SISTEM MANAJEMEN K3 FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI Tgl Berlaku : 01 JUNI 2012
1. Hari
No. Dok. 4-CSU-SMK3/PKM-AA-00/07
Edisi : 01 / Revisi : 00
Hal 1 dari 2
Tanggal : Jam
Lokasi Inspeksi : 1. MATERIAL 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak)
Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran bahan Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label) MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan APD dan kotak P3K disediakan dalam ruang penyimpanan
2. PEKERJA & CARA KERJA
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6 2.7. 2.8. 2.9.
Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan
Pekerjaan dilakukan sesuai dengan instruksi kerja yang telah ditetapkan Menggunakan peralatan kerja dengan benar Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis Adanya rambu-rambu peringatan yang jelas Adanya pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah berbahaya/risiko tinggi Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya Pekerja bekerja dengan serius/tidak bercanda Posisi tubuh benar saat mengangkat beban
3. MESIN 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.
Alat pengaman mesin terpasang pada tempatnya
Mesin dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan Kondisi sekitar mesin bersih dari ceceran oli/cairan lain Mesin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik Instruksi pengoperasian mesin terpasang
PT PLN (PERSERO) AREA LUBUK PAKAM
SISTEM MANAJEMEN K3 FORMULIR CHECK LIST INSPEKSI Tgl Berlaku : 01 JUNI 2012
Lantai bersih dari ceceran oli atau tumpahan lainnya
Jalur untuk jalan bebas dari halangan/benda-benda (mis: produk,dll) Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai Tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai
5.6. Tempat kerja telah disediakan APAR
5.7. APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang 5.8. APAR yang terpasang telah diperiksa 5.9. Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat
Petugas Inspeksi 1. 2. 3.
Lubuk Pakam ,............................20 ...
Sekretaris P2K3
(.)
Ketua Tim inspeksi,
(...)
Dokumen Serupa dengan 07. Form Check List Inspeksi a4 Ok
