Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus

Nama

: Resnawati

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 42 tahun

No RM

: 89 64 59

Alamat

: Koto Baru, Darmasraya

Tanggal Masuk

: 24 Januari 2015

Keluhan Utama

Nyeri pinggang kiri sejak 20 hari SMRS.


Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pinggang kiri sejak 20 hari SMRS,hilang timbul, nyeri berupa nyeri tumpul.

BAK berdarah tidak ada, BAK berpasir tidak ada, BAK nyeri tidak ada.

Demam tidak ada, mual muntah tidak ada

BAB normal, berdarah tidak ada, mencret tidak ada

OS sudah dirawat sebelumnya di RSUD Darmasraya, dan didiagnosis dengan batu ginjal
kiri

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Tidak pernah mengalami hipertensi, diabetes dan ganguan jantung

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan, alergi dan batu saluran
kencing

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan, alergi, dan penyakit keturunan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84 kali/ menit

Nafas

: 20 kali/ menit

Suhu

: 37C

Tinggi badan

: 155 cm

Berat Badan

: 50 kg

Status gizi

: normoweight

Kulit

: Turgor baik

Kelenjar Getah Bening

: tidak ada pembesaran

Kepala

: normocephal

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Telinga, hidung, mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, deviasi trakea (-)

Dada
Bentuk dada simetris
Paru-paru

Inspeksi

: bentuk dada normo chest, Simetris kiri-kanan, statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

Auskultasi
-

: sonor, batas paru hepar RIC IV LMCD


: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis terlihat 1 jari medial LMCS RIC V

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung kanan : linea sternalis dextra, kiri : 1 jari

medial LMCS RIC V, atas : RIC II


Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi

: tidak tampak membuncit, distensi (-)

Palpasi

: suppel, DM (-), NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Anus

: RT tidak dilakukan

Anggota Gerak:
Edema (-), deformitas (-), RF (+/+), RP (-/-)
STATUS LOKALIS
Regio Flank
Inspeksi

: tidak tampak adanya massa, tidak tampak adanya luka, warna kulit
sama dengan sekitar, ramping pinggang ada dekstra dan sinistra

Palpasi

Nyeri tekan CVA


Nyeri ketok CVA
Ballotement ginjal

Regio Suprapubik
Inspeksi

: distensi (-), hiperemis (-)

Palpasi

: Suppel, panas (-), nyeri (-), fluktuasi (-)

Regio Genitalia Eksterna


Inspeksi

: luka (-), jaringan parut (-), fistel (-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb

: 9,8 g/dl

Ur

: 21 mg/dl

Leukosit

: 10.600 /mm3

Cr

: 0,8 mg/dl

Trombosit

: 257.000/mm3

HT

: 29 %

Diagnosis kerja :
- Susp. Hidronefrosa sinistra ec nefrolithiasis sinistra
Diagnosis banding :
-

Susp. AKI riffle i sinistra ec nefrolithiasis sinistra

Pemeriksaan anjuran

BNO-IVP

USG urologi

Urinalisa

Terapi :

As. Mefenamat 3x500 mg

Nefrolitotripsi

Anda mungkin juga menyukai