Anda di halaman 1dari 8

PRO JUSTITA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/SKET/.

1.
Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : B/101/VI/2013/LL
Tanggal 29 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk
Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data data pasien
yang telah diperiksa pada tanggal 17 Juni 2013 Jam 17.15 WIB di Instalasi
Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Warga Negara
:
Alamat/tempat tinggal :

DELAWATI
27 Tahun
Swasta
Budha
Perempuan
Indonesia
Jalan Bintan Gg.Kartini Rt.10 Sukajadi Kota
Dumai.

2. HASIL PEMERIKSAAN SEBAGAI BERIKUT :


KEADAAN WAKTU DIPERIKSA
Kasadaran
Denyut nadi
Tekanan Darah
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:

Compos Mentis
100 x/m
180/130 mmHg
36, c
30 x/m

3. PEMERIKSAAN SETEMPAT
Pemeriksaan Luar
- Kepala :
Mata

Hidung
Pipi
Mulut
Telinga
- Leher

: Dijumpai memar pada kepala bagian belakang.


: Dijumpai luka robek pada mata kanan bagian
bawah ukuran 5x1x0,5cm, dijumpai luka robek
dibagian pelipis mata kanan ukuran 4x1x0,5cm,
dijumpai luka robek dibagian sudut mata kanan
ukuran 2x1x0,5cm.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Badan /Kelamin :
Bahu
Dada
Perut
Punggung
Kelamin

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Anggota gerak atas

Tangan kanan

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Tangan Kiri

: Dijumpai adanya curiga tanda-tanda kelainan


pada tangan kiri bagian atas.

- Anggota gerak bawah :


Kaki Kanan
Kaki Kiri

: Dijumpai lecet pada bagian paha kanan dan lutut


bagian kaki kanan.
:
Dijumpai
bengkak
dan
tidak
bisa
digerakkan,dijumpai lecet pada lutut bagian lutut
kiri.

4. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang perempuan umur 27 tahun, Dijumpai memar pada
kepala bagian belakang, dijumpai luka robek pada mata kanan bagian bawah
ukuran 5x1x0,5cm, dijumpai luka robek dibagian pelipis mata kanan ukuran
4x1x0,5cm, dijumpai luka robek dibagian sudut mata kanan ukuran 2x1x0,5cm,
dijumpai adanya curiga tanda-tanda kelainan pada
tangan
kiri bagian
atas.dijumpai lecet pada bagian paha kanan dan lutut bagian kaki kanan,
dijumpai bengkak dan tidak bisa digerakkan,dijumpai lecet pada lutut bagian
lutut kiri.
Pada
hidung/pipi/mulut/telinga/leher/bahu/dada/perut/punggung/kelamin/Anggota
gerak atas/ Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sesungguhnya agar
digunakan seperlunya.

Dumai, 6 Juli 2013


Dokter

Dr. BULAN

PRO JUSTITA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/SKET/.

1.
Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : B/102/VI/2013/LL
Tanggal 29 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk
Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data data pasien
yang telah diperiksa pada tanggal 17 Juni 2013 Jam 17.15 WIB di Instalasi
Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Warga Negara
:
Alamat/tempat tinggal :

RENI GUSMAN
21 Tahun
Swasta
Budha
Perempuan
Indonesia
Jalan Datuk Laksamana Mess PT.Inti Benua
Perkasa Kota Dumai.

2. HASIL PEMERIKSAAN SEBAGAI BERIKUT :


KEADAAN WAKTU DIPERIKSA
Kasadaran
Denyut nadi
Tekanan Darah
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:

Compos Mentis
92 x/m
130/90 mmHg
36, c
26 x/m

3. PEMERIKSAAN SETEMPAT
Pemeriksaan Luar
- Kepala
Mata
Hidung

: Dijumpai memar dibagian kepala kanan.


: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Dahi
Pipi
Mulut
Telinga
- Leher

:
:
:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

dijumpai
dijumpai
dijumpai
dijumpai

adanya
adanya
adanya
adanya

tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda

kelainan.
kelainan.
kelainan.
kelainan.

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Badan /Kelamin :
Bahu
Dada
Perut
Punggung
Kelamin

:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Anggota gerak atas

Tangan kanan
Tangan Kiri

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


: Dijumpai memar dan lecet pada punggung
tangan kiri.

- Anggota gerak bawah :


Kaki Kanan
Kaki Kiri

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


: Dijumpai luka robek pada punggung kaki kiri
dengan ukuran 2x1x0,5cm.

4. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang Perempuan umur 21 tahun, Dijumpai memar
dibagian kepala kanan, dijumpai memar dan lecet pada punggung tangan kiri,
Dijumpai luka robek pada punggung kaki kiri dengan ukuran 2x1x0,5cm.
Pada
mata/hidung/dahi/pipi/mulut/telinga/leher/bahu/dada/perut/punggung/kelamin/ta
ngan kanan/kaki kanan/ Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sesungguhnya agar
digunakan seperlunya.

Dumai, 6 Juli 2013


Dokter

Dr. BULAN

PRO JUSTITA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/SKET/.

1.
Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : R/90/VI/2013/LL
Tanggal 10 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk
Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data data pasien
yang telah diperiksa pada tanggal 10 Juni 2013 Jam 18.20 WIB di Instalasi
Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Warga Negara
:
Pekerjaan
:
Alamat/tempat tinggal :

SUHENDRA
21 Tahun
laki-laki
Indonesia
Swasta
Jl. Pendowo Bukit Batrem Dumai.

2. HASIL PEMERIKSAAN SEBAGAI BERIKUT :


KEADAAN WAKTU DIPERIKSA
Kasadaran
Denyut nadi
Tekanan Darah
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:

Compos Mentis
76 x/m
130/90 mmHg
36,7 c
20 x/m

3. PEMERIKSAAN SETEMPAT
Pemeriksaan Luar
- Kepala

: Dijumpai memar dibagian kepala belakang.


Mata
Hidung
Dahi
Pipi
Mulut
Telinga

:
:
:
:
:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

dijumpai
dijumpai
dijumpai
dijumpai
dijumpai
dijumpai

adanya
adanya
adanya
adanya
adanya
adanya

tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda

kelainan.
kelainan.
kelainan.
kelainan.
kelainan.
kelainan.

- Leher

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Badan /Kelamin :
Bahu
Dada
Perut
Punggung
Kelamin
- Anggota gerak atas

:Dijumpai pada bagian bahu sebelah kanan sakit


saat digerakkan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
:

Tangan kanan

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Tangan Kiri

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Anggota gerak bawah :


Kaki Kanan
Kaki Kiri

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

4. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki umur 21 tahun, Dijumpai memar dibagian
kepala belakang,dijumpai pada bagian bahu sebelah kanan sakit saat
digerakkan.
Pada mata/hidung/dahi/pipi/mulut/telinga/leher
/dada/perut/punggung/kelamin/anggota gerak atas/anggota gerak bawah/ Tidak
dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sesungguhnya agar
digunakan seperlunya.

Dumai, 14 Juli 2013


Dokter

Dr. BULAN

PRO JUSTITA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/SKET/.

1.
Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : R/95/VI/2013/LL
Tanggal 10 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk
Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data data pasien
yang telah diperiksa pada tanggal 10 Juni 2013 Jam 20.15 WIB di Instalasi
Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Warga Negara
:
Pekerjaan
:
Alamat/tempat tinggal :

RISMA FRIDA
17 Tahun
Perempuan
Indonesia
Pelajar
Jl. Arifin Ahmad Gg.Batu Bintang Bukit Batrem
Kec. Dumai Timur Dumai.

2. HASIL PEMERIKSAAN SEBAGAI BERIKUT :


KEADAAN WAKTU DIPERIKSA
Kasadaran
Denyut nadi
Tekanan Darah
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:

Compos Mentis
88 x/m
110/70 mmHg
36, c
28 x/m

3. PEMERIKSAAN SETEMPAT
Pemeriksaan Luar
- Kepala

:
Mata
Hidung
Dahi
Pipi

:
:
:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

dijumpai
dijumpai
dijumpai
dijumpai

adanya
adanya
adanya
adanya

tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda
tanda-tanda

kelainan.
kelainan.
kelainan.
kelainan.

Mulut
Gigi
Telinga
- Leher

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


: Dijumpai keluar cairan berupa darah pada bagian
gigi
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Badan /Kelamin :
Bahu
Dada
Perut
Punggung
Kelamin

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.
:Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Anggota gerak atas

Tangan kanan

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Tangan Kiri

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Anggota gerak bawah :


Kaki Kanan
Kaki Kiri

: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


: Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

4. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang Perempuan umur 21 tahun, Dijumpai memar
dibagian kepala belakang,dijumpai pada bagian bahu sebelah kanan sakit
saat digerakkan.
Pada,mata/hidung/dahi/pipi/mulut/telinga/leher/bahu/dada/perut/punggun
g/kelamin/anggota gerak atas/anggota gerak bawah/ Tidak dijumpai
adanya tanda-tanda kelainan.
Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sesungguhnya agar
digunakan seperlunya.

Dumai, 14 Juli 2013


Dokter

Dr. BULAN