Anda di halaman 1dari 13

Tuberkulosis adalah salah satu dari penyakit infeksi tersering di dunia,

terutama di negara berkembang. Badan Kesehatan Dunia (WHO), memperkirakan


insidensi tahunan tuberculosis (TB) pada tahun 2010 adalah 8,5 hingga 9,2 juta
kasus, dengan kasus kematian mencapai 1,2 hingga 1,5 juta, di mana 57% dari
kasus memiliki apusan yang positif, 15% terdapat ko-infeksi dengan HIV, dan
11%

merupakan

kasus

muti-drug

resisten

tuberculosis

(MDR-TB).

Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi sepertiga jumlah populasi dunia.


India, China, Indonesia, Afrika Selatan, dan Nigeria menempati peringkat ke-satu
hingga ke-lima secara berurutan, dalam hal angka insidensi kasus TB. Berdasar
perikiraan WHO, antara tahun 1999 hingga 2020, hampir sejumlah satu milyar
orang akan terkena infeksi baru TB, 200 juta akan sakit, dan 70 juta akan
meninggal akibat TB, jika kontrol terhadap TB tidak diperkuat.
Terapi yang digunakan dalam penanganan suatu kasus TB, yang terdiri
dari kombinasi Isoniazid(H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambuthol (E),
dan Streptomycin (S) selama 6 hingga 9 bulan, merupakan terapi standar yang
direkomendasikan oleh WHO, dan masih digunakan hingga saat ini, terutama di
negara-negara dengan angka kejadian TB yang tinggi, termasuk Indonesia. Oleh
karena penggunaan terapi tersebut memerlukan durasi yang panjang, dan adanya
pemakaian lebih dari satu obat secara bersamaan, terjadinya efek samping obat
merupakan hal yang sangat penting untuk diperhatikan ketika memberikan terapi
TB. Hepatotoksisitas imbas obat anti-tuberculosis (OAT) merupakan efek
samping yang paling serius, di mana tidak hanya akan berakibat pada tingginya
angka morbiditas dan mortalitas, namun lebih jauh lagi, hepatotoksisitas imbas

OAT akan mengganggu proses terapi terhadap TB, yang berakibat pada
pemanjangan durasi terapi, timbulnya resistensi obat, dan penanganan TB yang
tidak optimal. Oleh karena itu, pemahaman mengenai strategi dalam deteksi,
pengawasan, dan penanganan terhdapat efek samping hepatotoksisitas imbas OAT
merupakan hal yang sangat perlu dimiliki oleh setiap dokter.
Melalui penulisan kasus lepas bangsal ini, diharapkan dapat membantu
menambah wawasan mengenai deteksi, pengawasan, dan penanganan terhadap
hepatotoksisitas imbas OAT, serta strategi dalam memulai pengobatan TB
kembali.

A. Status Masuk
Seorang wanita, 44 tahun, alamat di Bantul, pekerjaan ibu rumah tangga,
pendidikan terakhir SMU, suku Jawa, agama Islam, datang ke UGD RSUP Dr.
Sardjito tanggal 25 Maret 2014, dengan keluhan utama demam dan batuk.
Riwayat penyakit sekarang sejak kurang lebih 1,5 bulan sebelum masuk rumah
sakit, pasien mulai mengeluh batuk dengan dahak warna putih kental, batuk darah
disangkal, sesak nafas dirasakan kadang-kadang, tanpa dipengaruhi aktivitas fisik.
Pasien juga merasa demam, dengan pola demam hilang timbul tidak menentu.
Berat badan pasien dikatakan menurun 8 kg dalam 1 bulan terakhir, dan pasien
sering mengeluh keluar keringat yang banyak saat malam hari. Pasien kemudian
memeriksaakan diri ke BP4 Respira, dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak tiga
kali, dan dikatakan hasilnya positif sebagai TBC.Pasien kemudian menjalani
pengobatan sejak satu bulan yang lalu di BP4 Respira.
Pasien juga mengeluh BAB cair sekitar 3-5 kali tiap hari sejak 1,5 bulan
lalu, dan baru berhenti beberapa hari ini. BAB dikatakan bewarna kuningkecoklatan, tanpa lendir dan darah. Nyeri perut terkadang dirasakan pasien seperti
mules pada perut bagian tengah.. Pasien juga merasakan timbul sariawan yang
tidak sembuh-sembuh, dan terasa sakit ketika menguyah makanan, sehingga
nafsu makan dikatakan menurun, dan lemas sering dirasakan pasien. Pasien telah
memeriksakan diri ke BP4 Respira, dilakukan tes HIV, dan dikatakan hasil positif.
Kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit Sardjito untuk pengobatan.

Hari saat masuk rumah sakit, pasien merasakan demam tak kunjung
membaik, batuk masih dirasakan, dengan dahak warna putih kental. Sesak nafas
juga dirasakan pasien, baik saat istirahat, dan semakin memberat jika beraktivitas.
Kaki bengkak disangkal, buang air kecil dikatakan masih seperti biasa dengan
jumlah yang banyak dan warna yang kuning. Buang air besar dikatakan sehari
sekali, dengan wujud seperti biasa, tidak cair. Pasien merasakan punggung terasa
nyeri saat digerakkan sejak 1 minggu ini, terutama dirasakan sakit saat berjalan.
Riwayat terjatuh atau pun benturan pada punggung disangkal oleh pasien.
Melalui penelusuran faktor risiko pada pasien, didapatkan bahwa suami
pasien merupakan seorang penderita HIV AIDS. Suami pasien tersebut belum
mendapatkan terapi ARV dan telah meninggal tiga bulan yang lalu. Saat masih
hidup, dikatakan bahwa suami pasien juga menderita batuk yang lama, dengan
dahak yang sulit keluar, namun tidak tahu sakit apa, dan hanya minum obat batuk
yang dibeli sendiri di apotek.
Dari penulusuran riwayat penyakit dahulu, tidak didapatkan adanya
riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, batuk dan mengi sejak kecil, dan
alergi. Namun pasien mengatakan pernah mengalami keguguran pada tahun 2010,
dan saat itu dilakukan tranfusi darah merah sebanyak dua kantong.
Dari penelusuran riwayat penyakit keluarga, suami pasien adalah seorang
penderita HIV AIDS dan batuk lama. Tidak didapatkan riwayat penyakit kencing
manis, tekanan darah tinggi, maupun asma dalam keluarga.

Pasien merupakan seorang janda, yang telah menikah sebanyak dua kali.
Dari suami pertama, pasien dikaruniai 3 anak, kemudian pasien cerai. Dari suami
kedua, pasien tidak mempunyai anak, dan suami kedua telah meninggal kurang
lebih 6 bulan yang lalu. Kesulitan ekonomi dirasakan oleh pasien, dan saat ini
biaya kesehatan ditanggung oleh jaminan kesehatan nasional non-PBI.
Dari hasil pemeriksaan fisik saat pasien masuk IGD, didapatkan kondisi
umum compos mentis, lemah, dengan gizi kurang. Tinggi badan 158 cm, berat
badan 35 kg, dan indeks masa tubuh 14 kg/m 2. Pengukuran status vital didapatkan
tekanan darah 100/60 mmHg, posisi duduk, manset lengan kanan, tidak
didapatkan pulsus paradoksus. Nadi 120 kali/menit, irama reguler, isi dan tekanan
cukup, frekuensi respirasi 26 kali/menit, tipe pernafasan thoraco-abdominal,
reguler, dan suhu 38,1C suhu aksilla. Pada pemeriksaan kepala, tidak
didapatakan konungtiva anemis, maupun sklera ikterik, namun didapatkan
candidiasis hingga daerah orofaring. Pada pemeriksaan leher tidak didapatakn
peningkatan tekanan vena jugalris. Tidak didapatkan limfadenopati pada leher.
Pada pemeriskaan inspeksi paru, tidak didapatkan ketertiggalan gerak
dan retraksi dinding dada. Fremitus taktil kiri lebih sama dengan kanan. Dari
perkusi paru didapatkan sonor di seluruh lapang paru. Pada asukultasi didapatkan
suara dasar paru vesikluer, dengan suara tambahan berupa ronkhi basah kasar di
kedua lapang paru. Dari pemeriksaan jantung, didapatkan ictus kordis teraba pada
ruang interkostal ke V di linea mid clavicularis sinistra. Melalui pemeriksaan
konfigurasi jantung, tidak didapatkan adanya kesan kardiomegali. Pada asukultasi

jantung, didapatkan suara S1 dan S2 reguler, dan tidak ditemukan adanya bising
jantung.
Pada pemeriksaan abdomen, tampak kontur datar dengan dinding perut
sejajar dinding dada. Peristaltik usus 18 kali/menit. Dari perkusi abdomen,
didapatkan timpani di seluruh kuadran. Melalui palpasi, abdomen kesan supel,
tidak didapatkan nyeri tekan abdomen, maupun pembesaran hati dan lien. Pada
pemeriksaan ekstremitas, suhu akral hangat, nadi kuat, dan tidak ditemukan
edema.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah tepi, didapatkan kadar
hemoglobin 10,7 gr/dL, angka leukosit 7,76 x 106/L, angka trombosit 209 x
103/L, angka eritrosit 3,78 x 106/L, hematokrit 31,5 %, MCV 83,3 , MCH 28,4 ,
hitung difensial leukosit didapatkan segmen 80,5%, limfosit 12,9%, monosit
4,1%, eritrosit 0,6%, dan basofil 0,2%. Dari pemerikasaan kimia darah,
didapatkan hasil BUN 13 mg/dL, kreatinin 0,56 mg/dL, SGOT 34, SGPT 17.
Hasil elektrolit natrium 133 mmol/dL, kalium 4,4 mmol/dL, klorida 101
mmol/dL. Kadar gula darah 92 g/dL.
Melalui pemeriksaan urinalisa, didapatakan hasil pH urin 6,0,berat jenis
lebih dari 1,030, glukosa 0, protein positif dua, urobilin positif, bilirubin 0, nitrit
negatif, darah positif dua, leukosit esterase 500, leukosit pucat positif satu,
leukosit gelap 3-4, eritrosit 2-3, epitel vesica urinaria 3-4, dan silinder leukosit
positif. Pasien juga telah membawa hasil pemeriksaan dahak sebelumnya, di mana

dari tiga kali pemeriksaan dahak, didapatkan semua hasil positif dengan
ditemukan 15-20 BTA per 100 lapang pandang besar.
Hasil elektrokardiografi irama sinus, detak jantung 130x/menit, axis 60,
dengan kesimpulan sinus takikardi. Dari hasil pemeriksaan rotgen thoraks
postero-anterior, didapatkan hasil bronchopneumoniae DD TB pulmo bilateral,
besarcor dalam batas normal. Diagnosis klinis pasien adalah B20 stadium III,
Tuberculosis pulmo on OAT kategori I fase intensif, Suspek infeksi saluran
kemih, dan Low back pain dalam pelacakan.

Penyebab Tuberkulosis (TB) diketahui lebih dari satu abad dan selama
hampir 50 tahun sudah ditemukan berbagai macam obat yang efektif untuk
mengatasinya. Namun, masalah TB dunia sekarang lebih besar dari sebelumnya.
Penyebab pasti ini tidak diketahui. Hal ini diperkirakan karena hubungan antara
TB dengan infeksi HIV serta terjadinya Multiple Drug Resistant Tuberkulosis
(TB-MDR).

Setiap

tahun

diperkirakan

ada

satu

juta

kasus baru dan dua juta kematian terjadi akibat TB di dunia. (Amin dan Asril,
2006)
Selain itu, efek samping dan toksisitas obat juga memiliki sebuah ancaman
terhadap pasien dalam melanjutkan terapi. Di antara berbagai efek yang
disebabkan oleh obat TB, kerusakan hati yang paling banyak. Kerusakan hati
disebabkan oleh sebagian besar obat lini pertama dan hal ini tidak hanya menjadi

sebuah tantangan serius dalam menghadapi pengobatan dan perawatan TB tetapi


juga menimbulkam kesulitan dalam memulai pengobatan kembali. Regimen
pengobatan untuk TB Nasional yang direkomendasikan yakni Isoniazid (INH),
Rifampisin (R), Etambutol (E), Pirazinamid (P) dan Streptomisin (S). (Kishore,
dkk, 2010)
Definisi Hepatotoksisitas imbas obat

Isoniazid (INH)
Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki
disfungsi hati ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara
serum AST, ALT dan konsentrasi bilirubin. Beberapa pasien, kerusakan hati yang
terjadi

dapat

menjadi

progresif

dan

menyebabkan hepatitis fatal. Asetil hidrazin, suatu metabolit dari INH


bertanggung jawab atas kerusakan hati. INH harus dihentikan apabila AST
meningkat

menjadi

lebih

dari

kali

nilai normal. Sebuah penelitian prospektif kohort, sebanyak 11.141 pasien yang
menerima terapi pencegahan INH dilaporkan memiliki tingkat terjangkit hepatitis
lebih rendah. Sebanyak 11 dari mereka (0,10% dari mereka yang memulai, dan
0,15% dari mereka yang menyelesaikan terapi) terjangkit hepatitis. Dilaporkan
juga dari bulan Januari 1991 sampai Mei 1993, oleh Pusat Transplantasi Hati di
New York dan Pennsylvania bahwa terkait hubungan antara pasien hepatitis

dengan terapi INH. Terdapat 8 pasien yang sedang menjalankan monoterapi INH
dg dosis biasa 300 mg per hari (untuk mencegah TB) terjangkit hepatitis.
Hepatotoksisitas jarang terjadi pada anak-anak yang menerima INH. Dalam 10
tahun analisis retrospektif, kejadian hepatotoksisitas pada 564 anak yang
menerima INH (10 miligram per kilogram per hari (mg / kg / hari) dan dosis
maksimum 300 mg / hari) untuk profilaksis pada pengobatan TB adalah 0,18% .
Namun demikian, kejadian hepatotoksisitas pada anak-anak yang menerima INH
dan rifampisin untuk TB adalah 3,3% di lain Studi retrospektif (14 dari 430 anakanak). (Kishore, dkk, 2010)

Rifampisin
Rifampicin dapat mengakibatkan kelainan pada fungsi hati yang umum pada
tahap awal terapi. Bhakan dalam beberapa kasus dapat menyebabkan
hepatotoksisitas berat, lebih lagi pada mereka dengan penyakit hati yang sudah
ada sebelumnya, sehingga memaksa dokter untuk mengubah pengobatan dan
memilih obat yang aman untuk hati. Rifampicin menyebabkan peningkatan
transient dalam enzim hati biasanya dalam 8 minggu pertama terapi pada 10- 15%
pasien, dengan kurang dari 1% dari pasien menunjukkan rifampisin terbukainduced hepatotoksisitas. Sebanyak 16 pada 500.000 pasien yang menerima
rifampisin dilaporkan meninggal berkaitan dengan hepatotoksisitas Rifampicin.
Insiden hepatotoksisitas yang lebih tinggi dilaporkan terjadi pada pasien yang
menerima rifampisin dengan anti TB lain terutama Pirazinamid, dan diperkirakan

sebanyak kurang dari 4%. Data ini telah merekomendasikan bahwa rejimen ini
tidak dianjurkan untuk pengobatan laten tuberculosis. (Kishore, dkk, 2010)

Pirazinamid
Efek samping yang paling utama dari obat ini adalah hepatotoksisitas.
Hepatotoksisitas dapat terjadi sesuai dosis terkait dan dapat terjadi setiap saat
selama terapi. Di Centre Disease Control (CDC) Update, 48 kasus
hepatotoksisitas yang dilaporkan pada pengobatan TB dengan rejimen 2 bulan
Pirazinamid dan Rifampisin antara Oktober 2000 dan Juni 2003. 37 pasien pulih
dan 11 meninggal karena gagal hati. Dari 48 kasus yang dilaporkan, 33 (69%)
terjadi pada kedua bulan terapi. (Kishore, dkk, 2010)

Etambutol
Ada sedikit laporan hepatotoksisitas dengan Etambutol dalam pengobatan TB. Tes
fungsi hati yang abnormal telah dilaporkan pada beberapa pasien yang
menggunakan etambutol yang dikombinasi dengan OAT lainnya yang
menyebabkan hepatotoksisitas. (Kishore, dkk, 2010)

Streptomisin
Tidak ada kejadian hepatotoksisitas yangdilaporkan. (Kishore, dkk, 2010)
Penatalaksanaan Tuberkulosis pada Hepatotoksisitas Imbas Obat
Hepatitis imbas obat adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat
hepatotoksik (drug induced hepatitis).

Penatalaksanaan:
-

Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka OAT distop

Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT distop

Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan (Bilirubin>2),


maka OAT distop

SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop

SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan dengan


pengawasan

Paduan obat yang dianjurkan


-

Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)

Setelah itu monitor klinis dan laboratorium, bila klini dan laboratorium
kembali normal (bilirubin, SGOT dan SGPT), maka tambahkkan
Isoniazid (H) desensitisasi sampai dengan dosis penuh 300 mg. selama
itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat Isoniazid dosis
penuh. Bila klinis dan laboratorium kembali normal, tambahkan
Rifampicin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat
badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES.

Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi (PDPI, 2006)

Rekomendasi British Thoracic Society (BTS) untuk restart terapi pada pasien
hepatotoksisitas
-

INH harus diberikan dengan dosis awal 50 mg / hari, dinakikkan


perlahan sampai 300 mg / hari setelah 2-3 hari. Jika tidak terjadi
reaksi, lanjutkan.
Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH, tambahkan Rifampisin
dengan dosis 75 mg / hari
lalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3 hari, dan kemudian 450 mg
(<50 kg) atau 600 mg (> 50 kg) yang sesuai untuk berat badan pasien.
Jika tidak ada reaksi yang terjadi, lanjutkan.
Akhirnya, pirazinamid dapat ditambahkan pada dosis 250 mg / hari,

meningkat menjadi 1,0 g setelah 2-3 hari dan kemudian ke 1,5 g (<50
kg) atau 2 g (> 50 kg). (Kishore, dkk, 2010)