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TUTORIAL 03

Objetivos: discutir a relao mdico paciente e a aliana terapeutica; estudar


transtorno de somatizao (relacionar se possvel com o AIT); terapias alternativas
para dor.
ALIANA TERAPEUTICA
A medicina contempornea caracterizada por superespecializaes e excessiva
demanda, alm da precariedade econmica e tcnica de muitas instituies de
sade. Isso pode reforar a histrica diviso mente e corpo, valorizando
excessivamente o ltimo e seus sintomas relacionados. Como conseqncia,
observamos a dificuldade e o despreparo de muitos mdicos para entender o
paciente como um todo e acolh-lo de uma maneira integral. Alm disso, os
pacientes aprenderam uma nova linguagem, a da somatizao, como forma de
comunicar suas angstias, o que vem a complicar ainda mais a relao mdicopaciente, o diagnstico e o tratamento.
Pediatria em Consultrio Ana Cecilia Lins O que se relaciona na relao mdicopaciente?
O que est fundado logicamente na RMP (relao mdico paciente) a articulao entre o
saber mdico e a doena, e no entre o sujeito mdico e o sujeito paciente, que so
encarados como rudos indesejveis. A medicina mostra-se como um olho clnico, fundado no
sculo XVIII com o abandono dos humores, vapores e etc, pondo em reserva a subjetividade
frente ao positivismo, tornando-se cientfica.
UnaSUS especializao em sade da famlia, modulo a distancia.

Comumente, o termo acolhimento na Ateno Primria significa um arranjo


tecnolgico para a organizao dos servios que visa garantir acesso aos usurios
com o objetivo de escutar todos os pacientes, resolver os problemas mais comuns
e/ou referenci-los, se necessrio. Deve-se considerar o nmero de equipes por
unidade de sade, o perfil dos profissionais de sade e epidemiolgico da
populao, entre outros fatores. Tal organizao prev plasticidade, que a
capacidade de um servio adaptar tcnicas e combinar atividades de modo a
melhor respond-los, adequando-os a recursos escassos e aspectos sociais,
culturais e econmicos, presentes na vida diria.
O termo acolhimento tambm pode ter um enfoque nas relaes interpessoais. A
equipe, ao acolher os que procuram o servio de sade e/ou dela necessitam,
exerce a superao do acesso ao profissional, que agora exercer a escuta clnica
solidria, por meio da qual se garante a relao no processo de atendimento e
construo da cidadania. Assim, identificam-se as necessidades e inicia-se a
construo do vnculo.
Por meio do processo de acolhimento, a pessoa convidada a falar e a expor suas
necessidades. Isso acontece em todos os momentos teraputicos, seja na demanda
espontnea, nos encontros programados, individualmente ou em grupo. A escuta

permite o desabafo (denominado catarse, em termos psicolgicos) e cria espaos


para o paciente refletir sobre seu sofrimento e suas causas.
Dando suporte enquanto acolhe e escuta, o profissional de sade pode oferecer
continncia aos sentimentos envolvidos e aflorados naquele instante, reforando a
segurana daquele que sofre e ajudando-o a buscar solues para seus problemas.
No raramente, o motivo de demanda ou da consulta transcende a queixa
declarada. H fantasias ou crenas relacionadas aos sinais e sintomas, ou ainda
busca de informaes de como enfrentar determinadas situaes. Dessa forma, o
encontro acolhedor e vinculante desfaz fantasias e aumenta a informao,
reduzindo a ansiedade ou depresso quando esto presentes. Tambm facilita a
reflexo e permite uma reestruturao do pensamento com repercusses nos
sintomas emocionais e at mesmo fsicos.
Alm desses elementos, a PNH Poltica Nacional de Humanizao traz como
diretriz geral o conceito de Clnica Ampliada, que o compromisso com o sujeito e
seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e corresponsabilidade de
gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade.
A distino entre sade fsica e sade mental, to comum na formao dos
profissionais de sade, vai na contramo do necessrio para a resolubilidade
comum Ateno Primria. Assim, ao identificar-se capaz de apoiar as pessoas por
meio da construo do vnculo, o profissional est exercendo o cuidado integral em
sade.
Balint (1984) afirma que faz parte da tarefa mdica no s pesquisar os sintomas
fsicos manifestos, mas tambm a demanda latente do paciente. Ou seja,
entender seus verdadeiros desejos e necessidades contidos naquelas queixas
somticas. O mdico no pode deixar de procurar o sentido inconsciente que se
expressa
por
meio
da
linguagem
consciente.
Entender
a
nossa
contratransferncia um instrumento de trabalho que inclui todos os que
lidam com atendimento s pessoas.
Podemos dizer que a pessoa nos traz a enfermidade, carregada de experincias e
expectativas, e o profissional de sade carregado de conhecimento cientfico ,
racionaliza a queixa e a traduz em uma doena, para enquadr-la no cdigo da
Classificao Internacional de Doenas (CID). Esse processo muitas vezes no
considera os aspectos pessoais, familiares e sociais associados doena, perdendo
a capacidade de diagnstico global da avaliao da enfermidade
TRANSTORNO DE SOMATIZAO
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/Vol-11-2/ac09%20-%20id%2036.pdf
http://www.psiquiatriageral.com.br/dsm4/somat.htm
http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v59n4/11.pdf
http://web.unifoa.edu.br/portal/plano_aula/arquivos/04621/Somatiza
%C3%A7%C3%B5es%20e%20Dist%C3%BArbios%20Neurovegetativos%20%20Material%20Alunos.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rpc/v34n6/v34n6a04.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v22n4/3433.pdf ****
Mas a clnica insiste em perguntar-nos o que fazer com uma queixa somtica.
Imediatamente o mdico pensa em uma causalidade proveniente de uma disfuno
especfica de um rgo somtico ou de um conflito psquico. Mesmo que a medicina

no disponha de um corpo terico perfeito, completo e aplicvel prtica clinica


diria, o profissional sente-se na obrigao de buscar uma etiologia. O mdico tem
que extrair esta resposta.
Somatizao - a expresso proposta por Steckel em 1921, e se refere a uma
comunicao de sofrimento psicolgico em forma de sintomas fsicos. Pode ocorrer
de diferentes formas: como um modo de se expressar (uma variao individual
normal), ou indicando uma doena orgnica ainda no diagnosticada, ou como
parte de outras patologias psiquitricas ou propriamente como um transtorno
somatoforme em si (Lipowski, 1998). No se trata de um transtorno psiquitrico ou
categoria diagnstica, mas sim de um conceito geral que pode se apresentar por
fenmenos clnicos variados, geralmente associados a transtornos ansiosos e
depressivos e como caracterstica principal dos transtornos somatoformes.
Sintomas sem explicao mdica (SEM) - a essncia dos transtornos
somatoformes. So sintomas descritos pelos pacientes, mas ao investigarmos, no
encontramos explicao mdica. Os SEM esto associados a sofrimento mental,
ansiedade e depresso. Tambm esto associados a fatores psicossociais de
pobreza, baixa escolaridade, condies de trabalho, e a presena da violncia em
suas mltiplas formas. O termo vago, e novamente aponta para o dualismo mente
e corpo, mas a base para toda a clinica mdica. Vale lembrar que os
sintomas sempre esto presentes na cabea do paciente, pois tudo processado no
crebro, seja um sinal de dor proveniente de uma fratura, uma dor lombar ou uma
alterao gastrointestinal. Os sintomas so sempre autnticos e sentidos pelo
paciente. A tarefa do profissional da sade diagnosticar a origem dos sintomas e
providenciar tratamentos adequados (Dimsdale, 2011; Tfoli e cols., 2011).
Portanto, os SEM seriam a porta de entrada dos estudos de qualquer
doena. Quando o paciente senta diante do mdico ele relata sintomas sem
explicao. Aps o estudo do quadro, classificao e definio da etiologia, o
sintoma passa de sem explicao para com explicao. E com a explicao,
com o diagnostico clinico, se inicia o tratamento. Na atualidade, estes diagnsticos
podem ser resumidos em trs categorias:

1. Doenas Clnicas conhecidas


So aqueles pacientes que com suas queixas, histria, curso clinico e
evoluo, conseguimos chegar a um diagnstico conhecido. Por exemplo: a
pneumonia tem sintomas caractersticos com explicao mdica. Ou seja, o mal
estar, fadiga e cansao tem uma explicao: o quadro infecioso que consome
aquele indivduo.
2. Transtornos Psiquitricos conhecidos
Neste grupo, encontramos todos os transtornos psiquitricos, como
Demncia, Alcoolismo, etc. Entre estes diagnsticos psiquitricos encontramos os
Transtornos Somatoformes (TS), que so quadros mais estveis e graves de
sintomas SEM e com conflitos psquicos ligados a essas queixas.
3. Sndromes funcionais
uma interface, que utiliza modelos de diagnsticos tanto pela clnica
mdica, como pela psiquiatria. Trata-se de um grupo de patologias que geram altos
custos e incapacitao na prtica clnica diria. Como exemplos clssicos: A
fibromialgia, a sndrome do intestino irritvel e a fadiga crnica. difcil diferenciar

suas caractersticas com os transtornos somatoformes. Suas alteraes


psicopatolgicas so desconhecidas, o que gera dificuldades no estudo. Apresentam
elevadas comorbidades entre si e com os transtornos psiquitricos levando ao
questionamento de mltiplas ou uma nica entidade nosolgica (Sperber e Deklel,
2010).
Nas sndromes funcionais encontramos espao para outro termo:
ignorncia mdica. Porm, esta ignorncia gera e impulsiona as pesquisas na
busca do conhecimento fisiopatolgico. Historicamente esta busca de explicao
modificou a etiologia de diversas patologias. Como por exemplo, a Doena de
Parkinson foi a principio classificada como uma neurose (Piero e Meseguer, 1970);
e mais recentemente a Sndrome da Pessoa Endurecida (stiff person syndrome)
quadro raro de enrijecimento da musculatura, que lembra sintomas de converso,
mas atualmente classificada como uma patologia neurolgica (Shailesh, 2013).
Dentro da psiquiatria os sintomas sem explicao mdica so a base para o
diagnstico de Transtornos de Somatizao (TS). A psiquiatria conclui o diagnstico
de Transtorno de Somatizao (TS) com a seguinte construo: sintomas sem
explicao mdica; condio psquica do paciente; repercusso destes fatos na vida
cotidiana; e por fim o prejuzo no funcionamento psicossocial.

1)

2)

3)

4)

5)

6)

No Cdigo Internacional de Doenas 10 edio CID 10, encontramos a


seguinte classificao dos Transtornos de Somatizao e queixas somticas
associadas (OMS, 1993):
Transtorno de Somatizao (propriamente dito), com a denominao
alfanumrica de F45.0. Caracterizado por uma longa histria (mais de dois anos)
de mltiplos sintomas fsicos (pelo menos dois) de uma lista de sintomas que
afetam vrios sistemas orgnicos, mutveis ao longo do tempo, com uma evoluo
crnica flutuante e marcada por inmeras tentativas de tratamentos mdicos,
geralmente ineficazes. Este o quadro clssico dos TS. No paciente tambm existe
a recusa de aceitar a informao mdica de que no h explicao por uma causa
orgnica para seus sintomas, ou seja, voc no tem nada dito pelo mdico no
ajuda na conduo do quadro.
Transtorno Somatoforme indiferenciado, com a denominao
alfanumrica de F45.1. Semelhante ao anterior, mas no preenche todas as
caractersticas. As queixas podem ser em nmero restrito, ou tempo curto, ou ainda
no ocorrerem comprometimentos sociais e profissionais de monta.
Transtorno Hipocondraco, com a denominao alfanumrica de
F45.2. a crena persistente da presena de uma doena sria, mesmo com
investigaes mdicas negativas o paciente persiste com a preocupao. Ou seja,
existe a recusa em aceitar voc no tem nada, no tem doena por parte do
mdico. Diferencia-se do Transtorno de Somatizao, pois existe na hipocondria
uma nfase no transtorno em si e consequncias futuras, enquanto no primeiro a
preocupao repousa nos sintomas. Medo dos remdios e tratamentos mais
marcante nos pacientes hipocondracos.
Disfuno autonmica somatoforme, com a denominao
alfanumrica de F45.3. So sintomas somticosobservveis pelo mdico
decorrente da excitao do sistema nervoso autnomo (palpitaes, sudorese e
tremores). E sobre estes sintomas repousam sintomas subjetivos adicionais e a
preocupao de que estes sintomas sejam algo srio. Tambm no responde
ao voc no tem nada, dito pelo mdico.
Transtorno
doloroso
somatoforme
persistente,
com
a
denominao alfanumrica de F45.4. Caracterizado pordor persistente e
intensa no atribuvel a patologia mdica conhecida. Geralmente est associado
com os Transtornos Depressivos.
Outros
Transtronos
somatoformes,
com
a
denominao
alfanumrica de F45.8. Neste grupo, est descrito oglobus hystericus, disfagia,
torcicolo psicognico, prurido psicognico, dismenorreia psicognica e ranger os
dentes.

7)

Transtorno somatoforme no especificado, com a denominao


alfanumrica de F45.9. Aqui esto includos os transtornos psicofisiolgicos ou
psicossomtico no especificado. O que na prtica pode ser empregado em
pacientes que no se encaixaram nos critrios anteriores.
8) Fatores psicolgicos ou comportamentais associados a doena ou a
transtornos
classificados
em
outra
parte, com
a
denominao
alfanumrica F54. importante destacar este diagnostico, pois implica dizer que
alteraes emocionais podem gerar doenas fsicas, em outras palavras, o conflito
psquico pode gerar danos ao corpo, ou seja, neste critrio podemos empregar a
palavra psicossomtica. Mas a CID recua, e usa a palavra supor: este critrio
utilizado quando encontramos uma alterao psicolgica ou de comportamento que
se supem tenham desempenhado um papel na etiologia de uma doena
classificada.
E como exemplo a CID cita a asma, colite mucosa, colite ulcerativa,
dermatite, lcera gstrica, e urticria.
Quando comparamos os critrios
diagnsticos, esta classificao similar ao F45.3 disfuno autonmica
somatoforme, porm implica que o mdico precisa diagnosticar uma doena clinica.
Em suma, esta categoria diagnstica seria o reconhecimento pela CID que o
sofrimento psquico, a dor emocional pode levar a uma doena clnica. Mas, no
fcil empregar este diagnstico, pois o CID utiliza a palavra supor, ou seja, caber
ao mdico julgar que a etiologia psquica est implcita na gnese de uma doena
clnica.
9)
Outros transtornos neurticos especificados - sob a denominao
alfanumrica de F48.8. Neste grupo, apesar de no serem classificados como
Transtorno de Somatizao, encontramos sintomatologia somtica marcante e com
sobreposio em alguns aspectos. E vale a pena mencionar alguns diagnsticos:
a) Neurastenia: Apesar das discusses e variaes culturais, esse transtorno
ainda persiste na classificao do Cdigo Internacional de Doenas. O
quadro clnico marcado por sintomas de fadigabilidade, com reduo do
desempenho profissional e da vida diria, fraqueza corporal ou fsica e um
sentimento de esgotamento aps esforos mnimos, acompanhados de um
sentimento de dores musculares e incapacidade para relaxar, vertigens,
cefalias tensionais e insnia. O quadro praticamente similar a um
transtorno do humor depressivo.
b) A Psicastenia. um quadro que pertence a histria da psiquiatria, e
engloba diversos sintomas. Ao lado da Histeria e Neurastenia, a Psicastenia
compe o quadro mais amplo de condies neurticas do fim do sculo XIX
e por isso esta ltima categoria se situa em obras mais dedicadas a
esquematizar uma teoria da neurose. O quadro composto por diversos
sintomas mentais, emocionais, perceptivos e volitivos; e os sintomas
fsicos, como fraqueza, as dores de cabea, nas costas e insnia
(Zorzanelli, 2010).
c) Sincope Psicogncia. A sncope definida como a perda sbita da
conscincia e de tnus postural com recuperao espontnea. As causas
so diversas, sendo a neurocardiognica uma importante causa. E esta
sncope decorre de diversos estmulos, e entre eles a dor, emoes, e
estresse (Pachn Mateos e cols, 2009).
d)

Neurose profissional. definida por uma uma afeco psicgena


persistente, na qual os sintomas so expresso simblica de um conflito
psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada
situao organizacional ou profissional. E no quadro clnico observamos

cansao, irritabilidade, desinteresse, alteraes do sono e sintomas fsicos,


como a cimbra do escrivo (Ministrio da Sade, 2001). Evidente que este
quadro est ligado a questes litigiosas de nexo de causalidade entre o
trabalho e os danos psquicos.
12)

Transtorno misto de ansiedade e depresso, sob a denominao


alfanumrica de F41.2. Este diagnstico pouco empregado na sade mental.
Ele pode ser entendido como o grupo dos Transtornos mentais comuns (TMC), que
so quadros frequentes, encontrados na ateno primria. Geralmente uma
mistura de sintomas somticos, com ansiedade, e depresso, mas que no
cumprem todos os critrios diagnsticos. Seriam quadros mais leves, e de difcil
definio diagnstica por conterem em seu bojo diversos sintomas de outras
patologias. E mesmo no sendo graves, estes quadros so mais frequentes na
populao geral e inspiram cuidados e ateno (Bulbena, 1998).

13) A neurose de compensao, sob a denominao alfanumrica de


F68.0. descrita como: Sintomas fsicos aumentados por fatores
psicolgicos. Esse quadro classificado quando encontramos sintomas fsicos
compatveis com uma doena ou incapacidade, mas exagerada alm de sua
intensidade e tempo de durao a partir do estado psquico do paciente. E como
mencionado, est claro a busca de ganhos secundrios sobre a doena bsica.
Este diagnstico classificado como uma alterao de personalidade.
14) Transtornos
Factcios,
sob
a
denominao
alfanumrica
de
F68.1. Diferente da neurose de compensao, aqui no existe nenhuma doena
fsica, transtorno ou incapacidade diagnosticada. : Produo deliberada ou
simulao de sintomas ou de incapacidades, fsicas ou psicolgicas. Neste,
encontramos simulao repetida e coerente de sintomas, s vezes com
automutilaes com o intuito de provocar sinais ou sintomas. A motivao no
consciente, e no h busca de ganhos secundrios financeiros. Tambm
classificado como uma alterao da personalidade.
Na outra classificao psiquitrica, a DSM 5 (DSM 5, 2013), a nova
classificao americana para os transtornos mentais, os transtornos da somatizao
so agora denominados Transtornos relacionados a Sintomas Somticos. E foram
divididos em seis categorias: Transtorno dos sintomas somticos; Transtorno de
Ansiedade de Doenas; Transtorno de Converso (sintomas neurolgicos
funcionais); Fatores psicolgicos afetando outras condies mdicas; Transtorno
Factcio; e Outros Transtornos Relacionados a Sintomas Somticos.
A DSM 5 mudou a forma de realizar o diagnstico da metodologia categorial
para a dimensional. Essa ideia de viso dimensional das patologias psiquitricas j
havia sido empregada em outros constructos tericos (Ormel e cols, 1995; Tyrer,
1990).
Na ideia da dimenso, o DSM 5 utiliza como ncleo do diagnstico as queixas
somticas associadas com sofrimento e perturbao para a vida diria do paciente.
Essas queixas podem ser especficas como a dor, ou no to especfica, como a
fadiga. O diagnstico feito quando observamos excessivos pensamentos,
sentimentos ou comportamentos relacionado a sintomas somticos ou associado a
preocupaes com a sade. E aqui est a diferena com a classificao anterior, a
DSM IV, onde no mais necessria uma lista de queixas somticas. Agora
precisamos observar as manifestaes no indivduo, e se estas manifestaes
apresentarem-se desproporcionais, persistentes, com elevada ansiedade e
preocupao para com a sade e para com os sintomas ao qual o paciente sofre.

Tambm deve estar implcito um gasto excessivo de tempo e energia para


com essas queixas. O quadro deve durar pelo menos seis meses, e pode ser
classificado de leve, moderado, ou severo.
Essas manifestaes, as queixas somticas, so os j comentados Sintomas
sem explicao mdica. Mas na DSM 5 os SEM deixam de ser relevantes para o
diagnstico, pois antes era necessrio que o sintoma fosse extensivamente
investigado (avaliao clinica) para classifica-lo como sem explicao e ento
classificar o paciente como somatizador. Agora o importante a relevncia que o
paciente atribui a suas queixas somticas. A queixa do paciente passa a
ser autntica, com ou sem explicao mdica.
Portanto, podemos classificar como Transtorno dos Sintomas Somticos
mesmo em pacientes com problemas clnicos com explicao mdica. O critrio
da DSM entende que a utilizao destes critrios diagnsticos estar mais prxima
dos clnicos gerais que propriamente dos psiquiatras, pois podemos ter uma
sobreposio de diagnsticos entre um infarto do miocrdio e um Transtorno de
Sintomas Somticos.
Desta forma observamos a seguinte transformao do DSM IV (DSM IV,
2002) para o DSM 5:

DSM IV

DSM 5

Transtorno de somatizao

Transtorno dos Sintomas Somticos

Transtorno hipocondraco

Transtorno de Ansiedade de Doena

Transtorno conversivo

Transtorno conversivo

Transtorno dismrfico corporal

Colocado junto aos Transtornos


Obsessivos
Transtorno de Sintomas Somticos
com predomnio de dor.

Transtorno doloroso

Como descrio, a classificao dos seis diagnsticos pela DSM 5,


constatamos:
1.

2.

Transtorno dos sintomas somticos: com a viso dimensional, sem


listas para preencher, mas com as queixas somticas diversas, associada a
preocupao com a sade e comprometimento da vida diria.
Transtorno de Ansiedade de Doenas. Seria a hipocondria moderna.

3.
Transtorno de Converso. Se mantem, igual a classificao anterior,
com os sintomas neurolgicos funcionais porm incompatveis com a fisiopatologia
neurolgica.
4.
Fatores
psicolgicos
afetando
outras
condies
mdicas
(FPCM). Este grupo interessante. Nele obrigatrio o diagnstico de uma
patologia mdica conhecida, mas o sintoma psicolgico ou comportamental
detectado influencia o seu curso, gerando riscos, sofrimento, morte, ou

incapacidade. Esses sintomas e comportamentos podem ser a negao da doena,


ou a baixa aderncia ao tratamento. Como exemplo, o livro da DSM cita a ansiedade
exacerbando a asma; e manipulao dos medicamentos para diabetes com o intuito
de emagrecer. Esta categoria se assemelha ao da CID 10 de F54 Fatores
psicolgicos ou comportamentais associados doena ou a transtornos
classificados em outra parte.

No FPCM o DSM 5 cita a miocardiopatia de Takotsubo e o estresse


ocupacional que aumenta o risco para hipertenso arterial sistmica.
Desta forma entende-se que a situao psicossocial (estressores) seriam
a causa de uma patologia clinica grave. E menciona a Sindrome do
Corao Partido, ou sndrome de Takotsubo (Golabchi e Sarrafzadegn,
2011). Portanto no mais uma suposio, como na CID, e sim uma
afirmao que o psquico pode gerar doena clinica. E por fim a DSM
menciona as sndromes funcionais e inclui nesta categoria: enxaqueca,
sndrome do intestino irritvel e a fibromialgia.

5. Transtorno Factcio. No h diferenas com a CID e DSM IV. O diferente


que agora no uma alterao de personalidade, como na CID, e sim um critrio
diagnstico de transtorno.
6. Outros Transtornos Relacionados a Sintomas Somticos. Esta seria
uma categoria diagnstica que no preenche os critrios anteriores. E o exemplo
tpico a pseudociese.

Concluso
A relao corpo - mente est longe de ser esclarecida. Trata-se de um
terreno de transio, de mtua influncia, e reas de atuao independentes. So
atores, que podemos entender como gentica, desenvolvimento, conflitos e
cultura, que ainda no conhecemos seus verdadeiros papis e como ser sua
atuao no teatro, digo, campo da clnica mdica.
Mas est claro que o corpo participa com a psique, no como um
personagem a parte, mas em comum. Ele, o corpo, abriga nossa existncia. Se a
mente emerge, se est parte, ou se independente do corpo, ainda tema de
discusses. O fato que precisamos de nosso corpo para existir, desejar, e nos
comunicar com os outros.
Como classificar estas disfunes? Os Transtornos Somatoformes ou
Transtornos dos Sintomas Somticos so, antes de uma classificao, formas
especficas de comunicao, de expresso de nossos sofrimentos atravs de uma
linguagem que utiliza o corpo.
O corpo essencial para descrever nossas emoes, e ao mesmo tempo
esse corpo cria emoes que podem caminham sozinhas, sem rumo; e essas
emoes buscam um autor, uma razo de existir.
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o DSM-5 FMUSP
O DSM-5 buscou simplificar o que era apresentado no DSM-IV-TR como Transtornos
Somatoformes, especialmente por considerar que os antigos transtornos
apresentavam limites pouco claros que por vezes se sobrepunham. O objetivo da

reviso tornar os diagnsticos mais prticos e compreens- veis a todos os


mdicos, reconhecendo que em sua maioria esses transtornos so inicialmente
vistos por clnicos de outras especialidades.
A atual classificao removeu os diagnsticos de Transtorno de Somatizao,
Transtorno Somatoforme Indiferenciado e Transtorno Doloroso, absorvidos pelo
Transtorno com Sintomas Somticos. A Hipocondria tambm foi excluda do
DSM-5, em parte pelo carter pejorativo com o qual o diagnstico era recebido. Os
indivduos que preenchiam critrios para esse transtorno e no se enquadram nos
atuais critrios para Transtorno com Sintomas Somticos passaram a receber o
diagnstico de Transtorno de Ansiedade de Doena.
O Transtorno de Somatizao descrito no DSM-IV-TR trazia uma extensa e complexa
lista de sintomas somticos sem explicao mdica, que eram exigidos para o
preenchimento do Critrio B, enquanto queixas somticas menos robustas, ainda
que semelhantes na apresentao acabavam por receber o diagnstico de
Transtorno Somatoforme Indiferenciado.
Considerando a arbitrariedade dessa antiga diviso o DSM-5 introduziu o Transtorno
com Sintomas Somticos. O uso da expresso sintoma somtico sem
explicao mdica descartada dos critrios desse transtorno, pois o
termo refora a ideia de um dualismo mente-corpo.
O diagnstico do Transtorno com Sintomas Somticos aplicado a indivduos que
apresentam qualquer nmero de sintomas somticos, desde que esses
sintomas sejam acompanhados por pensamentos, sentimentos ou
comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somticos ou
preocupaes associadas com a sade.
Algumas caractersticas so:
pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos prprios
sintomas; nvel persistentemente elevado de ansiedade sobre a sade ou sintomas;
excesso de tempo e energia dedicados a estes sintomas ou problemas de sade.
A nfase dada aos pensamentos e comportamentos que acompanham o sintoma
permite que o diagnstico seja aplicvel, ainda que na presena de uma doena
clnica. No DSM-5, o diagnstico de Transtorno de Ansiedade de Doena representa
os indivduos que experimentam um alto nvel de ansiedade, mas o temor de estar
doente no acompanhado por sintomas somticos.
O Transtorno Conversivo mantm critrios semelhantes, descrevendo a presena de
um ou mais sintomas de alteraes da funo motora e sensorial voluntria,
enfatizando a importncia essencial de um exame neurolgico que descarte outras
causas para a sintomatologia apresentada. O diagnstico acompanhado por uma
ampla lista de especificadores.
Fatores Psicolgicos que Afetam Outras Condies Mdicas includo como um
novo diagnstico no DSM-5 e diz respeito aos fatores psicolgicos e
comportamentais que podem afetar negativamente o estado de sade por interferir
em outras condies clnicas. O Transtorno Factcio, que anteriormente ocupava um
captulo prprio, introduzido como um diagnstico no captulo dos Sintomas
Somticos e Outros Transtornos Relacionados do DSM-5.
Somatizao na pratica mdica Celina Lazzaro
A Somatizao mais frequente do que se imagina. Pesquisas realizadas em
diversos pases nas ltimas dcadas, em servios de ateno primria, revelam a
prevalncia de somatizaes entre 16 a 50% dos atendimentos. Um trao de
personalidade predisponente a alexitimia: trata-se de indivduos com uma
dificuldade em reconhecer, comunicar e descrever os prprios sentimentos, assim

como em distinguir os estados emocionais das sensaes fsicas: as emoes


encontrariam sua forma de expresso atravs da linguagem corporal.
O principal fator de manuteno seria a necessidade de estar doente. O papel de
doente propicia o alvio de expectativas interpessoais estressantes e libera o sujeito
de suas obrigaes (ganho primrio) e geralmente proporciona ateno, cuidados e,
em algumas situaes, compensaes financeiras (ganho secundrio) (16). As
queixas persistentes podem tambm ser um meio eficiente para expressar a raiva e
castigar os que so incapazes de satisfazer as necessidades emocionais dos que
somatizam. No se trata de simulao. O paciente no est fingindo o sintoma;
no tem controle sobre o processo e sofre. A possibilidade de ganhos psicossociais
ou econmicos pode ser um estmulo para desempenhar o papel de doente
indefinidamente.
Caractersticas de diagnstico sugerindo somatizao. Mltiplos sintomas, muitas
vezes ocorrendo em diferentes sistemas orgnicos; Sintomas que sejam vagos ou
que excedam os achados objetivos; Evoluo crnica (2 anos); Presena de um
transtorno psiquitrico; Histria de extensos exames para diagnstico; Rejeio de
mdicos anteriores

Os pacientes com preocupao


somtica costumam geralmente
procurar o mdico clnico (s vezes
s aps passagens em servios de
pronto-atendimento), muitas vezes
com
expectativas
de
encaminhamento
para
especialidades. Depois da avaliao
inicial
(para
afastar
afeces
clnicas orgnicas) o mdico deve
pesquisar no pronturio e/ou na
histria de vida, se o paciente
apresenta evidncias de algum
transtorno
psiquitrico
comum
associado s queixas somticas
(depresso,
ansiedade,
abuso/
dependncia
de
substncias
psicoativas), se tem um padro de
alta utilizao dos servios de
sade
(extensas
investigaes
diagnsticas
e/ou
internaes),
fatores
especficos
nos
antecedentes (familiares, pessoais

Os mdicos devem compreender que o conceito de somatizao est bem alm do


domnio da mente racional do paciente e, portanto, alm do modo habitual da
medicina de entender a doena. Com isso em mente, os mdicos devem sentir-se
confortveis em fazer uma declarao, como: Os resultados de meu exame e dos
testes que fizemos mostram que voc no tem doena que coloque sua vida em
risco. No entanto, voc tem uma afeco mdica sria e que causa
comprometimento, a qual eu vejo freqentemente e que no completamente
entendida. Embora no exista tratamento que possa cur-lo completamente, h
numerosas intervenes que podem ajud-lo a lidar com os sintomas melhor do que
j tem feito at aqui
Ao iniciar o tratamento do paciente somaticamente preocupado, o clnico deve
considerar a probabilidade de comorbidade com um transtorno depressivo ou de
ansiedade e pensar numa tentativa de medicao antidepressiva, levando em
considera- o que o paciente possa ter hipersensibilidade medicao ou efeitos
colaterais. Prescrever antidepressivos requer cuidadosa preparao e orientao do
paciente, baixas dosagens iniciais e ajuste lento da dose (que deve alcanar a
dosagem recomendada), alm de contnua tranquilizao (15). Embora a
farmacoterapia possa muitas vezes ser benfica, no aborda os mecanismos da
amplificao de sintomas e a necessidade de estar doente associada
somatizao (2) e, portanto, apenas parte do tratamento. A consulta psiquitrica
pode ser til (quando o paciente aceita o encaminhamento) para avaliar um
transtorno de personalidade, a possibilidade de outras afeces psiquitricas
comrbidas e para recomendaes relativas ao tratamento medicamentoso. Os
pacientes podem se beneficiar muito com tratamento psicoterpico individual,
grupal, familiar ou psicopedaggico.
Dentre as principais estratgias e condutas para a abordagem do paciente
somatizador, destacam-se: Consultas breves, marcadas regularmente a cada quatro
a seis semanas, sempre com o mesmo mdico (evitar consultas conforme
necessrio). Realizar curto exame fsico em cada consulta. Dar aos sinais fsicos,
maior peso do que aos sintomas relatados. Evitar procedimentos e hospitalizaes,
a menos que claramente indicados. Compreender que o desenvolvimento de
sintomas inconsciente.
O tratamento pode ser considerado bem sucedido se o paciente for mantido fora do
hospital e do pronto-socorro e se diminuir sua exposio a complicaes
iatrognicas.

Controvrsias sobre a somatizao - Cassiano Lara de Souza Coelho


Em relao categoria teraputica, o estudo de medicaes tem avanado. Os
inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) tm se mostrado eficazes,
principalmente na hipocondria e no transtorno dismrfico corporal (Fallon, 2004),
conforme comentado anteriormente. Antidepressivos tricclicos e/ou psicoterapias
tm sido apontados como os tratamentos mais promissores das sndromes
funcionais somticas dolorosas (Lempa et al., 2004). Dentre as psicoterapias,
estudos sobre abordagens cognitivo-comportamentais tm comprovado sua eficcia
no tratamento dos transtornos somatoformes, diminuindo as queixas dos pacientes,
bem como reduzindo os custos na rea de sade (Hiller et al., 2004). Psicoterapias
psicodinmicas tambm tm obtido bons resultados em tempos de
acompanhamento maiores, refletindo aspectos prprios da tcnica (Rudolf et al.,
2004; vila, 2004)
Na categoria dor, observamos que a dor crnica tem sido objeto de vrios estudos,
pois entre as queixas tpicas de somatizao o sintoma mais comum, geralmente
dores nas costas, abdmen, peito, cabea, pelve, persistentes por vrios anos.
Outros sintomas so fadiga, tontura, flego curto e palpitaes (Rief et al., 2001).
Porm, como se tratam de sintomas subjetivos e diversificados, problemas de
classificao so muito freqentes (Henningsen, 2004). Como reflexo, a literatura
sobre dor demonstra uma enorme variao nos resultados, principalmente devido a
problemas metodolgicos (Ciamarell et al., 2004).
Sobre a etiologia da somatizao, fatores genticos vm sendo investigados.
Torgersen (2002) afirma, porm, que ainda estamos nos primrdios de entender a
relao entre gentica e meio ambiente no desenvolvimento dos transtornos
somatoformes. Taxas menores de metabolismo cerebral de glicose no ncleo
caudado, putmen esquerdo e giro pr-central direito de mulheres que somatizam
tm sido demonstradas, apontando que essa relao provavelmente esteja
associada com a fisiopatologia da somatizao (Hakala et al., 2002)