Tutorial 02

Objetivos: estudar anatomia do sistema urinrio; Estudar nefrolitiase (quadro clnico

e fisiopatologia); Explicar a evoluo da sintomatologia da clica renal; Caracterizar
o clculo renal e sua formao.
ANATOMIA
http://rle.dainf.ct.utfpr.edu.br/hipermidia/images/documentos/Abordagem_morfofunc
ional_do_sistema_urinario.pdf
Riella Nefrologia
A inervao do rim origina-se basicamente do plexo celaco. H, no entanto,
contribuies do plexo hipogstrico superficial e de nervos intermesentricos,
esplncnicos superiores e tor- cicos. A distribuio das fibras nervosas segue os
vasos arteriais atravs do crtex e medula externa. Parece no haver inervao nos
tbulos renais (com exceo do aparelho justaglomerular) e tampouco terminaes
nervosas nos glomrulos. No entanto, uma extensa inervao dos vasos arteriolares
eferentes foi descrita. H evidncia da presena, no parnquima renal, de fibras
nervosas colinrgicas e adrenrgicas. As fibras para a sensibilidade dolorosa,
principalmente a partir da pelve renal e da parte superior do ureter, penetram na
medula espinhal atravs dos nervos esplncnicos.
A coluna vertebral possui em sua poro tracolombar (T1-L3) uma cadeia
paravertebral de gnglios (tronco simptico). Os axnios mielinizados partem da
medula pelas razes anteriores passando por meio dos ramos comunicantes brancos
(mielinizados) at os gnglios paravertebrais do tronco simptico. Aps penetrarem
o gnglio os axnios fazem sinapse colinrgica (ACh) com o neurnio ali presente. O
axnio que parte do gnglio amielnico passando para os nervos espinhais
cervicais, torcicos, lombares e sacrais como o ramo comunicante cinzento. As
fibras pr-ganglionares podem atravessar o tronco simptico sem que haja sinapse:
estas fibras partem do tronco simptico como nervos esplncnicos maiores e
menores. O nervo esplncnico maior faz sinapse com os gnglios do plexo celaco,
do plexo renal e da medula da supra-renal. O nervo esplncnico menor faz sinapse
com a poro inferior do plexo celaco. Algumas fibras pr-ganglionares fazem
sinapse diretamente com a medula da supra-renal, sendo que estas clulas
medulares so consideradas neurnios simpticos excitatrios, secretores de
noradrenalina e adrenalina.
Na posio ortosttica, sua margem superior encontra-se ao nvel da primeira
vrtebra lombar e a inferior, da quarta vrtebra lombar. Em decbito dorsal, as
margens superior e inferior dos rins elevam-se ao nvel do bordo superior da 12-
vrtebra torcica e da terceira vrtebra lombar, respectivamente.1 Com a
respirao os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a 4,1 cm na
inspirao profunda. Normalmente, o rim direito um centmetro menor e encontrase ligeiramente mais caudal em relao ao esquerdo.
O rim envolvido em toda sua superfcie por membrana fibroelstica muito fina e
brilhante, denominada cpsula renal. Esta adere pelve e aos vasos sanguneos na
regio do hilo. Ao redor dos rins, no espao retroperitoneal, tem-se uma
condensao de tecido conjuntivo, que representa a fscia de Gerota ou fscia
renal. Ela divide-se em fscias renais anterior e posterior, envolvendo um tecido
adiposo, denominado gordura perirrenal, que contorna o rim e a glndula adrenal
de cada lado, constituindo o espao perirrenal. Essa gordura a responsvel pela
visualizao radio lgica da silhueta renal, devido sua maior radiotransparncia. A
fscia renal tem a tendncia de limitar a disseminao de infeces renais,
hemorragias ou extravasamento de urina1 e determina a diviso do retroperitnio

em trs compartimentos: espaos pararrenal anterior, perirrenal e pararrenal

posterior.
Ao corte, o parnquima renal apresenta uma poro cortical de cor avermelhada e
uma poro medular de cor amarelo-plida. Na regio medular, observam-se vrias
projees cnicas ou piramidais, de aspecto estriado, cujas bases esto voltadas
para o crtex, enquanto seus pices se dirigem ao hilo renal e se projetam na pelve
renal. O conjunto, pirmide renal e seu crtex associado, denomina-se lobo renal. A
parte do crtex que encobre a base denomina-se crtex centrolobar, e a parte
localizada lateralmente pirmide renal o septo renal. A unio de septos renais
adjacentes constitui a formao das colunas renais ou de Bertin, que separam uma
pirmide da outra.
A medula constituda somente por tbulos e dividese em duas regies. A zona
medular interna contm os ductos coletores, as partes ascendente e descendente
dos segmentos delgados das alas de Henle e os vasa recta. A zona medular
externa formada por duas faixas: a externa, composta pela poro terminal reta
dos tbulos contornados proximais, segmentos espessos da ala de Henle e ductos
coletores, e a interna, contendo os ramos ascendentes espessos e descendentes
delgados das alas de Henle e os ductos coletores.
O crtex, com cerca de um centmetro de espessura, contm tbulos e glomrulos.
Nele observam-se, a intervalos regulares, estriaes denominadas raios medulares.
Estes raios originam-se das bases das pirmides e contm tbulos coletores, ramos
ascendentes da ala de Henle e as pores retas terminais dos tbulos contornados
proximais, cuja disposio em paralelo responsvel pelo aspecto estriado das
pirmides

Cada raio medular ocupa o centro de um lbulo renal, uma pequena e cilndrica
rea de crtex, delimitada por artrias interlobulares. Alguns dos tbulos se unem
para formar ductos coletores. Os ductos coletores maiores, ou ductos de Bellini,
abremse no pice da pirmide, na papila renal, regio que contm a rea crivosa
com cerca de 10 a 25 perfuraes. A urina, que da drena, cai num receptculo
chamado clice menor.

At a 28- semana de gestao existem 14 clices, de tal maneira que cada clice
se associa apenas a uma papila. Aps este perodo, d-se incio a um processo de
fuso lobar, que pode prolongar-se at aps o nascimento, e que determina a
diminuio do nmero de clices e de papilas renais. O grau de fuso calicial
maior que o de fuso papilar, o que determina o aparecimento de clices
compostos, ou seja, clices que recebem mais que uma papila. Aparecem tambm
papilas compostas, que drenam mais de um lobo. Este processo mostra-se mais
evidente nos plos superior e inferior do rim, sendo que na regio central
predominam os clices e papilas simples.
As papilas simples possuem extremidades convexas, enquanto as compostas,
dependendo do nmero de fuses, apresentam formato circular, rgido, achatado,
ou at mesmo cncavo, predispondo ao surgimento do fenmeno do refluxo intrarenal, relacionado na etiologia da pielonefrite crnica e da nefropatia do refluxo.
Seqelas de pielonefrite so mais observadas nos plos renais, locais de maior
ocorrncia de papilas compostas.
A poro do clice menor que se projeta para cima, ao redor da papila, chamada
de frnix e importante porque os primeiros sinais de infeco ou obstruo
ocorrem a este nvel. Os clices menores unem-se para formar os clices maiores,
que so em nmero de dois a quatro. Os clices maiores, por sua vez, unem-se para
formar um funil curvo, chamado pelve renal, que se curva no sentido medial e
caudal, para tornar-se o ureter a um ponto denominado juno ureteroplvica.

O ureter um tubo muscular que se estende da pelve renal bexiga urinria.

Localiza-se no compartimento retroperitoneal e descende anteriormente ao msculo
psoas. Em seu trajeto apresenta algumas relaes importantes com outras
estruturas: cruzado anteriormente pelos vasos gonadais; passa anteriormente
bifurcao da artria ilaca comum na entrada da pelve, e se situa posteriormente
ao ducto deferente no homem e posteriormente artria renal na mulher. Esta
ltima relao especialmente importante nas cirurgias de histerectomia, em que o
ureter pode ser inadvertidamente ligado ou clampeado junto com a artria uterina.
O ureter apresenta trs segmentos onde a impactao de um clculo mais
freqente: na juno ureteropilica, na poro ureteral anterior bifurcao das
artrias ilacas comuns e na juno ureterovesical.
De um modo geral, a artria renal divide-se, no hilo, em um ramo anterior que
passa diante da pelve e em um ramo posterior que passa por trs. Estes ramos
anterior e posterior dividem-se por sua vez em vrias artrias segmentares, que
nutriro os vrios segmentos do rim. O ramo anterior divide-se em quatro artrias
segmentares, que irrigaro o pice do rim, os segmentos superior e mdio da
superf- cie anterior e todo o plo inferior, respectivamente. O ramo posterior nutre

o restante do rgo. Estas artrias segmentares so artrias terminais, pois no h

anastomoses entre seus ramos. Os ramos anteriores no se comunicam com os
posteriores, oferecendo ao cirurgio uma linha de inciso no rim que sangra muito
pouco. As artrias segmentares sofrem nova diviso, originando as artrias
interlobares. As artrias interlobares correm ao lado das pirmides medulares e
dentro das colunas renais. Na juno crtico-medular, os vasos interlobares
dividem-se para formar os vasos arque ados, que correm ao longo da base da
pirmide medular e do origem s artrias interlobulares. Essas artrias
interlobulares dirigem-se perpendicularmente em direo cpsula do rim, e delas
originam-se as arterolas aferentes que nutrem um ou mais glomrulos.
As arterolas aferentes dividem-se dentro de cada glomrulo formando uma rede
capilar. Em seguida, confluem-se e emergem do tufo capilar para formar as
arterolas eferentes que deixam o glomrulo e formam os capilares peritubulares,
no caso dos nfrons corticais, ou as arterolas retas (vasa recta), no caso dos
nfrons justamedulares. As arterolas retas so vasos paralelos, relativamente sem
ramos colaterais, que se estendem at a medula renal, onde originam os plexos
capilares.

O interstcio renal divide-se nos compartimentos cortical e medular, que por sua vez
tm suas subdivises. No crtex tm-se as partes peritubular, periarterial e
especial, formada pelo mesngio glomerular e extraglomerular. Na medula
observam-se as faixas externa e interna da medular externa e a medular interna.
Na regio periarterial do interstcio cortical encontram-se os vasos linfticos renais,
particularmente abundantes ao redor das artrias arqueadas e corticais radiais ou
interlobulares. Eles possuem um endotlio perfurado e sem membrana basal. No
existem vasos linfticos na medula renal.
O volume do interstcio em relao ao parnquima vai aumentando em direo
papila renal, a partir do crtex. Assim, temos um volume relativo intersticial de 30 a
40% na medula interna de rins de animais de laboratrio, enquanto a parte
intersticial cortical tem apenas 7 a 9%. Em rins de adultos jovens normais o volume
relativo do interstcio varia de 5 a 10% no crtex e aumenta com a idade.
No crtex, identificam-se basicamente dois tipos de clulas intersticiais. O tipo mais
freqente assemelha-se a fibroblastos, e o outro lembra clulas mononucleares
(macr- fagos). A produo de adenosina por clulas semelhantes a fibroblastos da
parte cortical inibe a liberao de renina e diminui a reabsoro de sdio, tendo-se
revelado parte do mecanismo de proteo renal frente a situaes de hipxia.
Durante a hipxia, h evidncias de aumento de adenosina e de eritropoetina.
Sugere-se que a sntese desta ltima estimulada pela adenosina, representando a
resposta celular a um sinal de diminuio do O2 disponvel.
Na medula, especialmente na medula interna, as clulas intersticiais so numerosas
e vrios tipos foram identificados. Atravs de microscopia eletrnica identificaram
se, inclusive, partculas de gordura em determinadas c- lulas, muito abundantes
nessa regio. Por meio de reaes histoqumicas, revelou-se que estas partculas
so compostas de cidos graxos saturados e insaturados.
Esses cidos so precursores de prostaglandinas, formando assim a evidncia de
que essas clulas intersticiais medulares estejam envolvidas na sntese de
prostaglandinas renais, sendo a medula o principal stio de produo. Evidenciou-se
tambm que elas participam da sntese de glicosaminoglicanos presentes na matriz
do interstcio e que tm uma funo endcrina anti-hipertensiva.
LER PAG 40-48
NEFROLITASE
Urologia Geral Smith e Tanago:

Os clculos so a terceira afeco mais comum do trato urinrio, sendo superados

apenas por infeces e condies patolgicas da prstata. Os clculos urinrios so
agregados policristalinos compostos de quantidades variveis de cristaloide e
matriz orgnica.
A supersaturao depende do pH urinrio, da fora inica, da concentrao de
soluto e da complexao (ex: o sdio complexa com oxalato e diminui sua forma
inica, ao passo que sulfatos podem complexar com clcio).
Duas teorias de origem do clculo:

Teoria da nucleao: clculos se originam de cristais ou corpos estranhos

imersos na urina supersaturada
o Porm, at 1/3 de coletas de urina 24horas so normais em nvel de
ions em formadores de calculo
Teoria de inibidor de cristais: clculos se formam devido ausncia ou baixa
concentrao de inibidores de clculos naturais, inclusive magnsio, citrato,
pirofosfato e uma variedade de metais-trao.
o Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato de clcio e de
fosfato de clcio por meio da reduo de clcio inico disponvel,
reduzindo sua precipitao, sua agregao e seu crescimento.
o Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e eleva o ponto
de saturao do oxalato de clcio. De forma semelhante, pirofosfato
altera a saturao do fosfato de clcio, diminuindo sua cristalizao.
o Glicoprotenas tambm so descritas como inibidoras, em particular
nefrocalcina e protena de Tamm-Horsfall, sintetizadas nos tbulos
renais e que diminuem a agregao de cristais de oxalato de clcio
monoidratado. H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu
exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado. Dentre elas
esto matriz proteica, uropontin, fragmento de protrombina,
albumina, fragmento de RNA e DNA e glicosaminoglicanos.

Para explicar como os clculos se formam, foram postuladas duas teorias:

de precipitao em massa (ou calculose intranefrnica): tbulos distais e

ductos coletores tornam-se entupidos com cristais, estabelecendo um
ambiente de estase improvvel
das partculas fixas: os cristais formados so retidos dentro das clulas ou
abaixo do epitlio tubular

Alm do componente cristalino (homogneo ou heterogno/epitaxia), 2-10% do

peso do clculo corresponde matriz, composta predominantemente de protena,
com pequenas quantidades de hexose e hexosamina. O papel da matriz na iniciao
do clculo comum desconhecido, ela pode servir como um ncleo para agregao
de cristais ou como uma cola de ocorrncia natural, ao mesmo tempo que pode ter
um papel inibidor na formao do clculo.

Cirurgia renal prvia ou infeco crnica do trato urinrio forma clculo de matriz, de
estrutura gelatinosa

ons
Clcio

Aumento
em
uratos
monossodicos e reduo no pH
promove agregao de cristais.
Absoro no intestino diminui
com o aumento da ingesto de
clcio

Oxalato

Fosfato

cido rico
Sdio

Citrato*

Magnsio*

Sulfato*

Produto residual do metabolismo

Oxalobacter formigenes
Aumenta agregao de clcio
Componente chave nos clculos
de fosfato de clcio e fosfato de
amnio e magnsio
Hormnio paratireoidiano inibe a
reabsoro no tbulo proximal
Metabolismo de purinas
Pode desempenhar papel na
iniciao e agregao de cristais
Alta ingesta na dieta aumenta a
excreo de clcio, formao
de cristais
Deficincia
promove
aparecimento (diarreia crnica,
acidose tubular renal defeito
distal, terapia crnica com
tiazidicos)
Efeito indefinido, apesar de sua
falta aumentar a litase
Previnem
clculos
por
complexarem com clcio
Ocorrem como protenas longas
(sulfato de condroitina)

*em altas quantidades previnem o clculo

Tipos de clculo
Clcicos
Cerca de 85% de todos os calculo urinrios so calcferos (de clcio). causado
mais comumente por clcio urinrio elevado, cido rico urinrio elevado, oxalato
urinrio elevado ou citrato urinrio diminudo.
1) Nefrolitiase hipercalcirica absortiva
Resultado do aumento da absoro de clcio no jejuno, que leva ao aumento
da filtrao de clcio e consequente supresso do paratormnio, causando
diminuio da reabsoro tubular de clcio, culminando em hipercalciria (>
4mg/kg).
Tipo I: independe da dieta; 15% de todos os clculos de clcio; tratamento
com tiazidicos ou fosfato de celulose.
Tipo II: depende da dieta
Tipo III: secundrio a um vazamento renal de fosfato, levando o corpo a
produzir mais vitamina D (que absorve mais fosfato e clcio no intestino)
2) Nefrolitiase hipercalcirica reabsortiva
Mais comum em mulheres; hiperparatireoidismo primrio
3) Nefrolitiase hipercalcirica de induo renal
Defeito tubular renal intrnseco na excreo do clcio, tornando-a exagerada,
que aumenta o nvel de paratormnio que aumenta a absoro intestinal +
absoro ssea hiperparatireoidismo secundrio
4) Nefrolitiase clcica hiperuricosrica
Ingesto excessiva de purinas na dieta ou aumento da produo de cido
rico endgeno, que levam ao aumento de uratos monossdicos que

absorvem os inibidores de clculos e facilitam a nucleao. pH sempre >

5,5.
5) Nefrolitase clcica hiperoxalrica
Secundria a nveis elevados de oxalato (>40mg/24h). Pacientes com
doena intestinal inflamatria, diarreia crnica e/ou desidratao sria. Tais
estados patolgicos aumentam a gordura e os sais biliares no lumen
intestinal, fazendo com que o clcio se ligue neles e no no oxalato, que
ento encontra-se livre para ser absorvido em grande quantidade
6) Nefrolitiase clcica hipocitratrica
Acidose metablica intracelular, hipocalemia, jejum, hipomagnesemia,
andrognios, gliconeognese e uma dieta cinza cida diminuem a excreo
de citrato pelas clulas tubulares renais
No Clcicos
1) Estruvita
Compostos de magnsio, amnio e fosfato (MAP), mais comum em mulheres
e de alta recorrncia. Frequentemente coraliformes (pelve renal + pelo
menos infundbulos renais), raramente se apresentando como clculos
ureterais obstrutivos. Associado aos m.o. que clivam ureia, como Proteus,
Pseudomonas, Klesbiella, estafilococos etc. pH urinrio alcalino > 7,19.
Relacionado a infeces urinrias recorrentes
2) Acido Urico
Menos de 5% de todos os clculos, mais encontrado em homens; pacientes
com gota, doenas mieloproliferativas ou perda de peso rpida tm uma
incidncia aumentada. A maioria dos pacientes no apresenta hiperuricemia.
pH urinrio constantemente < 5,5 (quando clcico hiperuricosurica o pH
> 5,5)
3) Cistina
Secundria a um erro inato do metabolismo resultando em anormalidade da
absoro intestinal e tubular renal de aa dibsicos, inclusive cistina, ornitina,
lisina e arginina. Representa 1-2% de todos os clculos, com um pico de
incidncia nas segundas e terceiras dcadas de vida. Clculo fracamente
opaco, em vidro modo, com bordas lisas, de cor mbar.
4) Xantina
Secundrios a uma deficincia congnita da xantina desidrogenase, que
normalmente catalisa a oxidao de hipoxantina em xantina, e de xantina
em acido rico. Radiotransparentes e de cor amarelo-bronzeado
5) Indinavir
o inibidor de protease mais comum.
radiotransparentes, vermelho-bronzeados.

Resulta

em

clculos

6) Raros
Silicato -> associados ao uso de longa durao de anticidos contendo slica
Triantereno -> associados ao uso de medicaes anti-hipertensivas contendo
triantereno, como Dyazide.
Quadro Clnico

Calcificaes dentro do parnquima do rim, conhecidas como nefrocalcinose,

raramente causam sintomas e geralmente no respondem s terapias tradicionais.
A nefrocalcinose geralmente encontrada na acidose tubular renal e
hiperparatireoidismo.

Urologia Fundamental - Archimedes Nardozza Jnior

Para todas as solues, a urina inclusive, existe uma quantidade mxima de sal que
se pode ser dissolvida numa soluo estvel. A concentrao nesse ponto
denominada de produto de solubilidade termodinmico.
Com aumento na concentrao do sal acima de seu produto de solubilidade, existe
um segundo ponto em que a soluo torna-se instvel e comea o processo de
cristalizao. Esse ponto chamado de produto de formao. A regio entre o
produto de solubilidade e o produto de formao chamada de regio metaestvel.
Nessa regio, o processo de cristalizao de novo pouco provvel de ocorrer,
embora o crescimento de um cristal j existente seja possvel.
Nucleao (formao da menor unidade de um cristal) > Agregao (processo de
juno de cristais, retendo partculas no sistema coletor) > Reteno e crescimento.

Dentre os clculos renais, o mais comum decorre da hipercalciria familiar

idioptica, ou seja, clculo de oxalato de clcio sem identificao de nenhuma
causa sistmica. Anlise histolgica do tecido papilar desses indivduos mostrou
acmulo de sais de clcio, que se localiza na membrana basal da ala de Henle at
a base do urotlio e no na luz dos tbulos. Anlise por microespectroscopia revelou
que em todos os casos o cristal inicial foi de hidroxiapatita (fosfato de clcio),
confirmando os estudos de Randall de que a placa fundamental ao processo de
formao do clculo.

Fosfato de clcio mono-hidrogenado

Fosfato de amnio e magnsiohexahidratado

Riella Nefrologia
Os clculos formados por deposio de clcio so os mais comuns, correspondendo
a 70-75% dos casos. Na maioria das vezes so compostos por oxalato de clcio.
Eventualmente, em menos de 5% dos casos, podem ser de fosfato de clcio
(apatita ou brushita). Estes clculos so formados na presena de urina alcalina,
que aumenta a supersaturao do fosfato, podendo ser encontrados na acidose
tubular renal distal ou hiperparatireoidismo primrio. Os clculos de clcio so
habitualmente arredondados, radiodensos e no costumam apresentar aspecto
coraliforme.
Clculos de cido rico constituem aproximadamente 10% dos casos. Podem ser
puros ou abrigar quantidades variveis de clcio. Caracteristicamente so
radiotransparentes, no visveis portanto na radiografia simples de abdome, e
aparecem na urografia excretora como falhas de enchimento.
Os clculos de estruvita (assim chamados em homenagem ao baro H. C. G. von
Struve, diplomata e naturalista russo que descreveu o cristal pela primeira vez) so
formados de fosfato de amnio magnsio e representam 15% dos clculos. So
clculos pouco radiodensos, grandes e caracteristicamente coraliformes.
Clculos de cistina constituem aproximadamente 1% do total. So pouco
radiopacos, com aspecto de vidro modo (ground-glass) aos raios X.
CLICA RENAL
Urologia Geral Smith e Tanago:
A clica uretral causada por um clculo no ureter superior pode estar associada
dor intensa no testculo ipsilateral; isso se explica pela inervao comum dessas
estruturas, proveniente de T11 a T12. A dor renal tpica percebida como uma
sensao incmoda e constante no ngulo costovertebral lateralmente ao msculo
sacroespinhal e abaixo da 12 costela; com frequncia essa dor irradia-se ao longo
da rea subcostal na direo do umbigo ou para o quadrante abdominal inferior.
A dor renal esperada em doenas renais que causam distenso brusca da
cpsula renal, como a pielonefrite aguda e a obstruo uretral aguda. J doenas
que no causam distenso brusca seguem indolores, como cncer, pielonefrite
crnica, calculo coraliforme, tuberculose, rim policstico e hidronefrose por
obstruo crnica.
A dor uretral estimulada por obstruo aguda como a eliminao de um clculo ou
cogulo sanguneo (enfarte renal ou trombose aguda), observando ento lombalgia

combinada com dor intensa em clica por espasmo da pelve renal e do musculo
uretral, que se irradia do ngulo costovertebral para o quadrante abdominal inferior,
ao longo do trajeto do ureter.
O mdico pode inferir a posio do calculo uretral pela histria da dor e pelo local
de irradiao:

Ureter superior: testculo

Ureter mdio do lado direito: ponto de McBurney
Ureter mdio do lado esquerdo: simula dor da diverticulite e doenas do colo
descendente ou sigmoide
Ureter prximo bexiga: inflamao e edema do orifcio uretral, sintomas de
irritabilidade vesical como frequncia e urgncia urinria.

Os reflexos renointestinais geram muita confuso; resultam das inervaes

autnoma e sensorial comuns aos dois sistemas. Os estmulos aferentes
provenientes da cpsula renal ou da musculatura da pelve podem, por ao reflexa,
causar pilorospasmo (sintomas de lcera pptica) ou outras alteraes no tnus dos
msculos lisos do trato entrico e de seus anexos.
Artigo Clica Renal Thiago Prates da Nova
A apresentao clssica da clica renal aguda marcada por dor lombar intensa, de
incio sbito, com irradiao para o flanco homolateral, associada a sintomas
gastrointestinais e urinrios. O diagnstico da clica renal pode ser suspeitado com
base apenas na avaliao clnica, porm a explorao laboratorial e radiolgica do
paciente com clica renal em unidade de emergncia de fundamental
importncia, pois permite apurar o diagnstico, podendo identificar possveis
complicaes, condies associadas e diagnsticos diferenciais, alm de contribuir
para a definio teraputica e seguimento.
Os episdios ocorrem com maior freqncia nas estaes quentes, ocasies nas
quais ocorrem maiores perdas insensveis, sudorese intensa e, conseqentemente,
maior concentrao urinria. Os homens so mais acometidos que as mulheres
numa proporo de 3:2 e h uma predileo por adultos jovens, numa fase
economicamente produtiva da vida. Em 25% dos pacientes com clica renal se
observa histria familiar positiva para urolitase. Estes com antecedentes familiar
apresentam um risco de desenvolver litase trs vezes maior que o restante da
populao.
Mais de 90% dos casos de clica renal so causados por obstruo ureteral por
clculos urinrios. Outras causas so: cogulos secundrios a litotripsia
extracorprea ou tumores renais, neoplasias uroteliais, tuberculose urogenital,
compresso extrnseca por processos neoplsicos (tumor de colo de tero),
inflamatrios (apendicite, doena de Crohn) ou vasculares (aneurismas, ureter
retrocava).
Moody et al. demonstraram, em um modelo experimental com ces, a seqncia de
fenmenos que se seguem aps a obstruo ureteral completa. Nos primeiros 90
minutos, o fluxo sangneo renal (FSR) e a presso ureteral (PU) se
elevam continuamente em virtude da produo aumentada de
prostaglandinas (principalmente PGE2) pela medula renal. Com esta
elevao do FSR provocado um efeito diurtico e conseqente dilatao
e elevao da presso intrapilica. Na segunda fase, que ocorre de 1,5 a 5
horas, cai o FSR, mas a PU continua elevando-se. Aps cinco horas ocorre
queda conjunta do fluxo renal e da presso ureteral(9). Este processo
explicaria, em parte, o fato de haver uma melhora espontnea da
intensidade da dor aps algumas horas, na maioria dos pacientes.

Apesar de tudo isso, os mecanismos fisiopatolgicos da clica renal no so

completamente compreendidos e algumas medidas teraputicas, baseadas nestes
princpios, demonstraram-se ineficazes na prtica clnica.
Deve-se investigar algumas patologias sabidamente relacionadas com a formao
de clculos urinrios (hiperparatireoidismo, doena de Paget, doenas inflamatrias
intestinais, resseces de leo) e determinados tipos de tratamento em curso
(quimioterapia e anti-retrovirais). Os achados clnicos nem sempre so tpicos e a
variedade de apresentaes levanta a possibilidade de diagnsticos diferenciais
importantes que devem ser afastados (apendicite aguda, diverticulite, pancreatite
aguda, salpingites, infarto renal, pielonefrite aguda). Outro aspecto importante a ser
observado que algumas vezes o quadro de clica renal aguda vem acompanhado
de complicaes importantes, como infeco do trato urinrio alto e disfuno
renal, necessitando de uma atuao mdica mais agressiva
A avaliao laboratorial destes pacientes deve ser analisada com cuidado, pois
cerca de 25% deles iro apresentar leucocitose e outros 25% leucocitria, sendo
que isso no necessariamente signifique infeco do trato urinrio. Estas alteraes
podem ser devido ao processo inflamatrio gerado pelo fator obstrutivo e devem
ser correlacionadas com o quadro clnico para que no se use antibiticos
indiscriminadamente. Quando associados a febre, estes achados assumem grande
importncia por caracterizarem pielonefrite aguda e indicarem antibioticoterapia e
intervenes
mais
precoces.
Elevaes discretas da uria e da creatinina so freqentes, porm poucos
pacientes apresentaro disfuno renal severa, que ocorre principalmente em casos
de obstruo em rim nico ou obstruo bilateral, causando anria obstrutiva e
necessitando de interveno de urgncia
O tratamento visa primordialmente o alvio imediato da dor. Secundariamente,
deve-se proteger a funo renal. Nos casos de dor persistente ou de complicaes a
desobstruo urinria e a remoo do agente causador devem ser realizadas. A
primeira linha de tratamento da clica renal simples conservadora, pois dois
teros dos clculos ureterais so eliminados espontaneamente nas quatro semanas
que se seguem ao incio dos sintomas. Aps um a dois meses, se o clculo no foi
eliminado, dificilmente isso acontecer espontaneamente, a interveno passa a
ser indicada. Tambm sabido que clculos impactados no ureter por mais de seis
semanas aumentam progressivamente a chance de estenose ureteral.
Os AINEs, alm de seu potente efeito analgsico, ao inibir a sntese das
prostaglandinas, teoricamente, agem reduzindo o fluxo sangneo renal e,
conseqentemente, a produo urinria e a presso intraluminal e, por seu efeito
antiinflamatrio, provavelmente reduzem o edema no local da obstruo,
permitindo a passagem de urina e reduzindo a tenso na parede pilica. Por conta
disso, estas medicaes devem fazer parte da primeira linha de tratamento da
clica renal. Porm, deve-se lembrar que estas medicaes devem ser evitadas em
pacientes
com
disfuno
renal
prvia.
A dipirona reduz a dor durante o episdio de clica renal aguda e quando associada
aos antiespasmdicos tambm agem reduzindo a tenso mural da pelve renal e
relaxando
a
musculatura
ureteral.
A metoclopramida, alm de seu efeito antiemtico, tambm atua no peristaltismo
ureteral e na sensibilidade dolorosa por ser um antagonista central e perifrico da
dopamina.
Os opiceos tm potente efeito analgsico e seu papel em reduzir a dor na clica

renal j foi amplamente demonstrado, mas tm sua utilizao limitada em virtude

de efeitos colaterais importantes (nuseas, vmitos), da possibilidade de
desenvolvimento de depresso respiratria, quanto utilizados em altas doses, e do
eventual desenvolvimento de dependncia qumica. Alm do mais, apesar de sua
potncia analgsica, diferentemente dos AINEs, no atua na origem fisiopatolgica
da dor. Por tudo isso, estas medicaes devem ser reservadas para casos refratrios
teraputica com AINEs ou quando estes esto contra-indicados (alergias,
disfuno
renal,
gravidez).
A utilizao de desmopressina 40 mcg (anlogo sinttico da vasopressina) por via
intranasal atua no alvio da clica renal por seu efeito antidiurtico (moro) e,
possivelmente, tambm possua efeito analgsico central, porm esta teoria ainda
no comprovada.
A utilizao de diurticos e de hiper-hidratao no tem lugar no tratamento da
clica renal. Estas medidas elevam subitamente a presso intrapilica, aumentando
o quadro doloroso e podendo at mesmo causar ruptura da via excretora. No h
comprovao com maior taxa de expulso de clculos ureterais com esta conduta.
Uma outra opo para tratamento da litase a litotripsia extracorprea por ondas
de choque (LECO), que pode ser utilizada em carter de urgncia para fragmentar o
clculo responsvel pelo processo obstrutivo aps a analgesia inicial. Estudos
recentes demonstram bom controle da dor com este procedimento, principalmente
em clculos ureterais distais e menores de 5 mm.
A anria causada por obstruo completa bilateral ou em rim nico, levando a
insuficincia renal aguda, indica interveno cirrgica imediata. Este tratamento
cirrgico pode ser realizado atravs da ureterorrenolitotripsia, implante de cateter
duplo J ou nefrostomia percutnea, a depender do caso em questo, da experincia
do urologista e da disponibilidade local.
Uma situao especial, apesar de pouco freqente, a litase urinria durante a
gestao por aumentar significativamente o risco de parto prematuro (40% a 67%).
Para o diagnstico se deve utilizar a ultra-sonografia, por ser incua, porm este
exame pode ser inespecfico em virtude da freqente dilatao fisiolgica do
sistema pielocalicial das gestantes. Nestes casos a utilizao do doppler pode ser
de grande valia e nos casos duvidosos a ressonncia magntica em seqncia
rpida o exame indicado. O tratamento dessas pacientes um desafio, pois
tambm pode provocar parto prematuro e os procedimentos teraputicos invasivos
so potencialmente prejudiciais ao feto. Deve ser o mais conservador possvel. Os
analgsicos mais seguros so os opiides e o paracetamol, pois os AINEs tm o
risco de fechamento prematuro do ducto arterioso. A eliminao espontnea do
clculo ocorre em 50% a 80% dos casos, porm quando se associa a um quadro
sptico se deve intervir em carter de urgncia. Pode-se lanar mo da nefrostomia
percutnea ou do implante de cateter duplo J. A ureteroscopia, principalmente em
clculos distais, e em mos experientes tambm pode ser uma boa opo
teraputica. O tratamento com LECO contra-indicado durante a gestao.