Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWARAN

PADA Ny. N DENGAN TYPUS ABDOMINALIS DIRUANG FLAMBOYAN


RST BHAKTI WIRA TAM TAMA
SEMARANG

Disusun oleh :
ERWIN APRIYANTO
( 08.026 )
II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV / DIPONEGORO


SEMARANG
2010

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 Maret 2010 jam 13.00
A. Identitas :
a) Identitas klien
:
Nama
: Ny. N
Umur
: 57 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/bangsa
: Jawa
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jangli krajan, No. 212 A, kel, jatingaleh 05/03
kec, Osari, semarang
Tanggal masuk
: 08 maret 2010
No. Register
: 003925
Diagnosa Medis
: Obs Febris
b) Identitas penanggung jawab :
Nama
: Tn. S
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Jangli krajan, No. 212 A, kel, jatingaleh 05/03
kec, Osari, semarang
Pendidikan
: SMA
Hub. Dengan klien
: Anak kandung
B. Riwayat keperawatan/kesehatan :
1) Keluhan Utama :
S : Pasien mengatakan perutnya terasa sakit, pusing dan badannya
lemas.
O : T = 120/70 S/N = 36,5/84
2) Riwayat Kesehatan/keperawatan sekarang
Pasien datang ke Poli interna pada tanggal 08 Maret 2009 dengan
keluhan panas dingin sejak 7 hari yang lalu, terutama pada malam
hari sehingga pasien sulit tidur, batuk, gelisah, nafsu makan
menurun, Bab/Bak encer, selain itu pasien juga mengeluh pusing,
linu-linu dan badan terasa lemas. Pasien mengatakan sebelum
masuk Rumah Sakit keluarga memberinya obat dari warung dan
dirasakannya menjalar keseluruh tubuh.
3) Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu
Klien memiliki riwayat / pengalaman masa lalu tentang
penyakitnya dengan diare saja, tapi setelah dibelikan obat dari
warung penyakit yang di deritanya sedikit membaik.
Klien sebelumnya, belum pernah di rawat di rumah sakit, sebelum
sakit klien tidak mengalami ketergantungan terhadap obat-obatan.
4) Riwayat kesehatan keluarga/keperawatan keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga dulu ada yang terkena diare
saja dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM.

C. Pola fungsi kesehatan


1. Pola persepsi kesehatan dari manajemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa sakitnya merupakan cobaan dari
tuhan YME, dan tugas kita adalah berusaha mengobati penyakit
tersebut agar sembuh. Klien mengungkapkan bahwa kesehatan itu
merupakan hal yang sangat penting bagi hidup dan untuk dijaga,
bila sakit klien tidak langsung dibawa ke dokter atau
PUSKESMAS tapi hanya minum obat yang dibeli diwarung. Klien
mengatakan bahwa kondisi sehat adalah dimana ia dapat
beraktivitas seperti biasanya dan kondisi sakit sebaliknya. Harapan
klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan di RST
BHAKTI WIRA TAM TAMA SEMARANG semoga dirinya
cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
Dalam kebiasaannya klien mengatakan membeli obat di warung
terlebih dahulu sebelum masuk ke RS.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit pasien mengatakan makan tiga kali sehari teratur
dengan porsi setengah piring habis. Jenis makanan yang
dikonsumsi : nasi, lauk (tempe, tahu, dan ala kadarnya saja ). Pasien
tidak alergi terhadap makanan. Pasien minum kurang lebih 6-8
gelas per hari, kadang air putih dan kadang air teh. klien
mengatakan tidak mempunyai gangguan pada saat mengunyah dan
menelan. Klien tidak mengkonsumsi obat penambah nafsu makan.
Setelah sakit klien tidak mengalami punurunan berat badan.
Pengkajian tentang nutrisi yang di dapatkan klien antara
lain :
Antrometri ( A ) : BB : 45 kg
TB : 150 cm
Biochemical ( B ) : HB : 12,0 Gr %
Clinical
( C ) : konjungtiva tidak anemis
Rambut hitam dan beruban
Turgor kulit jelek
Diit
( D ) : klien makan 3 x sehari dengan
porsi yang disediakan pihak RS.
Cairan :
Saat sakit klien minum 6-7 gelas/ hari, klien memakai
infus sudah 2 x, dg tetesan 20 ttpm, jika kurang minum
kleuarga klien membeli air minum dari luar. Klien tidak
terpasang NGT.
3. Pola eliminasi
a. Pola eliminasi feses
Klien biasa BAB 1 x sehari, dengan konsistensi lembek,
warna kuning, tidak menggunakan obat pencahar,
seringnya pada jam 09 pagi.

Dalam kebiasaan BAB tidak ada perubahan spt :


menggunakan alat kolostomi dan ileostomi.
b. Eliminasi Urine
Klien dapat BAK spt Biasa dengan konsistensi cair,
warna kuning jernih, tidak terpasang DC dan tidak ada
keluhan ketika BAK.
4. Pola aktifitas dan latihan dan skala
No

Jenis aktivitas

1
2
3
4

Makanan
Mandi
Berpakaian
Toileting

Tingkat mobilitas
Tempat tidur
Berpindah
Berjalan

6
7

0
V

Skala
2

V
V
V

V
V

V
V

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu
Sebelum sakit klien tidak pernah olah raga dan saat melakukan
berdiri / berbaring klien merasakan pusing.
Pada saat melakukan aktifitas klien mengatakan tidak mendapatkan
sesak nafas dan sering leleh karena sudah tua.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit klien biasa tidur 6-8 jam sehari tetapi selama
sakit di rawat di rumah sakit klien bisa tidur 5-6 jam sehari
dikarenakan sering batuk, sering pusing dan panas.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan sensori penglihatan,
pendengaran, penghidu, pengecapan, dan peraba.
Klien tidak menggunakan alat bantu baik kaca mata ataupun alat
bantu dengar.
Klien mampu mengingat tempat, orang, waktu, dan memahami
pesan yang diterima dan dapat mengambil keputusan tang bersifat
sederhana. kesulitan yang sering dialami pas berdiri / berbaring
kepala terasa pusing.
7. Pola peran dan hubungan
Klien dalam berkomunikasi dapat mengekspresikan apa yang di
fikirkan sacara jelas dan relevan, klien juga mampu mengerti orang
lain.

Klein meminta batuan ketika mengalami kesulitan dan klien sering


meminta bantuan kepada anak laki-lakinya
8. Pola seksual / reproduksi
Pemahaman klien terhadap fungsi seksual baik, Klien berjenis
kelamin perempuan dan sudah menikah dan klien tidak mengalami
gangguan pada sistem reproduksinya.
9. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa keadaanya membaik. Klien berharap penyakitnya
cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas spt biasanya. Perilaku
noin verbalnya sesuai dg perilaku verbalnya.
Pengaruh penyakit yang di alami terhadap persepsi klien tentang
dirinya klien merasa biasa saja. Klien merupakan nenek memiliki 3
anak 1 cewek dan 2 laki- dan setelah sakit tidak ada perubahan
kemampuan klien dalam melaksanakan perannya. Penilaian orang
lain terhadap dirinya masih terbilang prihatin, tp klien tidak merasa
biasa dg keadaannya.
Klien berharap setelah sakit klien tetap sehat dan tidak kembali lagi
ke RS.
10. Pola toleransi dan koping stres
Jika mempunyai masalah klien biasa mengambil keputusan sendiri,
tapi jika tak mendapatkan solusi klien meminta pendapat pada anak
laki-lakinya.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa sumber kekuatan dalam dirinya
bersumber dari tuhan YME, klien beragama islam dan selama di
rawat klien dapat melaksanakan solat 5 waktu secara maksimal
dengan cara tiduran dan menggunakan tayamum sebagai pengganti
wudlunya.
D. Pemeriksaan fisik
I.
Keadaan umum :
KU : Baik
Kesadaran : Composmetris
II.
Pemeriksaan vital sign
Td : 120 / 70 mmHg
S : 36,5 C
N : 84 x / mnt
III.
Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
: Masoepal dan tidak terdapat luka / lesi.
b. Rambut : Warna hitam Beruban, tipis, bersih, dan tidak mudah
rontok
c. Mata
: Reflek cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ekterik, tidak menggunakan alat bantu lihat
(kaca mata) tidak terdapat sekret dan tidak cekung.
d. Hidung
: simetris, bersih, tidak ada polip, tidak terdapat sekret,
tidak memakai selang O2 atau selang NGT
e. Mulut
: simetris Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis,
tidak adasianosis, lidah bersih, tidak terpasang ET / OPA.

f. Leher dan : Trakhea simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar


Tenggorok thyroid/ jugularis, tidak terpasang trakeostomi, tidak
terdapat nyeri telan, tidak terdapat pembesaran tonsil.
g. Pemeriksaan dada
g.1 Jantung
I
: Bentuk simetris
Pa
: Denyutan dan thrill di pre cordium
Pe
: Terdengar bunyi redup
A
: terdengar bunyi jantung I,II
g.2 Paru paru
I : bentuk : simetris
1) Frek. Nafas : 24x/ mnt
2) Irama : reguler
3) Pengembangan dada : simetris kanan, kiri sama
4) Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Pa : Vokal Fremitus pada permukaan dada Ka , Ki, Dp,
BL sama.
Pe : Suara sonor
A : Suara nafas vesikuler,
suara ucapan / vocal rensonan normal
tidak ada bunyi tambahan
g.3 Abdomen
I
: Bentuk simetris
Tidak terdapat Lesi
Terdapat ketegangan dinding perut
A : peristaltik usus 18 x / menit
Pa : Teraba ada nyeri takan pada perut
Tidak terdapat hepatomegali
Pe : thympani
h. Genital : bersih, tidak terpasang kateter,
i. Pemeriksaan anggota gerak axstremitas :
Gaya jalan kaki terbuka
Tidak ditemukanya adanya paralis
j. Pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening :
Kulit : - Warna kulit sawo matang
- Tidak terdapat sianosis
- Turgor kulit jelek
- Tidak terdapat oedema
KGB : Tidak ditemukan adanya tanda radang
E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan 08 Maret 2010
a. Hematologi
Yang diperiksa
Kadar HB
Leokosit
Trombosit

Hasil
12,0
2.900
179.000

Normal
12-16
4000-10.000
150.000-400.000

Satuan
Gr %
Sel/mm
Sel/mm

Hematokrit

35,9

40-50

b. Kimia darah
Yang diperiksa
Gula darah sewaktu
Uric acid

Hasil
143,1
2,8

Normal
<170
3,4 7,1

Satuan
MG/DL
MG/DL

c. Serologi
Yang diperiksa
Salmonella thypi O
Salmonella Thypi H

Hasil
1/180
1/320

d. Therapy :
Obat per Os : pamol 500 mg & sesdem 3 x 1
Obat Perenteral :
Infus RL 20 ttpm
Starquin 2 x 200 mg
Ondancetron 3 x 1 amp

2. PENGELOMPOKAN DATA
Do : Klien mengatakan oerut bagian kiri bawah terasa sakit,
Klien mengatakan Lemas
a. Cemas
Ds :
a. Skala nyeri 5
b. TD = 120/80
c. N/s = 84/36
d. Ekspresi wajah merasa sakit
(meringis).
b. Terlihat Lelah
c. Pusing
d. Turgor kulit jelek

Satuan
Negatif
Negatif

e. Lesu, aktifitas dibantu keluarga

3. ANALISA DATA
NO

Hari,tgl jam

Data fokus

Selasa,

DS: Pasien mengatakan


perut kiri bawah nyeri
bertambah saat ditekan.

09-03-2010
14. 00

09-03-2010
14.30

ttd

erwin

rasa Agen erosi


Skala nyeri Gangguan
nyaman nyeri
plakmaker
5
TD = 120/80
N/s = 84/36
Ekspresi
wajah
merasa sakit
(meringis).
Cemas

lesi

DS:
Pasien
Lemas

erwin

mengatakan

DO:
2

Etiologi

DO:

1.

Selasa,

Problem

1) Terlihat Lelah

Intoleransi aktifitas

Kebutuhan jaringan
tubuh akan nutrisi
kurang

2) Pusing
3) Turgor kulit jelek
4) Lesu,
aktifitas
dibantu keluarga
5) Cemas

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan lesi plak peyer, proses
inflamasi akibat salmonela typhi ditandai perut sakit dan sakit bertambah jika
di tekan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai tubuh
kelelahan, lemas, lesu.

5. INTERVENSI
NO

TGL,JAM

Rabu,

DP
1

10-03-2010
10.00

TUJUAN & KRITERIA


HASIL
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan nyeri sakit
perut berkurang dg kriteria
hasil :
- Skala nyeri 2
- TD = 120/80
- N/s = 84/36
- Ekspresi
wajah
terlihat tenang
- Cemas berkurang

INTERVENSI

TTD

1. Kaji lokasi, tipe, durasi dengan

erwin

frekuensi nyeri.
2. Kaji

intensitas

nyeri

dengan

menggunakan skala 1 10
3. Kaji faktor resiko nyeri
4. Kaji efek nyeri pada pasien dan
perubahan

pola

istirahat

tidur,

penurunan energi atau pola aktivitas.


5. Anjurkan

tehnik

reduksi

nyeri

terhadap keluhan, tehnik relaksasi


(nafas dalam) dan tehnik distraksi
(sentuhan, masage punggung).
6. Laksanakan

program

medik

(analgetik).
2

Rabu,
10-03-2010
11.00

2
Setelah dlakukan tindakan 1. Kaji toleransi
klien terhadap
keperawatan selama 1 x 24
aktivitas.
jam diharapkan kelemahan
2. Observasi tanda-tanda vital.
berkurang dg KH :
3. Bantu tingkat aktivitas secara
1. Terlihat tenang
perlahan-lahan untuk meningkatkan
2. Dapat
melakukan
toleransi pasien sesuai kebutuhan.
aktifitas scr berlahan
u/
meningkatkan 4. Pertahankan dan tingkatkan kekuatan
toleransi
sesuai
dengan latihan tentang gerak secara
kebutuhan
aktif / pasif.
3. Pusing berkurang
5. Anjurkan aktivitas perawatan diri
4. Tidak lesu
segera
setelah
klien
dapat
5. Cemas berkurang

melakukannya sesuai dengan kondisi


pasien dan terapi.

erwin

6. Kebutuhan
keseharianya
terpenuhi

6. Beri perlengkapan adaptif untuk


membantu

aktivitas

kehidupan

sehari-hari sesuai kebutuhan.

7. Turgor kulit baik


6. IMPLEMENTASI
TGL,JAM
Rabu,

DP
IMPLEMENTASI
1
1. Mengkaji lokasi, tipe,

10-03-2010
2.

12.00

3.
4.

5.

RESPON
durasi 1. Klien mengikuti dan merespon
baik
dengan frekuensi nyeri.
2. Klien Melakukannya dg baik
Mengkaji intensitas nyeri dengan
skala nyeri 2
menggunakan skala 1 10
3. Klien
kooperatif
:
Klien
Mengkaji faktor resiko nyeri
menceritakan aktifitas selama di
Mengkaji efek nyeri pada pasien
RS
dan perubahan pola istirahat tidur, 4. Klien melaksanakan anjuran
perawat dg menceritakan selama
penurunan energi atau pola
tidur
aktivitas.
5. Klien mangikuti tindakan dg baik
Meganjurkan tehnik reduksi nyeri

TTD

erwin

terhadap keluhan, tehnik relaksasi


(nafas dalam) dan tehnik distraksi
6. Klien kooperatif : Klien mau
menerima tindakan perawat
medik
untuk menurunkan nyeri

(sentuhan, masage punggung).


6. Melaksanakan

program

(analgetik).
2
Rabu,
10-03-2010
13.00

1. Klien kooperatif :
1. Mengkaji toleransi klien terhadap
aktivitas.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.

mengubah

kebiasaan dengan tidur berbaring


(tidur anatomi)
2. Klien
mengikuti

tindakan

perawat u/ mengetahui kondisi

3. Membantu tingkat aktivitas secara


perlahan-lahan
meningkatkan

toleransi

pasien
untuk 3. Klien melakukan relaksasi
4. Klien
kooperatif
untuk
pasien
menguatkan otot-otot

sesuai kebutuhan.
4. Mempertahankan dan tingkatkan
kekuatan dengan latihan tentang 5. Klien menerima dg sangat baik

erwin

gerak secara aktif / pasif.


5. Menganjurkan aktivitas perawatan
diri segera setelah klien dapat
melakukannya

sesuai

dengan

kondisi pasien dan terapi.


6. Memberi
untuk

perlengkapan
membantu

kehidupan

sehari-hari

6. Klien menyukai hal tersebut


Memberikan relaksasi setiap
tindakan

adaptif
aktivitas
sesuai

kebutuhan.

7. EVALUASI
TGL,JAM
Kamis,
11-03-2010

DP
1
S
O

EVALUASI
: Klien mengatakan nyeri berkurang
: KU baik
- Skala nyeri 2
- TD = 120/80
- N/s = 84/36
- Ekspresi wajah terlihat tenang
- Cemas berkurang
A. : Masalah teratasi
P. : -

14.00

Kamis,
11-03-2010
14.30

S
O

: Klien mengatakan sudah tidak lemas


: KU baik
1. Terlihat tenang
2. Dapat melakukan aktifitas scr berlahan
3. Pusing berkurang
4. Tidak lesu
5. Cemas berkurang
6. Kebutuhan keseharianya terpenuhi

TTD

erwin

erwin

A
P

: Masalah teratasi
:-