I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. N Jenis Kelamin : perempuan Umur : 29 Tahun Alamat : Kabupaten Semarang Pekerjaan : Pekerja swasta Status Perkawinan : Kawin II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Benjolan pada dubur yang keluar darah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang 10 tahun pasien mengeluh saat berak terasa sakit, keluar darah netes segar saat mengejan kuat dan berhenti saat mengejan berhenti, tidak merasakan ada benjolan pada duburnya. 6 tahun yang lalu merasakan ada benjolan tapi dapat masuk dengan sendirinya. 2 tahun terakhir benjolan terasa semakin besar, tidak dapat masuk dengan sendiri, tapi harus ditekan dengan tangan. Pasien jarang makan sayur dan buah-buahan, saat berak sering keras dan harus mengejan kuat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama - Riwayat Opname (-) - Riwayat Hipertensi (-) - Riwayat Penyakit Gula (-) 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Gula (-) Riwayat Penyakit Jantung (-) 5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pekerja swasta, III.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Compos mentis, aktif, tampak tidak nyaman Vital sign : TD = 120/80 mmHg N = 88 kali/menit Rr = 20 kali/menit T = 36,30C Kepala : Mesosepale Mata : Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-) Hidung : Sekret (-/-) Telinga : Discharge (-/-) Mulut : Bibir kering (-) Leher : Simetris Thorax : Paru-paru : Inspeksi
: Statis hemithorak dextra dan sinistra simetris
Dinamis hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi
: Nyeri Tekan (-), Vocal Fremitus +/+ dalam batas
normal, krepitasi (-)
Perkusi
: Sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung : Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas atas jantung
sternalis sinistra
= ICS II linea
Batas pinggang jantung
para sternalis sinistra
= ICS III linea
Batas kanan bawah jantung = ICS V linea
sternalis dextra Batas kiri jantung = ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler Irama
= reguler
Suara tambahan
= (-)
Abdomen Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Peristaltik (+) normal
Anorectal (Rectal Toucher)
saat disuruh mengejan muncul benjolan.
Benjolan nyeri saat ditekan. Tonus otot spinter ani kuat Mukosa ada benjolan pada jam 7 dan 11, kenyal, licin, nyeri Sarung tangan tidak ada darah
Ekstremitas
Pucat
Superior
Inferior
-/-
-/-
IV. DIAGNOSIS KLINIS
1. Benjolan pada anus yang keluar darah DD : Hemorhoid interna grade III CA anorectal
V. USULAN PEMERIKSAAN 1. Darah rutin PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
METODE
Hemoglobin
10 L
13.5 - 17.5
g / dL
Spectrophotometry
Leukosit
9.3
4 - 10
ribu
E. Impedance
Eritrosit
4.36 L
4.5 - 5.8
juta
E. Impedance
Hematokrit
42.9
40 - 50
Integration Volume
MCV
98.4
82 - 98
mikro m3
E. Impedance
MCH
33.5
27
pg
E. Impedance
MCHC
34.0
32 - 36
g / dL
E. Impedance
RDW
12.2
10 - 16
E. Impedance
Trombosit
343
150 - 400
ribu
E. Impedance
PDW
12.9
10 - 18
E. Impedance
MPV
7.2
7 - 11
mikro m3
E. Impedance
Limfosit
0.6
1.0 - 4.5
103 / mikro
E. Impedance
Monosit
1.0
0.2 - 1.0
103 / mikro
E. Impedance
Granulosit
6,0 H
2-4
103 / mikro
E. Impedance
Limfosit%
24 L
25 - 40
E. Impedance
Monosit%
3.2
2-8
E. Impedance
Hematologi Darah Rutin
Granulosit%
90.0
50 - 80
E. Impedance
PCT
0.124
0.2 - 0.5
E. Impedance
Glukosa Sewaktu
112
70 - 100
mg / dL
GOD - PAP
SGOT
21
0 - 50
U/L
IFCC
SGPT
17
0 - 50
IU / L
IFCC
Ureum
33
10 - 50
mg / dL
Enzymatic UV test
Kreatinin
0.80
0.62 - 1.1
mg / dL
Jaffe
Kimia Klinik
VI. DIAGNOSA KERJA
1. Hemorhoid interna grade III VII. KOMPLIKASI 1. Perdarahan anemia VIII. TERAPI Hemorrhoidektomi IX. PROGNOSIS Quo ad Sanam Quo ad Vitam Quo ad Fungsinam
: Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam
X. EDUKASI 1. Makan makanan yang berserat. 2. Jangan suka menahan berak 3. HIndari mengejan yang kuat dan lama saat berak 4. Hindari duduk yang lama saat bekerja, mencoba berdiri dan bergerak secara periodic.
