Anda di halaman 1dari 3

CLINICAL PATHWAY FORM

Vertigo
Nama Pasien

BB

No. RM
:

Jenis Kelamin

TB

Umur/Tanggal
:
Lahir

Tgl.Masuk :

Diagnosa Masuk :
RS
Penyakit Utama

Tgl.Keluar

Penyakit Penyerta

Kode ICD
:

Jam

Jam

Lama hari rawat : hari

Kode ICD :

Rencana rawat

Komplikasi

Kode ICD :

R.rawat/Kelas :

Tindakan

Kode ICD :

Rujukan : Ya / Tidak

Kode ICD :
KEGIATAN

URAIAN
KEGIATAN
1

1. PEMERIKSAAN
KLINIS

KETERANGA
N

HARI KE
2

Dokter IGD atau


Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI

Darah Lengkap
GDS
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Thorax Foto
Dokter saraf
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co.Dokter/dr.Rua
ngan
Penjelasan
Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Resiko

Usia > 40 th
Visite
Atas Indikasi

7. PENGISIAN FORM

Komplikasi
Prognosa
Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent

8. PROSEDUR
ADMINISTASI

Administrasi
Keuangan
Penjadwalan
Tindakan

9. TERAPI /
MEDIKAMENTOSA
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral
10.
11.
12.

DIET / NUTRISI
TINDAKAN
MONITORING
Perawat

Dokter Ruangan
Dokter DPJP
13.

MOBILISASI

Obat Pulang
Makan Lunak
Makan Biasa
Monitoring Tanda
Vital
Monitoring 14
Kebutuhan Pasien
Monitoring Tanda
Vital
Monitoring Tanda
Vital
Tirah baring

Duduk di tempat
tidur
Aktivitas harian
mandiri
14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama Rawat
15. RENCANA
PULANG /
EDUKASI

Di TTD
Keluarga
Pasien,
Dokter

Penjelasan
mengenai
perkembangan
penyakit

Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien

berkaitan terapi
dan tindakan
yang sudah
dilakukan
Penjelasan diet
yang diberikan
sesuai dengan
keadaan umum
pasien
Surat pengantar
kontrol
Bandar Lampung,Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
Penanggung Jawab

Pelaksana Verifikasi
(
Keterangan :

Perawat