffrencie des BPF
par 2 annexes supplmentaires (annexes 4 et 5) concernant la fabrication de
mdicaments usage vtrinaire.
Rfrentiels internationaux
Des normes internationales, telles que les normes NF EN ISO 14644 [6], NF EN
ISO 14698 [7] et les lignes directrices de lInternational Conference of Harmonisation
(ICH) sont galement disponibles et visent encadrer la prparation de
mdicaments.
b. A lchelle des tablissements de sant
Naissance des Bonnes Pratiques de Prparation
Au niveau hospitalier, il faudra attendre juin 2001 pour voir paratre les Bonnes
Pratiques de Pharmacie Hospitalire (BPPH) [8]. Ces dernires visent amliorer
lorganisation gnrale de la PUI. Les mentions touchant plus particulirement les
prparations sont dcrites dans les chapitres relatifs aux locaux et au systme
dassurance
qualit
mais
aucune
prcision
concernant
la
prparation
de
mdicaments striles napparat dans ce document.

Ensuite, en juillet 2002, naissent les Bonnes Pratiques de Prparations
lHpital (BPPrH) calques sur les BPF industrielles. Ce document sapplique alors
aux prparations magistrales et hospitalires.
Enfin en 2007, suite au rapport de lInspection Gnrale des Affaires Sociales
(IGAS) de janvier 2006 sur les prparations pharmaceutiques lhpital et lofficine
[9], lAFSSaPS rdige les Bonnes Pratiques de Prparation [10]. Ce projet a
dabord t mis en enqute publique afin de recueillir lavis des professionnels de
sant et la dcision dapplication a ensuite t publie au Journal Officiel du 21
novembre 2007.
Ces Bonnes Pratiques de Prparation constituent alors le texte de rfrence
opposable sappliquant lensemble des prparations magistrales, officinales et
hospitalires, ralises dans les tablissements disposant dune PUI ou dans les
16
officines. Elles sappliquent galement aux prparations rendues ncessaires par les
recherches biomdicales, y compris la prparation de mdicaments exprimentaux.
Lobjectif principal de ce rfrentiel est damliorer la qualit et la scurit des
prparations pharmaceutiques ncessaire la prise en charge mdicamenteuse du
patient.
Les PIC/S
La Pharmaceutical Inspection Convention and Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme ou convention des inspecteurs europens, dnomme PIC/S, a
pour mission dharmoniser les bonnes pratiques de fabrication, les normes et
les systmes de qualit des services dinspection dans le domaine du
mdicament.
Initialement orient autour de lharmonisation des normes GMP applicables
lindustrie pharmaceutique, le comit PIC/S publie en mars 2008 un nouveau guide
relatif
aux
bonnes
pratiques
de
prparation
des
mdicaments
dans
les
tablissements de sant (PIC/S PE 010 : Guide to Good Practices for the

Preparation of Medicinal Products in Healthcare Establishments [11] ), entr en
vigueur en avril 2008.
Ce guide europen en accord avec les BPP franaises apporte ainsi des
prcisions utiles quant lapplication des BPP.
Norme NF S 90351, NF EN ISO 14644 et NF EN ISO 14698
Parue en 2003, la norme NF S 90351 Etablissements de sant Salles propres
et environnements maitriss apparents Exigences relatives pour la maitrise de la
contamination aroporte est un outil prcieux pour la conception, la ralisation,
lexploitation et la maintenance des installations de traitement dair des salles propres
des tablissements de sant. Lapplication de celle-ci est rendue possible grce aux
normes NF EN ISO 14644-1 -8 Salles propres et environnements maitriss
apparents [6] et NF EN ISO 14698-1 et -2 Salles propres et environnements
maitriss apparents Maitrise de la biocontamination [7] ; deux normes
communes lindustrie pharmaceutique et lhpital.
Le 06 avril 2013, est parue la nouvelle version de la norme NF S 90351 [12] qui
tend le domaine dapplication de cette dernire lensemble des zones
environnements matriss des tablissements de sant et non uniquement aux blocs
opratoires. Ainsi lensemble des zones concernes par des niveaux de risque tels
que la ranimation, la strilisation, la pharmacotechnie, lanatomo-pathologie, la
17
radiologie et les laboratoires intgrent le primtre dapplication de cette norme. Une

classification du risque en fonction de lactivit est alors propose et suggre de
classer la reconstitution cytostatique en risque 4 (risque le plus lev).
Ainsi, ces diffrents rfrentiels nous montrent que la rglementation
concernant la prparation de mdicaments striles tend se confondre en de
nombreux points entre lindustrie et lhpital.
2. DYNAMIQUE QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

a. La certification HAS des tablissements de sant au cur de
lamlioration de la qualit et de la scurit des soins
Lordonnance n 96-346 entre en vigueur en 1996 [13], portant rforme du
systme hospitalier, introduit laccrditation au sein du systme de sant franais.
Cette ordonnance cre lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
(ANAES) qui deviendra en 2004 la Haute Autorit de Sant (HAS) responsable de la
mise en uvre de la certification (initialement nomme accrditation) pour
lensemble des tablissements de sant (public et priv). Lobjectif clairement dfini
de cette certification est lamlioration de la qualit et de la scurit des soins.
Cette valuation externe du fonctionnement global des tablissements de sant
rpte tous les 4 ans termine actuellement sa troisime version.
Si la V1 de la certification avait vocation initier la dmarche, et si la V2 avait
privilgi une mdicalisation de la dmarche, la dernire version (v2010) a t
pense et dveloppe pour mettre en uvre une certification plus continue et plus
efficiente. Ainsi, le manuel de certification [14] aborde de manire diffrente les
diffrents critres dvaluation. Il dcrit les lments dapprciation selon 3 tapes,
reprenant un schma damlioration pouvant tre mis en parallle avec la roue de
Deming (cf Figure n1) :
-
Etape E1 : Prvoir : Cette tape fait rfrence au Plan , reprenant les

notions de planification des activits, des objectifs.
Etape E2 : Mettre en uvre : Cette tape fait rfrence au Do ,

correspondant la ralisation des activits.
Etape E3 : Evaluer et amliorer : Cette tape rassemble les deux

dernires ides de la roue de Deming que sont Check (vrifier,
contrler) et Act (agir, ajuster).
18
Figure n1 : Roue de Deming

Concernant lactivit de pharmacotechnie, le critre 20a Bis de la v2010 relatif la
prise en charge mdicamenteuse du patient demande en tape E2 que les Bonnes
Pratiques
de
Prparation
soient
appliques
pour
les
anticancreux,
les
radiopharmaceutiques, les prparations pdiatriques, etc.

b. Le Contrat de Bon Usage des Mdicaments et Produits et Prestations
Le Contrat de Bon Usage des Mdicaments et Produits et Prestations (CBUMPP)
est applicable dans les tablissements de sant conformment au dcret n20051023 du 24 aot 2005 [2]. Il sagit dun contrat conclu pour une dure de 3 5 ans
entre le directeur gnral de lAgence Rgionale de Sant (ARS), le reprsentant
lgal de ltablissement et lassurance maladie engageant ltablissement sur la
ralisation dobjectifs ; les objectifs pouvant tre par exemple linformatisation du
circuit du mdicament, la mise en uvre dun systme de management de la qualit,
la centralisation de la reconstitution des cytotoxiques, etc.
Le respect de ces engagements conditionne ainsi le remboursement total ou partiel
des produits en sus des Groupes Homognes de Sjour (GHS).
Le CBUMPP a donc pour vocation principale :
-
Dengager et daccompagner les tablissements de sant dans une

dmarche de progrs qui participe lamlioration de la qualit et de la
scurit des soins.
19
De garantir le bon usage des produits de sant rembourss en sus des

GHS, au regard des rfrentiels de bon usage nationaux publis par
lAgence Nationale de Scurit du Mdicament et des produits de sant
(ANSM), lInstitut National du Cancer (INCa) et la HAS.
c. Arrt du 06/04/2011 relatif au management de la qualit de la prise

en
charge
mdicamenteuse
et
aux
mdicaments
dans
les
tablissements de sant
Larrt du 6 avril 2011 [15] matrialise lengagement damliorer la qualit de la
prise en charge mdicamenteuse. Il sinscrit galement dans la logique de la loi
Hpital, patients, sant, territoires (HPST), qui favorise llaboration et la mise en
uvre, par les tablissements de sant, dune politique damlioration continue de la
qualit et de la scurit des soins, ainsi quune gestion avre des risques. Un
calendrier dapplication des diffrentes exigences accompagne le prsent arrt.
Cet
arrt
revient
galement
sur
limportance
dtablir
un
systme
documentaire relatif lassurance qualit de la prise en charge mdicamenteuse

(article 6) ; cela dans un dlai de 2 ans compter de la parution du prsent arrt.
Celui-ci doit contenir les documents suivant :
-
Le Manuel dAssurance de la Qualit (MAQ) : Ce document est au

centre du systme de management de la qualit dun organisme. Il
comprend notamment la politique qualit de lorganisme, les exigences
satisfaire, les objectifs de la qualit et une description des processus et de
leurs interactions.
Les Procdures : Elles ont pour objectif de spcifier la manire deffectuer

une activit ou un processus. Elles rpondent principalement aux
questions : Quoi ? Qui ? O ? Quand ? Comment ? Pourquoi ?
Les Instructions, Documents oprationnels : Ces documents dcoulent

des procdures et en dtaillent certains points critiques. Ils doivent donc
tre adapts au personnel qui les utilise afin de rendre possible lexcution
des tches concernes.
Les Enregistrements : Ils constituent la preuve de ce qui a t fait. Les

enregistrements peuvent tre utiliss lors daudits internes et peuvent
servir de base aux indicateurs qualit.
20
On schmatise habituellement la structure dun systme documentaire par une

pyramide 4 niveaux (cf Figure n2) permettant de visualiser la hirarchisation des
diffrents types de documents.
MAQ
Procdures
Documents
Enregistrements
Figure n2 : Structure de la documentation qualit
Enfin, une tude des risques encourus par les patients au cours de la prise en
charge mdicamenteuse doit galement tre ralise et faire partie de ce systme
documentaire (article 6 et 8). Larticle 8 de cet arrt numre ainsi les tapes et
modes dorganisations de la prise en charge mdicamenteuse devant faire lobjet
dune scurisation ; ltape de prparation en faisant partie. Larticle 13 rappelle
galement que cette tape de prparation doit tre ralise conformment aux
Bonnes Pratiques de Prparation.
d. Les vnements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
Une liste de 12 vnements qui ne devraient jamais arriver a t labore
partir de la dmarche des never events du National Health Service au Royaume
Uni et des accidents survenus en France. LANSM a particip llaboration de ce
projet et a mis en ligne sur son site internet un dossier thmatique au regard de
chacun de ces vnements [16]. Un de ces 12 Never Events concernant la
prparation sintitule Erreur de prparation de spcialits injectables pour
lesquelles le mode de prparation est risque .
Il est donc demand aux tablissements, paralllement aux actions engages
partir de leur propre tude de risques, de mettre en place des actions visant
rduire le risque de survenue et prvenir ces vnements dont les consquences
peuvent tre dramatiques.
21
3. LA PRATIQUE DE LA CANCEROLOGIE : UN CONTEXTE PARTICULIER

a. Autorisation des tablissements de sant
En France, le traitement du cancer dans les hpitaux est soumis autorisation
[17]. Celle-ci peut tre obtenue pour 4 activits diffrentes que sont : la chirurgie des
cancers, la radiothrapie et la curiethrapie, lutilisation de radiolments en sources
non scelles, la chimiothrapie ou autres traitements mdicaux spcifiques du
cancer [18].
L'INCa a t charg de dfinir suite au plan cancer 2003-2007 (mesures 36 et 37)

[1] les critres d'agrment pour la pratique de la cancrologie [19]. Cette dfinition
est issue d'une analyse approfondie de la littrature internationale et d'un processus
de concertation initi par l'INCa avec les experts nationaux, les socits savantes,
les fdrations hospitalires, les pouvoirs publics et les associations de patients.
Les critres techniques dfinis concernent en premier lieu les trois grandes
disciplines thrapeutiques du cancer que sont la chirurgie, la radiothrapie externe et
la chimiothrapie auxquels ont t ajouts les critres spcifiques pour la prise en
charge des enfants et des adolescents atteints de cancer. Les critres dagrment
pour la pratique de la chimiothrapie versant pharmaceutique sont les critres 11
14.
Associs aux mesures transversales de qualit et aux seuils d'activit minimale
(minimum de 80 patients pris en charge pour autoriser une activit de
chimiothrapie)
[20],
les
critres
d'agrment
constituent
une
garantie
indispensable pour une qualit optimale de la prise en charge des patients en

cancrologie.
b. Autorisation des PUI concernant la prparation des chimiothrapies
anticancreuses
Lautorisation de ralisation des prparations
Larticle L. 5126-5 du Code de la Sant Publique (CSP) dcrit les besoins
pharmaceutiques de ltablissement auxquels la PUI est charge de rpondre et
par consquent les missions qui lui sont dvolues. Certaines activits sont
obligatoires pour toutes les PUI et dautres ncessitent une autorisation spciale. La
ralisation des prparations magistrales est une des missions obligatoires des PUI
(article R. 5126-8 du CSP).
A linverse, la ralisation de prparations hospitalires partir de matires
premires ou de spcialits pharmaceutiques et la ralisation de prparations
22
rendues ncessaires par les recherches biomdicales sont des missions

ncessitant des autorisations spcifiques et pralables des PUI (article R. 5126-9
du CSP). Cette autorisation obtenue auprs de lARS, est publie par lANSM sur
la liste des pharmacies usage intrieur autorises en vertu de larticle R. 5126-9
alinas 1 et 2 du CSP .
Lautorisation des locaux
Conformment larticle L. 5126-7 du CSP, toute cration, suppression ou
transfert de PUI doit faire lobjet dune demande dautorisation.
Ainsi toute modification ou cration de locaux de prparation de mdicaments
cytotoxiques (entrainant modification des lments figurant dans lautorisation initiale
de la PUI) doit faire lobjet dune nouvelle autorisation pralable dlivre par
lARS aprs inspection sur site en concertation avec lordre des pharmaciens.
II. PRESENTATION DE LACTIVITE ET DE LA STRUCTURE DE LURCC DU

CHRU DE LILLE
1. PRESENTATION DE LACTIVITE
Seul Centre Hospitalier Universitaire de sa rgion, le CHRU de Lille est une
plateforme rgionale de recours et de rfrence pour la plupart de ses activits
mdicales, chirurgicales et mdico-techniques, au bnfice des 4 millions dhabitants
que compte la rgion Nord Pas-de-Calais. Dveloppant des techniques de pointe,
favorisant la recherche de nouvelles thrapeutiques et accompagnant la formation
des professionnels, le CHRU de Lille met disposition de sa population 3141 lits et
places (donne au 31 dcembre 2012).
Linstitut de Pharmacie du CHRU de Lille, dans lequel travaille prs de 200
personnes dont plus de 30 pharmaciens assure pour lensemble des hpitaux du
CHRU lachat, lapprovisionnement, le stockage, la prparation, lanalyse des
prescriptions, la dlivrance, le suivi du bon usage des mdicaments et des dispositifs
mdicaux.
Au sein de cet institut, se trouve lUnit de Reconstitution Centralise des
Cytotoxiques ralisant la prparation des anticancreux injectables ncessaires
lensemble des services de cancrologie du CHRU de Lille ainsi que la prparation
23
des anticancreux injectables rendue ncessaire la recherche biomdicale. De

plus, certains cytotoxiques utiliss hors contexte de cancrologie sont prpars
lURCC, tels que des antiviraux ou des cytotoxiques utiliss dans le traitement de
maladies auto-immunes.
En 2012, lactivit de lURCC reprsentait environ 35000 prparations pour une
file active de 2600 patients environ. Cette activit est marque dune volution
moyenne annuelle de 4% comme le montre la figure n3 prsente ci-dessous.
1,6%
11,1%
35000
6,7%
2,8%
30000
25000
Nombre de
prparations
20000
15000
10000
2008
2009
2010
2011
2012
Figure n3 : Evolution du nombre de prparations ralises lURCC de 2008

2012
Actuellement, lensemble des prparations ralises lURCC sont des
prparations magistrales puisquaucun moyen de contrle analytique permettant le
contrle de prparation hospitalire nest disponible au sein de lunit. Les
prparations sont donc principalement ralises au jour le jour et mises disposition
des services de soins rpartis sur 4 hpitaux diffrents.
Le tableau ci-dessous dtaille les diffrents hpitaux, les principaux services de
cancrologie et le nombre de prparations ralises par lURCC en 2012.
24
Hpital
Nombre de
Services
prparations ralises
% de
lactivit
annuelle
Activit de cancrologie
32663
93,4%
H. Claude Huriez
Hmatologie
12495
35,7%
Oncologie
8952
25,6%
Dermatologie
613
1,8%
Radiologie
349
1,0%
Endocrinologie
254
0,7%
Pdiatrie
5334
15,3%
H. Albert Calmette
Pneumologie
2876
8,2%
H. Roger Salengro
Neurochirurgie
649
1,9%
Hospitalisation Domicile (HAD)
1141
3,3%
Activit hors cancrologie
2305
6,6%
Total de lactivit
34968
100%
H. Jeanne de
Flandre
H = Hpital
Tableau n1 : Rpartition par service des prparations ralises en 2012
Compte tenu des contraintes techniques et humaines, lunit est ouverte du lundi
au vendredi de 7 17h et permet la ralisation de 99,7% des prparations de
cytotoxiques prescrites. Les 0,3% restant correspondent aux prparations ralises
hors horaires douverture de lURCC, directement dans les services de soins en cas :
-
de chimiothrapie raliser en urgence (hmopathies malignes, etc)
de prparations non stables (ne pouvant donc tre prpares lavance

par lURCC)
dinitiation de traitement antiviraux (tels que le Ganciclovir ou le Foscavir)
Dans ce cas, une procdure dgrade a t mise en place en collaboration avec

les services de soins et consiste utiliser un dispositif mdical permettant la
prparation en systme clos des cytotoxiques.
2. PRESENTATION DE NOTRE STRUCTURE

Lquipe de lURCC est compose de 2 ETP pharmaciens, de 8 ETP
prparateurs, de 2 internes, dun externe en pharmacie et de 0,5 ETP agent de
pharmacie.
25
Lunit dans laquelle nous travaillons est ddie la ralisation de prparations

magistrales de mdicaments striles, contenant des substances dangereuses
pour le personnel manipulateur et lenvironnement.
Les locaux conus en 2004, prsent sur le plan ci-joint, comportent les zones
suivantes :
1
7
6
4
Figure n4 : Prsentation des locaux de lURCC

1. Un vestiaire, local non class, permettant le dpt des vtements et affaires
personnels.
2. Une zone administrative, local non class, ddie la validation
pharmaceutique, au contrle des prparations avant envoi, au rangement de la
documentation qualit et des dossiers patients. Elle comporte galement des
bureaux de travail pour les diffrents membres de lquipe.
3. Un sas dhabillage pour lentre et la sortie du personnel de classe C.
4. Une zone de prparation, de classe C comprenant :
26
un isolateur en dpression compos de 3 postes de travail et dun hmiscaphandre permettant laccs la zone de stockage des diffrents
principes actifs, dispositifs mdicaux et soluts massifs striles
un isolateur de transfert permettant la dcontamination de surface lH2O2

de lensemble des lments entrant dans lisolateur
un sas de dcontamination de surface lacide per actique de capacit

infrieure
des sas non ventils (de type passe-plat ) permettant les transferts avec
les zones dchets, administratives, stockage et laverie
5. Une zone de stockage de classe C, relie la zone de prparation par un sas

non ventil permettant le stockage des matires premires, articles de
conditionnement et matriels ncessaires la fabrication.
6. Une zone dchet, local non class, permettant le conditionnement en fts des
dchets et leur stockage avant vacuation.
7. Une laverie, local non class, permettant galement lentre de produits
urgents dans la zone de prparation.
III. PRESENTATION DE NOTRE DEMARCHE QUALITE

Dans un contexte rglementaire o lamlioration de la qualit et de la scurit
des soins devient une priorit et au vu de lactivit grandissante de notre unit, il
nous a sembl important dinitier une dmarche qualit afin damliorer la qualit de
notre unit de prparation.
Comme dans toute dmarche qualit, notre travail a dbut par un diagnostic
qualit de notre unit. En effet, un diagnostic qualit permet la mise en vidence des
atouts et faiblesses de lunit, et permet ensuite de dcider du plan daction quil
convient de mettre en place en fonction des rsultats obtenus. Pour ce faire, nous
avons choisi de raliser une valuation base sur un audit de conformit aux BPP ;
les BPP tant le rfrentiel opposable en matire de prparation lhpital.
Cette dmarche sest donc droule en 3 temps dtaills par la suite : la cration
des grilles daudit thmatique, laudit proprement parler et la ralisation du plan
daction.
Enfin, cest lors de la ralisation de la grille dvaluation quil nous a sembl
important de construire un outil transposable lensemble des structures de
prparations striles dangereuses ou non.
27
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE DES DIFFERENTES ETAPES
DE CETTE DEMARCHE QUALITE
Pour raliser notre audit, nous avons suivi la dmarche gnrale suivre au cours
dun audit dcrite dans le paragraphe 6 : Activits daudit de la norme ISO 19011 :
2002 [21]. Cette dmarche se droule en 6 tapes dfinies ci-dessous :
-
Ltape 1 est consacre au dclenchement de laudit (dfinition des

objectifs, du champ et des critres de laudit, nomination du responsable de
lquipe daudit, dsignation des auditeurs, etc).
Ltape 2 correspond la revue des documents, pouvant tre ralise

directement lors de la phase daudit (tape 4).
Ltape 3 sintresse la prparation des activits daudit (planification des

jours daudit, ralisation de la grille daudit).
Ltape 4 concerne lactivit daudit encadre de ses runions douverture et

de clture.
Ltape 5 est alors consacre la ralisation du rapport daudit, son

approbation et sa diffusion lquipe concerne.
Ltape 6 correspond la clture de laudit.
Le suivi daudit peut alors se mettre en place, correspondant au choix des plans
daction, la mise en place des actions correctives et prventives cibles, au suivi de
leur avancement et la vrification de leur efficacit par la programmation ventuelle
daudit ultrieur.
Afin de dcrire notre mthodologie de travail, nous avons regroup en 3 phases
(Pr-audit ,
Audit
et
Post-audit )
les
diffrentes
tapes
prcdemment. La figure n5 ci-joint schmatise ces diffrentes phases :
28
dcrites
Prparation
AUDIT
PRE-AUDIT
Ouverture
Rapport
POST-AUDIT
Clture
Conduite + Revue
des documents
Dclenchement
Clture
Suivi
Figure n5 : Les diffrentes phases dun audit
I.
PHASE PRE-AUDIT
1. MISE EN PLACE DUN GROUPE DE TRAVAIL
Pour validation de la dmarche, une prsentation du projet a t ralise auprs
du pharmacien responsable du secteur Technique, Evaluation, Recherche et au
pharmacien grant de la PUI.
Nous avons ensuite constitu un groupe de travail compos :
Pour laspect mthodologique :

-
Dun ingnieur qualit et scurit des soins (dtach 40% sur le

circuit des produits de sant), nomm responsable de lquipe
daudit.
Du pharmacien Responsable Assurance Qualit (RAQ) de la PUI.
Pour laspect conception des locaux, installation de traitement dair :

-
Dun ingnieur hospitalier responsable de la qualit de lair, membre

de la Dlgation Management des Risques du CHRU.
Pour lexpertise technique externe notre unit :

-
Du pharmacien responsable de lUF Fabrication / Contrle de la PUI

(hors URCC), galement Responsable du Systme de Management
de la Qualit (RSMQ) de ltablissement.
Pour lexpertise technique interne notre unit :

-
Du pharmacien rfrent de lactivit
Dun prparateur
Dun interne (moi-mme)
29
Les objectifs principaux du groupe de travail ont t les suivants :
Validation de la mthodologie de travail
Validation des grilles daudit
Dtermination du planning
Participation la phase daudit pour lensemble du groupe, lexception du

pharmacien et du prparateur de lunit valuer
Validation du rapport daudit avant prsentation lquipe de lURCC
Au total, 5 runions qualit nous ont permis daborder et de valider lensemble

des points dtaills dans la partie suivante. De plus, avant chaque journe daudit,
les auditeurs se sont runis afin de lever les derniers points dinterrogation
concernant le support daudit.
2. REALISATION DE LA GRILLE DAUDIT

La figure n6 ci-dessous permet dillustrer la mthodologie dtaille dans cette
partie. De plus, un extrait dune partie de la grille ralise est prsent lannexe n1
du prsent manuscrit.
Thmes
Sousthmes
Localisation
BPP
Recueil d
information
ITEMS
Titre
Titre
1.3.1
1.3.1. Dispositions
gnrales
Titre
Titre
1.3.1
Il est ncessaire de : Titre
1.3.1
- raliser une seule

prparation la fois
afin dviter les
risques derreurs et
de contaminations ;
Fabrication
Prparation
Prcisions
Remarques
Justifications
Titre
Observer
sur 15 prp.
Figure n6 : Extrait de la grille daudit

a. Constitution des items de la grille
La grille daudit a t ralise laide du logiciel Microsoft Office Excel. Le texte
des BPP a t conserv dans son intgralit, afin de ne pas en modifier le sens et
de garantir une interprtation correcte des items par les auditeurs. Les annexes des
BPP ont galement t insres aux endroits appropris.
De plus, compte tenu du changement majeur de la rglementation de ltiquetage
des prparations par le dcret n2012-1201 du 29 octobre 2012 [22], celui-ci a t
intgr au support dvaluation.
30
Ce texte a ensuite t dcoup par paragraphe puis par phrase ; chaque phrase
ayant ensuite t subdivise ou duplique si ncessaire afin de ne garder quune
seule notion par item cr.
Exemple : La phrase 3.1.2.10. Les enregistrements assurent la traabilit de
chaque lot de prparation, y compris sa dlivrance et son expdition le cas
chant. a t subdivise en 3 items que sont :
-
Les enregistrements assurent la traabilit de chaque lot de prparation.
Les enregistrements assurent la traabilit de la dlivrance de chaque lot.
Les enregistrements assurent la traabilit de l'expdition de chaque lot le

cas chant.
Ensuite, nous avons choisi comme primtre de travail : les prparations striles
contenant ou non des substances dangereuses. Ce choix permet donc une
applicabilit de la dmarche aux structures de prparations de nutrition parentrale,
de chimiothrapie, de produits radio-pharmaceutiques et de produits aseptiques non
dangereux.
Une fois le primtre de travail dfini et les diffrents items subdiviss, nous avons
slectionn les items auditer qui ont t rpartis dans 3 catgories :
-
Les items auditer : laiss en blanc dans loutil
Les items non applicables : surligns en rose dans loutil

Ces items ont t considrs comme non applicables (NA) notre structure
(Unit de Reconstitution Centralise des Cytotoxiques) ; mais ils pourraient
tre audits dans dautres structures de prparation strile.
Les items non audits : surligns en gris dans loutil

Il sagissait pour ces items de gnralits, de dfinitions, de doublons ou
ditems ne correspondant pas au primtre des prparations striles. Le motif
de non slection de ces items a t systmatiquement justifi dans la colonne
intitule Justification (cf annexe n1 et figure n6).
Concernant les doublons, la rfrence litem correspondant a galement t
prcise dans cette mme colonne (exemple : cf 3.1.2.11).
Enfin, pour certains items, la partie de la phrase sur laquelle il convient de

sattarder a t mise en gras dans la grille.
31
b. Classement des items selon une cartographie dun processus de

prparation standard
Prsentation de la cartographie
Une cartographie dun processus de prparation standard a t ralise et a
permis de distinguer plusieurs thmes. Pour certains dentre-eux, un plus grand
niveau de prcision a t apport en crant des sous-thmes, voire parfois un
troisime niveau de dtail.
Par exemple, le thme Flux des Prparations Termines a t prcis par 3
sous-thmes reprenant les notions de Stockage , de Dispensation et de
Transport .
Un schma reprenant la cartographie de processus standardis est prsent
figure n7 page 33.
Champ dapplication des thmes et sous-thmes
La dfinition et le champ dapplication de chaque thme et sous-thme de la
cartographie sont dtaills ci-dessous :
-
Flux des matires premires : A la diffrence de la dfinition donne dans le

glossaire des BPP dfinissant par matire premire usage pharmaceutique
tout composant utilis dans la ralisation dune prparation (substances actives,
excipients, lments de mise en forme pharmaceutique destins tre utiliss
chez lhomme ou leur tre administrs) ; le terme matire premire sapplique
ici lensemble des produits entrant dans le processus de fabrication tels que les
spcialits pharmaceutiques, les articles de conditionnements (poches de soluts
massifs, seringues, infuseurs), les solvants et les dispositifs mdicaux
ncessaires la prparation (seringues, aiguilles, prise dair, dispositifs de
prlvement, etc).
Ce thme est divis en 3 sous-thmes que sont la rception, le stockage et la
dcontamination de surface.
Le thme Fabrication comporte 4 sous-thmes que sont la prparation,

ltiquetage, le conditionnement et la sous-traitance. A la diffrence de la
dfinition donne dans le glossaire des BPP pour le terme conditionnement, nous
avons souhait distinguer ltiquetage du conditionnement.
32
Figure n7 : Cartographie dun processus standard de prparation

33
Le thme Contrle comporte 4 sous-thmes :

-
Contrle a priori : regroupe lensemble des contrles raliser avant la

fabrication
Contrle en cours : regroupe lensemble des contrles raliser pendant

les tapes de fabrication
Contrle a posteriori : regroupe lensemble des contrles raliser aprs

la fabrication
Sous-traitance
Dans ces sous-thmes, sont galement intgrs les items concernant les
chantillons (chantillonage, chantillothque, etc).
-
Le thme Libration est divis en 3 sous-thmes dont un correspondant la

sous-traitance. Les 2 autres distinguent dune part la libration des matires
premires (matires premires et article de conditionnement) et dautre part la
libration des prparations termines conformment la dfinition des BPP.
Le thme Flux des prparations termines a t scind en 3 sous-thmes

que sont le stockage, la dispensation et le transport de ces prparations
termines ; une prcision a t apporte dans le sous thmes transport en y
classant les items relatifs la sous-traitance.
Le thme Management de la qualit a t choisi pour regrouper des notions

transversales pouvant interagir chaque tape du processus. Nous avons
distingus 5 sous-thmes :
-
La Faisabilit qui est lapprciation, en vue de sa ralisation, de la

conformit dune prparation ltat des connaissances scientifiques,
mdicales et techniques ; comme dfini par les BPP.
Gestion documentaire : Ce sous-thme reprend lensemble des notions

gnrales relatives la gestion documentaire ; telles que la procdure de
maitrise des documents ou la gestion de larchivage. Dailleurs, un
troisime niveau de prcision permet de distinguer les items relatifs
larchivage de ceux ne sy rapportant pas. Dautre part, lensemble de la
documentation qualit exige (procdures, modes opratoires, documents
denregistrements, etc) a t intgr dans les thmes auxquels ils faisaient
rfrences.
34
Formation : Cette thmatique peut effectivement sappliquer lensemble

des
tapes
de
notre
processus
(fabrication,
contrle,
transport,
quipements, etc).
-
Gestion des non conformits (NC) : Ce sous-thme regroupe les items

relatifs la gestion des NC ainsi que ceux relatifs la pharmacovigilance.
Dossier de lot : Ce thme englobe les items relatifs au dossier de lot ainsi
que ceux relatifs au registre des prparations.
Le thme Flux des dchets
Equipements : Nous avons regroup sous le terme quipements lensemble

des quipements, appareils, installation de traitement dair et logiciel(s) utilis(s).
Ce thme est subdivis en 5 sous-thmes que sont la qualification, lutilisation, la
maintenance / entretien, le nettoyage et le contrle / surveillance.
-
Le sous-thme Qualification regroupant ici les notions de qualification,

de requalification et dtalonnage.
Le thme Personnel est divis en 4 sous-thmes que sont les flux,

lhabillage, lhygine et la Sant / Scurit.
Le thme Conception des locaux et choix des quipements regroupe

lensemble des lments devant tre pris en compte au moment de la conception
dune nouvelle unit de prparation ou de lachat de nouveaux quipements.
c. Choix des mthodes de recueil dinformation
Le recueil dinformation a t ralis selon les 3 mthodes dcrites au paragraphe
6.5.4 de la norme ISO 19011 : 2002 [21] qui sont :

-
Lobservation
La vrification documentaire (cest--dire la recherche dlments de

preuves tels quune procdure, une fiche dinstruction, un enregistrement,
etc)
Linterrogation du personnel
De prfrence, une seule mthode a t choisie par item afin de navoir quune
seule rponse possible litem. Lobservation et la vrification documentaire ont
35
galement t prfres linterrogation du personnel en vue de limiter les difficults

dinterprtation.
Pour certains items, des prcisions ont t apportes concernant le recueil
dinformation dans la colonne intitule Prcision (cf annexe n1 et figure n6). Il
peut sagir dune prcision concernant :
-
Un nombre auditer (nombre de personnes interroger, nombre de

prparations observer, nombre dtiquettes observer, etc)
Le type de personne interroger (pharmaciens, prparateurs, agents de

pharmacie, etc)
La manire dont nous avons interprt litem pour lvaluer
Ainsi, lors des runions prparatoires de laudit, il a t convenu :

-
dobserver sur 15 entits (exemple : prparations, tiquettes, contrle,

dossier de lot, etc) car cela correspond en moyenne 10% de notre
activit quotidienne.
de nobserver quune seule fois les mentions reproductibles puisque

dpendantes dun paramtrage de systme informatis (exemple :
ordonnancier, tiquettes, etc).
dinterroger lensemble du personnel prsent le jour de laudit.
Enfin, des remarques concernant uniquement notre activit ont t ajoutes dans
la colonne intitule Remarques (cf annexe n1 et figure n6).
d. Respect de la structure des BPP
Afin de retrouver facilement le contexte dun item lors de laudit, 2 prcisions ont
t ajoutes au fichier initial. Nous avons dans la grille :
-
report pour chaque item sa numrotation dans les BPP au niveau de la

colonne intitule Localisation BPP (cf annexe n1 et figure n6).
indiqu le mot Titre pour chaque titre ou sous-titre de chapitre des BPP
dans les colonnes intitules Thmes , Sous-thmes et Faon
dauditer (cf annexe n1 et figure n6). Ainsi lors de lextraction des grilles
par thmes, les lignes de titre sont visualisables et permettent une phase
daudit plus aise.
36
e. Cas particuliers de certains items

Pour certains items, nous avons cr un onglet intitul dtails en parallle du
fichier initial daudit, apportant un meilleur degr de prcision pour la ralisation du
plan daction. Ainsi, 2 tableaux ont t raliss (cf annexe n2) :
-
Le premier a permis de rpondre plusieurs items pour lensemble des

quipements de lunit.
Le deuxime a permis de rpondre diffrents items pour lensemble des

zones classes de notre unit.
La cotation par conforme ou non conforme des items concerns par cet onglet
dtails a t faite comme suit :
-
1 seul point de conformit ou de non conformit tait attribu pour litem et

non 1 point par quipement ou zone classe.
Si lensemble des quipements ou des zones classes audites rpondaient

conformes litem, alors celui-ci tait cot conforme. Par contre, partir dun
seul quipement ou dune seule zone rpondant non conforme litem, celuici tait cot non conforme.
II. PHASE DE REALISATION DE LAUDIT

Les auditeurs ont t choisis parmi les membres du groupe de travail. Tous ont
particip une ou plusieurs parties de la phase daudit, lexception du prparateur
et du pharmacien de lunit audite afin dassurer lobjectivit et limpartialit du
processus daudit (comme mentionn au paragraphe 8.2.2 : Audit interne de la
norme NF EN ISO 9001 : 2008 [23]).
Chacune des priodes de laudit a t ralise au minimum par un trio dauditeurs
comprenant :
-
Une personne comptente en qualit
Une personne ayant des comptences techniques tant extrieure la

structure audite
Une personne travaillant dans la structure auditer pour aider dans la mise
disposition des lments de preuves (linterne de lunit audite)
37
Une runion douverture a eu lieu permettant la prsentation du projet lquipe

de lURCC. Cette runion a galement permis dinsister sur lobjectif de mise en
place dune dynamique damlioration de la qualit au sein de lunit ; laudit ne
devant en aucun cas tre peru comme la ralisation dun contrle dans un objectif
de sanction.
Le tableau n2 ci-joint dtaille le temps consacr et les thmes abords chaque
partie de laudit ; celui-ci stant droul sur 5 jours entre le 15 fvrier et le 27 mars
2013.
Partie
Temps consacr
daudit
en heures (h)
Primtre de laudit
- Flux des matires premires
Partie 1
7,5 h
- Flux des dchets

- Fabrication
- Transport
- Conception des locaux et choix des quipements
Partie 2
2,5 h
Partie 3
3h
- Management de la qualit
Partie 4
2h
- Questions au pharmacien rfrent de lunit
- Equipements
- Contrle
Partie 5
3h
- Personnels
- Libration
Tableau n2 : Thmes abords lors de chaque phase daudit

Enfin, lors de la dernire partie de laudit, une runion de clture a t ralise
par les auditeurs afin de donner un aperu des tendances globales et des faits
marquants de lvaluation au pharmacien de lunit.
III. PHASE POST-AUDIT

Fin avril, les rsultats de laudit ont t prsents au groupe de travail pour
validation. Les taux de conformit par thme et sous-thme ont t dcrits et les
principales NC ont t prsentes.
Cette mme prsentation a ensuite t ralise auprs de lquipe de lURCC qui
a accueilli la dmarche positivement.
38
Un plan daction a alors t dtermin afin de mettre en place les actions

correctives ncessaires la leve des NC mises en vidence. Celui-ci sera expliqu
dans la partie suivante.
39
TROISIEME PARTIE
RESULTATS ET DETERMINATION DU PLAN
DACTION
Dans cette troisime partie, nous dtaillerons tout dabord les rsultats gnraux
concernant loutil cr, puis nous nous intresserons aux rsultats obtenus lors de
lvaluation de notre unit, pour terminer ensuite par la justification de notre plan
daction.
I.
RESULTATS GENERAUX SUR LOUTIL

1. EXEMPLE DE GRILLE DAUDIT PAR THEME
Aprs application des diffrents filtres sur le fichier initial, on obtient des grilles
daudit par thme ou sous-thme. Il est ainsi possible de raliser 10 33 grilles
daudit thmatique, selon que lon filtre par thme ou par thme et sous-thme.
Un exemple de grille daudit par thme est prsent tableau n3 ci-aprs. Il sagit de
la grille daudit du thme Fabrication , sous-thme Conditionnement .
2. DOCUMENTATION QUALITE EXIGEE PAR LES BPP

Grce ce travail, nous avons galement souhait extraire lensemble de la
documentation qualit exige explicitement par les BPP (procdures, fiches
dinstructions, enregistrement, etc).
Le tableau prsent en annexe n3 reprend donc lensemble de cette
documentation classe par les thmes et sous-thmes dfinis. Ce tableau constitue
ainsi un support intressant pour crer ou mettre jour la base documentaire dune
unit de prparation.
40
Localisation
BPP
Chap 1
1.2
1.2.6
1.2.6
1.4
1.4
1.4
Chap 3
3.4
3.4.2
3.4.2.2
3.4.2.2
Chap 6
6.2
6.2.2.3.1
6.2.2.3.1
Chap 7
7.6
7.6
7.6
7.6
ITEMS
Faon d'auditer
Chapitre 1 - Prparation
1.2. Matires premires usage pharmaceutique et articles de conditionnement
1.2.6. Articles de conditionnement
Le choix des articles de conditionnement est notamment effectu afin que toute ouverture
inopportune ou altration du conditionnement des prparations termines soit facilement
dcelable.
1.4. Oprations de conditionnement
Lidentit des articles de conditionnement est vrifie.
et ltat de propret des articles de conditionnement est vrifi.
Chapitre 3 - Gestion de la qualit et Documentation
3.4. Documents ncessaires
3.4.2. Procdures et instructions gnrales
3.4.2.2. Oprations de prparation et de conditionnement
Des instructions de conditionnement sont galement rdiges et dment approuves pour
chaque produit ainsi que pour chaque type et chaque taille de conditionnement.
Chapitre 6 - Prparations de mdicaments striles
6.2. Procds de prparation
6.2.2.3.1. Prparation aseptique en systme clos
Les prparations termines sont des solutions striles ou des systmes disperss striles
issus dune ou plusieurs des oprations (transfert, dissolution, dilution) en systme clos et
prsentes dans un contenant strile adapt ladministration.
Chapitre 7 - Prparations de mdicaments contenant des substances dangereuses
pour le personnel et lenvironnement
7.6. Conditionnement
Lintervalle de temps entre le dbut de la prparation et le conditionnement est le plus court
possible.
Si possible les prparations contenant des substances dangereuses sont prsentes prtes
lemploi, cest dire avec le perfuseur ou le dispositif dadministration connect et purg avec
le solvant de dilution afin que le personnel infirmier puisse effectuer ladministration sans
risque.
Lemballage secondaire assure la protection de la prparation dans son emballage primaire.
Lutilisation et les caractristiques de lemballage secondaire sont dtermines en fonction
des risques de dtrioration de lemballage primaire jusqu son utilisation et notamment en
cas de bris ou de fuite.
Prp. = Prparation(s)
Prcisions
NC
Titre
Titre
Titre
Interroger
Titre
Observer
Observer
Titre
Titre
Titre
Titre
Vrifier
documentation
Titre
Titre
Titre
Observer
Pharmacien
sur 15 prp.
sur 15 prp.
sur 15 prp.
Titre
Titre
Observer
sur 15 prp.
Observer
sur 15 prp.
Observer et
interroger
Tableau n3 : Grille daudit du thme Fabrication , sous-thme Conditionnement
41
Remarques
3. LA GRILLE EN QUELQUES CHIFFRES

Loutil ralis comprend donc un total de 1122 items, dont 884 items auditables.
Le tableau n4 reprenant les chiffres gnraux relatifs cette grille est prsent cidessous.
Nombre
Items auditables
Total
880
Items audits
461
Items non applicables
419
notre activit
Items non auditables
Total
242
Nombre de doublons
125
Nombre de gnralits et
80
dfinitions
Nombre de dfinitions
27
Hors primtre de travail
10
Total ditems de la grille
1122
Tableau n4 : Nombre total ditems de la grille
II. PRESENTATION DES RESULTATS URCC

La phase daudit permettant lvaluation du taux de conformit de notre unit au
regard des BPP a t ralise sur 5 dates ncessitant un total de 18 heures environ
et a impliqu 5 personnes.
Le tableau de synthse n5 prsent ci-dessous reprend lensemble des taux de
conformit obtenus pour chaque thme et sous-thmes de dfini par la cartographie
dun processus standard de prparation.
Thmes
Nombre
Nombre
ditems
d'items
dans la
audits
grille
lURCC
Flux Matires Premires
54
Rception
28
Sous-thmes
me
niveau de classement
42
Conformits
Nombre
34
21
62%
17
14
82%
Stockage
22
13
39%
Dcontamination de surface
50%
130
66
38
58%
Fabrication
-
Prparation
55
27
21
78%
Etiquetage
43
31
10
32%
Conditionnement
20
88%
Sous-traitance
12
NC
NC
NC
205
35
16
46%
Contrle
-
A priori
86
78%
En cours
29%
A posteriori
96
19
37%
Sous-traitance
14
NC
NC
NC
21
29%
Libration
-
Matires Premires
NC
NC
NC
Prparations Termines
13
29%
Sous-traitance
NC
NC
NC
33
18
33%
Flux des prparations termines

-
Stockage
50%
Dispensation
11
11
36%
Transport
18
20%
Hors sous-traitance
20%
Sous-traitance
12
NC
NC
NC
Flux des dchets
41
27
33%
Equipements
93
75
40
53%
Qualification
17
15
11
73%
Utilisation
63%
Maintenance / Entretien
33%
Nettoyage
50%
Contrle / Surveillance
50
38
18
47%
50
34
17
50%
Personnel
-
Flux
11
50%
Habillage
12
57%
Hygine
44%
Sant / Scurit
18
10
50%
Conception des locaux et choix des quipements
92
44
30
68%
Management de la qualit
161
121
54
45%
Faisabilit
49
25
11
44%
Gestion documentaire
39
34
20
59%
Hors Archivage
23
21
10
48%
Archivage
16
13
10
77%
14
12
17%
Formation
43
Dossier de lot
36
32
15
47%
Gestion des NC
23
18
33%
880
461
233
50,5%
TOTAL
NC = Non Concern
Tableau n5 : Synthse des taux de conformit obtenus aprs audit de

lURCC du CHRU de Lille
Ainsi, on observe donc un taux de conformit global de 50,5% ce qui constitue un

rsultat plutt positif et encourageant. Certains thmes sont notamment mieux
maitriss que dautres au vu de ces rsultats daudit. On pourra noter des taux de
conformit trs satisfaisants pour certaines tapes du processus de ralisation, telles
que les tapes de rception des matires premires (82%), de prparation (78%), de
conditionnement (88%) et de contrle a priori de la prparation (78%). Concernant
les processus supports et de management, des rsultats intressants ont t
obtenus pour la qualification des quipements (73%) et larchivage de la
documentation (77%).
III. DETERMINATION DU PLAN DACTION

1. CHOIX DU PLAN DACTION GLOBAL
a. Priorisation en fonction du taux de conformit aux BPP
La dtermination de notre plan daction sest principalement faite en fonction du
taux de conformit obtenus pour chaque thme et sous-thme. Ce taux de
conformit conditionnait la mise en place dun plan daction court, moyen ou long
terme selon le tableau n6 prsent ci-dessous.
Taux de conformit
Dlai daction
< 40%
A court terme = Action dans les 3 4 mois
40-60%
A moyen terme = Action dans les 6 8 mois
60-80%
A long terme = Action dans les 12 mois
> 80%
Pas daction prvoir
Tableau n6 : Dlai de mise en place des actions en fonction du taux de conformit
44
Les premiers thmes et sous-thmes pour lesquels une rflexion a t engage

sont ceux ayant obtenu un taux de conformit infrieur 40%. Les voici numrs cidessous :
-
Flux des matires premires

Fabrication
Contrle
Libration
Flux des prparations termines
Flux des dchets

Equipements
Stockage
Etiquetage
En cours
A posteriori
Dispensation
Transport
Formation
Gestion des non-conformits
b. Criticit et rapidit dexcution des actions

Dans un deuxime temps, pour les thmes lists prcdemment, le caractre
prioritaire ou non de ces thmatiques a t valu en fonction de leur criticit et en
fonction de la rapidit dexcution des actions. Notre dmarche est explique cidessous.
Flux des matires premires Stockage
Le taux de conformit de 39% obtenu pour cette thmatique sexplique entre
autres par labsence dune zone de quarantaine pour les rceptions dfectueuses et
par le manque de procdures et dinventaires pour les dispositifs mdicaux, soluts
massifs et consommables.
Les axes damlioration concernant cette thmatique semblant simples raliser,
nous avons souhait aborder ce thme rapidement lors du plan daction. Cela nous a
galement permis dimpliquer rapidement lensemble de lquipe de lURCC dans
cette dmarche damlioration de la qualit.
Fabrication Etiquetage
Le thme Fabrication semble tre globalement maitris compte tenu des taux
de conformit obtenus en Prparation (78%) et en conditionnement (87%). Seul
ltiquetage des prparations ne rpond pas aux exigences, ce qui est relier la
parution du dcret n2012-1201 relatif ltiquetage des prparations et autres
produits de sant [22] qui impose des mentions supplmentaires par rapport aux
recommandations des BPP.
45
Il nous a donc sembl prioritaire de lever ces NC dans les plus brefs dlais
compte tenu du faible taux de conformit (32%) et de lapplicabilit de ce dcret au
1er avril 2013. Cependant, il sera difficile de lever lensemble des NC de ce thme
puisque nous dpendons dventuelles volutions du logiciel Chimio pour
paramtrer notre tiquetage conformment lensemble des critres demands.
Contrle / Libration
Le thme contrle est peu satisfaisant (46% de conformit) compte tenu de la
criticit de ce thme ; seul le contrle a priori semble maitris (78% de conformit).
Les faibles taux de conformit en cours de processus (29%) et a posteriori de celui-ci
(37%) sexpliquent en partie par labsence de moyen de contrle ; quil sagisse de
double contrle visuel lors de la phase de prparation ou de contrle analytique la
sortie des prparations. En effet, les moyens techniques et humains actuellement
notre disposition nous permettent de raliser uniquement un contrle par pese de la
prparation de nos infuseurs de 5-FluoroUracile. Il est cependant intressant de
noter quune procdure dachat est en cours afin dquiper notre unit dun
quipement de contrle analytique.
Pour le thme libration , seul 2 items sur 7 ont t considrs conformes aux
BPP. En effet, il nexiste ce jour dans notre unit aucune procdure dcrivant
ltape de libration, et aucune vritable libration nest ralise par le pharmacien
sur le dossier de lot de prparation. La libration des prparations est actuellement
ralise lors du contrle de sortie des prparations (vrification du conditionnement,
de ltiquetage, etc) par la personne en charge du contrle quil sagisse dun
prparateur, dun externe, dun interne ou dun pharmacien.
Ces deux tapes que sont le contrle et la libration ne sont donc pas distinctes
dans notre organisation actuelle. Une rflexion globale relative aux thmatiques de
contrle et de libration devra donc tre mene court terme compte tenu de la
criticit de ces deux tapes dans un processus de prparation.
Flux des prparations termines Dispensation
Le taux lev de NC de cette thmatique sexplique dune part par labsence de
traabilit de la dispensation des prparations de la pharmacie vers les services de
soins. Dautre part, lordonnancier ralis quotidiennement dans notre unit
correspond en ralit au registre des prparations ralises et non un vritable
46
ordonnancier puisquaucun numro de dispensation nest attribu. Il conviendrait

selon les BPP davoir un registre des prparations ralises et un ordonnancier
des prparations dispenses.
Cette problmatique de la distinction du registre des prparations de
lordonnancier fera lobjet court terme dune recherche dun nouveau paramtrage
sur notre logiciel de prparation.
Flux des prparations termines Transport
Pour ce thme, seul 1 item sur les 5 audits a t valu conforme aux BPP. Ce
rsultat sexplique par une absence de traabilit de lexpdition des prparations de
la pharmacie vers les services de soins, par un respect non-systmatique de la
chaine du froid et des horaires de passage lors de lacheminement des produits
pouvant entrainer la premption de certaines prparations.
Pourtant, malgr un faible taux de conformit, il sera difficile de mettre en place
des actions court terme pour cette thmatique puisque lorganisation de
lacheminement des produits de sant est ralise par la cellule logistique de notre
tablissement et non par notre unit. Le plan daction concernant cette thmatique
est donc report moyen voire long terme.
Flux des dchets
Ce thme valu 33% de conformit aux BPP sexplique par labsence de zone
de quarantaine dfinie pour certains produits (prims, retraits de lots, prparations
refuses, prparations retournes, prparations rappeles, etc) ainsi que par
labsence de certificat de destruction et par le manque de certains documents
qualit.
Pour les mmes raisons que celles nonces pour le Stockage , nous avons
souhait aborder ce thme rapidement lors du plan daction.
Equipements Maintenance / Entretien
Lors de laudit de ce thme, nous avons obtenu 4 items non-conformes sur 6. Ces
NC correspondent principalement un manque de documentation qualit (procdure
de maintenance, dentretien, tablissement dun plan de maintenance annuel).
Compte tenu du faible nombre de NC et afin de travailler plus globalement le
thme Equipements , nous avons dcid daborder ce sous-thme en mme
temps que les sous-thmes Qualification et Utilisation des quipements. Le
47
taux de conformit moyen tant de 62% pour ces 3 sous-thmes runis, un plan
daction sera mis en place plus long terme.
Management de la qualit Formation
Pour ce thme valu 17% de conformit, les principales NC concernent la
formation du personnel extrieur (personnel dentretien, de maintenance, etc), la
mise en place de plan de formation et la formation des personnels la nature et aux
risques des produits manipuls. Un manque de formation continue et de
formalisation de la formation sont galement relever. Il est pourtant intressant de
noter que des formations communes lensemble du personnel de pharmacotechnie
se sont mises en place depuis dbut 2012 sur les thmatiques de la prparation
strile et de la gestion documentaire. En 2013, un module concernant le risque
chimique sera ajout.
La formation, tape indispensable la scurisation de notre processus de
fabrication semble donc prioritaire dans le choix de dploiement des actions.
Cependant lamlioration de notre systme de formation passe par la cration de
supports adapts et par la constitution dune documentation qualit exhaustive. Cette
thmatique reprsente donc une charge de travail importante et lchance de mise
en place a donc t dfinie en consquence.
Management de la qualit Gestion des NC
Le taux de conformit de 33% obtenu sexplique par labsence de mise en place
au sein de lunit dune dmarche permettant lenregistrement exhaustif, le traitement
et la conservation des documents relatifs aux non-conformits ou aux rclamations
faites par les services de soins.
Cette dmarche de traitements des vnements qualit dj mise en place au
niveau de ltablissement devra tre applique dans notre unit. Pour cela, une
rflexion mene court terme par un groupe de travail semble donc indispensable
afin de mettre en place cette gestion des NC incontournable du management de la
qualit.
c. Choix du plan daction court terme
La figure n8 suivante rsume donc le plan daction court terme que nous avons
mis en place au sein de notre unit. Une dmarche similaire devra tre ralise dans
quelques mois afin de dterminer les plans daction moyen et long terme.
48
Figure n8 : Diagramme de Gantt des actions court terme
2. REALISATION DES PLANS DACTION PAR THEME

Ensuite, des plans daction spcifiques ont t raliss par thme ou sousthme. Pour cela, lensemble des NC obtenues lors de laudit pour un thme ou
sous-thme donn ont t reprises dans un tableau et une ou plusieurs actions
permettant la leve de chaque NC ont t dfinies et valides.
La ou les personne(s) responsables de la mise en place, les moyens utiliser
pour sa ralisation et la date limite dexcution de laction ont galement t dfinies.
Un exemple de plan daction concernant le thme Flux des matires premires,
sous-thme Stockage est prsent ci-aprs en tableau n7.
Ces tableaux reprenant les plans daction par thmatique sont alors affichs dans
notre unit et un point hebdomadaire est ralis lors des runions de service
permettant de suivre lavancement de chaque action. Un systme de code couleur
est appliqu aux diffrents tableaux permettant une visualisation rapide de ltat
davancement des plans daction. Le code couleur choisit est le suivant :
-
Rouge : laction nest pas initie
Orange : laction est en cours de ralisation
Vert : laction est ralise
49
Localisation
BPP
1.2.2
1.2.2
1.2.5
Items BPP valu en tant que Non-conformit

Matires premires usage pharmaceutique
Les rcipients reus endommags ou touchs par tout autre
incident visible qui pourrait porter atteinte la qualit dun produit
sont stocks dans une zone spcifique, en vue dune destruction
ou dun refus.
Articles de conditionnement
Les rcipients reus endommags ou touchs par tout autre
incident visible qui pourrait porter atteinte la qualit dun produit
sont stocks dans une zone spcifique, en vue dune destruction
ou dun refus.
Articles de conditionnement
Le pharmacien est particulirement vigilant sur la rotation des
stocks d'article de conditionnement. Elles sont utilises selon les
rgles premier entr / premier sorti et premier primer /
premier sortir .
La mise en quarantaine des matires premires, des articles de

3.4.2.1 conditionnement et des autres produits font galement lobjet de
procdures.
3.4.2.1
7.3
7.3
7.3
Le stockage des articles de conditionnement et des autres produits

font galement lobjet de procdures.
Les mouvements dentre et de sortie des matires premires, des
articles de conditionnement, des produits, du matriel se font sans
remettre en cause la scurit du dispositif de protection.
Le local de stockage des matires premires et articles de
conditionnement permet de limiter le nombre de ces matriaux
dans le local de prparation et ainsi de faciliter le nettoyage et
dviter les risques de bris ou de confusion.
Les transferts du local de stockage vers la salle de l'isolateur
Les transferts se font par lintermdiaire de conteneurs hermtiques
tiquets permettant un transfert scuris.
FE = Fiche dEnregistrement
Actions
1) Dfinir et dlimiter une

zone de quarantaine
Personne(s)
responsable(s)
sous validation
du pharmacien
1) PPH
2) Stockage des
Dispositifs Mdicaux (DM)
par lot
2) PPH
3) Procdure d'Inventaire 3) PPH + Interne
des prims (DM +
consommables divers)
4) Rdaction d'une
procdure de quarantaine
4) PPH + Interne
accompagne dune FE
permettant le suivi
5) Procdure
Moyens utiliser
1) Zone de
quarantaine
1) 30/09/2013
matrialise par une
caisse
2) Tiroirs avec
sparateurs
5) PPH + Interne
5) 30/09/2013
Report long
terme
6) cf organisation de
la nouvelle unit
Aucune action possible

ce jour
Tableau n7 : Plan daction thme Flux des Matires Premires , sous-thme Stockage
50
2) 30/09/2013
3) 30/09/2013
4) 30/09/2013
Dmatrialisation prvue
6) Prparation en flux
tendu pour viter de
stocker
Priode de
ralisation de
l'action
QUATRIEME PARTIE
DISCUSSION
La mise en place dune dmarche damlioration de la qualit passe souvent par
lvaluation de nos structures, ncessaire une prise de conscience collective des
forces et faiblesses de nos processus, permettant linvestissement ncessaire une
mise en conformit. Pour cela, la mise disposition aux professionnels
concerns doutils daide au diagnostic semble indispensable.
I.
PARALLELE AVEC DAUTRES OUTILS EXISTANTS

Ainsi, on peut citer diffrents outils daide au diagnostic.
1. AU NIVEAU DE LINDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

Notamment pour lindustrie pharmaceutique, un guide daide laudit selon les
GMP est mis en lien sur le site de lActive Pharmaceutical Ingredients Committee
(APIC) [24]. Ce guide accompagn de 3 annexes comprenant un questionnaire praudit, une grille daudit et un guide daide la ralisation du rapport daudit permet
laudit dun site de production industriel au regard des ICH Q7 et Q10 (ICH Q7 Good
Manufacturing Practice Guidance for Active Pharmaceutical Ingredients et ICH Q10
Pharmaceutical Quality System).
2. AU NIVEAU DE LA PHARMACIE HOSPITALIERE

Au niveau hospitalier, des initiatives similaires voient rgulirement le jour.
Notamment en Belgique o un manuel intitul Manual for AutoEvaluation and
Intercollegial Audit (MAEIA) a t conu en 2000 et est rgulirement mis jour au
regard de lvolution des pratiques par un groupe dune cinquantaine de pharmacien.
Ce manuel dauto-valuation ou daudit ne se basant pas sur un rfrentiel prcis est
dcoup en 30 processus relatifs lensemble des activits de la pharmacie
hospitalire et totalise plus de 3700 questions [25]. Des processus-cls tels que les
Achats , les Matires premires ainsi que les Cytostatiques sont dfinis et
51
sont complts de processus dits supports tels que les Non-conformits , la

Formation ou encore le Systme qualit .
Enfin, concernant le domaine de la pharmacotechnie et plus prcisment celui de
la prparation de mdicaments cytotoxiques, on retrouve une initiative du rseau
rgional de cancrologie de Lorraine (Oncolor) [26] et une initiative du CHU de Caen.
Le rseau Oncolor a mis en place sur mission de lARS Lorraine, un audit des
units de prparation des chimiothrapies anticancreuses. Cet audit sappuie sur un
cahier des charges finalis en juin 2009 par un groupe de pilotage pluridisciplinaire,
dont le prolongement concret est la grille daudit servant de support la visite des
units et au rapport daudit. Cette grille totalise 290 questions englobant lensemble
du circuit des chimiothrapies, de la prescription ladministration.
Quant au travail effectu par le CHU de Caen et publi en 2010 sur le site de
lAssociation pour le Dveloppement de lInternet en Pharmacie (ADIPh) [27], il sagit
dune grille dvaluation dune unit de prparation de chimiothrapie au regard de
diffrents rfrentiels encadrant cette activit (BPP, BPPH, PIC/S Guidelines,
Standards de pratiques de lInternational Society of Oncology Pharmacy Practitioners
(ISOPP), dcrets, arrts, etc). Cette grille comprend environ 350 items classs dans
14 thmatiques diffrentes et intgre galement les exigences relatives la
prescription et ladministration.
II. FORCES ET LIMITES DE LOUTIL CREE

1. CHOIX DU REFERENTIEL DE TRAVAIL
Dans le cadre dune premire dmarche damlioration de la qualit de notre
unit, nous avons choisi comme rfrentiel de travail les BPP ; rfrentiel officiel
Franais encadrant lactivit des prparations pharmaceutiques. Cependant certains
points importants ny sont pas ou peu dtaills et llargissement de cette dmarche
daudit dautres rfrentiels, tels que les PIC/S, normes ISO (ISO 9001, 14644,
14698) ou autres, comme ralis par le CHU de Caen [27], pourraient tre
intressant. Pour notre unit, nous souhaitions dans un premier temps nous mettre
en conformit au regard du rfrentiel standard avant dtendre cette dmarche de
mise en conformit dautres rfrentiels.
52
2. FORCE DU CLASSEMENT PAR THEME DES ITEMS

Le classement par thme et sous-thme des diffrents items de la grille a permis
la ralisation de laudit thme aprs thme et non dans le sens littral des BPP,
ce qui a permis une phase daudit rapide et cohrente. En effet, un audit ralis dans
le sens littral des BPP aurait t plus complexe puisque nous aurions d revenir
plusieurs fois une mme tape du processus.
Cette approche a galement permis dviter laudit plusieurs reprises dune
mme notion puisque les doublons ont t reprs facilement par lapproche
thmatique. De plus, lvaluation ou la r-valuation dun thme prcis du
processus de prparation est rendue possible grce cette mthode de
classement.
Nanmoins, le classement de certains items dans un thme unique a parfois pu
tre difficile et peut rendre critiquable certains choix.
3. EXTRACTION DE LA DOCUMENTATION EXIGEE PAR LES BPP

Le travail dextraction de la documentation exige par les BPP ralis (cf annexe
n3), a eu un intrt tout particulier pour notre unit. En effet, nous sommes sur le
point de dmnager vers une structure nouvellement construite et il tait
indispensable de crer nouveau une partie de notre documentation qualit (flux
des matires premires, flux des dchets, habillage, etc). Ce document de travail
nous a donc permis dtre le plus exhaustif possible lors de la ralisation de la
documentation qualit ncessaire cette nouvelle structure.
4. UN OUTIL TRANSPOSABLE
Lors de ltape de slection des items auditer, nous avons retir les items NA
notre structure de prparation afin quils napparaissent pas dans nos grilles daudit.
Cependant, dans un objectif de transposabilit de loutil lensemble des units de
prparations striles, ces items NA lURCC du CHRU de Lille ont t identifis
(surligns en rose dans la grille) et classs par thme et sous-thme.
III. LA PHASE DAUDIT

1. INTERPRETATION DES TEXTES
Une dmarche similaire a eu lieu en 2009 la PUI du Centre Hospitalier du Mans.
Lvaluation de la conformit aux BPP de leurs prparations hospitalires [28] a t
ralise en sintressant aux chapitres 1 (Prparation) et 2 (Contrles) et lannexe
53
A des BPP. A la diffrence de la mthodologie choisie par la PUI du Centre

Hospitalier du Mans o chaque item des BPP a t reformul sous forme de
question, nous avons souhait garder litem tel qucrit dans les BPP afin de ne pas
influencer lauditeur par notre ventuelle interprtation.
2. CHOIX DU SYSTEME DE COTATION DES REPONSES

Concernant la cotation des rponses aux items audits, nous avons choisi
comme pour le CHU de Caen [27], un systme de rponse de type binaire rpondant
par Conforme ou Non conforme . Le choix dun systme de cotation des
rponses de type pair 4 niveaux, tel que celui utilis dans la certification des
tablissements de sant ou par le rseau Oncolor [26] (ralis, ralis en grande
partie, partiellement ralis, non ralis) aurait galement pu tre utilis. Ce systme
aurait permis une valuation moins svre de notre unit par lapport dun plus grand
niveau de dtail. En effet, lors de notre phase daudit, pour chaque item ne
rpondant que partiellement lexigence, une cotation par NC a t attribue.
De plus, par simplicit aucune pondration na t applique entre les diffrents
items, alors que tous nont sans doute pas la mme importance dans un processus
de prparation. Cet outil na donc pas pour ambition de crer un indicateur
scientifique rigoureux mais donne plutt une tendance et une base de travail
intressante pour toute unit souhaitant amliorer la scurisation de son processus
de prparation.
3. AUDIT OU AUTO-EVALUATION ?
Afin de raliser le diagnostic qualit de notre unit, nous avons fait le choix de
laudit afin davoir un regard impartial lors de lvaluation et une meilleure perception
de la part du personnel de lunit sur les actions mener. Cependant, le choix de
lauto-valuation semble galement possible pour raliser un premier tat des lieux
dune unit de prparation.
4. EVALUATION PARTIELLE OU TOTALE ?

Enfin, nous avons pris le parti dvaluer notre unit au regard de lensemble des
BPP mais une valuation partielle peut galement tre envisage. En effet, laudit de
notre unit comportait 461 items et ce nombre peut monter jusque 880 items
maximum dans dautres structures ce qui est consquent. De plus, laudit a
dtermin un total de 228 NC, et ce nombre important a pu freiner la mise en place
54
immdiate dactions correctives. Une valuation partielle selon un ou plusieurs

thmes ou sous-thmes cibls permettrait donc probablement une phase daudit et
une mise en place daction plus rapide.
IV. RESULTATS ET MISE EN PLACE DU PLAN DACTION

1. REGARD SUR LES RESULTATS OBTENUS
Ce rsultat global de 50,5% de conformit ne doit pas tre interprt comme une
note de performance de notre unit de prparation et ne signifie pas que la scurit
des patients, du personnel et de lenvironnement nest pas assure. Les BPP
imposent en effet la rdaction dun certain nombre de documents qualit qui sont
partiellement prsents dans notre unit. Ce manque de documentation et galement
de formalisation de certaines de nos pratiques (tude de faisabilit, gestion
dincidents qualit, sources de nos donnes de stabilit produits, etc) est lorigine
dun grand nombre des NC releves. De plus, il faut galement prendre en compte
que la conception de notre unit actuelle a t ralise en 2004, c'est--dire
antrieurement la parution des BPP, ce qui peut expliquer dautres points de NC
retrouvs lors de lvaluation des thmes Conception des locaux et choix des
quipements et Equipements . A ce propos, nous avons souhait valuer notre
prochaine unit de prparation des chimiothrapies, actuellement en cours de
qualification, sur le thme de la conception des locaux et du choix des quipements.
Un taux de conformit de 86% a t obtenu comparativement au 68% obtenu pour
lunit actuelle (URCC). Cette valuation permet ainsi de mesurer les avantages
dune nouvelle structure.
Ainsi, ce travail doit davantage tre peru comme un premier tat des lieux
lorigine dune dmarche damlioration de la qualit. Il servira de point de
comparaison pour mesurer lvolution des actions correctives mises en place lors de
futurs audits de suivi.
2. UN MANQUE DE RESSOURCES HUMAINES

a. Ddies la qualit pour lInstitut de Pharmacie
Le processus qualit ncessite des ressources humaines importantes et
qualifies. Pour cela, les sites industriels de production pharmaceutique respectant
les standards de qualit internationaux ddient une part importante de leurs effectifs
55
aux activits dAssurance Qualit et de Contrle Qualit. Le chiffre de 25% du

personnel total est rgulirement cit par les professionnels du secteur.
La part du personnel affect aux activits dassurance qualit au sein de linstitut
de pharmacie est bien plus faible. La prsence dun ingnieur qualit 40%, dun
pharmacien RAQ 80%, et dun pharmacien RSMQ missionn pour des activits de
qualit en plus de son activit technique, ne suffise pas satisfaire lensemble des
exigences rglementaires.
b. Ddies aux activits techniques de lURCC
Notre capacit rpondre aux exigences dpend galement des effectifs dont
nous disposons lURCC. A ce titre, la Socit Franaise de Pharmacie
Oncologique (SFPO) a rcemment publi ses premires recommandations
concernant ladaptation des ressources lies la pharmacie oncologique [29]. Les
donnes obtenues grce au calculateur mis en ligne suggrent 9,4 ETP prparateurs
et 3,68 ETP pharmaciens ce qui est nettement suprieur aux effectifs actuellement
prsents dans notre unit (8 ETP prparateurs et 2 ETP pharmaciens).
Ce dficit en ressources humaines ddies aux activits de qualit et de
pharmacotechnie explique les difficults rencontres pour mener activement une
politique qualit.
De plus, le dmnagement de lunit vers de nouveaux locaux avec rorganisation
du circuit exige un investissement important de la part de lquipe, et limite le temps
consacr aux actions correctives. Pour celles mises en uvre, elles devront tre
ralises dans la projection de ce dmnagement.
V. APPORT DE LEVALUATION DE LOUTIL PAR UNE AUTRE STRUCTURE

Enfin, afin de valider lapplicabilit et la pertinence de notre outil pour dautres
structures de prparation, celui-ci a t test par une unit de radio-pharmacie du
CHRU de Lille.
Pour cela, une premire runion a t organise, permettant lexplication de notre
dmarche et la prsentation de loutil au radiopharmacien et linterne de lunit.
A la suite de cette rencontre, la grille daudit ralise leur a t transmise. La
radiopharmacie a alors slectionn les items applicables son activit et a ensuite
ralis une auto-valuation des sous-thmes Prparation et Etiquetage .
56
Pour finir, un questionnaire (prsent en annexe n4) leur a t soumis et une

runion de retour utilisant comme support ce questionnaire pralablement complt
a eu lieu. Celle-ci nous a permis dchanger sur nos expriences respectives et un
regard globalement positif sur notre outil en est ressorti.
1. FORCES DE LOUTIL
Le principe de classer par thme les diffrents items des BPP selon une
cartographie du processus a t jug trs pertinent. Les mthodes de recueil
dinformation proposes pour laudit et la conservation des titres des BPP ont
galement t trs apprcies.
2. LIMITES DE LOUTIL
La difficult dinterprter certains items des BPP a galement t perue par
la radiopharmacie. Cependant, lide de reformulation des items complexes ne
semble pas pertinente puisque lon risquerait de biaiser linterprtation et de perdre
en objectivit.
Dautre part, la priorisation des actions correctives grce cette valuation a
t juge difficile compte tenu de labsence de pondration applique aux diffrents
items. Dans la situation actuelle, une valuation du degr de criticit des diffrents
items NC semble donc indispensable cette priorisation.
3. PERSPECTIVES
Enfin, de notre change est ressortie la ncessit de prsenter cet outil cl en
main, accompagn dun guide explicatif.
Nous pourrions alors envisager une diffusion de ce travail de la mme manire
que loutil pluridisciplinaire pour lautovaluation et la gestion des risques lis la
prise en charge mdicamenteuse : Inter Diag Mdicaments. Celui-ci a t cr par
lAgence Nationale dAppui la Performance des tablissements de sant et
mdicaux-sociaux (ANAP) [30] et sorganise autour de plusieurs onglets : le mode
demploi, lidentification de la structure audite, les diffrentes grilles dvaluation, le
tableau des scores automatis, la synthse des rsultats et la cartographie des
points forts et vulnrabilits du service audit.
57
CONCLUSION
Loutil ralis reprsente donc un support intressant pour toutes units dsirant
valuer son processus de prparation au regard des BPP. Actuellement, une
rflexion est en cours pour diffuser cet outil plus grande chelle.
Cet audit a galement permis de sensibiliser notre quipe limportance de la
qualit dans leur pratique quotidienne et a permis dinitier une premire dmarche
damlioration de la qualit dans notre unit.
Aprs mise en conformit de notre unit sur le plan technique au regard des BPP,
une extension du projet dautres rfrentiels pourra tre envisag, notamment aux
exigences de management de la qualit. Lun des objectifs plus long terme serait
dobtenir une certification ISO 9001 de notre unit de production.
58
BIBLIOGRAPHIE
[1] Plan cancer 2003-2007 : Mission Interministrielle pour la lutte contre le cancer,
24 mars 2003, disponible sur http://www.plan-cancer.gouv.fr/historique/plancancer-2003-2007.html
[2] Dcret n2005-1023 du 24 aot 2005 relatif au contrat de bon usage des
mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du
code de la scurit sociale, JO du 26 aot 2008
[3] Circulaire nDHOS/SDO/2005/101 relative lorganisation des soins en
cancrologie, du 22 fvrier 2005
[4] ANSM, Les Bonnes Pratiques de Fabrication, Paris, Janvier 2011
[5] European Commission, EudraLex - Volume 4 Good Manufacturing Practice
(GMP) Guidelines, Dcembre 2010
[6] ISO, Norme NF EN ISO 14644 : Salles propres et environnements matriss
apparents relative la contamination particulaire des zones atmosphres
controle, Avril 2013
[7] ISO, Norme NF EN ISO 14698 : Salles propres et environnements matriss
apparents - Matrise de la biocontamination, Mars 2004
[8] ANSM, Les Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalire, Paris, Juin 2001
[9] IGAS, Rapport n2005-188 sur les prparations pharmaceutiques l'hpital et
l'officine, Paris, Janvier 2006
[10] ANSM, Les Bonnes Pratiques de Prparation, Paris, Dcembre 2007
[11] PIC/S, Guide to good practices for the preparation of medicinal products in
healthcare establishments, PE 010, Octobre 2008
[12] AFNOR, NF S 90-351 : Etablissements de sant - Zone environnement
maitriss - Exigences relatives la contamination aroporte, France, Avril 2013
[13] Ordonnance n96-346 du 24 avril 1996 portant rforme de l'hospitalisation
publique et prive, JO n98 page 6324 du 25 avril 1996
[14] HAS, Manuel de certification des tablissements de sant V2010, version Avril
2011, disponible sur http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439924/fr/manuelde-certification-des-etablissements-de-sante-v2010-revise-2011
[15] Arrt du 16 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge
mdicamenteuse et aux mdicaments dans les tablissements de sant, JO
n90 page 6687 du 16 avril 2011
[16] ANSM, Scurit du mdicament l'hopital - Les vnements qui ne devraient
jamais arriver - Never Events, disponible sur http://ansm.sante.fr/Dossiersthematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Securite-du-medicament-a-lhopital/(offset)/0
[17] Article R.6122-25 du Code de la Sant Publique modifi par dcret n2008-588
du 19 juin 2008
[18] Article R.6123-87 du Code de la Sant Publique cr par dcret n2007-388 du
21 mars 2007
[19] INCa, Les critres d'agrment, disponible sur http://www.e-cancer.fr/soins/2581etablissements-autorises/2621-les-criteres-d-agrement
[20] Circulaire DHOS/O/INCa n2008-101 relative la mthodologie de mesure des
seuils de certaines activits de soins de traitement du cancer, du 26 mars 2008
[21] ISO, NF EN ISO 19011 : Lignes directrices pour laudit des systmes de
59
management de la qualit et / ou de management environnemental, Dcembre

2002
[22] Dcrt n2012-1201 du 29 octobre 2012 relatif l'tiquetage des prparations et
d'autres produits pharmaceutiques,JO du 31 octobre 2012
[23] ISO, NF EN ISO 9001 : Systme de management de la qualit, Novembre 2008
[24] APIC, Auditing guide, 2010 disponible sur http://apic.cefic.org/publications.html
[25] Pharmanovelis, Revue N1 de l'AFPHB, Mars 2012
[26] V. Noirez, Audit des units de prparation des chimiothrapies anticancreuses
au sein du rseau Oncolor, Presentation en atelier Gerpac, Presqu'le de Giens,
Octobre 2010
[27] B. Hbert, Grille d'valuation d'une UPO (Unit de Prparation Oncologique),
CHU de Caen, 01 fvrier 2010 disponible sur http://www.adiph.org/documentsde-travail/pharmacotechnie.html
[28] M. Brasseur, Thse pour le diplme d'tat de Docteur en pharmacie - Evaluation
de la conformit aux Bonnes Pratiques de Prparation des prparations
hospitalires ralises la PUI du Centre Hospitalier du Mans, soutenue
publiquement Angers, le 13 mai 2009
[29] SFPO, Recommandations - Adaptation des ressources lies la pharmacie
oncologique, Octobre 2012, disponible sur http://www.sfpo.com/category/
publications/travaux-publications/
[30] ANAP, Outil - Evaluer et grer les risques lis la prise en charge
mdicamenteuse, Janvier 2012 disponible sur http://www.anap.fr/detail-dunepublication-ou-dun-outil/recherche/evaluer-et-gerer-les-risques-lies-a-la-prise-encharge-medicamenteuse/
60
LISTE DES ABREVIATIONS

ADIPH
Association pour le Dveloppement de lInternet en Pharmacie
AFSSaPS
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
ANAES
Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
ANAP
Agence Nationale dAppui la Performance des tablissements de sant et mdicaux-sociaux
ANSM
Agence National de Scurit du Mdicament et des produits de sant
APIC
Active Pharmaceutical Ingredients Committee
ARS
Agence Rgionale de Sant
BPF
Bonnes Pratiques de Fabrication
BPP
Bonnes Pratiques de Prparation
BPPH
Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalire
BPPrH
Bonnes Pratiques de Prparation lHpital
CBUMPP
Contrat de Bon Usage des Mdicaments et Produits et Prestations
CSP
Code de la Sant Publique
DM
Dispositifs Mdicaux
EN
European Norm
ETP
Equivalent Temps Plein
GHS
Groupe Homogne de Sjour
GMP
Good Manufacturing Practice
HAD
Hospitalisation A Domicile
HAS
Haute Autorit de Sant
HPST
Hpital, Patients, Sant et Territoires
ICH
International Conference of Harmonisation
IGAS
Inspection Gnrale des Affaires Sociales
INCa
Institut National du Cancer
ISO
International Standard Organization
ISOPP
International Society of Oncology Pharmacy Practitioners
MAEIA
Manual for AutoEvaluation and Intercollegial Audit
MAQ
Manuel dAssurance de la Qualit
NA
Non Applicable
NC
Non Conformit
NF
Norme Franaise
PICS
Pharmaceutical Inspection Convention and Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme
PUI
Pharmacie Usage Intrieur
QC
Qualification de conception
QI
Qualification dInstallation
QO
Qualification Oprationnelle
QP
Qualification de Performance
RAQ
Responsable Assurance Qualit
RSMQ
Responsable du Systme de Management de la Qualit
SFPO
Socit Franaise de Pharmacie Oncologique
URCC
Unit de Reconstitution Centralise des Cytotoxiques
ZAC
Zone Atmosphre Controle
61
ANNEXES
Annexe n1 : Extraction dune partie de loutil daudit
Recueil
dinformation
Sous-thmes
Localisation
BPP
Titre
Titre
1.3.1
1.3.1. Dispositions gnrales
Titre
Titre
Titre
1.3.1
Titre
Fabrication
Prparation
1.3.1
Fabrication
Prparation
1.3.1
Fabrication
Prparation
1.3.1
Il est ncessaire de :
- raliser une seule prparation la fois afin dviter les
risques derreurs et de contaminations ;
- confier la mme personne qualifie au sens du CSP
la ralisation de la totalit de la prparation ;
- ne pas interrompre cette personne avant la ralisation
complte de la prparation ;
- respecter lensemble des procdures et instructions
tablies par crit;
consigner par crit dans le dossier de lot de la
prparation toutes les donnes utiles la garantie de sa
qualit (cf. annexe A A.9.) : les enregistrements sont
effectus au moment o chaque action est ralise.
1.3.2. Prvention des contaminations croises pendant
la prparation
Les dispositions suivantes sont respectes :
- prparation des diffrentes formes pharmaceutiques
dans des zones spares (dans le cas d'utilisation d'une
mme zone, pas de ralisation de prparations
diffrentes en mme temps) (production par
campagne considrer le cas chant)
- mise en oeuvre d'oprations de nettoyage et de
dsinfection appropries et defficacit connue ;
1.3.2
- limination des dchets ;
Observer
1.3.2
et chaque fois que ncessaire :
Titre
1.3.2
- traitement dair appropri ;
Thmes
1.3.1
1.3.1
Titre
Titre
1.3.2
Titre
Titre
1.3.2
Fabrication
Prparation
1.3.2
Equipements Nettoyage
Flux des
dchets
Titre
Titre
1.3.2
ITEMS
Prcisions
Observer
sur 15 prp.
Observer
sur 15 prp.
Observer
sur 15 prp.
Remarques
Justifications
Gnralits
cf 3.1.2.11
Titre
Titre
Observer
gnral
Vrifier
documentation
gnral
Gnralits
62
1.3.2
1.3.2
Fabrication
Prparation
1.3.2
Titre
Titre
1.3.3
Contrle /
Surveillance
Contrle /
Equipements
Surveillance
Equipements
1.3.3
1.3.3
- habillage protecteur et spcifique ;

- prparation dans des zones atmosphre contrle.
Lorsque des substances ou des produits secs sont
utiliss, des prcautions particulires sont prises en vue
dviter la production et la dissmination de poussires.
1.3.3. Oprations prliminaires
Pour toute prparation, les rgles suivantes sont
respectes :
- sassurer de la propret du matriel, de la zone de
travail et des locaux ;
- sassurer du statut du matriel, notamment de son
ventuelle qualification ;
cf 6.6
Gnralits
Observer
Titre
Interroger
Interroger
Pharmacien
Contrle
a priori
1.3.3
_ vrifier que toute matire premire, ou article de

conditionnement dun lot prcdent ou nentrant pas
dans la prparation sont absents de la zone de travail ;
Observer
sur 15 prp.
Contrle
a priori
1.3.3
_ vrifier que tout produit et tout rsidu de prparation

antrieure sont absents de la zone de travail ;
Observer
sur 15 prp.
Contrle
a priori
1.3.3
Flux des
dchets
Flux des
dchets
1.3.3
1.3.3
_ vrifier que tout document devenu inutile est absent de

Observer
la zone de travail ;
- s'assurer qu'un dispositif de rcupration des dchets
Observer
est mis disposition
et qu'il est convenablement identifi
Observer
63
sur 15 prp.
gnral
gnral
Annexe n2 : Onglet dtail de loutil

Tableau n1 : Equipements de l'unit
Localisation BPP
1.1.11
1.1.11
Certificat de
qualification
Qualifis
ou
ou
d'talonnage*
talonns* conservs
pendant
avant
toute la
utilisation
"dure de
vie"
Annexe de l'item
Equipements
Equipements URCC
Installation de
traitement d'air
Isolateur
Gnrateur de
vapeur H2O2
NC
NC
1.1.11
QC
NC
QI
NC
3.4.2.10
QO
NC
QP
NC
Strilisateur l'acide
peractique
Appareil portatif de
dtection et de
mesure de gaz
(H2O2)
Balance
Soudeuse
Puces
(enregistrement
temprature frigo)
Logiciel Chimio
* Ajout aux BPP
C = Conforme / NC = Non Conforme
64
3.4.2.10
Existence
d'instruction Existence
Existence Existence
Existence
de
d'instruction
d'instruction
d'un
d'instruction
qualification d'utilisation
de
cahier de
d'entretien
ou
(FI interne*)
maintenance
suivi
talonnage*
C
NC
NC
NC
NC
NC
6.4.7
Maintenance
prventive
rgulire
ralise
selon un
plan prtabli
C
NC
Tableau n2 : Zones classes de l'unit

Localisation BPP
6.4.1
6.4.1
6.4.1
Particulaires au
repos
Au repos, les zones
Les zones sont
respecter en
sont soumises
soumises une
labsence de
une surveillance
surveillance
personnel,
Annexe de l'item quipements
rgulire afin de
microbiologique
larrt de la
concernant le contrle/surveillance
contrler la qualit en activit afin de
fabrication
particulaire
dtecter un niveau
aprs un temps
correspondant aux
inhabituel de
dpuration
diffrentes classes.
contamination.
fonction de
linstallation.
Ensemble des Zones Classes
NC
NC
Salle de stockage (classe C)

Salle de l'isolateur (classe C)
Isolateur (classe A)
Sas d'habillage (classe C)
65
NC
Annexe n3 : Extraction de la documentation qualit exige par les BPP

classe par thme
N BPP Type document
Intitul du document
Flux matires premires

Rception
3.1.2.6 Procdure
de rception des matires premires
3.1.2.6 Procdure
de rception des articles de conditionnement
3.4.2.1 Enregistrement
de chaque livraison selon annexe A.1
7.12
Procdure
9.3.2
Procdure
9.3.2
Procdure
9.5.1
Enregistrement
de rception demballages endommags

d'entre et de sortie des produits, en conformit avec les rgles de radioprotection
et d'hygine.
d'entre et de sortie des matriels, en conformit avec les rgles de
radioprotection et d'hygine.
de la rception des prcurseurs, et gnrateurs sur un registre des entres
indiquant lactivit reue la date et lheure de rception.
Stockage
3.4.2.1 Procdure
de mise en quarantaine (matires premires, articles de conditionnement et autres

produits)
de stockage des matires premires
3.4.2.1 Procdure
de stockage des articles de conditionnement et des autres produits
3.4.2.1 Procdure
Dcontamination de surface
6.4.3.2 Procdure
des oprations dentre et de sortie de l'isolateur
6.4.3.2 Procdure
de prise en compte des demandes urgentes ventuelles
Flux des dchets

3.4.2.8 Procdure
de gestion des dchets lis aux prparations
7.12
d'limination des dchets de substances dangereuses
Procdure
3.4.2.11 Procdure
de destruction de toute prparation dfinie comme non conforme
4.2
Enregistrement
4.2
Enregistrement
7.12
Procdure
Certificat de
destruction
des prparations retournes la pharmacie

de la destruction des prparations (retournes), grce un rapport de suivi
conserv dans le dossier de lot.
de destruction des produits prims et/ou non administrs.
8.1.14
9.10
Enregistrement
des prparations de mdicaments exprimentaux remis au promoteur

des sorties des dchets radioactifs ou potentiellement radioactifs permet de tracer
leur devenir
Equipements
Nettoyage
3.1.2.6 Procdure
de nettoyage
3.4.2.8 Procdure
d'entretien des locaux, leur nettoyage et leur dsinfection ;

de nettoyage et inactivation si possible des produits risque sur les surfaces
inertes
7.12
Procdure
Qualification
2.3.1
3.2.2
Procdures et
enregistrements
Enregistrement
3.4.2.10 Procdure
concernant l'talonnage des instruments ncessaire au contrle de la qualit

de la configuration des systmes informatiss et de chaque modification
de qualification des appareillages et des quipements
Utilisation
3.2.4
Procdure
dcrivant les diffrents processus du traitement lectronique des donnes
3.4.2.10 Procdure
d'utilisation des appareillages et des quipements

pour les appareillages, quipements et zones critiques (ex. : hottes flux
3.4.2.10 Cahier de suivi
laminaire, isolateurs, balances, dispositifs de traitement d'eau et dair, etc.)
2.3.1
Procdures et
enregistrements
de maintenance du matriel ncessaire au contrle de la qualit
66
3.4.2.10 Procdures
d'entretien des appareillages et des quipements.
3.4.2.10 Procdures
de maintenance des appareillages et des quipements
6.4.7
des maintenances prventives
Plan pr-tabli
Contrle / Surveillance
2.3.4
Compte rendu
des contrles d'environnement (air, surfaces).
3.1.2.6 Procdure
du contrle de lenvironnement,
6.4.1
Procdure
de surveillance microbiologique (priodicit, seuil d'alerte, actions, etc)
6.4.1
Procdure
de surveillance particulaire (priodicit, seuil d'alerte, actions, etc)
6.4.2
Enregistrement
des paramtres de pression de la ZAC
Fabrication
Prparation
3.1.2.2 Procdure
relatives aux oprations et aux conditions gnrales de prparation
3.1.2.2 Mode opratoire
relatifs la prparation de chaque lot
de la traabilit de chaque lot de prparation.
3.4.2.2 Procdure
7.12
Instruction de prparation selon l'Annexe A.6

concernant la conduite tenir en cas dincident en cours de fabrication, de
Procdure spcifique
dfaillance dun dispositif, etc.
Etiquetage
3.1.2.6 Procdure gnrale
d'tiquetage selon l'annexe A5 et le dcret n2012-1201 du 29 octobre 2012
Conditionnement
3.4.2.2 Fiche d'instruction
pour chaque produit ainsi que pour chaque type et chaque taille de
conditionnement, selon annexe A7
Sous-traitance
5.1
Procdure
pour la prparation en cas de sous-traitance
5.2
Enregistrement
l'ordonnancier de la dlivrance
Contrle
En cours
1.3.4
Procdure
de mesures par du personnel qualifi
1.4
Enregistrement
de destruction de lexcdent darticles pr-imprims (en cours de conditionnement)
A priori
1.5.6
Enregistrement
2.3.3
Procdure
2.3.3
Procdure
2.3.3
Procdure
2.3.4
Compte rendu
2.3.4
Compte rendu
2.3.4
Compte rendu
des chantillons l'chantillothque (matires premires)

de gestion des ractifs, des substances et matriaux de rfrence (prparation,
tiquetage, conservation et priodicit de recontrle)
de gestion des solutions titres (prparation, tiquetage, conservation et
priodicit de recontrle)
de gestion des milieux de culture (prparation, tiquetage, conservation et
des contrles physico-chimiques pour les matires premires
des contrles mentionns dans les monographies de la pharmacope pour les
matires premires
des mesures de radioactivit pour les mdicaments radiopharmaceutiques ;
3.1.2.6 Procdure
d'analyse des prescriptions,
3.4.2.4 Procdure
dchantillonnage (matires premires, articles de conditionnement)
3.4.2.4 Procdure
de gestion de lchantillothque selon lannexe A.10

de contrle des produits (matires premires), dtaillant les mthodes, les
spcifications et lappareillage utiliser
de contrle des produits (articles de conditionnement), dtaillant les mthodes, les
3.4.2.5 Procdure
3.4.2.5 Procdure
A posteriori
1.5.6
Enregistrement
2.3.2.3 Procdure
2.3.3
Procdure
des chantillons de l'chantillothque (prparations termines)

dfinissant d'autres conditions de prlvement et de conservation d'chantillons
pour certaines prparations dont la conservation poserait des problmes
de gestion des ractifs, des substances et matriaux de rfrence (prparation,
tiquetage, conservation et priodicit de recontrle)
67
2.3.3
Procdure
2.3.3
Procdure
2.3.4
Compte rendu
2.3.4
Compte rendu
2.3.4
Compte rendu
2.3.4
Compte rendu
2.3.4
Compte rendu
de gestion des solutions titres (prparation, tiquetage, conservation et

de gestion des milieux de culture (prparation, tiquetage, conservation et
des contrles physico-chimiques pour les prparations termines soumises
chantillothque
des contrles microbiologiques mentionns par la pharmacope pour les formes
striles et lorsque cela est ncessaire ;
des contrles galniques mentionns par la pharmacope pour les diffrentes
formes pharmaceutiques des prparations termines
de tout autre contrle possible rendu ncessaire par le caractre de la prparation
termine, notamment la teneur en substance(s) active(s)
des mesures de radioactivit pour les mdicaments radiopharmaceutiques
2.3.4
Compte rendu
du contrle du conditionnement de la prparation termine
2.3.4
Compte rendu
du contrle de ltiquetage de la prparation termine
3.1.2.2 Procdure
relatives aux oprations et aux conditions gnrales de contrle
3.4.2.4 Procdure
dchantillonnage (prparation termine)
3.4.2.4 Procdure
de gestion de lchantillothque selon lannexe A.10

de contrle des produits (prparations termines), dtaillant les mthodes, les
des paramtres de chaque cycle de strilisation (strilisation terminale)
3.4.2.5 Procdure
Sous-traitance
5.1
Procdure
pour le contrle en cas de sous-traitance
Libration
Matires Premires
de la dcision dacceptation (ou de refus) de la matire premire sur le registre
manuscrit ou informatis des matires premires
de libration (acceptation ou refus) des produits (matires premires, en fonction
3.4.2.6 Procdure
de la taille des lots prpars)
de libration (acceptation ou refus) des produits (articles de conditionnement, en
3.4.2.6 Procdure
fonction de la taille des lots prpars)
Prparations Termines
1.2.4
Enregistrement
1.5.4
Compte rendu
3.4.2.6 Procdure
9.6.1
Procdure
de dcision de libration de la prparation termine inclus dans le dossier de lot

de la prparation
de libration (acceptation ou refus) des produits (prparations termines, en
fonction de la taille des lots prpars)
prcisant les donnes relatives la prparation et au contrle de la qualit
examiner avant lexpdition du lot (si certains produits sont expdis avant
lachvement de tous les contrles) - radiopharmacie
Sous-traitance
1.5.4
Compte rendu
de dcision de libration de la prparation termine inclus dans le dossier de lot

de la prparation
Personnel
Hygine
1.1.4
Fiche d'instruction
relatives l'hygine (interdiction de manger, boire, fumer, introduire des denres

alimentaires, ainsi que des mdicaments personnels en-dehors des zones
prvues cet effet)
6.6
Procdure
de changement et de lavage des vtements
9.2
Fiche d'instruction
d'hygine sont mises la disposition du personnel
Flux
3.4.2.8 Procdure
d'accs aux locaux de prparation
7.12
Enregistrement
9.3.2
Procdure
des interventions du personnel tranger au service

d'entre et de sortie des personnels en conformit avec les rgles de
radioprotection et d'hygine
Habillage
3.1.2.6 Procdure
d'habillage
7.8
Procdure
dchantillonnage
7.8
Procdure
d'habillage concernant les contrles de matires premires
68
7.8
Procdure
d'habillage concernant les contrles des prparations termines
Sant / Scurit
7.2
Enregistrement
7.2
Procdure
des incidents de manipulation lors de la prparation, du contrle ou de la

dlivrance de produits risque
d'utilisation du kit de dcontamination
7.2
Procdure
d'utilisation de la trousse d'urgence
7.12
Procdure
sur les mesures de protection et de scurit
7.12
Procdure
sur la mise jour des fiches de donnes de scurit
7.12
Liste gre
des antidotes
9.2
Fiche d'instruction
de scurit (radiopharmacie)
9.2
Fiche d'instruction
de radioprotection
Gestion documentaire
1.1.4
Organigramme
Un organigramme tabli
1.1.4
Fiche de fonction
fiches de fonction
3.2.5
Procdure
darchivage des donnes des systmes informatiss (dossier de lot)
3.3.1
Procdure
de matrise des documents
Gestion des NC
3.4.2.11 Procdure
des incidents ou accidents lis aux prparations, leur ralisation et leur

dispensation
de rappel de lots de prparation
4.3
Procdure
de gestion des rclamations
4.3
Plan d'action
4.3
Enregistrement
8.1.12
Procdure
9.6.1
Procdure
mis en place afin d'viter que le problme constat se reproduise

de l'ensemble des analyses et des mesures prises dans le dossier de lot en cas
de gestion de rclamations
dfinissant les oprations de rclamations, rappels, retours et destruction des
prparations de mdicaments exprimentaux selon les conditions dfinies par le
promoteur
dcrivant les mesures prendre si des rsultats non satisfaisants sont obtenus
aprs lexpdition et/ou aprs la dispensation de prparations termines.
3.4.2.11 Fiche de notification
Formation
3.4.2.9 Procdure
de formation des personnels
Faisabilit
3.1.2.1 Procdure
de faisabilit
3.1.2.1 Compte rendu
d'valuation de faisabilit
9.9.1
reprenant la dure et les conditions de conservation aprs marquage
Procdure
Dossier de lot
Dossier de lot selon Annexe A9 + 9.7 (spcificit radiopharmacie)
dans le registre des prparations selon l'Annexe A8
Flux des Prparations Termines

Transport
de la traabilit de l'expdition de chaque lot
5.1
pour le transport en cas de sous-traitance
Procdure
Dispensation
de la traabilit de la dlivrance de chaque lot
l'ordonnancier de la dispensation
69
Annexe n4 : Questionnaire la radiopharmacie

Questionnaire pour la Radiopharmacie
Rpondre selon la codification suivante (Echelle de Likert) :

1 = Pas du tout satisfaisant / 2 = Plutt pas satisfaisant / 3 = Sans opinion / 4 = Plutt
satisfaisant / 5 = Tout fait satisfaisant
-
GENERALITES
Trouvez-vous quune mthode daudit selon les BPP utilisant un classement par thme soit
intressant ?
12 3 4 5
Trouvez-vous que le choix des diffrents thmes soit pertinent (Conception des locaux,
Fabrication, Contrle, Equipements, Personnels, etc)?
12 3 4 5
Trouvez-vous que la cartographie de processus standard soit transposable votre structure
de prparation ?
12 3 4 5
Quelles amliorations serait-il intressant dy apporter ?
PHASE PRE-AUDIT (APPROPRIATION DE LOUTIL)

Trouvez-vous que loutil est simple dutilisation (extraction des diffrentes grilles daudit grce
au systme de filtre) ?
12 3 4 5
Pensez-vous quune explication de loutil soit utile sa comprhension et son utilisation ?
OUI NON
Si oui, de quel type ou de quelle nature ?
Avez-vous rencontr des difficults durant cette phase ?

OUI NON
Si oui, les quelles ?
LA PHASE DAUDIT (Tester au moins 2 grilles)

Selon vous, cet outil permet-il un audit rapide ?
12 3 4 5
Trouvez-vous que chaque item auditer soit comprhensible et que le dcoupage ne gne en
rien la comprhension ?
12 3 4 5
Trouvez-vous que les manires dauditer proposes soient adaptes ?
12 3 4 5
Avez-vous rencontr des difficults durant cette phase ?
OUI NON
Si oui, les quelles ?
LANALYSE
Trouvez-vous que loutil soit une aide dans la priorisation des actions correctives lors de la
ralisation du plan daction ?
12 3 4 5
70
Universit de Lille 2
FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE
MEMOIRE de DIPLOME DETUDES SPECIALISEES
(tenant lieu de Thse en vue du Diplme dEtat de Docteur en Pharmacie)
Anne Universitaire 2012/2013
Nom : BAILLET
Prnom : Lucie
Titre du mmoire : Cration dun outil daudit permettant lvaluation dune unit de
prparations striles au regard des Bonnes Pratiques de Prparation Application dans
lUnit de Reconstitution Centralise des Cytotoxiques du CHRU de Lille.
Mots-cls : Assurance qualit, BPP, Evaluation, Audit, Prparation aseptique
Rsum :
Parues en dcembre 2007, les Bonnes Pratiques de Prparation (BPP) sont opposables et
sappliquent toutes les prparations pharmaceutiques ralises dans un tablissement
disposant dune pharmacie usage intrieur. LUnit de Reconstitution Centralise des
Cytotoxiques du CHRU de Lille ralise environ 35000 prparations magistrales striles
annuelles. Cest donc dans une volont damlioration de notre processus de prparation,
quune valuation de la conformit de notre unit a t initie au regard de ces Bonnes
Pratiques.
Pour cela, une grille daudit a t labore par un groupe de travail, en divisant le texte
intgral des BPP en items ; chaque item de cette grille ne faisant rfrence qu une seule
notion. Les gnralits, dfinitions et redondances ont t retires de la grille et les items ne
sappliquant pas notre activit ont t classs comme non applicables afin dobtenir un
outil transposable dautres structures de prparation. Ensuite, un classement de
lensemble des items par thme a t ralis selon une cartographie dun processus de
prparation standard (Thmes dfinis : Conception des locaux, Equipements, Personnels,
Management de la qualit, Flux des dchets, Flux des matires premires, Fabrication,
Contrle, Libration, Flux des prparations termines).
La ralisation de laudit au sein de notre unit a permis une mise en vidence des nonconformits. En fonction du taux de non-conformit par thme et dune analyse de leur
criticit, un plan daction a t labor avec mise en place dactions correctives.
Cet outil permet donc une mise en vidence rapide des recommandations exiges par les
BPP pour une thmatique souhaite (ex : Flux des matires premires, Contrle, ). De
plus, afin de valider lapplicabilit et la pertinence de loutil dans dautres structures de
prparation, celui-ci a t test dans une unit de radio-pharmacie.
Membres du jury :
Prsident :
Pr. Bertrand DECAUDIN
Professeur des Universits en pharmacie galnique, Facult des Sciences Pharmaceutiques
et Biologiques de Lille 2 - Pharmacien Praticien Hospitalier, CHRU de Lille
Assesseurs :
Mme Michle VASSEUR, Pharmacien Praticien Hospitalier, CHRU de Lille
Pr. Jean-Marc CHILLON
Professeur des Universits en pharmacologie clinique, Facult des Sciences
Pharmaceutiques et Biologiques dAmiens - Pharmacien Praticien Hospitalier, CHU
dAmiens
M. Jean-Franois LEGRAND, Pharmacien Praticien Hospitalier, CHRU de Lille
71

2013LIL2E004

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2013LIL2E004

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Universit de Lille 2

Anne Universitaire 2012/2013

Facult des Sciences Pharmaceutiques

M. le Professeur Bertrand DECAUDIN

Professeur des Universits en pharmacie galnique, Facult des Sciences

Directeur de thse : Mme Michle VASSEUR

Pharmacien Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Rgional et Universitaire de

M. le Professeur Jean-Marc CHILLON

Professeur des Universits en pharmacologie clinique, Facult des Sciences

Pharmacien Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Rgional et Universitaire de

Facult des Sciences Pharmaceutiques

Professeur Xavier VANDENDRIESSCHE

Professeur Patrick PELAYO

Directeur Gnral des Services :

Monsieur Pierre-Marie ROBERT

Facult des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Liste des Professeurs des Universits :

Chimie Thrapeutique (ICPAL)

Liste des Professeurs des Universits - Praticiens Hospitaliers

Chimie Organique (ICPAL)

Liste des Maitres de Confrences

Liste des Maitres de Confrences - Praticiens Hospitaliers

Professeurs Associ - mi-temps

Matres de Confrences ASSOCIES - mi-temps

Pharmacie Clinique Biomathmatiques

Facult des Sciences Pharmaceutiques

LUniversit nentend donner aucune approbation aux opinions

Monsieur le Professeur Bertrand DECAUDIN,

Monsieur le Professeur Jean-Marc CHILLON,

RAPPEL DU CONTEXTE REGLEMENTAIRE .................................................................................. 15

Exigences relatives aux prparations striles ...........................................................15

PRESENTATION DE LACTIVITE ET DE LA STRUCTURE DE LURCC DU CHRU DE LILLE ...................... 23

Prsentation de lactivit ...........................................................................................23

III. PRESENTATION DE NOTRE DEMARCHE QUALITE .................................................................................... 27

PHASE PRE-AUDIT ..................................................................................................................................... 29

Mise en place dun groupe de travail .........................................................................29

III. PHASE POST-AUDIT................................................................................................................................... 38

RESULTATS GENERAUX SUR LOUTIL ....................................................................................................... 40

Exemple de grille daudit par thme ..........................................................................40

III. DETERMINATION DU PLAN DACTION ...................................................................................................... 44

Choix du plan daction global ....................................................................................44

QUATRIEME PARTIE DISCUSSION .......................................................................................................... 51

PARALLELE AVEC DAUTRES OUTILS EXISTANTS ..................................................................................... 51

Au niveau de lindustrie pharmaceutique...................................................................51

Choix du rfrentiel de travail ...................................................................................52

III. LA PHASE DAUDIT .................................................................................................................................... 53

Interprtation des textes ...........................................................................................53

IV. RESULTATS ET MISE EN PLACE DU PLAN DACTION................................................................................. 55

Regard sur les rsultats obtenus ..............................................................................55

SOMMAIRE DES FIGURES

SOMMAIRE DES TABLEAUX

SOMMAIRE DES ANNEXES

La premire partie de ce manuscrit expose les diffrents rfrentiels encadrant la

I. RAPPEL DU CONTEXTE REGLEMENTAIRE

Eudralex Volume 4 Good Manufacturing Practices (GMP)

mdicaments striles napparat dans ce document.

tablissements de sant (PIC/S PE 010 : Guide to Good Practices for the

radiologie et les laboratoires intgrent le primtre dapplication de cette norme. Une

2. DYNAMIQUE QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Etape E1 : Prvoir : Cette tape fait rfrence au Plan , reprenant les

Etape E2 : Mettre en uvre : Cette tape fait rfrence au Do ,

Etape E3 : Evaluer et amliorer : Cette tape rassemble les deux

Figure n1 : Roue de Deming

radiopharmaceutiques, les prparations pdiatriques, etc.