Anda di halaman 1dari 10

RETINOPATI DIABETIK

PENDAHULUAN

antara 25-50%. Sesudah 15 tahun prevalensi meningkat

Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang


paling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20-74
tahun.1 Pasien diabetes melitus (diabetes) memiliki risiko
25 kali lebih mudah untuk mengalami retinopati
dibanding nondiabetes. Risiko mengalami retinopati pada
pasien diabetes meningkat sejalan dengan lamanya
menderita diabetes. Penyebab retinopati diabetik belum
diketahui pasti, namun hiperglikemia yang berlangsung
lama diduga merupakan faktor risiko utama.2,

Oleh

sebab itu kontrol glukosa darah sejak dini penting dalam


mencegah

timbulnya

pengobatan

retinopati

retinopati
diabetik

diabetik.
dewasa

Metode
ini

juga

mengalami kemajuan pesat sehingga risiko kebutaan


banyak berkurang.4,

Terapi fotokoagulasi dengan sinar

menjadi 75-95% dan setelah 30 tahun mencapai 100%. 4


Pasien diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes
ditegakkan seiktar 20% diantaranya sudah ditemukan
retinopati diabetik. Setelah 15 tahun kemudian prevalensi
meningkat menjadi lebih dari 60-85%. 5 Di Amerika Utara
dilaporkan

sekitar

12.000-24.000

pasien

diabetes

mengalami kebutaan setiap tahun. Di Inggris dan Wales


tercatat sekitar 1000 pasien diabetes setiap tahun
mengalami kebutaan sebagian sampai kebutaan total. 2 Di
Indonesia belum ada data mengenai prevalensi retinopati
diabetik secara nasional. Namun apabila dilihat dari
jumlah pasien diabetes yang meningkat dari tahun ke
tahun, maka dapat diperkirakan bahwa prevalensi
retinopati diabetik di Indonesia juga cukup tinggi.

laser, vitrektomi, vitreolisis, pengunaan obat-obatan


seperti sorbinil, anti protein kinase C (PKC), anti
vascular endothelial growth factor (VEGF), somatostatin

PATOFISIOLOGI

dan anti inflamasi merupakan modalitas terapi yang

Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari

dewasa ini digunakan untuk pengobatan maupun

fotoreseptor dan sel saraf. Kesehatan dan aktivitas

pencegahan retinpopati diabetik. Namun demikian

metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan

retinopati diabetik tetap masih menjadi masalah global

kapiler retina. Kapiler retina membentuk jejaring yang

mengingat angka kejadian diabetes di seluruh dunia

menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali suatu

cenderung makin meningkat.

daerah yang disebut fivea. 6 Kelainan dasar dari berbagai


bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler retina
tersebut. Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan
berturut-turut dari luar ke dalam yaitu sel perisit,

DEFINISI
Retinopati diabetik ialah suatu kelainan mata pada pasien
diabetes yang disebabkan karena kerusakan kapiler retina
dalam

berbagai

tingkatan,

sehingga

menimbulkan

gangguan penglihatan mulai dari yang ringan sampai


berat bahkan sampai

terjadi kebutaan

total dan

permanen.1, 2, 5

membrana basalis dan sel endotel. Sel perisit dan sel


endotel dihubungkan oleh pori ayng terdapt pada
membrana sel yang terletak di antara keduanya. Dalam
keadaan normal, perbandingan jumlah sel perisit dan sel
endotel kapiler retina adalah 1:1 sedangkan pada kapiler
perifer yang lain perbandingan tersebut mencapai 20:1.
Fungsi

sel

perisit

mempertahankan

antara

struktur

lain
kapiler,

ialah

untuk

mengatur

kontraktilitas, membatnu mempertahankan fungsi barrier

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi retinopati diabetik pada pasien diabetes tipe 1
setelah 10-15 tahun sejak diagnosis ditegaakkan berkisar

dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi


sel endotel. Membrana basalis kapiler berfungsi sebagai
barrier untuk mempertahankan permeabilitas agar tidak
terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu

sama lain dan bersama-sama dengan matriks ekstra sel

glikasi nonenzimatik dan peningkatan diasilgliserol yang

dari membrana basalis membetuk pertahnan yang bersifat

menyebabkan aktivasi PKC. 1,

selektif terhadap beberapa jenis protein dan molekul

pertumbuhan dan beberapa faktor pertumbuhan lain

kecil, termasuk bahan kontras fluoresein yang digunakan

seperti VEGF diduga juga berperan dalam progresifitas

untuk diagnosis penyakit kapiler retina. Perubahan

retinopati diabetik.4, 5

histopatologis kapiler retina pada retinopati diabetik


dimulai dari penebalan membrana basalis kemudian
disusul dengan hilangnya sel perisit dan meningkatnya
proliferasi sel endotel. Pada keadaan lanjut, sel perisit
tidak mampu lagi mengendalikan proliferasi sel endotel
sehingga perbandingan antara sel endotel dan sel perisit
kapiler retina meningkat sampai mencapai 10:1. 7
Patofisiologi retinopati diabetik melibatkan
lima proses yang terjadi di tingkat kapiler yaitu: 1)
pembentukan

mikroaneurisma,

2)

peningkatan

permeabilitas. 3) penyumbatan, 4) proliferasi pembuluh


darah baru (neovascular) dan pembentukan jaringan
fibrosis, 5) kontraksi jaringan fibrosis kapiler dan
vitreus.8

Penyumbatan

dan

hambatan

perfusi

(nonperfusion) menyebabkan iskemia retina sedangkan


kebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah. 6, 9
Kebutaan akibat retinopati diabetik dapat terjadi melalui
beberapa mekanisme, yaitu: 1) edema makula atau
nonperfusi kapiler, 2) pembentukan pembuluh darah baru
dan kontraksi jaringan fibrosis sehingga terjadi ablasio
retina (retinal detachment), 3) pembuluh darah baru yang
terbentuk menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus,
4) terjadi glaukoma yang juga merupakan akibat dari
pembentukan pembuluh darah baru.

5, 6

Perdarahan adalah

bagian dari stadium retinopati diabetik proliferatif dan


5

Selain itu, hormon

Aktivasi Jalur Poliol


Hiperglikemia yang berlangsung lama menyebabkan
peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase sehingga
produksi poliol yaitu suatu senyawa gula dan alkohol
meningkat dalam jaringan termasuk di lensa, pembuluh
darah dan saraf optik. Salah satu sifat senyawa poliol
ialah tidak dapat melewati membrana basalis sehingga
akan tertimbun dalam jumlah yang banyak di dalam
sel.1,10 Penimbunan senyawa poliol dalam sel tersebut
akan

menyebabkan

tekanan

osmotik

sehingga

menimbulkan gangguan morfologi dan fungsional sel.


Percobaan pada hewan yang diberi inhibitor enzim
aldose

reduktase

(aminoguanidin)

ternyata

dapat

mengurangi atau memeperlambat terjadinya retinopati


diabetik.11 Namun uji klinik pada pasien diabetes tipe 1
yang diberi aminoguanidin kemudian diamati selama 3- 4
tahun ternyata tidak memberi pengaruh terhadap
timbulnya maupun perlambatan progresifitas retinopati
diabetik. Sampai saat ini masih terus dilakukan penelitian
dengan menggunakan inhibitor enzim aldose reduktase
yang lebih kuat.1,2
Glikasi Nonenzimatik
Glikasi

nonenzimatik terhadap protein dan asam

deoksiribonukleat

(DNA)

yang

terjadi

selama

merupakan penyebab utama kebutaan permanen. Selain

hiperglikemia akan menghambat aktivitas enzim dan

itu, kontraksi dari jaringan fibrovaskular sehingga terjadi

keutuhan DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk

ablasio retina (terlepasnya lapisan retina) juga merupakan

radikal bebas dan akan menimbulkan perubahan fungsi

penyebab kebutaan yang terjadi pada retinopati diabetik

sel.2,3 Penggunaan aminoguanidin, yaitu suatu bahan

proliferatif.

yang juga bekerja menghambat pembentukan advanced


glycation end product (AGE) pada tikus diabetes
dilaporkan dapat mengurangi pegnaruh diabetes terhadap

ETIO-PATOGENESIS

aliran darah di retina, permeabilitas kapiler dan

Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini


belum

diketahui

secara

pasti,

namun

keadaan

hiperglikemia yang berlangsung lama dianggap sebagai

parameter mikrovaskuler yang lain. Aminoguanidin


terbukti juga dapat menghambat produksi senyawa
oksida nitrat yang merupakan vasokonstriktor kuat.6

faktor risiko utama.2, 3 Beberapa proses biokimiawi yagn

Diasilgliserol dan Aktivasi Protein Kinase C

terjadi pada hiperglikemia dan diduga berkaitan dengan

Protein kinase C diketahui memiliki pengaruh terhadap

timbulnya retinopati diabetik yaitu aktivasi jalur poliol,

permeabilitas vaskular, kontraktilitas, sintesis membrana

basalis dan proliferasi sel vaskular. Dalam kondisi

klinik penggunaan ruboxistaurin yaitu suatu penghambat

hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel

PKC -isoform pada pasien retinopati diabetik. 13

meningkat

Beberapa hipotesis mengenai mekanisme patogenesis

akibat

penginkatan

sintesis

de

novo

diasilgliserol, yaitu suatu regulator PKC dari glukosa.

retinopati

diabetik

yang

kemungkinan

dapat

Diasilgliserol terbukti diproduksi dalam jumlah banyak

dikembangkan menjadi target intervensi farmakologis

di retina anjing dengan galaktosemia yang disertai

dapat dilihat pada tabel 1.

retinopati. Dewasa ini para ahli sedang melakukan uji

Tabel 1. Hipotesis Patogenesis Retinopati Diabetik


Mekanisme

Cara Kerja

Aldose reduktase

Meningkatkan

Inflamasi

kerusakan sel
Meningkatkan perlekatan leukosit pada endotel kapiler,

Aspirin

Protein kinase C

hipoksia, kebocoran, edema macula


Diaktifkan oleh DAG, mengaktifkan VEGF

Inhibitor PKC -isoform

ROS

Merusak enzim dan komponen sel yang peting

Antioksidan

AGE

Mengaktifkan enzim-enzim yang merusak

Aminoguanidin

Nitrit oxide synthase

Meningkatkan produksi radikal bebas dan VEGF

Aminoguanidin

Menghambat ekspresi gen

Menghambat jalur metabolisme sel

Belum ada

Penurunan lairan darah ke retina, menyebabkan

Belum ada

endotel
VEGF

hipoksia
Meningkat

Fotokoagulasi, anti VEGF

PEDF

kebocoran, edema makula, neovaskular


Menghambat
neovaskularisasi,
menurun

GH dan IGF 1

hiperglikemia
Merangsang neovaskularisasi

Apoptosis

sel

perisit

dan

produksi

pada

hipoksia

sorbitol,

Terapi

retina,

menyebabkan

menimbulkan
pada

Aldose reduktase inhibitor

Induksi produksi PEDF oleh


gen
Hipofisektomi,

Gh-reseptor

blocker, octreotide
PKC = protein kinase C; VEGF = vascular endothelial growth factor;DAG = diacylglycerol; ROS = reactive oxygen
species; AGE = advanced glycation end-product; PEDF = pigment epithelium derived factor; GH = growth hormone; IGF
1 = insulin-like growth factor 1.
(neovaskular).2,6 Pembentukan pembuluh darah baru

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI


Diagnosis retinopati diabetik didasarkan atas hasil
pemriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan fundal

merupakan tanda khas dari retinopati diabetik proliferatif


(RDP).5,9

fluorescein angiography (FFA) merupakan metode

Retinopati Diabetik Nonproliferatif

pemeriksaan yang paling dipercaya. Namun dalam klinik

Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk

pemeriksaan

retinopati

dengna

oftalmoskopi

masih

dapat

yang

paling

ringan

dan

sering

tidak

digunakan untuk pemeriksaan penyaring. 1 Klasifikasi

memperlihatkan gejala. Stadium ini sulit dideteksi hanya

retinopati diabetik umumnya didasarkan atas beratnya

dengan pemeriksaan oftalmoskopi langsung maupun

perubahan yang terjadi pada mikrovaskular retina dan

tidak langsung. Cara pemeriksaan yang paling baik

ada atau tidakadanya pembetukan pembuluh darah baru.

adalah dengan menggunakan foto warna fundus atau

Early Treatment Diabetic Retinopathy Research Study

dengan FFA. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler

Group (ETDRS) membagi retinopati diabetik atas dua

retina merupakan tanda awal yang dapat ditemukan pada

stadium yaitu nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati

RDNP. Dengan oftalmoskopi atau foto warna fundus,

diabetik

ditemukan

mikroaneurisma tampak berupa bintik merah dan sering

perubahan ringan pada mikrovaskular retina. Kelianan

kelihatan pada bagian posterior.2 Penyebab timbulnya

fundus pada RDNP dapat berupa mikroaneurisma atau

mikroaneurisma

kelainan

intra-retinal

hubungan dengan faktor vasoproliferatif yang dihasilkan

microvaskular abnormalities (IRMA).6,9 Penyumbatan

endotel, kelemahan dinding kapiler akibat berkurangnya

kapiler retina akan menimbulkan hambatan perfusi yang

sel perisit, serta meningkatnya tekanan intra lumen

secara klinik ditandai dengan pendarahan, kelainan vena

kapiler.2 Kelainan morfologi yang lain ialah penebalan

dan IRMA. Iskemia retina yang terjadi akibat hambatan

membrana basalis, pendarahan ringan, eksudat keras

perfusi akan merangsang proliferasi pembuluh darah baru

yang tampak sebagai bercak warna kuning dan eksudat

nonproliferatif

intraretina

(RDNP)

yang

hanya

disebut

masih

belum

jelas.

Diduga

ada

lunak yang tampak sebagai bercak halus (cotton wool

dalam stroma dari iris dan bersama-sama dengan jaringan

spot). Pendarahan terjadi akibat kebocoran eritrosit,

fibrosis dapat meluas sampai ke chamber anterior.

eksudat terjadi akibat kebocoran dan deposisi lipoprotein

Keadaan tersebut dapat menghambat aliran keluar dari

plasma. Retinopati diabetik nonproliferatif berat sering

aqueos

juga

neovaskular yang ditandai dengan meningkatnya tekanan

disebut sebagai retinopati

retinopati

obstruktif atau

diabetik iskemik,

retinopati

humor

sehingga

menimbulkan

glaukoma

preproliferatif.

intraokular. Kebutaan dapat terjadi apabila ditemukan

Gambaran yang dapt ditemukan yaitu bentuk kapiler

pembuluh darah baru yang meliputi satu per empat

yang berkelok tidak teratur akibat dilatasi yang tidak

daerah diskus, adanya perdarahan preretina, pembuluh

beraturan dan cotton wool spot, yaitu suatu daerah retina

darah baru yang terjadi dimana saja (neovascularization

dengan gambaran bercak warna putih pucat dimana

elsewhere) yang disertai perdarahan, atau terdapat

kapiler megnalami sumbatan. Dalam waktu 1 3 tahun

perdarahan di lebih dari separuh pada daerah diskus atau

RDNP berat (retinopati reproliferatif) sering berkembang

vitreus.2,6,8

menjadi retinopati diabetik proliferatif, baik disertai


maupun tidak disertai dengan edema makula. Pasien
diabetes dengan keadaan tersebut merupakan calon untuk
mendapat terapi fotokoagulasi.

diabetik

Makulopati diabetik merupakan penyebab kebutaan


paling sering pada pasien diabetes. Makulopati diabetik
cenderung berhubungan dengan diabetes tipe 2 usia

Retinopati Diabetik Proliferatif


Retinopati

Makulopati diabetik

proliferatif

lanjut,
ditandai

dengan

sedangkan

retinopati

diabetik

cenderung ditemukan pada usia muda.

proliferatif
6

Tergantung

pembentukan pembuluh darah baru. Dinding pembuluh

perubahan utama yang terjadi pada kapiler retina,

darh baru tersebut hanya terdiri dari satu lapis sel endotel

makulopati diabetik dapat dibedakan dalam beberapa

saja tanpa sel perisit dan membrana basalis sehingga

bentuk yaitu makulopati iskemik, makulopati eksudatif

dan edema makula.6 Makulopati iskemik terjadi akibat

Pembentukan pembuluh darah baru tersebut sangat

penyumbatan yang luas dari kapiler di daerah sentral

berbahaya karena dapat tumbuh secara abnormal keluar

retina. Makulopati eksudatif terjadi karena kebocoran

dari retina meluas sampai ke vitreus, menyebabkan

setempat sehingga terbentuk eksudat keras seperti yang

ditemukan pada RDNP. Makulopati eksudatif perlu

Perdarahan dalam vitreus akan menghalangi transmisi

segera dilakukan terapi fotokoagulasi untuk mencegah

cahaya ke dalam mata dan pada lapangan penglihatan

hilangnya visus secara permanen. Edema makula terjadi

memberi penampakan berupa bercak warna merah, abu

akibat kebocoran yang difus. Apbila keadaan tersebut

abu atau hitam. Apabila perdarahan terus berulang, dapat

menetap, maka akan terbentuk kista berisi cairan yang

terbentuk jaringan fibrosis atau sikatriks pada retina.

dikenal sebagai edema makula kistoid. Bila keadaan ini

Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis yang terdiri

terjadi maka gangguan visus akan menetap dan sukar

dari beberapa lapis sel saja, maka sikatriks dan jaringan

diperbaiki. Dibanding dengan metode diagnostik lain,

fibrosis yang terbentuk dapat menarik retina sampai

optical coherence tomography (OCT) merupakan metode

terlepas

yang paling baik untuk mendiagnosis makulopati

sangat rapuh dan mudah mengalami perdarahan.

perdarahan di sana dan dapat menimbulkan kebutaan.

sehingga

terjadi

ablasio

retina

(retinal

detachment). Pembuluhd arah baru dapat juga terbentuk

diabetik.5

Tabel 2. Klasifikasi Retinopati Diabetik Menurut ETDRS8


Retinopati diabetik nonproliferatif
1. Retinopati nonproliferatif minimal: terdapat satu atau lebih tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma, perdarahan
2.

intraretina yang kecil atau eksudat keras


Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang: terdapat satu atau lebih tanda berupa dilatasi vena derajat ringan,

3.

perdarahan, eksudat keras, eksudat lunak atau IRMA.


Retinopati nonproliferatif berat: terdapat satu atau lebih tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran

retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA ekstensif minimal pada 1 kuadran
4. Retinopati nonproliferatif sangat berat: ditemukan dua atau lebih tanda pada retinopati non-proliferatif berat.
Retinopati diabetik proliferatif
1. Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi): bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus (NVD)
yang mencakup lebih dari satu per empat daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus; atau
2.

neovaskular di mana saja di retina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus
Retinopati proliferatif risiko tinggi: apabiladitemukan 3 atau 4 dari faktor risiko sebagai berikut, a) ditemukan
pembuluh darah baru di mana saja di retina, b)ditemukan pembuluh darah baru pada atau dekat diskus optikus, c)
pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup lebih dari satu per empat daerah diskus, d)
perdarahan vitreus. Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah
baru yang disertai perdarahan merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif

dengan risiko tinggi.


ETDRS = Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; NVD = new vessels on disc; NVE = new vessels elsewhere

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN


Pencegahan

dan

pengobatanretinopati

enzim aldose reduktase, inhibitor hormon


diabetik

merupakan upaya yang harus dilakukan secara bersama


untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan
memperlambat

proses

perburukan.

Tujuan

utama

pengobatan retinopati diabetik ialah untuk mencegah


terjadinya kebutaan permanen. Pendekatan multidisiplin
dengan melibatkan ahli diabetes, perawat edukator, ahli
gizi, spesialis mata, optometris dan dokter umum akan
memberi harapan bagi pasien untuk mendapatkan
pengobatan optimal sehingga kebutaan dapat dicegah.
Kontrol glukosa darah yang baik merupakan dasar dalam
mencegah

timbulnya

retinopati

diabetik

atau

memburuknya retinopati diabetik yang sudah ada. 14,15


Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik meliputi:

pertumbuhan, anti VEGF, inhibitor PKC dan


anti inflamasi.
Pasien diabetes dengan retina normal atau RDNP
minimal perlu diperiksa setiap tahun karena pasien yang
sebelumnya tanpa retinopati pada waktu diagnosis
diabetes ditegakkan, 5%-10% akan mengalami retinopati
setelah 1 tahun. Pasien RDNP derajat sedang dengan
mikroaneurisma, perdarahan jarang, atau ada eksudat
keras tetapi tidak disertai edema makula, perlu
pemeriksaan ulang setiap 6 12 bulan karena sering
progresif. Suatu penelitian terhadap pasien diabetes tipe 1
ditemukan 16% dari RDNP derajat sedang yang hanya
ditandai eksudat keras dan mikroaneurisma, dapat
berkembang ke arah stadium proliferasi hanya dalam
waktu 4 tahun.1,5

Kontrol glukosa darah


Kontrol tekanan darah
Kontrol profil lipid
Ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan

Kontrol Glukosa Darah

atau radiasi (jarang dilakukan)


Fotokoagulasi dengan sinar laser:
o Fotokoagulasi panretinal untuk RDP atau

timbulnya

glaukoma neovaskular
o Fotokoagulasi fokal utuk edema makula
Vitrektomi/vitreolisis untuk pendarahan vitreus

atau ablasio retina


Intervensi farmakologi (umumnya masih dalam
tahap percobaan) seperti pemberian inhibitor

Beberapa penelitian skala besar membuktikan bahwa


kontrol glukosa darah yang baik dapat mencegah
dan

memburuknya

retinopati

diabetik.

Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)


melakukan penelitian pada 1441 pasien diabetes tipe 1
yang belum disertai retinopati dan yang sudah menderita
RDNP. Kelompok pasien yang belum disertai retinopati
dan mendapat terapi intensif dengan insulin selama 36
bulan mengalami penurunan risiko terjadi retinopati

sebesar 76%. Demikian juga pada kelompok yang sudah

tidak ditemukan perbdaan bermakna dalam mencegah

menderita retinopati, terapi intensif mencegah risiko

progresifitas retinopati. Saat ini tekanan darah pasien

perburukan retinopati sebesar 54%. 16 Efek perlindungan

diabetes dianjurkan kurang dari 130/85 mmHg.18

melalui mengendalikan glukosa darah juga terlihat dari


hasil penelitian United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) terhadap pasien diabetes tipe 2. Pasien
yang diterapi secara intensif, setiap penurunan 1%
HbA1c akan diikuti dengan penurunan risiko komplikasi
mikrovaskular sebesar 35%.1 Hasil penelitian DCCT dan
UKPDS tersebut memperlihatkan bahwa meskipun
kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat
mencegah terjadinya retinopati secara sempurna, namun
dapat mengurangi risiko timbulnya retinopati diabetik
dan memburuknya retinopati diabetik yang sudah ada.
Secara klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat
melindungi visus dan mengurangi risiko kemungkinan
menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser.1,16

mengetahui

Dugaan adanya hubungan antara growth hormone dan


retinopati diabetik didasarkan atas laporan dari sarjana
Poulsen pada tahun 1953 mengenai kasus retinopati
diabetik pada seorang pasien diabetes wanita yang
mengalami infark bipofisis sewaktu melahirkan. Setelah
dilakukan hipofisektomi ternyata retinopati diabetik yang
sudah ada mengalami perbaikan. Sejak itu tinakan
hipofisektomi sering dilakukan pada pasien diabetes yang
disertai retinopati diabetik proliferatif. Peran growth
hormone

terhadap

didasarkan

atas

timbulnya

fakta

bahwa

retinopati

diabetik

retinopati

diabetik

berkembang cepat sealma usia pubertas. Pada masa


tersebut kepekaan jaringan terhadap growth hormone

Kontrol Tekanan Darah


Untuk

Ablasi Kelenjar Hipofisis

sangat tinggi. Bukti lain yang memperkuat hipotesis


terhadap

tersebut yaitu pasien kerdil akibat defisiensi growth

penelitian

hormone yang juga menderita diabetes ternyata tidak

terhadap 1148 pasien hipertensi dengan diabetes tipe 2

pernah mengalami retinopati diabetik dan juga penyakit

yang dibagi atas dua kelompok yaitu kelompok yang

mikrovaskular

dilakukan

hipofisektomi pada pasien diabetes dengan retinopati

retinopati

diabetik,

kontrol

pengaruh
UKPDS

tekanan

hipertensi
melakukan

darah

tidak

ketat

(<180/105mmHg) dan kelompok yang dilakukan kontrol


tekanan darah ketat (<150/85mmHg). Pasien mendapat
pengobatan dengan angiotensin concerting enzyme
inhibitor (ACE inhibitor) atau -blocker dan dilakukan
pengamatan rata-rata selama 8,4 tahun. Hasil penelitian
menunjukkan kelompok pasien dengan kontrol tekanan
darah ketat mengalami penurunan risiko progresifitas
retinopati sebanyak 34%.17 Apropriate Blood Control in
Diabetes (ABCD) Study melakukan penelitian terhadap
kelompok pasien diabetes yang juga menderita hipertensi
dan diterapi dengan target tekanan diastolik <75mmHg
dibanding denga kelompok yang diterapi dengan target
tekanan darah diastol antara 80-89mmHg. Sebanyak 470
pasien diberi terapi nisoldipin atau enalapril secara acak
kemudian dilakukan pengamatan rata-rata 5,3 tahun.
Tekanan darah rata-rata yang dicapai pada kelompok
pertama adalah 132/78 mmHg, sedangkan kelompok
kedua mencapai tekanan darah rata-rata 138/86 mmHg.
Meskipun

kelompok

terapi

intensif

mengalami

penurunan angka kematian yang cukup bermakna, namun


hasil analisis statistik ternyata antara kedua kelompok

yang

lain.

Meskipun

demikian,

diabetik saat ini sudah hampir tidak pernah dilakukan.


Fotokoagulasi
Suatu uji klinik berskala besar yang dilakukan National
Institutes

of

Health

di

Amerika

Serikat

jelas

menunjukkan bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan


sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat
efektif

untuk

proliferatif

dan

pasien
edema

dengan

retinopati

makula.

Indikasi

diabetik
terapi

fotokoagulasi dengan sinar laser ialah retinopati diabetik


proliferatif, edema makula dan neovaskular yang terletak
pada sudut chamber anterior.2,19 Ada tiga metode terapi
fotokoagulasi dengan sinar laser, yaitu: 1) scatter
(panretinal) photocoagulation, dilakukan pada ksus
dengan kemunduran visus yang cepat dan untuk
menghilangkan noevaskular pada saraf optikus dan
permukaan retina atau pada sudut chamber anterior; 2)
focal photocoagulation, ditujukan pada mikroaneurisma
di fundus posterior yang mengalami kebocoran untuk
mengurangi atau menghilangkan edema makula; 3) grid
photocoagulation, suatu teknik penggunaan sinar laser
dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan

pada daerah edema.2,8,19 Terapi edema makula sering

menunjukkan angka kejadian hilangnya visus pada

dilakukan dengan menggunakan kombinasi focal dan

kelompok yang mendapat terapi ruboxistaurin hanya

grid photocoagulation.

5,5%, sedangkan pada kelompok placebo 9,1%. Setelah


dilakukan pengamatan selama 3 tahun ternyata 40% dari

Vitrektomi
Viterktomi dini perlu dilakukan pada pasien yang
mengalami kekeruhan (opacity) vitreus, perdarahan dan

pasien

dengan

RDNP

sedang,

perkembangannya menjadi RDNP berat.

dapat

dicegah

22

yang mengalami neovaskulasrisasi aktif. Vitrektomi

Anti VEGF. Beberapa uji klinik membuktikan bahwa

dapat

dengan

VEGF berperan penting dalam timbulnya retinopati

neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami

diabetik. Efek biologis VEGF terjadi melalui ikatannya

proliferasi fobrovaskular. Selin itu, vitrektomi juga

terhadap reseptor permukaan sel yang spesifik. Suatu uji

diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina,

klinik fase II menunjukkan pasien retinopati diabetik

perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan

yang mendapat suntikan anti VEGF pegaptanib setiap 6

perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan. 2,8

minggu mengalami perbaikan visus sehingga tidak lagi

Selain vitrektomi, dapat juga dilakukan vitreolisis dengan

memerlukan terapi fotokoagulasi.23 Suntikan anti VEGF

menggunakan enzim hialuronidase (Vitrase), plasmin

bevacizumab intravitreal juga menyebabkan regresi

juga

membantu

atau mikroplasmin.

bagi

pasien

20,21

neovaskular pada RDP. Anti VEGF lain yang juga cukup


potensial ialah ranibizumab. Suntikan intra vitreal

Terapi Farmakologi

ranibizumab 4 dosis selama 6 minggu pada 10 pasien

Proses biokimiawi dan hormonal yang terjadi pada

diabetes dengan penurunan visus menunjukkan 85%

keadaan hiperglikemia diduga terkait dengan timbulnya

diantaranya

retinopati diabetik. Dewasa ini sedang dilakukan uji

bermakna.

mengalami

perbaikan

visus

secara

24

klinik beberapa obat yang ditujukan pada proses tersebut


seperti misalnya inhibitor enzim aldose reduktase

Analog somatostatin. Hipofisektomi merupakan salh

(aminoguanidin,

satu cara yang dilakukan zaman dlu untuk pengobatan

benfotiamin),

inhibitor

PKC

(ruboxistaurin), anti VEGF intravitreal (pegaptanib,

RDP.

Metode

pengobatan

tersebut

sekarang

bevacizumab, ranibizumab), anti inflamasi (aspirin,

dikembangkan dengan menggunakan analog somatostatin

kortikosteroid) dan analog somatostatin.15

kerja panjang untuk mencegah RDP. Suatu uji klinik


terapi octreotide (suatu analog somatostatin kerja

Inhibitor aldose reduktase. Penggunaan aminoguanidin

panjang) berskala kecil pada 23 pasien diabetes dengan

(Sorbinil) pada hewan percobaan terbukti dapat

RDNP berat atau RDP menunjukkan penurunan jumlah

menghambat timbulnya dan memburuknya retinopati

pasien yang memerlukan terapi fotokoagulasi dibanding

diabetik.10

penggunaan

dengan yang mendapat terapi konvensional. Namun

aminoguanidin tersebut ternyata tidak memberikan hasil

dalam skala besar penggunaan terapi octreotide ternyata

yang memuaskan. Dewasa ini sedang dilakukan berbagai

pengaruhnya terhadap progresifitas retinopati tidak dapat

penelitian

dengan

disimpulkan meskipun secara klinik terjadi perbaikan

menggunakan inhibitor aldose reduktase yang lebih kuat

visus.25 Sekarang sedang dicoba dengan menggunakan

Namun

pada

yaitu ARI-809.

pada

hewan

manusia

maupun

manusia

12

analog somatostatin yang lebih selektif.

Inhibitor protein kinase C. Penelitian pada hewan


menunjukkan penggunaan ruboxistaurin mesilat yaitu

Anti inflamasi. Dua studi mengenai penggunaan aspirin

suatu inhibitor selektif dan kuat terhadap PKC

pada pasien retinopati diabetik yaitu Joint French-UK

isoform,

retinopati

Aspirin and Dipyridamole Trial dan ETDRS. Studi yang

diabetik. Suatu uji klinik fase III pemberian ruboxistaurin

pertama menggunakan aspirin 330mg tiga kali sehari

32 mg sehari dengan kontrol plasebo yang dilakukan

dengan atau tanpa kombinasi dipiridamol. Setelah 5

pada 685 pasien diabetes di 70 senter selama 36 bulan,

tahun dievaluasi ternyata hanya sedikit yang mengalami

potensial

mencegah

timbulnya

pembentukan mikroaneurisma baru.26 Meskipun temuan

tersebut secara statistik bermakna, namun manfaatnya

Pasien

hanya sedikit. Hasil penelitian dalam skala yang lebih

mikroanerisma yang jarang, memiliki prognosis baik

besar dari ETDRS menunjukkan penggunaan aspirin 650

sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang setiap 1

mg sehari pada 3711 pasien dengan retinopati yang lebih

tahun.2 Pasien yang tergolong RDNP sedang tanpa

berat, tidak memberikan efek. Sejauh ini, penelitian-

disertai edema makula, perlu dilakukan pemeriksaan

penelitian yang dilakukan dengan menggunakan aspirin

ulang setiap 6 12 bulan oleh karena sering bersifat

dosis

mencegah

progresif.5 Pasien RDNP derajat ringan sampai sedang

timbulnya retinopati diabetik. Penggunaan kortikosteroid

dengan disertai edema makula yang secara klinik tidak

seperti triamsinolon satonida intravitreal dilaporkan

sginifikan, perlu diperiksa kembali dalam waktu 4 6

cukup efektif untuk pengobatan retinopati diabetik

bulan

namun dapat menimbulkan komplikasi peningkatan

berkembang menjadi edema makula yang secara klinik

tekanan intraokuler dan infeksi.

signifikan (CSME).5 Untuk pasien RDNP dengan CSME

tinggi

hanya

bermanfaat

untuk

RDNP

oelh

minimal

karena

yang

memiliki

hanya

risiko

ditandai

besaruntuk

harus dilakukan terapi fotokoagulasi. Pasien RDNP berat

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS

memiliki risiko tinggi menjadi RDP. Separuh dari pasien


RDNP berat akan berkembang menjadi RDP dalam 1
tahun di mana 15% diantaranya tergolong RDP dengan
risiko tinggi. Pasien RDNP sangat berat, risiko menjadi
RDP dalam 1 tahun adalah 75% diamana 45%
diantaranya tergolong RDP risiko tinggi. Oleh sebab itu
pasien RDNP yang sangat berat perlu dilakukan
pemeriksaan ulang setiap 3 4 bulan. 2 Pasien dengan
RDP risiko tinggi harus segera diterapi dengan
fotokoagulasi. Teknik yang dilakukan ialah dengan
scatter photocoagulation. Pasien RDP risiko tinggi yang
disertai CSME, terapi fotokoagulasi dimulai dengan
menggunakan metode fokal dan panretinal (scatter). Oleh
karena

metode

fotokoagulasi

panretinal

dapat

menimbulkan eksaserbasi dari edema makula, maka


untuk terapi dengan metode panretinal (scatter) perlu
dibagi dalm 2 tahap atau lebih.2,14

REFERENSI
1.

Fong SD, Aiello L, Gardner, et al. Retinopathy in

2.

diabetes. Diabetes Care 2004, 27: suppl. 64-87


Constable IJ. Diabetic retinopathy: pathogenesis,
clinical feature, and treatment. In: Turtle JL, et al,
editor. Diabetes in the New Millennium. Sydney:

3.

University of Sydney, 1999. P.365-76


Brownlee M. The pathobilogy of

diabetic

complications, a unifying mechanism. Diabetes


4.

2005; 54: 1615-1625


Masharani U, German MS. Pancreatic hormones
and diabetes mellitus. In: Gardner DG, Shoback D,
editor. Basic & Clinical Endocrinology, 9th edition.
NewYork; McGrawHill, 2011: p. 573-644

5.

6.

Silva SP, Cavallerano JD, Aiello LM, et al. Ocular


complications. In: Lebovitz HE, editor. 5th edition.

Intensive

Therapy for Diabetes Mellitus and Related

sulphonylureas

Disorders.

Diabetes

conventional treatment and risk of complications in

Association, 2009: p.458-473


Heaven CJ, Boase DL. Diabetic retinopathy. In:

patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet

Alexandria:

American

Shaw KN, editor. Diabetic Complications. Baffin


7.

Lane; John Wiley & Son, 1996: p.1-26


King GL, Banskota NK. Mechanism of diabetic
microvascular complications. In: Kahn CR, Weir
GC, editor. Joslins Diabetes Mellitus. 13th edition.

8.

Philadelphia; Lea & Febiger, 1994: p.631-647


Chew EY. Pathophysiology of diabetic retinopathy.
In: LeRoith D et al, editor. Diabetes Mellitus a

9.

17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.


blood
or

glucose

control

with

insulin

compared

with

1998; 352: 837-853


18. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, et al. Effect of
blood pressure control on diabetic microvascular
complications in patients with hypertension and
type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 (suppl.2):
B54-B64
19. Neubauer AS, Ulbig MW. Laser treatment in
diabetic retinopathy. Ophthalmology 2007; 221 (2):

Fundamental and Clinical Text, 2nd edition.

95-102
20. Kuppermann BD, Thomas EL, deSmet MD, et al.

Philadelphia; Lippincott William & Wilkins, 2000:

Vitrase for Vitreous Haemorrhage Study Groups.

p.890-898
Frank RN. Diabetic retinopathy. N Eng J Med.

Safety results of two phase III trails of an

2004; 35:48-58
10. Cheung SS, Chung SK. Aldose reductase in
diabetes microvascular complications. Curr Drug
Targets 2005; 6 (4): 475-486
11. Oishi N, Kubo E, Takamura Y, et al. Correlation
between erythrocyte aldose reductase level and
human diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol.
2002; 86: 1361-1366
12. Sun W, Oates DJ, Coutcher JB, et al. A selective
aldose reductase inhibitor of a new structural class
prevents or reverses early retinal abnormalities in
experimental diabetic retinopathy. Diabetes 2006;
55(10): 2575-2562
13. Lang GE, Treatment of diabetic retinopathy with
protein kinase C subtype inhibitor. Dev
Ophthalmol. 2007; 39:157-165
14. Walkins PJ. ABC of diabetic retinopathy. BMJ
2003; 329: 924-926
15. Chalam KV, Lin S, Mostafa S. Management of
diabetes retinopathy in the twenty-first century.
Spring: Northeast Florida Medicine, 2005: p. 8-15
16. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. The effect of intensive treatment

intravitreous injection of highly purified ovine


hyaluronidase (Vitrase) for the management of
vitreous haemorrhage. AM J Ophthalmol. 2005;
140 (4): 595-597
21. Sakuma T, Tanaka M, Mirota A, et al. Safety of in
vivo pharmacologic vitreolysis with recombinant
microplasmin in rabit eyes. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2005; 46 (9): 3295-3299
22. Aiello LP, Davis MD, Girach A, et al. Effect of
ruboxistaurin on visual loss in patients with
diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113
(12): 2221-2230
23. Adamis AP, Altaweel M, Bressler NM, et al.
Changes
pegaptanib

in

retinal
(Macugen)

neovascularization
therapy

in

after

diabetic

individuals. Ophthalmology 2006; 113 (1): 23-28


24. Averyl RL, Pieramici DJ, Rabena MD, et al.
Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular
age-retated macular degeneration. Ophthalmology
2006; 113 (3): 363-372
25. Boehm BO. Use of long-acting somatostatin
analogue treatment in diabetic retinopathy. Dev
Ophthalmol. 2007; 39: 111-121

of diabetes on the development and progression of

26. Zheng L, Howell SJ, Hatala DA, et al. Salycilate-

long-term complications in insulin dependent

based anti inflammatory drugs inhibit the early

diabetes mellitus. N Eng J Med. 1993; 329: 977-

lesion of diabetic retinopathy. Diabetes 2007;56 (2)

986

337-345