CHICLAYO PERU
2015
INTRODUCCIN
I.
VALORACIN DE ENFERMERIA
1.1
-
. Datos de identificacin:
Nombre y Apellidos: ADPF
Sexo: Masculino
Edad: 7 aos 7 meses
Etapa de vida: escolar
Religin: catlica
Lugar de Procedencia: Lima
Servicio: Pediatra Fecha de ingreso: 14-01-15
Proced.
Refer.: Trauma Shock
1.2.
-
Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso: Neumona aspirativa. PCI espstica.
Tiempo de enfermedad: 9 das
Descripcin del curso de la enfermedad.
La madre refiere que mientras se encontraban de vacaciones en
la ciudad de Jan su hijo padece de estornudos, rinorreas y tos
sin fiebre, por lo que es llevado al mdico el cual diagnostica
resfri comn y prescribe tratamiento ambulatorio con
ambroxol. Los sntomas seden, pero a los dos das los sntomas
reaparecen y a estos se suma la respiracin rpida por lo tanto
es llevado al hospital de Jan en donde es hospitalizado un da y
se empieza con oxigenoterapia con mascara venturi a 10 litros,
hace fiebre de 40C. Al da siguiente persiste la fiebre, tos,
respiracin rpida y se agrega los vmitos; ante esto es
trasladado a este nosocomio.
Ingresa a este hospital el da 08/01/15 a las 6:40pm por
emergencia a Trauma Shock con oxigenoterapia por mascara de
reservorio a 15 litros con FiO2 50%, VEV en MSI permeable. Con
constantes vitales a razn de T: 40C, FC: 162x, FR: 50x, PA:
94/43mmHg, SaO2: 98%, HGT:63mg/dl. Para bajar la
temperatura se le administra metamizol 500mg EV lento ms
medios fsicos. A las 7pm convulsiona y se le administra
diazepan 7mg, EV. Pasa la convulsin y temperatura empieza a
ceder llegando hasta 36.8C durante el turno de la noche. Esta
misma noche recibe ceftriazona 2mg y clindamicina de 220mg
EV y se le nebuliza. Al da siguiente paciente presenta los
Glucosa
Urea
Creatinina
Hemoglobin
a
Hematocrit
o
PCR
Perfil
heptico
TGO
TGP
13/01
15/01
100 mg/dl
25 mg/dl
0,51 mg/dl
13.2 g/dl
39 ml/dl
Valores
normales
75 -115 mg/dl
10 50 mg/dl
0,3 1,1 mg/dl
12 g/dl
36 ml/dl
12,0 mg/l
< 6 mg/l
26 u/l
30 u/l
0 - 37 u/l
0 42 u/l
d. Dominio 4: Actividad/reposo:
ADPF es un paciente que duerme entre 8 10 horas diarias
normalmente. No necesita de frmacos para conciliar el sueo.
f. Dominio 6: Autopercepcin
No se pudo valorar
g. Dominio 7: Rol / Relaciones
En esta rea la madre nos refiere que ADPF mantiene buenas
relaciones con los miembros de su familia y que a pesar de su
condicin la familia logra comunicarse con l. Tambin refiere
que el mantenimiento de la salud de su hijo est a cargo de ella
y de su esposo, pero que cuentan con la ayuda de una tercera
persona para las cuidados diarios que requiera ADPF.
h. Dominio 8: Sexualidad
ADPF es un nio de 7 aos de sexo masculino que se encuentra
en el Estadio G2 de la escala de Tanner. Madre refiere que en lo
que respecta a esta rea (ella y su esposo) se encuentran
recibiendo ayuda de una psicloga la cual le est brindando las
pautas para el desarrollo sexual de su hijo.
i. Dominio 9: Afrontamiento y Tolerancia al Estrs
Teniendo en cuanta su condicin, ADPF es un paciente que
manifiesta su descontento cuando no se muestra colaborador en
las acciones que se le pide que realice.
j. Dominio 10: Principios vitales
ADPF ha sido bautizado en la religin catlica.
k. Dominio 11: Seguridad / Proteccin
ADPF presenta un CVC de 2 lmenes para la administracin de
medicamentos, es alimentado por SNG y tiene sonda Foley.
Su piel y cavidad oral se encuentra libre de lesiones. Es un
paciente que termorregula adecuadamente. No presenta signos
de violencia.
Por ser un nio con PCI no controla esfnteres por lo tanto utiliza
paal el cual es cambiado entre 3 a 4 veces al da previa higiene
perineal.
El puntaje obtenido segn la escala de Norton Modificada fue
12.
l. Dominio 12: Confort
Talla / Edad
Peso / Talla
22 x 100 / 23.1
92.23
Normal
Normal
Clase 2 Desarrollo
ADPF tiene dificultad y/o incapacidad para realizar actividades
Motoras Sociales Expresivas, actividades de auto cuidado y
actividades de autocontrol propias de su edad.
1.4. Valoracin Fsica:
a. Apariencia General
Paciente escolar de 7 aos 7 meses 1 da en AREG, AREN, de
contextura delgada, despierto y orientado en persona mas no
en espacio y tiempo.
b. Funciones vitales:
T: 37C
SaO2: 95%
FR: 40x
FC: 100x
PA: 100/70 mmHg
c. Piel y Anexos
Piel, hidratada, de color canela, no palidez, ni ictericia, sin
lesiones a excepcin de CVC permeable.
Cabellos de color negro rizados con buena implantacin.
Ligeramente conservado
Conservado
Conservado
Mov. Ocular normal
Conservado
Mov. Ocualr normal
Conservado
Conservado
No se puede valorar
No se puede valorar
No se puede valorar
Ligeramente conservado
CFV
Balance hdrico
Nebulizaciones
Fisioterapia respiratoria antes de comida
Saturacin de O2 > 92%
Retiro de sonda Foley
Observar si tolera alimentacin, aumentar
(hiposodica, hipercalorica e hiperproteica)
dieta
ADPF tiene PCI espstica, la cual se caracteriza por un aumento excesivo del
tono muscular (hipertona), acompaado de un elevado grado de rigidez
muscular (espasticidad), que provoca movimientos exagerados y poco
coordinados o armoniosos, especialmente en las piernas, los brazos y/o la
espalda. Cuando la espasticidad afecta a las piernas, stas pueden
encorvarse y cruzarse en las rodillas, dando la apariencia de unas tijeras, lo
que puede dificultar el andar. experimentan temblores y sacudidas
incontrolables en uno de los lados del cuerpo que, si son severas, interfieren
en la realizacin de los movimientos.
La espasticidad forma parte del sndrome de motoneurona superior (SMS);
su fisiopatologa no se conoce con precisin, pero es evidente que
intervienen, entre otras estructuras, el tronco cerebral y la medula espinal
en donde se encuentran las reas premotoras, que al ser daadas estas
reas desencadenan la espasticidad.
La espasticidad ocasiona problemas importantes como son: trastorno del
desarrollo en la infancia, de la capacidad funcional ocasionando una
disminucin de los reflejos, posturas anormales que pueden generar dolor,
alteraciones estticas y de higiene; en resumen afecta de modo significativo
la calidad de vida del paciente y de la familia. En ADPF se encuentran
disminuidos sus reflejos de succin y deglucin por lo que requiere ayuda de
una persona para su alimentacin, se encuentra postrado en cama y
presenta contractura por lo que tambin necesita ayuda para movilizarse y
asearse, no controla esfnteres teniendo que utilizar paales. En definitiva es
un nio que depende en su totalidad de sus padres.
de
la
motilidad
del
tracto
Intervenciones (NIC)
Dominio 2 Fisiolgico complejo
Clase K. Control respiratorio
6680 Monitorizacin de
los signos vitales
Controlar
peridicamente
presin
sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio, si procede.
Controlar peridicamente la frecuencia y el
ritmo respiratorio (profundidad y simetra).
Controlar
peridicamente
los
sonidos
pulmonares.
Controlar peridicamente la oximetra del
pulso.
Observar
si
se
producen
esquemas
respiratorios anormales (Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, apnestico, atxico y
suspiros excesivos).
3550. Monitorizacin
respiratoria
3320. Oxigenoterapia *
encendido
Comprobar peridicamente el dispositivo de
aporte de oxgeno para asegurar que se
administra la concentracin prescrita
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetro,
gasometra
de
sangre
arterial), si procede
Asegurar la recolocacin de la cnula
binasal de oxgeno cada vez que se extrae
el dispositivo
Observar si hay signos de hipoventilacin
inducida por el oxgeno
Observar si hay signos de toxicidad por el
oxgeno y atelectasia por absorcin
Comprobar el equipo de oxgeno para
asegurar que no interfiere con los intentos
de respirar por parte del paciente
Observar
la
ansiedad
del
paciente
relacionada con la necesidad de la terapia
de oxgeno
Observar si se producen roturas de la piel
por la friccin del dispositivo de oxgeno
Proporcionar oxgeno durante los traslados
del paciente
3230. Fisioterapia
respiratoria
drenaje postural
Observar la tolerancia del paciente por
medio de la SaO2, ritmo y frecuencia
respiratorios, ritmo y frecuencia cardacos y
niveles de comodidad
estreimiento
-
0466. administracin
de enema.
Segn indicacin
medica:
Enema de 120cc / stat
estreimiento.
vigilar la existencia de peristaltismo
consultar con el medico acerca de la
disminucin/aumento del peristaltismo
explicar a los padres la etiologa del
problema y las razones de las acciones
identificar los factores (medicamentos,
reposo en cama y dieta) que pueden causar
el estreimiento o que contribuyan al
mismo.
fomentar el aumento de la ingesta de
lquidos, a menos que este contraindicado.
- administrar el enema o la irrigacin cuando
proceda.
Determinar la razn para la administracin
del enema (limpieza gastrointestinal).
verificar la orden del mdico para el enema
(enema de 120cc/stat) y la ausencia de
cualquier contraindicacin (por ejemplo
glaucoma e hipertensin intracraneal; en
este caso no hubo contraindicaciones).
explicar el procedimiento a los padres,
incluidas las sensaciones previsibles durante
y despus del procedimiento (distensin y
necesidad urgente de defecar).
obtener y montar el equipo especfico para
el tipo de enema.
proporcionar intimidad.
colocar a paciente en la posicin adecuada
(decbito supino)
- colocar paos absorbentes debajo de las
caderas y las nalgas
-cubrir al paciente con una toalla dejando
solo al descubierto la zona rectal
insertar la punta lubricada del recipiente de
la solucin o el tubo en el recto, angulando
la punta hacia el ombligo e insertando la
longitud adecuada segn la edad del
paciente.
2304. administracin
de medicacin oral.
Segn indicacin
medica: nulitelly 10gr
en 200cc de agua
hervida tibia por SNG
00198. Trastorno del patrn del sueo r/c dificultad para permanecer
dormido s/a presencia de tos durante horas de sueo m/p madre
refiere que su hijo se despierta espordicamente cuando est dormido
por la tos.
Dominio 4. Actividad/Reposo
Clase 1. Reposo / sueo
Resultados (NOC)
Dominio I. Salud funcional
Clase A: mantenimiento de la energa
0004. fomentar el
000401. horas de sueo
sueo
000402. horas de sueo cumplidas
000403. patrn del sueo
000404. calidad del sueo
Intervenciones (NIC)
Dominio 1. Fisiolgico bsico
Clase A. control de actividad ejercicio
1850. mejorar el
- Determinar el patrn del sueo/vigilia del
sueo
paciente
- Observar/registrar el patrn y el nmero de
horas de sueo del paciente
- Comprobar el patrn del sueo del paciente
Intervenciones (NIC)
Dominio 1. Fisiolgico bsico
Clase C. control de la inmovilidad
0740. cuidados del
- Determinar la razones sobre la postracin
paciente postrado
en cama (ADPF tiene PCI)
Colocar al paciente sobre una cama o
en cama.
colchn teraputico adecuado. (ADPF esta
acostado sobre un colchn antiescaras)
- Colocar al paciente en una alineacin
corporal adecuada
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas
speras
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin
arrugas
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan
al paciente
- Subir las barandillas segn corresponda
- Cambiar de posicin al paciente segn
corresponda
- Vigilar el estado de la piel
- Ayudar con el autocuidado personal y las
medidas de higiene (ADPF siempre estaba
en limpio)
- Proporcionar medios de distraccin para que
el paciente no se aburra (madre de ADPF le
haca escuchar msica, mirar dibujos, le lea
cuentos, etc)
0903.
comunicacin:
expresiva
Intervenciones (NIC)
Dominio 2. Fisiolgico complejo
Clase I. control neurolgico
4920. escucha
- Establecer el propsito de la interaccin
- Mostrar inters por el paciente
activa
- Hacer un anlisis FODA del paciente en
cuanto al tipo de comunicacin que practica
(ADPF trata de comunicarse con los ojos,
escucha muy bien y cuando no se siente a
gusto con algo lo manifiesta a travs de
movimientos)
- Ensear a los a padres a establecer una
comunicacin visual con el paciente
- Remitir a los cuidadores a grupos de apoyo
segn corresponda (recordemos que ADPF
es un nio que ya ha iniciado con la
comunicacin visual con la ayuda de su
terapista)
control de la infeccin
192416. Practica estrategias de control de la
infeccin
Intervenciones (NIC)
Dominio 2. Fisiolgico complejo
Clase L. control de la piel heridas
6550. proteccin
- Observar los signos y sntomas de infeccin
contra las
sistmica y localizada
- Observar la vulnerabilidad del paciente ante
infecciones
las infecciones
- Limitar el nmero de visitas segn
corresponda
- Concientizar a los cuidadores sobre la
restriccin
de
visitas
que
padezca
enfermedades transmisible
- Mantener la asepsia para el paciente en
riesgo
- Aplicar tcnicas de aislamiento si es preciso
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor
extremo o exudados en zonas donde se
encuentren los procedimientos invasivos*
- Inspeccionar el estado de cualquier incisin
o herida quirrgica
- Obtener muestras para cultivo si es
necesario
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente
- Fomentar la ingesta adecuada de lquidos
- Fomentar el descanso
- Observar si hay cambios en el nivel de
vitalidad o malestar
- Administrar tratamiento segn corresponda
- Instruir a los cuidadores sobre los signos y
sntomas de infeccin y cuando se debe
informar de ellos al profesional de
enfermera
- Ensear a los cuidadores
a evitar
infecciones
- Proporcionar una habitacin privada si es
necesario
cantidades
Mantener la cabecera de la cama elevada
por
30-45
minutos
despus
de
la
alimentacin
IV. EJECUCION
Durante el tiempo que se cuid a ADPF se le realizo la mayora de los
cuidados planeados en el PCE.
V. EVALUACION
La valoracin fue efectiva en un 90% por falta de tiempo.
El diagnstico fue efectivo en un 70%, una de las causas podra ser la
falta de anlisis.
El planeamiento fue efectivo en un 90% ya que es posible que faltaran
intervenciones de enfermera en los diagnsticos formulados.
La ejecucin fue efectiva en un 70% por la falta de realizacin de los
cuidados planeados.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS
4. Indicaciones.
- Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la
falla es a nivel muscular)
- hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido,
deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia de
hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono,
desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria)
pacientes con hipotensin, bradicardia, respiracin superficial,
hipoventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o ms
rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
5. Dispositivos de Administracin.
Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la
concentracin de oxgeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar
un dispositivo adecuado de administracin. La fraccin inspirada de
oxgeno (FIO2) es la concentracin o proporcin de oxgeno en la
mezcla del aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un
paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2
es del 50%.
6.
Precauciones y posibles complicaciones
El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la
dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del
paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases
arteriales. La toxicidad por oxgeno se observa en individuos que
reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de
24 horas.
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:
Hemodinmicas:
- Descenso del Gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presin
arterial pulmonar, aumento de PVC.
- En nios con malformacin cardiaca dependiente de conducto
arterioso, el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o
constriccin del conducto arterioso.
Ventilatorias:
- Toxicidad por oxgeno. Dolor retro esternal secundario a
inflacin de la va area baja, depresin de la funcin ciliar y
leucocitaria, fibrosis y broncodisplasia pulmonar.
- Depresin ventilatoria: Los pacientes con hipercapnia crnica
(PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden
presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones
altas de oxgeno, por lo tanto, en estos pacientes est indicada
la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no
mayores de 30%). En pacientes hipercpnicos e hipoxmicos
7. Control de la infeccin.
Independientemente del sistema de suministro de oxgeno
empleado, este debe ser sometido a un proceso de desinfeccin, el
agua para humidificacin debe ser estril y durante su preparacin
y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencin
de infecciones.
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo
(incluyendo cnulas y mascarilla) no representan riesgos
clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen
en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados
rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean
humidificadores precalentados y generadores de aerosol,
especialmente cuando son aplicados a personas con va area
artificial,
generan
un
importante
riesgo
de
infeccin,
principalmente por la colonizacin del agua que se condensa en la
tubera, de aqu que esta deba drenarse peridicamente y en
direccin contraria al paciente para reducir el riesgo de infeccin.
Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de
cambio de los equipos y la ausencia de recomendacin por parte
del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos
(CDC), la gua de la American Association for Respiratory Care
(AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los
equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de
Bibliografa consultada:
Jarillo
Quijada,
A.
Oxigenoterapia.
Disponible
en:
http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclini
casHIM/oxigenotrepia.pdf
Gua de actuacin de enfermera. Manual de procedimientos
generales. Visitado el 31 de enero del 2015. Disponible en:
http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.52772007.pdf
1. Definicin:
El catter venoso central (CVC) es un dispositivo biocompatible hecho de un
material flexible y suave cuya punta es avanzada hasta la vena cava
superior permitiendo acceder al compartimiento intravascular a nivel
central. Varan en su diseo, estructura y nmero de lmenes, pudiendo
insertarse por va yugular, subclavia, femoral o a travs de una extremidad
superior.
2. Patogenia
Se considera que la patognesis de las infecciones relacionadas a catter es
compleja y multifactorial. Las bacterias pueden llegar al torrente sanguneo
por dos vas principales:
-
Intrnsecas
Edad mayor de 60 aos
Presencia de un foco infeccioso en otro sitio del organismo.
Gravedad de la enfermedad subyacente
Uso de agentes inmunosupresoras: quimioterapicos,, corticoides,
etc.
Extrnsecas
- Nmero de luces
- Tipo de catter
- Lugar de insercin
- La duracin de la cateterizacin
- Exposicin del catter a bacteriemia,
- Apsitos plsticos oclusivos sin gasa
- Cateterizacin repetida
- experiencia del personal encargado de insertar el catter.
- Soluciones contaminadas extrnsecamente (serratia, enterobacter)
- Antispticos contaminados
- Flebitis
- Desplazamiento del catter
- Uso no racional de antibiticos
-
Bibliografa consultada:
RECOMENDACIONES BASICAS
ASOCIADA A CATTER VESICAL.
PARA
PREVENIR
LA
INFECCIN
de
antibiticos,
NO
TRATANDO
LAS
Bibliografa consultada
ANEXO 04:
DOMINIOS
HOJA
DE
VALORACIN
DE
ENFERMERA
POR