Anda di halaman 1dari 16

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

FORM B- DAFTAR ISIAN


MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI
SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2012

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.1
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

NAMA ALAT KESEHATAN

DATA PERALATAN KESEHATAN (SELECTED)


Jumlah

<5

Berfungsi
5<Usia
>10
<10

Tidak Berfungsi
5<Usia<
<5
>10
10

Kalibra
si

Kartu
Pemelihar
aan

WD

SO
P

After Loading
Alat Bedah Frekuensi Tinggi
(Electrosurgery)
Suction Pump
Anaesthesi Machine/Apparatus
Audiometer
Arrytmia Monitor
Autoclave Table
Asma Bronchial
Amnioscope
Automatic Film Processor
Acupunture Theraphy
Analgesia
Analytical Balance
Automatic Microplate Laser
Boold Chemistry Analyzer
Blood gas Analyzer
Blood pressure Monitor
Blood Solution Warmer
Bed Side Monitor
Bronchoscope
Blood Cell Counter
Cardiac Stress Test / Treadmill
Cardiotocograph
Central Monitor
Centrifuge
CT Scanner
Central Gas Medik
Cough Examination

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

SMP

Lifetime
(tahun)*

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

NO
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

NAMA ALAT KESEHATAN

Jumlah

<5

Berfungsi
5<Usia
>10
<10

Tidak Berfungsi
5<Usia<
<5
>10
10

Kalibra
si

Kartu
Pemelihar
aan

WD

SO
P

Cardio Pulmonary
CO2 Analyzer
Defibrillator
Defibrilator Monitor
Dental Unit
Diathermy
Duodeno Fiberscope Therapy
Echocardiograph
Elektrokardiograf Monitor
Elektrokardiograf
Electroconvulsion Therapy
Electrolit Analyzer
Electromyograph
Electrostimulator
Endoscopy Unit
ENT Treatment
Examination Lamp
Electro cauter Treatment
Fetal Detector
Finger Muscle Theraphy
Gas Cromatograph
Haemodialysa
Sterilisator
hidrotubator
Infusion Pump
Inkubator Perawatan
Instrument Washer
Infra Red Lamp
Iso Enzym Electrophoresis
Imuno Electrophoresis

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

SMP

Lifetime
(tahun)*

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

NO
-

NAMA ALAT KESEHATAN

Jumlah

<5

Berfungsi
5<Usia
>10
<10

Tidak Berfungsi
5<Usia<
<5
>10
10

Kalibra
si

Kartu
Pemelihar
aan

WD

SO
P

Laser Surgical Unit


LINAC
Laser Lithotripsy / ESWL
Mobile Operating Lamp
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Nebulyzer
Operation Lamp Ceiling Type
Operating Microscope
Phototerapy Unit
Pulse Oxymeter
Resuscitator
Sphygmomanometer
Ultrasonography (USG)
Ultra Violet Lamp
UV. Sterilizer
Vacum Extractor
Ventilator
X-Ray Angiography
X-Ray Dental Panoramic
X-Ray Dental Unit
X-Ray Mobile C-Arm
X-Ray Mobile Unit
X-Ray General Purpose
X-Ray Simulator
X-Ray Mamography

Keterangan:
WD : Wiring Diagram
SOP : Standard Operating Procedure
SMP : standard maintenance procudure
| Form monev pengelolaan alat kesehatan

10

SMP

Lifetime
(tahun)*

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.2

PERALATAN KERJA DAN PERALATAN PENGUKURAN


NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Nama Peralatan
oscilloscope, dual channel

QTY

Keterangan

Signal Generator
DC Power Supply
Voltage Regulator
Solder
Electronic Tool Set
Mekanikal Tool Set
Vacuum cleaner
Ragum kecil
BOR PCB
PCB Processing tank
Frekuensi generator
Martil karet (besar dan kecil)
Martil plastik (besar dan kecil)
Electronik hand tool
Extension cable with ground
Rack Drawer for electronic komponen
Ventilator tester
Electrical Safety Analyzer
ESU Analyzer
Diathermy Analyzer
Defibrilator Analyzer
ECG Simulator
Anaesthesia App. Analyzer
Tachometer
mAs meter
KVP meter
Universal Pressure Meter
Oxygen Concentrator Analyzer
Wave length Analyzer
Sound Level Meter
Lux Meter
Phase Indikator
Isolation Tester
Ground Tester
Temperatur Tester
Time Counter
AVO meter
Survey meter
Dosimeter

| Form monev pengelolaa

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.3
No.

DATA SDM UNIT/BAGIAN PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN


Nama

Jabatan / Bidang
Keahlian

Pendidikan

Pelatihan

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

Tanggal
Lahir / Usia

12

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.4

DENAH / LAYOUT WORKSHOP

Luas = .......... m (P) x ............. m (L) = ............ m2


| Form monev pengelolaan alat kesehatan

13

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.5
No

DATA ORGANISASI dan URAIAN JABATAN (cukup lampirkan jika ada)


Nama Jabatan

Uraian Tugas

Keterangan

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

14

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.6 FLOW CHART PROSEDUR / MEKANISME PEMELIHARAAN (cukup


lampirkan jika ada)

| Form monev pengelolaa

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.7
No.

JADWAL KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN


Nama Alat
Kesehatan

Jan

Feb Mar

Apr Mei

Jun

Jul

Agus
t

Se
p

Okt

Nov

De
s

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

16

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.8
No.

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN YANG DILAKUKAN PEMELIHARAAN OLEH PIHAK KETIGA


(OUTSOURCHING)
Nama Alat Kesehatan

Provider

Keterangan

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

17

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

B.9

DAFTAR STATUS PERIZINAN PERALATAN KESEHATAN DARI BAPETEN

No.

Nama Alat Kesehatan

izin (ada /
tidak ada)

Masa berlaku

Keterangan

CT - Scanner
X-Ray Angiography
X-Ray Dental Panoramic
X-Ray Dental Unit
X-Ray Mobile C-Arm
X-Ray Mobile Unit
X-Ray General Purpose
X-Ray Simulator
X-Ray Terapy
X-Ray Tomography
X-Ray Mamography
Linac
Cobalt-60
After Loading
Brachyteraphy

B.10 Catatan Petugas Monev


| Form monev pengelolaan alat kesehatan

18

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

19

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

20

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

21

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

C.

No
1
2
3
4
5
6
7

REKAPITULASI

Parameter

Keterangan

Kartu pemeliharaan untuk setiap alat kesehatan


Standard operating procedure (SMP) setiap alat kesehatan
Standard maintenance procedure (SOP) setiap alat kesehatan
wiring diagram setiap alat kesehatan
Alat kesehatan yg dikalibrasi
Periode perencanaan pengadaan suku cadang dan bahan pemeliharaan
(triwulan/semester tahunan)
Rata - rata biaya pemeliharaan alat kesehatan setiap tahun

| Form monev pengelolaan alat kesehatan

22