PT PLN (PERSERO) AREA LUBUK PAKAM

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI
Tgl Berlaku : 01 JUNI 2012

1. Hari

No. Dok. 4-CSU-SMK3/PKM-AA-00/07

Edisi : 01 / Revisi : 00

Hal 1 dari 2

Tanggal :
Jam

Lokasi Inspeksi :
1. MATERIAL
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak)

Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas
Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran bahan
Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak
Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label)
MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan
APD dan kotak P3K disediakan dalam ruang penyimpanan

2. PEKERJA & CARA KERJA

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6
2.7.
2.8.
2.9.

Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan

Pekerjaan dilakukan sesuai dengan instruksi kerja yang telah ditetapkan
Menggunakan peralatan kerja dengan benar
Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis
Adanya rambu-rambu peringatan yang jelas
Adanya pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah berbahaya/risiko tinggi
Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya
Pekerja bekerja dengan serius/tidak bercanda
Posisi tubuh benar saat mengangkat beban

3. MESIN
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

Alat pengaman mesin terpasang pada tempatnya

Mesin dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan
Kondisi sekitar mesin bersih dari ceceran oli/cairan lain
Mesin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas
Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin terpasang

PT PLN (PERSERO) AREA LUBUK PAKAM

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI
Tgl Berlaku : 01 JUNI 2012

No. Dok. 4-CSU-SMK3/PKM-AA-00/07

Edisi : 01 / Revisi : 00

Hal 2 dari 2

4. SARANA K3
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.

Ya

Tidak

Ya

Tidak

APD (helm savety, Sabuk Pengaman, Sepatu tahan Tegangan, dll)

Tangga
Rantai Pengaman
Bendera (merah + hijau)

5. LINGKUNGAN KERJA
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.

Lantai bersih dari ceceran oli atau tumpahan lainnya

Jalur untuk jalan bebas dari halangan/benda-benda (mis: produk,dll)
Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan
Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai
Tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai

5.6. Tempat kerja telah disediakan APAR

5.7. APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang
5.8. APAR yang terpasang telah diperiksa
5.9. Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat

Petugas Inspeksi
1.
2.
3.

Lubuk Pakam ,............................20 ...

Sekretaris P2K3

(.)

Ketua Tim inspeksi,

(...)