Anda di halaman 1dari 6

BAB I

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. N
Jenis Kelamin : perempuan
Umur
: 29 Tahun
Alamat
: Kabupaten Semarang
Pekerjaan
: Pekerja swasta
Status Perkawinan
: Kawin
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan pada dubur yang keluar darah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
10 tahun pasien mengeluh saat berak terasa sakit, keluar darah netes
segar saat mengejan kuat dan berhenti saat mengejan berhenti, tidak
merasakan ada benjolan pada duburnya.
6 tahun yang lalu merasakan ada benjolan tapi dapat masuk dengan
sendirinya.
2 tahun terakhir benjolan terasa semakin besar, tidak dapat masuk
dengan sendiri, tapi harus ditekan dengan tangan.
Pasien jarang makan sayur dan buah-buahan, saat berak sering keras
dan harus mengejan kuat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama
- Riwayat Opname (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Penyakit Gula (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Gula (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pekerja swasta,
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Compos mentis, aktif, tampak tidak nyaman
Vital sign
: TD
= 120/80 mmHg
N
= 88 kali/menit
Rr
= 20 kali/menit
T
= 36,30C
Kepala
: Mesosepale
Mata
: Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-/-)
Telinga
: Discharge (-/-)
Mulut
: Bibir kering (-)
Leher
: Simetris
Thorax
:
Paru-paru :
Inspeksi

: Statis hemithorak dextra dan sinistra simetris


Dinamis hemithorax dextra dan sinistra
simetris

Palpasi

: Nyeri Tekan (-), Vocal Fremitus +/+ dalam batas


normal, krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas jantung


sternalis sinistra

= ICS II linea

Batas pinggang jantung


para sternalis sinistra

= ICS III linea

Batas kanan bawah jantung = ICS V linea


sternalis dextra
Batas kiri jantung
= ICS V 2 cm
medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler
Irama

= reguler

Suara tambahan

= (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Anorectal (Rectal Toucher)

saat disuruh mengejan muncul benjolan.


Benjolan nyeri saat ditekan.
Tonus otot spinter ani kuat
Mukosa ada benjolan pada jam 7 dan 11, kenyal, licin, nyeri
Sarung tangan tidak ada darah

Ekstremitas

Pucat

Superior

Inferior

-/-

-/-

IV. DIAGNOSIS KLINIS


1. Benjolan pada anus yang keluar darah
DD : Hemorhoid interna grade III
CA anorectal

V. USULAN PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

METODE

Hemoglobin

10 L

13.5 - 17.5

g / dL

Spectrophotometry

Leukosit

9.3

4 - 10

ribu

E. Impedance

Eritrosit

4.36 L

4.5 - 5.8

juta

E. Impedance

Hematokrit

42.9

40 - 50

Integration Volume

MCV

98.4

82 - 98

mikro m3

E. Impedance

MCH

33.5

27

pg

E. Impedance

MCHC

34.0

32 - 36

g / dL

E. Impedance

RDW

12.2

10 - 16

E. Impedance

Trombosit

343

150 - 400

ribu

E. Impedance

PDW

12.9

10 - 18

E. Impedance

MPV

7.2

7 - 11

mikro m3

E. Impedance

Limfosit

0.6

1.0 - 4.5

103 / mikro

E. Impedance

Monosit

1.0

0.2 - 1.0

103 / mikro

E. Impedance

Granulosit

6,0 H

2-4

103 / mikro

E. Impedance

Limfosit%

24 L

25 - 40

E. Impedance

Monosit%

3.2

2-8

E. Impedance

Hematologi
Darah Rutin

Granulosit%

90.0

50 - 80

E. Impedance

PCT

0.124

0.2 - 0.5

E. Impedance

Glukosa Sewaktu

112

70 - 100

mg / dL

GOD - PAP

SGOT

21

0 - 50

U/L

IFCC

SGPT

17

0 - 50

IU / L

IFCC

Ureum

33

10 - 50

mg / dL

Enzymatic UV test

Kreatinin

0.80

0.62 - 1.1

mg / dL

Jaffe

Kimia Klinik

VI. DIAGNOSA KERJA


1. Hemorhoid interna grade III
VII.
KOMPLIKASI
1. Perdarahan anemia
VIII.
TERAPI
Hemorrhoidektomi
IX. PROGNOSIS
Quo ad Sanam
Quo ad Vitam
Quo ad Fungsinam

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam

X. EDUKASI
1. Makan makanan yang berserat.
2. Jangan suka menahan berak
3. HIndari mengejan yang kuat dan lama saat berak
4. Hindari duduk yang lama saat bekerja, mencoba berdiri dan bergerak
secara periodic.