A.

Analisa data
No
.
1.

Data
DS:

Etiologi

Gangguan pada ginjal

(Glomerulonefritis, Sindrom
Nefrotik, GGA, GGK
DO:

- Edema pada kedua mata Tidak dapat berfungsi sebagai

pengatur hemodinamik
dan kaki kanan.

- TD: 170/100 mmHg

- Hb: 7 mg/dl
Aliran darah ke ginjal menurun
- RR: 26 x/m

GFR menurun

Pelepasan renin-angiotensin

Vasokonstriksi, retensi Na &

H2O

Peningkatan TD

Peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler

Mendorong cairan keluar dari

intravaskuler ke interstitial

edema

Kelebihan volume cairan

2.
DS:
Gangguan pada ginjal
(Glomerulonefritis, Sindrom
Nefrotik, GGA, GGK
DO:

- TD: 170/100 mmHg

Tidak mampu mensekresikan
- Hasil lab ureum: 80
hormon eritropoietin

mg/dl
- Hasil lab kreatinin: 3
Penurunan pembentukan sel
darah merah
mg/dl

Jumlah Hb turun

Oksihemoglobin turun

Masalah
Kelebihan
volume cairan

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
renal


Suplai oksigen ke jaringan
menurun

Ketidakefektifan perfusi
jaringan renal
3.

DS:

Gangguan pada ginjal

- Pasien mengeluh sakit (Glomerulonefritis, Sindrom
Nefrotik, GGA, GGK
kepala

DO:
Tidak dapat berfungsi sebagai
pengatur hemodinamik
- TD: 170/100 mmHg

- N: 110 x/menit
- RR: 26 x/menit
Aliran darah ke ginjal menurun

GFR menurun

Pelepasan renin-angiotensin

Vasokonstriksi, retensi Na &

H2O

Peningkatan TD

Peningkatan tekanan vaskuler

serebral

nyeri akut
4.
DS: Gangguan pada ginjal
(Glomerulonefritis, Sindrom
Nefrotik, GGA, GGK
DO:

- TD: 170/100 mmHg

Tidak dapat berfungsi sebagai
- N: 110 x/menit
pengatur hemodinamik
- RR: 26 x/menit

- Edema pada kedua mata

Aliran darah ke ginjal menurun
dan kaki kanan

GFR menurun

Pelepasan renin-angiotensin

Vasokonstriksi, retensi Na &

H2O

Nyeri

Resiko
penurunan curah
jantung

5.

DS: DO:
- Hasil lab:
Hb: 7 mg/dl
Ureum: 80 mg/dl
Kreatinin 3 mg/dl

B. Diagnosa keperawatan

Peningkatan TD

Preload meningkat

Beban jantung meningkat

Hipertrofi ventrikel

Penebalan dinding ventrikel

CO menurun

Penurunan curah jantung

Gangguan pada ginjal
(Glomerulonefritis, Sindrom
Nefrotik, GGA, GGK

Tidak mampu
mengekskresikan zat-zat sisa
(urea)

Urea tertahan dalam darah

Uremia

Gangguan keseimbangan
asam-basa

Produksi asam meningkat

Asam lambung meningkat

Stomatitis, gastristis

Nausea,vomitus

resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan pada suplai pembuluh darah
ginjal yang mengakibatkan iskemia, nekrosis tubular, penurunan laju filtrasi glomerulus;
disfungsi ginjal, dan retensi natrium.
2. Resiko penurunan curah jantung dengan faktor resiko peningkatan beban kerja ventrikel
sekunder akibat kelebihan cairan (disfungsi/gagal ginjal), ketidakseimbangan elektrolit
(kalium, kalsium), efek uremik pada otot jantung/oksigenasi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan renal b/d perubahan afinitas hemoglobin terhadap
oksigen, penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah, hipervolemia, gangguan aliran
arteri/vena
4. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.
5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko pembatasan
diet untuk menurunkan produk sisa nitrogen, peningkatan kebutuhan metabolik,
anoreksia, mual, muntah, ulkus mukosa mulut.(yang mungkin muncul)
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan, kelemahan umum
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan turgor kulit buruk sekunder akibat cairan
ekstraseluler
3. Ansietas berhubungan dengan prognosis yang tidak diketahui keparahan penyakit
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan keutuhan berhubungan dengan
kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber
informasi
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelebihan beban volume, anemia
6. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
7. Resiko infeksi dengan faktor resiko meliputi pertahanan sekuunder Hb menurun
C. Intervensi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan pada suplai pembuluh darah
ginjal yang mengakibatkan iskemia, nekrosis tubular, penurunan laju filtrasi glomerulus;
disfungsi ginjal, dan retensi natrium.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam,
Kriteria hasil

Intervensi

:
-

keseimbangan cairan tidak akan terganggu.

- Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam
Berat jenis urin dalam batas normal
keseimbangan elektrolit dan asam-basa
berat badan stabil
Tanda vital dalam batas normal
Tidak ada edema

a. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada skala 1+
sampai 4+
b. Kaji komplikasi pulmoner dan atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan
meningkatnya distress pernapasan, meningkatnya frekuensi nadi, meningkatnya
tekanan darah, bunyi jantung tidak normal dan atau bunyi napas tidak normal
c. Kaji edema ekstremitas atau bagian tubuh terhadap gangguan sirkulasi dan integritas
kulit
d. Kaji efek pengobatan (steroid, diuretic, dan litium) pada edema
e. Pantau secara teratur lingkar abdomen dan tungkai bawah
f. Timbang berat badan setiap harridan panatu kemajuanya
g. Pertahankan keakuratancatatan asupan dan haluaran
h. Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (perubahan elektrolit,
peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan
kadar osmolaritas urine)
i. Pantau indikasi kelebihan/retensi cairan (misalnya ronchi, peningkatan CVP, atau
tekanan kapiler pulmonal, edema, distensi vena leher, dan acites) sesuai dengan
keperluan.
j. Ajarkan pada pasien untuk memeperhatikan penyebab dan mengatasi edema,
pembatasan diet, dan penggunaan, dosis, dan efek samping pengobatan yang
dianjurkan
k. Pengelolaan cairan, anjurkan pasien puasa sesuai kebutuhan
Kolaborasi
l. Lakukan dialysis jika diindikasikan
m. Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan muncul atau
memburuk
n. Berikan diuretic sesuai kebutuhan
Aktivitas lain
o. Ubah posisi setiap waktu
p. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliranm darah balik vena
q. Pertahankan alokasi pembatasan cairan untuk pasien
r. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam sesuai kebutuhan
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.

Tujuan
Kriteria hasil

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam, nyeri

dapat hilang atau terkontrol.
: - Klien melaporkan nyeri hilang/terkontrol.
- Klien mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
- Klien mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.

Intervensi:
a. Mempertahan tirah baring selama fase akut.
R/ Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi.
b. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya
kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang, redupkan lampu kamar,
teknik relaksasi (imajinasi dan distraksi) dan aktivitas waktu senggang.
R/ Tindakan yang menurunkan tekanan vaskular serebral dan yang memperlambat/
memblok respons simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan
komplikasinya.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit
kepala, misalnya mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk.
R/ Aktivitas yang meningkatkan vasokonstriksi menyebabkan sakit kepala karena
adanya peningkatan tekanan vaskular serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
R/ Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Pasien
juga dapat mengalami episode hipotensi postural.
e. Berikan cairan, makanan lunak, perwatan mulut yang teratur bila terjadi perdarahan
hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan perdarahan.
R/ Meningkatkan kenyamanan umum. Kompres hidung dapat mengganggu menelan
atau membutuhkan napas dengan mulut, menimbulkan stagnasi sekresi oral dan
mengeringkan membran mukosa.
f. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis.
g. Kolaborasi pemberian antiansietas, misalnya lorazepam, diazepam.
R/ Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stres.
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko pembatasan
diet untuk menurunkan produk sisa nitrogen, peningkatan kebutuhan metabolik,
anoreksia, mual, muntah, ulkus mukosa mulut.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam, resiko
Kriteria hasil

Intervensi

perubahan nutrisi tidak terjadi.

: - Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal.
- Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal.
- Menoleransi diet yang dianjurkan.
:

a. Kaji/catat pemasukan diet

R/ Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik

umum, gejala uremik (mual, anoreksia, gangguan rasa) dan pembatasan diet multipel
mempengaruhi pemasukan makanan.
b. Berikan makanan sedikit tapi sering.
R/ meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik/menurunnya
peristaltik.
c. Tawarkan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan (25%) cairan asam asetat.
Berikan permen karet, permen keras, penyegar mulut diantara makan.
R/ membran mukosa menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut menyejukkan,
meminyaki, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tidak nyaman pada
uremia dan membatasi pemasukan oral. Pencucian dengan asam asetat membantu
menetralkan amonia yang dibentuk oleh perubahan urea.
d. Timbang berat badan tiap hari.
R/ Pasien puasa/katabolik akan secara normal kehilangan 0,2-0,5 kg/hari. Perubahan
kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan.
e. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin serum, transferin, natrium,
dan kalium.
R/ Indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan dan kebutuhan/efektivitas terapi.
f. Konsul dengan ahli gizi.
R/ Menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan, dan
mengidentifikasi rute paling efektif dan produknya contoh tambahan oral, makanan
selang, hiperalimentasi.
g. Berikan kalori tinggi, diet rendah/sedang protein. Termasuk kompleks karbohidrat
dan sumber lemak untuk memenuhi kebutuhan kalori (hindari sumber gula pekat).
R/ Jumlah protein eksogen yang dibutuhkan kurang dari normal kecuali pada pasien
dialisis. karbohidrat memenuhi kebutuhan energi dan membatasi jaringan
katabolisme, mencegah pembentukan asam keto dari oksidasi protein dan lemak.
Intoleran karbohidrat menunjukkan DM dapat terjadi pada gagal ginjal berat. Asam
amino esensial memperbaiki keseimbangan dan status nutrisi.
h. batasi kalium, natrium, dan pemasukan fosfat sesuai indikasi.
R/ Pembatasan elektrolit ini diperlukan untuk mencegah kerusakan ginjal lebih
lanjut, khususnya bila dialisis tidak menjadi bagian pengobatan, dan/atau selama fase
penyembuhan.
i. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
- Sediaan Besi
R/ Defisiensi besi dapat terjadi bila protein dibatasi, pasien anemik atau gangguan
-

fungsi GI.
Kalsium
R/ Memperbaiki kadar normal serum untuk memperbaiki fungsi jantung dan
neuromuskular, pembekuan darah, dan metabolisme tulang.

Vitamin D
R/ Perlu untuk memudahkan absorbsi kalsium dari traktus GI.
Vitamin B kompleks
R/ Vital sebagai koenszim pada pertumbuhan sel dan kerjanya. Pemasukan
diturunkan untuk pembatasan protein.
Antiemetik
R/ Diberikan untuk menghilangkan mual/muntah dan dapat meningkatkan
pemasukan oral.