Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN THYPOID

Pengkajian
Biodata atau Identitas Klien :
Nama

: An.I

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 10 Tahun

Status Perkawinan

:-

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir : SD
Alamat

: Jl.Kelut IX ,Rt 001/005

Nomor Register

: 41304012498

Tanggal MRS

: 3 Juni 2013

Riwayat Kesehatan Klien


1. Keluhan utama alas an masuk Rumah Sakit :
- Panas dan Muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluarga pasien mengatakan pasien panas selama 3 hari disertai dengan muntah 3
kali,pasien juga mengalami sakit kepala,badan lemas dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat Penyakit yang lalu
- Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami gejala yang sama
maupun di rawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Keluarga Pasien mengatakan bahwa dari keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan typoid

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola tidur atau Istirahat


1. Waktu tidur :
Sebelum MRS
: Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu tidur pasien
seperti

biasa terjadi pada anak-anak lainnya seperti siang hari dan malam

hari.Sebelum jam 9 malam harus tidur dan kejadian itu terjadi setiap hari secara
berulang
Saat MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu tidur pasien saat

MRS awal-awal 2 hari di RS,pasien mengalami kesulitan tidur tetapi lama-lama


pasien tersebut bisa tidur seperti semula.pagi hari,siang hari,dan malam hari
pasien tersebut tertidur dengan pulas.
2. Waktu Bangun:
Sebelum MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu bangun pasien

sebelum MRS itu jam 6 pagi dan jam 4 sore.


Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu bangun pasien itu
tidak mentu,pasien bangun waktu mau BAB dan BAK.
3. Masalah Tidur:
Sebelum MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa masalah tidur pasien

tersebut tidak ada sebelum MRS,seperti sekarang ini


Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa masalah tidur pasien
tersebut saat MRS yaitu saat badan tidak enak semua untuk digunakan tidur serta
perasaan aneh saat pertama kali harus tidur dengan orang banyak.
4. Hal-hal yang mempengaruhi tidur :
Sebelum MRS
:Keluarga pasien

mengatakan

bahwa

hal-hal

yang

mempermudah pasien tidur sebelum MRS itu biasanya minum susu melalui dot
sama ditepasi dengan kipas yg terbuat dari tikar,atau bisa menonton televise
sampai ketiduran dengan ditambah dot susu dimulutnya
Saat MRS

:Keluarga

pasien

mengatakan

bahwa

hal-hal

yang

mempermudah tidur pasien tersebut biasanya minum susu melalui dot di


tambahkan kipas dengan kipas tikar.
5. Hal-hal yang mempermudah pasien bangun
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan

bahwa

hal-hal

yang

mempermudah pasien bangun diantaranya suara orang gaduh disebelahnya saat


pasien tersebut tidur,keinginan untuk buang air kecil dan buang air besar.

Saat MRS

:Keluarga

pasien

mengatakan

bahwa

hal-hal

yang

mempermudah pasien bangun biasanya saat mau buang air kecil dan buang air
besar serta gigitan nyamuk.
B. Pola Eliminasi
1. BAB(Buang Air Besar)
Sebelum MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kalau dirumah

BAB-nya lancer minimal 1x/hari dan tidak ada halogen di BAB-nya


Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAB dalam
bentuk cair kurang lebih 4x/hari dengan gejala diare dengan ampas 4x/hari.
2. BAK(Buang Air Kecil)
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAK seharihari dengan lancer saat dirumah minimal 3x/hari.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa BAK saat
MRS rata-rata kurang lebih 2-3 kali perhari
3. Kesulitan BAB/BAK
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS,pasien tidak
pernah mengalami kesulitan BAB maupun BAK.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa saat MRS pasien
mengalami kesulitan BAB maupun BAK tetapi BAB-nya encer yang
menyebabkan pasien masih diare dari tanggal 3 juni 2013-4juni 2013,dan
sekarang 5 juni 2013 sudah sedikit baikan.
4. Upaya atau cara mengatasi masalah tersebut
Sabelum MRS
:Tidak ada masalah dalam proses pencernaan pasien,BAB dan
BAK-nya lancer(normal-normal)saja.
Saat MRS
:Dengan cara pemberian obat yang bertujuan mempermudah
proses keluarnya BAB dan BAK-nya.
C. Pola makan dan minum
1. Jumlah dan jenis makanan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bebas memakan
dan meminum apa saja.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa jumlah dan jenis makanan
yang diperbolehkan hanya maksimum 1 mangkok 3x/hari dan bubur 3x/hari.
2. Waktu Pemberian Makanan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu
pemberian makanan itu bebas,kalau makan ya makan.
3

Saat MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu

pemberian makanan saat MRS itu pada waktu pagi hari,siang hari dan sore hari.
3. Jumlah dan Jenis Cairan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam jumlah dan
jenis cairan itu bebas,kalau pasien haus y minum.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam jumlah dan
jenis cairan saat MRS itu dan cairan luida DS ns dengan glukosa 5% + NaCl
0,225% ditambah susu formula yang di hasilkan dari pasien tersebut.
4. Waktu Pemberian Cairan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam pemberian
cairan saat dirumah kalalu haus ya minum terutama susu yang memakai dot.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam waktu
pemberian cairan saat MRS berupa cairan luida DS NS,susu formula dan obatobatan injeksi cairan lainnya.
5. Pantangan
Sebelum MRS

:Keluarga

pasien

mengatakan

bahwa

pasien

sebelum

MRS,pasien tidak ada pantangan dalam makan maupun minum apapun.


Saat MRS
:Tidak boleh makan dan minum tanpa seizing resep dokter
maupun perawat jaga di rumah sakit tersebut.
6. Maslah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah
Sebelum MRS :tidak ada.pasien makannya seperti normalnya dan sehari
minimal 2-3 kali sehari
Saat MRS
:Tidak ada,tetapi pasien makannya dengan makanan yang
lembut seperti nasi tim dan bubur.
b. Kesulitan menelan
Sebelum MRS :Tidak ada
Saat MRS
:tidak ada,tetapi pasien makannya dengan makanan yang halus
semisal bubur dan nasi tim yang dibuatkan oleh pihak ahli gizi rumah sakit
tersebut yang kita singgahi.
c. Mual dan Muntah
Sebelum MRS :Tidak ada
Saat MRS
:Ya,karena

perut

pasien

merasa

menyebabkan pasien tersebut mual dan muntah.


d. Tidak dapat makan sendiri
4

tidak

nyaman

yang

Sebelum MRS :Ya,karena pasien tersebut dalam makananya masih minta


disuapin mamahnya.
Saat MRS
:Ya,karena pasien tidak bisa makan sendiri,biasanya disuapin
sama mamahnya atau keluarganya.

7. Upaya mengatasi masalah


Dengan mengikuti nasehatan dokter,apa saja yang diperbolehkan dan apa saja
yang tidak boleh dimakan maupun diminum.,
D. Kebersihan Diri atau Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tampak bersih
dengan perawatan dibantu oleh kedua orang tuanya.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari dan sore
hari pasien dibantu oleh kedua orang tuanya.
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa gigi dan mukut pasien
sebelum MRS tampak bersih dengan perawatan dibantu oleh kedua orangtuanya
dan keluarganya.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa minimal sehari dilakukan
sikat gigi dengan mulut dan gigi.
3. Pemeliharaan kuku
Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan kuku pasien bersih dan
dibersihkan oleh orang tua.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kukunya bersih
dengan perawatan atau pemotongan kuku dilakukan oleh orang tua dan
keluarganya.

E. Pola kegiatan atau Aktivitas latihan lain (dirumah dan dirumah sakit) :
1. Kemampuan merawat diri dirumah
5

SKOR
0
1

AKTIVITAS
Mandi

Berpaakaian

Eliminasi

Mobilisasi ditempat tidur

Pindah

Ambulasi

Naik Tanggi

Belanja

Memaksa

Merapikan rumah

2. Kemampuan Merawat Diri di RS (Rumah Sakit)


AKTIVITAS

Mandi

SKOR
2

Berpakaian/Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Pindah

Ambulasi

Naik Tangga

Belanja

Memasak

Merapikan rumah

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Perlu dibantu orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung atau tidak mampu sama sekali

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien berbicara
dengan lancer dan tidak ada keluhan saat berbicara.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa bicara dengan orang
yang dikenal,kalau masih asing orangnya maka dia akan diam malah menangis .
B. Orang yang paling dekat dengan pasien
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien dekat
dengan keluarga diantaranya si bapaknya yang lebih dekat dengan pasien.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien
yaitu bapaknya.
C. Rekreasi
- Hobby
Sebelum MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS pasien

memiliki hobby menggambar dibuku tulis atau main game di hp.


Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa saat MRS pasien harus
istirahat total dan meminum obat serta mengikuti kata-kata tenaga medis untuk
menyembuhkan penyakit.
-

Penggunaan waktu senggang


Sebelum MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum MRS waktu
senggang pasien digunakan untuk bermain dengan temannya,menggambar dibuku
tulis maupun mainan game di hp.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa saat MRS waktu senggang
tidur diberangkat dengan ditemani mama dan papa dibawahnya tidur.

D. Dampak dirawat dirumah sakit


Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien mengininginkan pasien
cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga pasien lagi dirumah.
E. Hubungan dengan orang lain atau interaksi social (di rumah sakit)
Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan orang lain atau interaksi social
dirumah sakit itu tidak ada masalah dan baik-baik.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan (Saat di rumah sakit)
Keluarga pasien mengatakan keluarga yang bisa dihubungi bila diperlukan
saat dirumah sakit yanitu kedua orang tuanya tersebut.
8

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa ketaatan beibadah pasien sebelum
MRS cukup rajin dalam beribadah.
Saat MRS
:Keluarga pasien mengatakan bahwa ketaatan beribadah pasien saat
MRS tidak bisa menjalankan sholat karena tidak bolek banyak gerak.
B. Keyakinan terhadap sehat atau sakit :
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa motivasi sebelum MRS tujuannya
hanya satu keinginannya keras untuk cepat sembuh saat nanti di rawat di RS(rumah
sakit).
Saat MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien berkeinginan keras untuk

cepat sembuh dan pulang kerumah.


C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Sebelum MRS :Keluarga pasien mengatakan bahwa keyakinan terhadap penyembuhan
penyakit sebelum MRS,sangat tinggi baik itu keluarga pasien maupun pasien sendiri.

Saat MRS

:Keluarga pasien mengatakan bahwa keyakinan terhadap penyembuhan

penyakit saat MRS sangat tinggi atau berinignan keras untuk cepat sembuh dan
pulang kerumah.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan atau keadaan umum
-Pasien tampak lemas dan pucat
B. Tanda-tanda vital pasien pukul 16.00 tanggal 03 juni 2013 :
Suhu tubuh
: 37,5 C
Nadi
: 126x/menit
RR
: 23x/menit
BB(Berat Badan)
:34 kg
TD(Tekanan Darah) : 110/80 mmHg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan Rambut
a. + Bentuk kepala
_ Simetris,tidak ada benjolan (massa)
+ Ubun-ubun
_ Normal (Normal dalam bentuk Cembung
+Kulit kepala
_Bersih ,tidak berminyak
b. Rambut
+Penyebaran dan Keadaan Rambut
_Lebat dan sehat,tidak ada ketombe serta tidak berminyak
+Bau
_Kecut
+Warna
_Hitam Pekat
c. Wajah
+Wajah kulit
_cokelat tua
+Struktur wajah
_Bulat tetapi agak lonjong

10

2. Mata
a. +Kelengkapan dan keseimetrisan
_+Kelopak mata (palpebral)
_sehat (normal),tidak ada cedema
+Konjunctiva dan sclera
_Konjuctiva merah muda dan sclera putih serta normal
+Pupil
_Normal dengan diameter 2,5 mm dan isokor
+Kornea dan iris
_Terlihat sehat (normal)
+Ketajaman Penglihatan /visus
_Normal,tidak ada visus
+tekanan bola mata
_tekanan bola mata sehat(normal) tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
+Tulang hidung dan posisi septum nasi
_Tulang hidung dan septum nasi bentuknya seperti huruf m kecel,agak lunak,tidak
terdapat rasa sakit pada saat nyeri tekan,simetris dan tidak ada secret
+Lubang hidung
_Lubang hidung bentuk seperti huruf m kecil,simetris,tidak ada senmen,tidak
terdapat nyeri tekan,kembapan normal ,bersih dan tidak ada polip.
+Cuping hidung
_Tidak ada cuping hidung.
4. Telinga
a. Bentuk telinga
Ukuran telinga
ketegangan telinga

: Simetris kanan dan simetris kiri


: Simetris Kanan dan Simetris kiri
: Ketegangan normal

b. Lubang telinga

: bersih ,tidak ada serumen

c. Ketajaman Pandangan

: Normal

5. Mulut dan faring


Keadaan bibir
keadaan gusi dan gigi
Keadaan lidah
Orofaring

: bibir sedikit kering


: bersih,gigi lengkap
: lidah bersih berwarna putih dan tidak ada lesi
: Tidak ada pembengkakan (massa)

6. Leher
Posisi trakea
Tiroid
Suara
Kelenjar lymphe

: posisi simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: suara jelas
: Tidak ada kelainan
11

Denyut nadi caratis


Kelainan Pda kulit

: normal
: tidak ada

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)


Kebersihan
: kulit bersih
Kehangatan
: Hangat
Warana
: Cokelat
Turgor
: Normal,kembali kurang dari 2 detik
Tekstur
: Kenyal
Kembapan
: Normal
Kelainan pada Kulit
: Tidak ada
E. Pemeriksaan Ketiak
Warna ketiak
Bau Ketiak
Rambut ketiak
Warna rambut

: Cokelat
:Kecut
: Tidak ada
: Tidak ada

F. Pemeriksaan theraks atau dada


1. Insfeksi thoraks
Bentuk thoraks
Pernapasan
Tanda-tanda kesulitan bernafas

: Bentuk dada simetris


: Dada dan perut - jumalh (23x/menit)
-irama (irama jantung regular)
: Tidak ada

2. Pemeriksaan paru
Palpasi gerakan suara (vocal fremitus)
Perkusi
Auskultasi

3. Pemeriksaan Jantung
a. Infeksi dan palpasi
Palpasi
Ictus Cordis

: Getaran kanan dan kiri sama


: Sonar
: -Suara nafas
= Veskikular
-Suara ucapaan =Normal
-Suara tambahan =Tidak ada

: Tidak ada kelainan


: Normal,IC ada pada intercostal 4-5 midklauvikularis

sinstra
b. Perkusi
Batas-batas Jantung :

Antara Vertikal kiri dan arteri kiri

Antara Veertikal kanan dan arteri kanan

Antara Vertikal kiri dan arteri pulmonal

Antara Ventrikel kanan dan aorta

12

=trikospidalis
=Bikospialis
= Ventrikel
= Katub

c. Auskultasi
Bunyi jantung I
Bunyi Jantung II
Bunyi Jantung tambahan
Bising
Frekuensi denyut jantung
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Abdomen
Benjolan/massa
b. Auskultasi
Peristaltik usus
2013
Bunyi Jantung anak
c. Palpasi
Tanda-tanda nyeri tekan
Benjolan/Massa
Tanda-tanda asutes
Hepar
Lien
Titik Mac Burney
d. Perkusi
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan Ascites

: Lup
: Dup
: Tidak terkaji
: Tidak ada
: Normal (24x/menit dengan cukup kerap)

: Rata,setris,tidak ada bekas operasi


: Tidak ada
: 6-12x/menit

16x/menit pada tanggal 3 juni

: Tidak terkaji
:Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: Tidak ada nyeri lepas
: Timpani
:-

H. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya


1. Genetalia
a. Rambut Penis
: Tidak ada dan berwarna coklat tua
b. Lubang Penis
: Masih tertutup kulit dibagian lubang penis
c. Kelainan* pda gentalia eksterna and daerah inguinal: Tidak ada
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus
: Tampak lembab dan berwarna cokelat tua atau
agak kehitaman
b. Kelainan pada anus
c. Perineum

: Tidak ada
: Normal

I. Peneriksaan musculoskeletal (Ekstremitas)


13

a.
b.
c.
d.
e.

Kesimetrisan otot
: Normal(simetris)pada otot,tidak ada kelainan
Pemeriksaan Oedema
: Normal,tidak ada oedema
Kekuatan Otot
: 5 (lima)
Kelainan* pda ekstremitas dan kuku : Tidak ada
Nyeri dan patah tulang
: Tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)

: Compos mentis,Berbicara tepat,bisa

membuka mata dengan normal semua anggota gerak tubuh normal bisa
digerakkan.
b. Tanda* rangsangnan otak (meningeal sign)
kepala
c. Syaraf otak ( Nervus cranialis)

: Pasien mengalami pusing


: Normal,tidak ada kelainan pada NI-N

XII
d. Fungsi motoric

perintah,normal seperti biasa


e. Fungsi sensorik

Gerak
:

Gerak

motoric

mengikuti

sensori

mengikuti

perintah,pasien bisa merasakan panas dan dingin.


f. Refleks
Refleks fisiologis
: Normal
Refleks patologis
: Normal
K. Pemeriksaan status mental
a. Kondisi emosi atau perasaan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pearsaan pasien atau kondisi emosinya ingin
pulang kerumah berkumpul dengan keluarga serta bermai bersama temantamannya lagi dirumah.
b. Orientasi
:
Pasien bisa melakukan orientasi dengan jelas
c. Proses berfikir (ingatan,atensi,keputusan,perhitungan :
Proses berfikir pasien bagus
d. Motivasi (kemauan)
Motivasi atau kemauan pasien menginginkan segera pulang ke rumah berkumpul
dengan keluarga dan bisa bermain sama teman dirumah.
e. Persepsi
Keluarga pasien mengatakan bahwa ibu pasien mengira hanya sakit biasa dan
tidak separah ini.
f. Bahasa
Pasien melakukan diaglog memakai bahasa Indonesia dan bahasa jawa.

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa medis
: thypoid
B. Hasil lab atau laboratorium :
Nama
Tanggal
Waktu
Abnormal WBC POP
WBC 2,8
1 L10 /UL
NE % 68,5
%
LY % 25,5
%
MO % 5,8
%
TO % 0,2
%
BA % 0,0
%
NE % 1,9

10 /UL

LY % 0,7

L 10 /UL

MO % 0,2

10 / UL

EO % 0,0

10 / UL

BA %0,0

10 / UL

: M.ilyas Arief Syahputra


: 03 januari 2013
: 09:02:40

Abnormal RBC POP


LBC 5,62
10 /UL
HGB 14,0
9/Dl
HCT 40,9
%
MCV 72,7
LFL
MCH 24,8
L 19
MCHC 34,2
9/ dl
RDW 12,5

15

Abnormal PLT POP


PLT 144
L 10 /UL
MPV 8,3
FL
PCT 0,20
%
PDW 16,6
Rasio
RLT %
%

WBC MF 4,8 10,8


NE% MF 43,0- 65,0
LT% MF 20,5- 45,5
MO% MF 5,5- 11,3
EO% MF 0,9 - 2,9

Normal Ranges
RBC M 4,70 - 6,0 F
HGB M 11,0 18,0 F
HGB M 42,0 52,0 F
MCV MF 80,0 94,0 F
MCH MF 27,0 31,0

BA% MF 0,2 - 1,0

MCHC MF 32,0 36,0

4,20 5,40 PLT MF 13,0 -4,00


12,0 16,0 MPV MF 7,4 10,4
37,0 47,0 PCT MF 0,0000,930
81,0-99,0 PDW MF 0,0-99-9

RDW MF II,5 15,5

MF # MF 2,2 4,8
LY # MF 1,3 2,9
MO # MF 0,3 0,8

RTF % MO,60-2,60 F0,60 2,60


LED 52 / P2

EO # MF 0,0 0,2
BA # MF 0,0 0,1

LABORATORIUM PATOLOGIS
Nama : An.M.Ilyas Arief Syahputra
Alamat: Jln.Kelud IX/II
Umur : 10 tahun

Dokter
Tanggal

: dr.Vita,SPa
: 3 juni 2013

Hasil Pemeriksaan imunoserologi/pemeriksaan luidal


Pemeriksaan
Luidal = O
=H

Hasil
Positif 1/80
Positif

Nilai Normal
Negatif
Negatif
16

= PA
= PB

Negatif (-)
Negatif (-)

Negatif
Negatif

Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium


Jenis Pemeriksaan UL
Cari Celup
Berat Jenis
PH
Albumin
Glukosa
Bilirubin
Urobilin
Nitrit
Keton
Leukosit
Eritrosit
Sedimen Urine
- Leukosit
- Kristal
- Rphytal Cel
- Veskuler
- Tri Cemonas
- Bacteria
Lain-lain

Hasil

Nilai Normal

1015
6.10
Positif Lemah
+
+
Positif Lemah
-

1.01
7.0
-

0-1/t
0-1/t
<a 0 vat ++
-

0-1/Lpk
t-1 /Lpk
2-1/Lpk
-

Mikro albumin >100

17

Penatalaksanaan Dan Terapi


Misal dalam pemberian obat pada tanggal 3 juni 2013 sebagai berikut :
1. Infuss DS NS 1750 u/m makro tiap detik 24 tetes.
Hitungan makro :
1750 x 20 = 35000 = 24,3 tetes/ menit
24 x 60
1400
2. Injeksi Ceftrianxone 2x1 gr IV
3. Ranitidine 2x35 mg IV
4. Oral Pct 3x350 mg/po
Keterangan
Oral pct itu oral parcetamol digunakan untuk penurun panas.

18

ANALISA DATA
Nama : An.I
NO
1

No.Register:41304012498

DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
Ds : Keluarga pasien mengatakan mual dan Kekurangan

PROBLEM
Gangguan

muntah.
intake nutrisi
Do : - TTV : TD = 110/80mmHg ,N =126x/menit
RR = 23x/menit ,
S =37,5
BB= 34 kg
-Nafsu makan menurun
-Porsi makan menurun

pamenuhan

+tanggal 3 juni 2013 2x/hari


+tanggal 4 juni 2013 3x/hari
2

makananya
Ds : Keluarga

pasien

Habis

mengatakan

BAB Peningkatan

3 juni 2013 4x/hari,4 juni 2013 3x/hari


Do : Pasien terlihat lemas
TTV : TD= 120/80 mmHg, RR= 23x/menit
S=37,5C,
N= 126x/menit
-Untuk aktivitas dirumah sakit diberi skor 2
bantuan

orang

lain)unutk

misalnya :
+ Berpakaian
+

aktivitas

Eliminasi

+ Pemberian obat
*Pemeriksaan Fisik Abdomen
-Bentuk abdomen : rata,simetris
-Peristaltik usus : 16 x/menit tanggal 3 juni 2013
*Tanda-tanda Diare :
-Pucat
-Lemas
-Tidak focus

19

nutrisi

semua

encer(diare)dari tanggal 03-04 juni 2013,tanggal Peristaltik

(dua)
(perlu

kebutuhan

Gangguan
Eliminasi Alvi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama : An.I
NO TANGGAL
1
3 juni 2013

No.Register:41304012498
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TTD
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat

3 juni 2013

mual,muntah.
Defisit volume cairan b/d peristaltic usus

20

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An.I

NO

HARI/TANGGAL

1.

Senin,3 juni 2013

No.Register:41304012498
DX
KEPERAWATAN
Resiko

NOC

Tujuan :
-Nutrisi
ketidakseimbangan
Status
nutrisi kurang dari
:Pemasuka
kebutuhan tubuh
n makanan
b/d intake kurang
dan
akibat
minuman
mual,muntah
Kriteria
Hasil:
-Adanya
peningkata
n BB sesuai

NIC
-Kaji

TTD

adanya

alergi makanan.
-Kolaborasi
dengan

ahli

gizi.
-Ajakrkan
pasien
meningkatkan
intake
fe,protein,vitam
in C.
-Yakinkan

diet

tujuan
yang dimakan
-BB ideal
tinggi serat.
sesuai
-Monitor
tinggi.
jumlah nutrisi
-Tidak ada
dan kandungan
tanda
kalori.
malnutrisi
-Berikan
-Porsi
informasi
makan
tentang
menurun
kebutuhan
nutrisi.
-BB

pasien

dalam

batas

normal.
-Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan
selam
makan.
21

tidak
jam

-Monitor

kulit

kering,turgor
kulit.
-Monitor kadar
albumin

total

problem Hb dan
Kadar Ht.

22

2.

Senin,3
2013

juni Defisit

volume Tujuan :
-Keseimbangn
cairan
b/d
Cairan
peristaltic usus
Kriteria Hasil:
- Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
BB,BJurine

+Managemen
cairan
-Tanda-tanda
vital.
-Monitor
masukan
makanan atau
cairan

dan

normal,HT normal,
hitung intake
-Tekanan
kalori harian.
darah,nadi,suhu
tubuh dalam batas
Kolaborasikan
normal.
peberian
-Tidak ada tandacairan IV.
tanda
-Monitor
dehidrasi,elastisitas
status nutrisi
tugor kulit baik -Kolborasikan
membrane mukosa dengan dokter.
lembab,tidak
rasa

haus

berlebihan.

ada
yg

+Hypovolemia
management:
-Monitor
status

cairan

termasuk
intake

dan

output cairan.
-Pelihara IV
line
-Monitor
tingkat Hb dan
hemalokrit.
-Monitor
tanda vital.
-Monitor
respon pasien
terhadap
penambahan
23

cairan.
-Monitor berat
badan

24

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An.I

NO HARI/TANGGAL
1.

Senin 3 juni 2013

No.Register 41304012498
Dx
KEPERAWATAN
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

IMPLEMENTASI

TTD

1.Monitor TTV
-TD: 110/80mmHg, S=3;7,5
C
-N

126x/menit,

tubuh

RR=23x/menit
b/d intake kurang 2. Observasi Keadaan pasien
akibat
mual,muntah

dan keluhannya.
3. Memberikan

informasi

tentang kebutuhan nutrisi.


4. Terapi infus luida Ds Ns,
glukosa 5 %
5.Kolaborasi Pemberian obat
2

Senin 3 juni 2013

sesuai
volume 1.Monitor TTV
-TD : 110/80 mmHg ,S =37,5
cairan
b/d
%
peristaltic usus
-N
:126X/MENIT, RR
Defisit

=23X/menit
2.Observasi keadaan pasien
dan keluhannya
3.Memberikan

makanan

mengandung tinggi serat.


Missal: Bubur
4.Kaloborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
-Oral pct 3 x 350 mg/po

25

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An.I

NO TANGGAL
1

3 Juni 2013
08.00

No.Register 41304012498
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosa
ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

kebutuhan
intake

tubuh

kurang

mual,muntah

PERKEMBANGAN

TTD

S = Keluarga pasien
mengatakan muntah saat
dari diberi

makan

nafsu

b/d makan menurun.


O =k/u lemah
akibat
-Pasien terlihat gelisah
TTV= S : 37,5 C
N : 126x/menit
A = Masalah belum
teratasi
P
=

Intervensi

dilanjutkan
-Infus DS NS tiap tets
24/menit
-Injeksi Ceftriaxone 2x1
gr IV
-Injeksi Ranindene 2x35
2

3 juni 2013
16.00

mg IV
Defisit vokume cairan b/d S = Keluarga pasien
peristaltic usus

mengatakan

BAB

5x/hari dengan gejala


diare selama 2 hari saat
MRS
O

k/u

Lemas,pucat,gelisah
A = Masalah teratasi
sebagian
P
=

Intervensi

dilanjutkan
-Oral pct 3x350 mg/po

26