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Ensaio

Marcia Hespanhol Bernardo


Andria De Conto Garbin

Programa de Ps-graduao Stricto


Sensu em Psicologia da Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas,
Campinas, Brasil.
Secretaria de Sade de So Bernardo
do Campo, Brasil.
Contato:
Marcia Hespanhol Bernardo
PUC-Campinas
Avenida John Boyd Dunlop, s/n Jardim
Ipaussurama
CEP 13.060-904 Campinas SP
E-mail:
marciahb@puc-campinas.edu.br

A ateno sade mental relacionada ao trabalho no


SUS: desafios e possibilidades
Work-related mental health care in the Brazilian national health
system: challenges and possibilities

Resumo
Este ensaio contextualiza a estruturao das reas de sade mental e sade
do trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS) com o intuito de discutir as
possibilidades de atuao intrassetorial com relao sade mental relacionada ao trabalho. Inicia mostrando a complexidade das reas programticas de
Sade Mental e de Sade do Trabalhador e indica que os maiores desafios a
serem superados no contexto atual so a integrao entre elas e a superao de
uma cultura ainda presente na sociedade, segundo a qual o trabalho, quase
sempre, tem uma conotao positiva e o sofrimento/adoecimento psquico
visto como um sinal de fraqueza pessoal. A partir do relato de experincias,
tambm aborda as possibilidades e os desafios na ateno sade mental relacionada ao trabalho nos diferentes nveis de ateno do SUS. Focaliza, mais
especificamente, as aes possveis na rede bsica, o potencial da integrao
entre servios especializados de sade mental e de sade do trabalhador para
o estabelecimento de nexo causal, a importncia dos eventos sentinelas e a necessidade da notificao dos agravos sade mental relacionados ao trabalho.
Palavras-chave: sade mental e trabalho; sade mental; sade do trabalhador;
SUS; agravos sade mental.

Abstract
This essay sets the context of mental health and workers health care in Brazilian
National Health System and discusses possible actions regarding work-related
mental health. It begins by presenting the complexity of both Mental Health and
Workers Health programmatic areas and points out two main challenges yet
to overcome in the current context: integrating both health care systems and
rejecting the current culture, in which work receives a positive connotation,
while psychic suffering/illness is seen as a personal weakness. Based on reports
of experience, the article also brings up the possibilities and challenges of work-related mental health care in different levels of care offered by Brazilian National
Health System. It focuses more specifically on possible actions to be taken at
primary care level as well as at the potential integration between mental health
specialized services and workers health, aiming at establishing causal nexus.
It also demonstrates the importance of sentinel surveillance and the need of
compulsory notification of work-related mental health disorders.
Keywords: mental health and work; mental health; occupational health; health
system; mental health disorders.
Recebido: 17/02/2010
Revisado: 01/10/2010
Aprovado: 08/10/2010

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Introduo
Este ensaio tem por objetivo discutir as possibilidades de aes do Sistema nico de Sade (SUS) nos seus
diversos nveis com relao ateno sade mental
relacionada ao trabalho. Entendemos que os maiores
desafios a serem superados no contexto atual sejam a
integrao entre as reas programticas de Sade Mental e de Sade do Trabalhador e a superao de uma
cultura ainda presente na sociedade, segundo a qual o
trabalho, quase sempre, tem uma conotao positiva e
o sofrimento/adoecimento psquico visto como um sinal de fraqueza pessoal.

Sade Mental e Sade do Trabalhador:


uma integrao possvel?
Esses dois campos tm em comum a concepo
de sade como fenmeno social e de interesse pblico. Pode-se tambm dizer que ambos ganharam
espao relevante enquanto reas programticas do
SUS devido mobilizao de movimentos populares
e de profissionais de sade, tais como o Movimento
de Reforma Sanitria (CAMPOS, 2007), o Movimento dos Trabalhadores da Sade Mental (AMARANTE,
1995; SCARCELLI; ALENCAR, 2009) e o Movimento Sindical (LACAZ, 1996). Scarcelli e Alencar (2009)
lembram-nos de que tais movimentos comearam a
se organizar ainda durante o perodo da ditadura militar e se intensificaram durante o perodo de abertura
poltica (p. 3). E, de acordo com Campos (2007), foram
os integrantes do Movimento Sanitrio que elaboraram
a poltica, diretrizes e, at mesmo, o modelo operacional do SUS (p. 1868).
No entanto, mesmo que os Movimentos de Sade
Mental e de Sade do Trabalhador tenham tido parte
de suas origens relacionadas ao Movimento Sanitrio
e que as aes propostas desde ento estejam fundamentadas nos princpios bsicos que regem o SUS,
no se pode dizer que o olhar para as questes envolvidas nessas reas tenha sido incorporado de forma
plena em todos os nveis de ateno desse sistema. E
devemos lembrar que o SUS j completou vinte anos
de existncia.
Se assim, no difcil deduzir que existe uma
dificuldade ainda maior para o enfrentamento de
questes que se situam na fronteira entre esses dois
campos e que, portanto, demandam a integrao entre
eles. Falamos aqui, especificamente, de sade mental
relacionada ao trabalho.
Partindo desse pressuposto, no texto que segue,
contextualizamos as reas programticas de Sade
Mental e de Sade do Trabalhador no SUS. Retomando

alguns aspectos histricos, discutimos as dificuldades


ainda enfrentadas por cada uma delas no contexto atual
e os possveis obstculos para sua integrao. Essa contextualizao possibilita uma base para a discusso de
possveis e necessrias aes do SUS para a ateno aos
problemas de sade mental relacionados ao trabalho,
que apresentamos em seguida, tomando como referncia a experincia das autoras.3
A rea de Sade Mental no SUS
Pode-se dizer que, at a dcada de 1980, a ateno
sade mental no mbito da sade pblica no Brasil
acompanhava o modelo que, de acordo com Foucault
(1972), predominou durante mais de duzentos anos
em quase todo o mundo ocidental: o asilo. Tal modelo
consistia, quase que exclusivamente, na segregao de
todos aqueles que apresentavam diferenas, desvios e
divergncias sociais e culturais (AMARANTE, 1995, p.
292), incluindo os chamados loucos, que eram internados nos manicmios. No Brasil, a aplicao prtica
desse modelo se dava por meio de convnios do poder pblico com manicmios, nos quais o tratamento consistia, basicamente, na aplicao massiva de
medicamentos e utilizao de outros mtodos para trazer o paciente normalidade, como o eletrochoque.
Problemas de sade mental que no se configurassem
como uma forma desviante dos padres sociais tinham
pouca ou nenhuma possibilidade de serem objeto de
ateno no mbito da sade pblica.
A maior parte dos manicmios se configurava como
verdadeiros depsitos, nos quais os pacientes no tinham condies mnimas de dignidade humana. Os
maus-tratos eram comuns, como se observou em muitas incurses conjuntas do Conselho Federal de Psicologia e do Conselho Federal da Ordem dos Advogados
do Brasil em atividades de inspeo nesses locais, realizadas na ltima dcada (CONSELHO FEDERAL DE
PSICOLOGIA, 2001, 2004, 2006, 2008a).
Considerando esse contexto, as preocupaes
do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
(MTSM) foram alm daquelas manifestadas pelo Movimento Sanitrio. No se tratava apenas da reformulao
dos sistemas de sade como parte integrante do processo de redemocratizao do pas, com aes de ateno,
assistncia, preveno, proteo e promoo de sade.
Na Sade Mental, o foco tambm estava no papel normalizador das instituies e na desinstitucionalizao.
Nesse sentido, Amarante (1995) afirma que,
[...] procurando entender a funo social da psiquiatria
e suas instituies para alm do seu papel explicitamente mdico-teraputico, o MTSM constri um pensamento crtico no campo da sade mental que permite
visualizar uma possibilidade de inverso desse modelo
a partir do conceito de desinstitucionalizao (p. 492).

3
As autoras deste artigo tm, cada uma, mais de uma dcada de atuao no SUS com variadas inseres (servios relacionados Sade Mental,
Sade do Trabalhador e gesto em nvel central e local) e em diferentes municpios (So Paulo, Campinas, Diadema e So Bernardo do Campo).

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Sendo assim, possvel compreender porque as


polticas pblicas decorrentes das proposies desse
movimento tenham focalizado, primordialmente, a
ateno aos casos graves especialmente as psicoses
a partir do estabelecimento de uma rede substitutiva
ao modelo asilar.
Vale dizer que, juntamente com a substituio dos
manicmios, tambm era essencial substituir a cultura
manicomial predominante na sociedade (AMARANTE, 2000). Desse modo, alm da constituio de uma
rede de servios, era necessrio conquistar os diversos
setores sociais para a causa da reforma psiquitrica,
incluindo os profissionais de sade cuja formao, em
grande parte, tinha (e, talvez, possa-se dizer que ainda
tenha)4 um cunho essencialmente manicomial.
As primeiras vitrias efetivas desse movimento no
mbito nacional se deram no incio dos anos 1990,
quando, aps a implantao de servios de cunho antimanicomial em alguns municpios, como Santos e
So Paulo, o Ministrio da Sade publicou as portarias
(BRASIL, 1991, 1992) que possibilitaram o financiamento de outros servios de sade mental que no apenas o leito psiquitrico. No que diz respeito ao trabalho,
vale lembrar que a Lei n 9.867/99, que criou e definiu
o funcionamento de cooperativas sociais, tambm foi
um marco para a reforma psiquitrica brasileira na medida em que possibilitou o desenvolvimento de programas de trabalho assistido com a finalidade de inserir
as pessoas em desvantagem no mercado econmico
(BRASIL, 1999).
Mas foi sobretudo com a publicao, em 2001, da
Lei Federal n 10.216 (BRASIL, 2001a) que passou a haver um investimento pblico massivo para a implantao e implementao de dispositivos assistenciais
especficos principalmente Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) visando extino progressiva dos
manicmios em todo o territrio nacional e privilegiando a autonomia e a reinsero social daqueles que vivem com sofrimento mental.
No entanto, se tais medidas possibilitaram a criao de uma rede de sade mental substitutiva aos manicmios, houve relativamente pouco investimento em
estratgias para incluir, nessa rede, outros servios do
SUS no especficos dessa rea. Assim, observa-se que,
de um modo geral, os CAPS ainda centralizam a ateno a uma ampla gama de casos de sofrimento psquico e de transtorno mental que poderiam ser atendidos
nos diferentes nveis de ateno e de cuidado, inclusive com investimento em solues regionais mediante
compromissos e pactuaes.

Alm disso, as aes de preveno e promoo de


sade tambm parecem longe de ser os aspectos mais
relevantes da agenda da sade mental no SUS na atualidade. E, ainda, conforme afirma Passos (2009), a prpria rea de sade mental tambm se mostra um tanto
quanto apartada dos problemas mais gerais de sade
coletiva e da rede de ateno bsica.
Nesse sentido, Scarcelli e Alencar (2009) ponderam que:
se, por um lado, foram muitos os avanos nos ltimos anos no que se refere reforma psiquitrica brasileira, por outro lado, a questo da desconstruo
da cultura manicomial foi suplantada por aquelas
centradas, muitas vezes, nos aspectos fundamentalmente assistenciais (p. 6).

E, assim:
parte das preocupaes a aes propostas pelos movimentos que se organizam no final do regime militar e se ampliam no processo de redemocratizao do
pas ficaram latentes nos anos que se seguiram (p. 6).

A vivncia das autoras deste artigo na rea de sade em diferentes municpios indica a hiptese de uma
dupla excluso. Por um lado, parece que, de fato, as
unidades de ateno especializada em Sade Mental,
como os CAPS, esto mais focadas na assistncia e distantes das questes gerais de sade coletiva. Mas, por
outro, no parece haver aes efetivas de grande parte dos gestores de sade, seja no nvel municipal ou
local, para que a ateno sade mental seja amplamente assimilada por outros servios e profissionais
que no sejam aqueles diretamente vinculados rea.
Desse modo, ainda que no se possa negar a existncia
de experincias que obtiveram xito nessa integrao,
no possvel afirmar que exista uma organicidade na
ateno sade mental em servios de sade no especializados, sobretudo na ateno bsica.
Avaliamos que existem dois fatores que, apesar
de estarem vinculados a concepes opostas de ateno sade, dificultam igualmente a superao desse
distanciamento.
De um lado est a atual Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Sem dvida, trata-se de uma proposta muito
importante, que se fundamenta na ateno integral e na
territorializao,5 as quais, devemos ressaltar, tambm
so conceitos-chave para a ateno psicossocial, que est
na base da poltica de Sade Mental. Mas sua estruturao com base em equipes formadas apenas por mdicos
e profissionais de enfermagem generalistas parece dificultar o olhar para situaes e problemas de sade que,
historicamente, ficaram apartados da ateno bsica.
Entre eles, incluem-se no apenas a Sade Mental, mas

A esse respeito, interessante ler o relato de Passos (2009), sobre o curso de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais.

Uma compreenso mais ampla da territorializao deveria ir alm da rea de abrangncia do atendimento das equipes de Sade da Famlia ou
da Unidade Bsica de Sade. De acordo com Ceccim (2005, p. 176), processo de territorializao no se restringe dimenso tcnico-cientfica
do diagnstico e da teraputica ou do trabalho em sade, mas se estende orientao das prticas, construo de um estar no campo de
saberes e de prticas da sade que envolve desterritorializar saberes hegemnicos e prticas vigentes.
5

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tambm a Sade do Trabalhador e as demais reas que


fazem parte da Vigilncia em Sade (sade ambiental,
sanitria, epidemiolgica e controle das zoonoses).
No outro extremo est a formao dos profissionais de sade mental especialmente psiquiatras e
psiclogos que ainda fortemente influenciada por
vertentes individualizantes. A formao mdica em
psiquiatria, de um modo geral, preconiza teraputicas
medicamentosas como a soluo para a maior parte
dos problemas de sade mental. J no campo da psicologia, as teorias predominantes entre as quais, a psicanlise se destaca enfatizam os aspectos individuais
e familiares como as principais causas do adoecimento e do sofrimento psquico, indicando a psicoterapia
como a forma primordial de tratamento. Em ambas as
concepes, o foco est em aes assistenciais e no
na preveno do adoecimento ou na promoo de sade. Assim, a ateno em sade mental se daria apenas
por meio da ateno do especialista ao indivduo
doente, sendo deixados de lado aspectos sociais que
compem a complexa trama de fatores que podem desencadear o sofrimento e o adoecimento mental, entre
os quais est o trabalho.
Tais fatos parecem ter colaborado para que a ateno sade mental tenha ficado concentrada em unidades especializadas, sobretudo nos CAPS, e mantido
uma tendncia fortemente assistencial mesmo aps
a reforma psiquitrica, conforme afirmam Scarcelli e
Alencar (2009).
Mais recentemente, foram criados os Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASFs), que so estruturas compostas por equipes multiprofissionais, que
devem atuar como referncia para um nmero determinado de equipes de sade da famlia no sentido
de realizar discusso de casos, atendimento compartilhado e, eventualmente, intervenes especficas
com usurios e famlias encaminhados (BRASIL,
2008). A criao desse tipo de servio , sem dvida,
um avano no sentido de aproximar a rea especializada da ateno bsica. Mas, para funcionar adequadamente, exige o exerccio permanente da formao e
da pactuao de novas regras para integrao. interessante destacar que, em um documento produzido
pelo Conselho Federal de Psicologia (2009), no qual
so relatadas as experincias de diversos psiclogos
que atuam em NASFs, so apresentadas diversas dificuldades, entre as quais:
a falta de preparo bsico em discusses relacionadas
subjetividade e uma grande sensao de desamparo
frente s demandas extremamente complexas no cotidiano do servio. (p. 107)

Observa-se, assim, que, na atualidade, ainda existem muitos obstculos a serem superados no sentido
de incorporar, na prtica de ateno sade mental
no SUS, os ideais preconizados pelo movimento da
reforma psiquitrica. Mas tambm devemos lembrar
que existem municpios onde a ateno sade men-

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tal teve grandes avanos, com mudanas significativas na direo de uma poltica antimanicomial no
seu sentido pleno.
A rea de Sade do Trabalhador no SUS
Deve ser ressaltado que, desde a dcada de 1930 at
a estruturao do SUS, a assistncia sade da populao trabalhadora no dizia respeito sade pblica
e era atribuio das empresas e da Previdncia Social
(LACAZ, 1996). somente a partir da aliana dos sindicatos com profissionais de sade alinhados s propostas do movimento sanitrio que a Sade do Trabalhador
passa a ser objeto de ateno. Conforme apontado em
documento sobre esse tema elaborado pelo Centro de
Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas
(CREPOP) do Conselho Federal de Psicologia:
Longe de ser um termo apenas descritivo e sinnimo da Sade Ocupacional, Sade do Trabalhador
refere-se a um campo de saberes e prticas com
claros compromissos tericos, ticos e polticos, e
insere-se como uma poltica pblica em sade que
demanda articulaes intersetoriais (Sade, Previdncia Social, Educao, Trabalho e Emprego, Meio
Ambiente, dentre outras). A amplitude do campo
terico e prtico da Sade do Trabalhador exige a
inter-relao de diversos saberes e a apreenso de
mltiplos conceitos. (CONSELHO FEDERAL DE
PSICOLOGIA, 2008b, p. 17)

Trata-se de um modelo fundamentado nas proposies da rea Sade Coletiva e da Medicina Social
Latino-americana (LACAZ, 1996; LAURELL, 1991;
MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997) e influenciado tambm pelas proposies de organismos internacionais, como a Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e a Organizao Panamericana de Sade
(OPAS) (TAMBELLINI, 1984; LACAZ, 1996; SATO;
LACAZ; BERNARDO, 2006).
Nessa concepo, a sade pblica deveria partir do
reconhecimento de que a relao capital-trabalho se estabelece de forma desigual e suas aes deveriam ter
por objetivo proteger o lado mais frgil desse binmio,
o trabalhador. Ao incluir os aspectos sociais, tambm
se buscava superar o olhar tradicional da Medicina do
Trabalho, que tende a focalizar a relao sade-trabalho
unicamente como uma relao de causa-efeito entre um
agente do ambiente e um indivduo trabalhador.
A partir de meados dos anos 1980, surgiram, ento, alguns Programas de Sade do Trabalhador (PSTs)
cujas equipes foram, em grande parte, formadas por
profissionais militantes do Movimento Sanitrio
(LACAZ, 1996; COSTA; et al., 1989). A proposta inicial
era a de que essas unidades funcionassem como polos
facilitadores para que a rede de sade atentasse para as
especificidades do trabalho no processo sade/doena.
Alm da necessidade de um olhar crtico para a relao entre sade e trabalho, tambm era essencial que
os profissionais e os gestores de sade aprendessem e
se dispusessem a manejar diversas situaes, que, em
geral, so fontes de intensos conflitos.

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Tais experincias, apesar de isoladas, foram fundamentais para a incluso dessa rea programtica no captulo de Sade da Constituio Federal de 1988 e na
lei que regulamenta o SUS. Os dispositivos constitucionais definem a Sade do Trabalhador como um conjunto de aes de ateno, promoo, preveno e proteo
sade que visa recuperao e reabilitao da sade
dos trabalhadores. Assim, a partir de ento, o adulto
passou a ter o direito de ser visto pela sade pblica:
em sua condio de trabalhador, o que implica conhecer a situao de trabalho, ou seja, no apenas o
processo de produo em si, mas tambm o processo
de produo e (re)-produo das relaes sociais de
produo. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA,
2008b, p. 16)

Todavia, apesar da garantia constitucional, foram raros os municpios ou estados que efetivamente
implantaram tal programa na sua rede de sade at
meados da ltima dcada. Conforme afirmam Maeno
e Carmo (2005), mesmo com todo aparato legal definindo responsabilidades, os gestores federais, estaduais e municipais ignoraram solenemente essa rea
durante anos (p. 270).
Aps a criao do SUS, os poucos PSTs existentes
foram sendo gradativamente transformados em Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (atualmente, chamados nacionalmente de Cerests). Mas foi
somente a partir de 2002 que o Ministrio da Sade
efetivou a institucionalizao de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador mediante portarias que
criam a Rede Nacional de Ateno Integral Sade
do Trabalhador (Renast) com o objetivo de integrar
a rede de servios do SUS, voltados assistncia e
vigilncia, para o desenvolvimento das aes de sade
do trabalhador (BRASIL, 2005a). Desse modo, foram
definidas aes que deveriam ocorrer da ateno bsica assistncia de alta complexidade e tambm foram
estabelecidas aes de promoo e educao em sade
do trabalhador e de vigilncia em sade do trabalhador (BRASIL, 2005b).
O eixo integrador da Renast foi o estabelecimento
de uma rede regionalizada de Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador Cerest, os quais teriam a
atribuio de dar suporte tcnico e cientfico s intervenes do SUS no campo da Sade do Trabalhador
(BRASIL, 2006). Para criar essa rede, a principal estratgia adotada foi muito parecida com aquela utilizada na
poltica de Sade Mental: o incentivo financeiro para
os municpios e estados criarem ou aprimorarem unidades especializadas. E se na Sade Mental o incentivo
visava ampliao do nmero de CAPS, na Poltica de
Sade do Trabalhador, o foco esteve na implantao e
implementao de Cerests.

Entretanto, necessrio ressaltar que, assim como


ocorreu na Sade Mental, essas medidas tambm no
garantiram a incluso de aes de Sade do Trabalhador na ateno bsica e na vigilncia. Essa integrao
continua sendo um dos grandes desafios do SUS e, vale
dizer, no somente nos nveis municipais ou locais, mas
em todas as esferas de governo. Mesmo no Ministrio
da Sade, o dilogo entre as reas ainda parece difcil.
As proposies da Renast no so refletidas nas portarias ministeriais que normatizam a atuao das ESF, por
exemplo. As diretrizes propostas para essa poltica para
a ateno bsica no incluem nenhuma estratgia para
o enfrentamento de problemas que envolvem a relao
sade-trabalho-doena. E, se assim no nvel federal, o
que se pode esperar dos nveis municipal e local?
Outro aspecto a ser destacado diz respeito ao fato
de que, apesar da Renast, ainda hoje as concepes de
grande parte dos profissionais e gestores do SUS sobre
a sade do trabalhador reproduzem a ideologia dominante na sociedade. Nos mais variados servios de
sade, observa-se a presena marcante de um discurso que naturaliza a ocorrncia dos acidentes e doenas no trabalho. No raro ouvir-se, por exemplo, falas
que atribuem aos trabalhadores com queixas de sade
que podem estar relacionadas ao trabalho a pecha de
aproveitadores e preguiosos e outras que atribuem
a causa dos acidentes de trabalho aos atos inseguros6
dos trabalhadores.
Infelizmente, essas concepes podem ser encontradas, inclusive, entre profissionais dos prprios Cerests. Enquanto as equipes dos primeiros PSTs eram
integradas por militantes, que tendiam a ter um olhar
crtico para o processo sade-doena-trabalho (LACAZ,
1996), os novos servios criados aps a Renast contam
com profissionais que no necessariamente tinham interesse pela rea e, no raro, sequer a conheciam anteriormente. Vale ressaltar que esse problema agravado
pelo fato de grande parte dos municpios, influenciada
pela cultura hegemnica, exigir ttulo de especialista
em medicina do trabalho nos editais de contratao de
mdicos para os Cerests.7
Desse modo, arriscamo-nos a dizer que, se a falta
da compreenso do processo sade-doena como um
fenmeno social tem repercusses na ateno sade
mental, na sade do trabalhador ela tem consequncias
ainda mais srias. Devemos lembrar que as aes nesta
rea, sejam no plano assistencial ou da proteo, se do
diretamente no ncleo do sistema capitalista, ou seja,
na relao capital-trabalho.
Outra dificuldade que envolve a rea de Sade do
Trabalhador no SUS refere-se s aes de vigilncia
em ambientes de trabalho. bastante frequente que

6
O conceito de ato inseguro aplica-se para responsabilizar os prprios trabalhadores pelos acidentes de trabalho de que so vtimas (OLIVEIRA,
1997). Geralmente so atribudas explicaes para ocorrncia dos acidentes que se sustentam em concepes que incluem erros humanos,
distrao, fadiga e at ganhos secundrios.
7

A formao nessa especialidade mdica ainda marcadamente voltada para a atuao em empresas e calcada na viso do ato inseguro.

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as empresas, especialmente de grande porte, questionem de forma sistemtica as medidas punitivas


que lhes so aplicadas pelo SUS quando situaes de
risco sade dos trabalhadores so identificadas no
seu ambiente e/ou processo de trabalho. Tal fato cria
situaes de muito desgaste para as equipes de sade
e indica a necessidade do preparo dos aparatos jurdicos e administrativos do SUS para a sustentao
das sanes impostas.
Tendo em vista esse pressuposto, compreensvel
que as aes de vigilncia em sade do trabalhador se
concentrem em problemas que podem ser mais facilmente provados, como o caso dos riscos encontrados
no ambiente de trabalho, especialmente aqueles que
podem levar a acidentes. Alm da visibilidade do risco, h outras razes objetivas para essa priorizao, as
quais arrolamos aqui: as aes de vigilncia permitem
a utilizao de uma metodologia mais focada (BINDER;
ALMEIDA, 1997; ALMEIDA, 2006) e tm grande impacto sobre a mortalidade de trabalhadores; a ocorrncia de um
acidente de trabalho sensibiliza mais a populao leiga do
que as doenas crnicas (especialmente aquelas menos
visveis, como as LER/DORT e o adoecimento mental); a
repercusso dos acidentes de trabalho gera mais fortemente uma publicidade negativa para as empresas (SILVA;
FISCHER, 2008), que, por isso, resistem menos s medidas impostas ou sugeridas pelos profissionais do SUS.
J a organizao do trabalho que, vale dizer,
a responsvel por muitos problemas de sade mental
relacionados ao trabalho envolve aspectos subjetivos
e, consequentemente, mais difceis de serem demonstrados. Talvez por esse motivo observem-se bem menos
relatos de aes de vigilncia concernentes a esse aspecto. As respostas a algumas questes, como qual
o ritmo aceitvel para uma esteira de produo de foges?, qual o nmero de trabalhadores adequado
para produzir X automveis?, qual o limite para
que um chefe aplique sanes aos seus subordinados?,
dependem de uma ampla anlise de cada processo de
trabalho e so sempre referentes ao caso especfico, dificilmente podendo ser generalizadas. Nesses casos, a
objetivao se d pelas consequncias (nmero de trabalhadores adoecidos, por exemplo) e no pela extrapolao de um limite de tolerncia estabelecido por lei,
o que torna a tarefa de vigilncia bastante complexa.
Essa complexidade da rea e os conflitos que permeiam suas aes parecem ser fatores que ajudam a explicar porque as preocupaes e as aes de Sade do
Trabalhador ainda esto concentradas nos Cerests. No
entanto, conforme discutido em outros artigos desta
coletnea, o contexto atual do mundo do trabalho tem
sido responsvel por uma grande elevao do nmero
de doenas do trabalho, especialmente o adoecimento
e o sofrimento psquico. Desse modo, mais do que em
qualquer outra poca, esse se configura como um problema de sade pblica que exige aes integradas que
envolvam uma articulao de toda a rede de servios
que compem o SUS.

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As dificuldades de integrao entre as reas de Sade


Mental e de Sade do Trabalhador
Os aspectos discutidos at aqui indicam que ainda
existem muitos obstculos que devem e podem ser superados para a ateno adequada sade mental relacionada ao trabalho no mbito do SUS. Mas, se h dificuldades especficas de cada uma das duas reas, os
problemas que envolvem ambas esto ainda mais longe
de uma ateno, se no plena, pelo menos aceitvel. Nesse sentido, arriscamo-nos, aqui, a levantar alguns pontos
que entendemos serem importantes para a anlise dessa
conjuntura. Antes, importante esclarecer que este ensaio focaliza a interface sade mental e sade do trabalhador, sem, contudo, pretender abarcar a amplitude de
questes que afetam as duas reas. Trata-se de pontuar
dificuldades que se apresentam no momento em que se
objetiva superar modelos que foram hegemnicos durante sculos e implementar polticas pblicas intrassetorias considerando as caractersticas de cada territrio.
Nesse sentido, o primeiro aspecto a ser destacado diz
respeito ao gerenciamento dos servios e das reas programticas. Deve-se lembrar de que, desde sua incorporao no sistema de sade, tanto a Sade Mental como
a Sade do Trabalhador tiveram coordenaes distintas
em todos os nveis do SUS (Ministrio da Sade e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, especialmente
de municpios de grande porte), estando ambas apartadas da gesto da ateno bsica. Desse modo, as aes de
cada uma dessas reas se pautaram mais fortemente nas
suas prprias necessidades e especificidades. Conforme
apontado anteriormente, a Sade Mental concentrou-se
na consolidao da reforma psiquitrica, priorizando a
implantao dos CAPS, e a Sade do Trabalhador ainda
busca conquistar o reconhecimento da relao entre o
trabalho e o processo sade-doena.
Assim, a integrao entre os servios tambm se
configura como outra importante dificuldade. A centralizao da Sade Mental nos CAPS, e da Sade do Trabalhador nos Cerests parece aumentar a distncia entre
as duas reas programticas e dificultar o estabelecimento de aes conjuntas com relao ao adoecimento/
sofrimento psquico relacionado ao trabalho.
Ainda que, nas leis e portarias, esteja explicitado
que o SUS deve se pautar, entre outros princpios, na
integrao entre os diversos nveis, na intersetoridade
e na integralidade, na prtica, isso tem ocorrido apenas
em experincias pontuais. No caso da Sade do Trabalhador, muitas vezes, parece haver mais abertura de
outros rgos pblicos que esto fora do SUS para a
interlocuo com os Cerests como Ministrio do Trabalho, Ministrio Pblico do Trabalho etc. do que da
prpria rede de sade.
Tambm importante lembrar que tanto a rea de
sade mental, como a de sade do trabalhador so bastante complexas e tm, ambas, um forte componente
social. Por isso, pode-se dizer que existe um consenso
entre tericos do campo das polticas pblicas de que,

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para o enfrentamento adequado dos problemas dessas reas, so necessrias equipes multiprofissionais
(AMARANTE, 1995; LACAZ, 1996; SCARCELLI, 1998),
o que, evidentemente, fica ainda mais imperativo no
caso de um tema que diz respeito a ambas.
Tal premissa parece dificultar a ateno a essa
questo, especialmente na rede bsica, com a atual
conformao das equipes da ESF. Conforme afirmamos
anteriormente, acreditamos que esse fato somado
carncia crnica de profissionais na rea da sade pblica, enorme gama de problemas a serem enfrentados
no cotidiano dessas equipes e formao dos profissionais de sade mais voltada para as tecnologias duras
do que para as tecnologias leves (MERHY, 1997)8
no favorece a ateno aos problemas de sade mental
e de sade do trabalhador pela rede bsica. E, a partir
dessa constatao, no difcil deduzir que problemas
de sade que se situam na interseco entre duas reas
sejam ainda menos priorizados.
Deve-se lembrar, ainda, de que a populao leiga, de
uma forma geral, tambm no identifica a sade mental relacionada ao trabalho como um problema a ser
enfrentado pela sade pblica. Ao contrrio de outras
questes tradicionalmente vinculadas s unidades bsicas de sade (como a sade da criana ou da mulher,
por exemplo), essa, raramente, aparece como uma demanda da populao de um determinado territrio para
a equipe de sade.
Mas, alm das dificuldades da rede bsica, parece-nos que a prpria poltica de sade mental no propicia condies para a ateno aos problemas de sade
mental relacionada ao trabalho. Vale lembrar que essa
poltica prioriza o atendimento de casos graves e/ou
agudos que deve ocorrer nos CAPS e nos hospitais
e a ateno aos casos leves que deve se dar nas
equipes de sade da famlia, com suporte dos NASFs.
Entretanto, os casos que poderamos chamar de intermedirios que incluem a maioria daqueles de sade
mental relacionada ao trabalho no contam, em geral,
com um sistema estruturado para seu atendimento.
Um segundo aspecto da poltica de Sade Mental
que tambm deve ser levantado aqui diz respeito reabilitao psicossocial, que um dos objetivos buscados. Amarante (1995) lembra que, no contexto da reforma psiquitrica:
o tratamento deixa de ser a excluso em espaos de
violncia e mortificao para tornar-se criao de
possibilidades concretas de sociabilidade. (p. 494)

Nesse sentido, a proposta antimanicomial prev que


aquele que antes era o doente excludo, agora passe
a ser sujeito da sua prpria existncia (AMARANTE,
1995). Para atingir esse objetivo, o trabalho, enquanto
atividade social, torna-se um importante instrumento

para a emancipao do indivduo, com a recuperao


da sua cidadania, e para a reconstruo de laos e redes
sociais, podendo se dar de diversas formas. A constituio de cooperativas sociais, por exemplo, pode ter
a dupla funo de colaborar na recuperao da sade
mental e possibilitar um contexto em que o trabalhador
seja dono de sua fora de trabalho.
No entanto, no modelo capitalista em que vivemos,
a principal representao do trabalho , ainda, o vnculo de emprego. E se retomamos o que foi dito anteriormente a respeito da falta de um olhar crtico para
a relao capital-trabalho por parte de muitos profissionais de sade, no difcil deduzir que a insero
dos usurios dos servios de sade mental em um posto
de trabalho com carteira assinada acabe sendo um importante objetivo da reabilitao que, quando atingido,
torne-se um smbolo do tratamento bem-sucedido.
Desse modo, apesar de ser coerente a proposta de
que o trabalho seja um dos instrumentos de reabilitao psicossocial na rea de sade mental, tal insero
deve ser pensada de forma crtica. Projetos que tratem
a incluso no trabalho sem considerar o contexto social
que produz adoecimento e sofrimento psquico podem
incorrer no erro de ver a insero no mercado de trabalho, seja de que tipo for, sempre como um fator positivo para o sujeito. Assim, os pacientes podem, por
exemplo, ser incentivados a se empregarem em ocupaes que em nada colaboraro para sua recuperao ou,
o que pior, a desenvolverem atividades potencialmente
lesivas sua sade.
Ao desconsiderar a vida laboral anterior de seus pacientes, as equipes de sade mental tambm podem tratar problemas relacionados ao trabalho como se esses
fossem exclusivamente de ordem intrapsquica. Nesse
sentido, teriam um papel iatrognico na medida em que
colocam exclusivamente no indivduo a razo do adoecimento e, consequentemente, o foco do tratamento
no plano pessoal. Alm disso, ao olhar apenas para o
indivduo e no para a coletividade, deixam de lado um
dos eixos do SUS, que a preveno, colaborando com
a manuteno de uma situao que pode afetar a sade
mental de outros trabalhadores.
Por outro lado, tambm devemos considerar que a j
citada dificuldade para avaliar e demonstrar situaes de
risco relacionadas organizao dos processos de trabalho tem consequncias diretas para a adequada ateno a
questes de sade mental relacionadas ao trabalho. E se
isso observado no mbito da vigilncia, tambm ocorre
no nvel da ateno sade. O estabelecimento do nexo
causal entre o trabalho e o adoecimento, que nem sempre simples, torna-se ainda mais complexo nos casos
de sade mental, que envolve diagnsticos encontrados
com grande frequncia na populao em geral e no pro-

Merhy tem focalizado esse tema em muitas de suas publicaes. Segundo ele, a tecnologia dura envolve aes pautadas em equipamentos e exames, enquanto as tecnologias leves dizem respeito a um olhar mais para o social e s relaes que se estabelecem entre os
profissionais de sade e a populao.

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blemas reconhecidos como doenas profissionais. Como


afirmar, por exemplo, que um caso de depresso ou de
sndrome do pnico est relacionado ao trabalho? Certamente, a resposta nos remete aos desafios da integrao
dos servios em rede, da responsabilizao das equipes
e da implementao dos projetos teraputicos em equipes multidisciplinares, de forma a contribuir para uma
ateno integral pautada na anlise clnica, e da situao
de trabalho dos envolvidos, bem como de outros determinantes e condicionantes sociais da sade.
Muitos dos pontos levantados aqui so passveis de
contestao, mas dificilmente seria questionada a afirmao de que a integrao dessas duas reas programticas, seja entre si ou com as reas tradicionais do
SUS, ainda muito tnue, dificultando sobremaneira a
atuao sobre problemas de sade que se encontram na
fronteira entre ambas, como o caso da sade mental
relacionada ao trabalho.
Para essa integrao parece ser necessrio desconstruir tanto a cultura manicomial como a cultura
da positividade do trabalho no contexto capitalista e a
naturalizao dos acidentes e doenas decorrentes do
trabalho (entre os profissionais e gestores de sade ou
na populao em geral). Tambm necessrio superar
a concepo individualizante e medicalizante que permeia a compreenso desses fenmenos (SATO, 1993;
ALMEIDA, 2001; BRANT; MINAYO-GOMEZ, 2007).
Desse modo, entendemos que, para que se possa avanar na construo do SUS, radicalizando seus
princpios, fundamental que o sofrimento/adoecimento psquico relacionado ao trabalho no seja apenas
um problema de uma rea ou, ainda pior, de um tipo de
unidade de sade e, sim, de todos os nveis do Sistema
de Sade.
Conforme afirmam Scarcelli e Alencar (2009):
[...] no temos dvidas de que os problemas estruturais s podero ser resolvidos a partir da superao
das contradies do prprio sistema de produo capitalista. Mas isto no nos retira a responsabilidade
de continuar buscando solues, mesmo pontuais, e
principalmente de desvendar as complexidades de
nossa realidade social. (p. 8)

Ateno sade mental e trabalho nos


diferentes nveis de ateno do SUS: possibilidades e desafios
Apesar das dificuldades apontadas at aqui, existem
experincias que demonstram que a ateno sade
mental relacionada ao trabalho pode ocorrer no SUS
de formas criativas e integradas. Assim, neste item, vamos apresentar alguns exemplos de aes que mostram
como a integrao entre as reas e/ou nveis do SUS
possibilita uma ateno mais adequada a esse problema
de sade. Tambm vamos apontar alguns desafios que
ainda necessitam ser superados.

110

Ateno Bsica: porta de entrada do SUS


De acordo com a organizao do SUS, no nvel da
ateno bsica, as estratgias de cuidado e proteo
sade se voltam s necessidades da populao no territrio com vistas a garantir universalidade, acessibilidade, vnculo, integralidade e responsabilizao. Parte-se
do princpio de que o reconhecimento do territrio e
dos condicionantes do processo sade-doena, isto ,
rede de saneamento, gua tratada ou fontes alternativas,
meio ambiente, incluindo o de trabalho, faixa etria,
nvel de escolaridade, ocupaes, doenas etc., retrata
as reais condies de vida e sade da populao. Esta
perspectiva de gesto da sade implica a construo de
respostas no territrio, o compartilhamento das responsabilidades e a articulao de recursos comunitrios.
Dessa forma, se a territorializao um importante
pressuposto do trabalho das equipes de ateno bsica
(BRASIL, 2009), tambm essencial no caso da sade
mental relacionada ao trabalho, como se pode exemplificar a partir de uma situao hipottica apresentada a
seguir, que, infelizmente, ainda no comum.
Pensemos em algumas Unidades Bsicas de Sade
ou equipes da ESF que recebem diversos usurios com
queixas de tonturas, mal-estar, dores de cabea, irritabilidade e agressividade imotivadas, entre outros sintomas. Inicialmente, os profissionais no relacionam as
queixas ocupao e atribuem os sintomas s caractersticas pessoais e familiares das pessoas atendidas,
buscando discutir os casos com os profissionais de referncia em sade mental do NASF.
Aqueles que participam das discusses observam
que os relatos so muito similares em todos os casos
e remetem mesma situao de trabalho, a qual se caracteriza pela exposio a produtos neurotxicos em
uma empresa qumica estabelecida no territrio de uma
das unidades. Ao pesquisar os efeitos dos produtos referidos pelos usurios, a equipe verifica que eles so
compatveis com os sintomas apresentados e, ainda,
relacionam-se com os relatos e as observaes de que a
empresa descarta substncias qumicas no solo.
A partir dessa constatao, a ateno sade desses
usurios muda. Alm do estabelecimento de um projeto teraputico individual que leve em conta a possvel
contaminao de cada um e sua relao com os sintomas
neuropsquicos, tambm buscada uma articulao com
o servio de Vigilncia em Sade e o Cerest de referncia
para a realizao de aes de vigilncia naquele ambiente de modo a eliminar a fonte do risco sade da populao trabalhadora e moradora do local. Dessa forma,
a ao da equipe no se restringe ateno individual
mais adequada s caractersticas daquele processo de
adoecimento. Ela tambm se expande para a preveno
com um olhar para o territrio, dando sentido aos princpios buscados com a ideia da ESF. Esta situao retrata o
desenvolvimento de uma ao integrada e intrassetorial
que contempla as necessidades e as realidades de sade
local objetivando controlar determinantes, risco e danos
sade daquela populao.

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Outro exemplo hipottico, que, no obstante,


comum nos dias atuais, pode ser o de uma empresa
que encerra suas atividades em um determinado local
ou muda suas instalaes para outra cidade. Com o
desemprego gerado por esse fato, imediatamente aumenta a demanda de usurios no servio de sade
prximo com queixas de sofrimento mental, perda da
perspectiva de vida, desnimo, tristeza, sentimento
de inutilidade, ansiedade. Nesse caso, uma interveno
que desconsidere a causa do sofrimento poder implicar uma abordagem puramente medicamentosa, sem a
possibilidade de ressignificao da experincia vivida
e o olhar sobre a subjetividade das pessoas (TERRA,
et al., 2006; FARINA; NEVES, 2007). Todavia, ao olhar
para o territrio tendo como pano de fundo a concepo de que a sade integra fatores sociais, os profissionais podero compreender o processo em que se
originou esse sofrimento e pensar em outros tipos de
aes junto comunidade.
O estabelecimento do nexo causal: um desafio que
exige integrao intrassetorial no SUS
Conforme vimos, uma difcil demanda que se apresenta ao SUS, por parte dos trabalhadores, especialmente aos Cerests no contexto atual, consiste na necessidade
de estabelecimento do nexo causal entre o sofrimento
mental e o trabalho. Frequentemente, essa demanda retrata um percurso em que os trabalhadores j foram atendidos por diversos profissionais de sade das empresas e
da rede pblica e apresentam o relato de aspectos da organizao e das condies de trabalho que desencadearam ou agravaram o processo de adoecimento.
Frequentemente, a procura do primeiro atendimento relaciona-se queixa fsica, com destaque para
as dores musculoesquelticas (casos de LER/DORT),
em que a condio de trabalho exige movimento repetitivo, sem pausas ou com pausas controladas, posturas inadequadas em funo do mobilirio, longos
perodos em p ou sentado, presso para cumprimento de metas, exigncia de produtividade e, por vezes,
clima de ameaas. Porm, bastante comum que, ao
descreverem seus sintomas, esses trabalhadores tambm relatem caractersticas que indicam sofrimento/
adoecimento mental, tais como sintomas depressivos,
apatia, irritabilidade, isolamento do crculo social e
familiar, baixa autoestima, dificuldade de concentrao, desesperana, os quais, muitas vezes, so to ou
mais graves do que a queixa fsica apresentada inicialmente, mas no tm o mesmo reconhecimento
social (SATO; BERNARDO, 2005).
Quando esses trabalhadores chegam aos Cerests ou
rede bsica, no raro so atendidos unicamente com
relao aos seus sintomas fsicos, desconsiderando a
importncia do trabalho no desenvolvimento dos sintomas psquicos. Mas, conforme j foi discutido na seo
anterior, o contrrio tambm ocorre. Existem trabalhadores com problemas de sade mental relacionada ao
trabalho que so atendidos em servios de sade mental sem que essa relao seja estabelecida. Nesses casos,

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fundamental a integrao dos servios especializados


de Sade Mental e de Sade do Trabalhador.
Um exemplo desse tipo de relao o de uma situao real ocorrida em um municpio do interior paulista. Em 2008, uma terapeuta ocupacional do Cerest
Regional com experincia na rea de reabilitao profissional foi convidada a ajudar na conduo de um
grupo de pacientes de um CAPS com o objetivo de
discutir o retorno ao trabalho. Na perspectiva dos profissionais do CAPS, tratava-se apenas de pacientes de
sade mental cujo adoecimento no era associado
sua atividade anterior e que se encontravam em uma
fase de recuperao que lhes permitia pensar no retorno ao trabalho. No entanto, ao iniciar o grupo, a
terapeuta ocupacional observou que os problemas
apresentados por alguns daqueles pacientes pareciam
ter relao com sua atividade laboral. Props, ento, a
realizao de uma discusso desses casos pela equipe
do CAPS juntamente com ela e a psicloga do Cerest.
Foram estabelecidas algumas atividades prvias s
discusses. A profissional da sade do trabalhador,
com base no roteiro de acolhimento utilizado naquele
servio, fez uma primeira entrevista com os usurios
cujo diagnstico poderia ser relacionado ao trabalho.
O objetivo era levantar aspectos de sua histria laboral
que pudessem estar relacionados ao adoecimento. J
equipe do CAPS coube fazer um levantamento dos dados anotados no pronturio do paciente.
Depois de realizadas essas tarefas, as duas leituras
dos casos foram confrontadas em reunio. Nessas discusses, observou-se a enorme distncia entre o olhar
das duas equipes. Um dos usurios, por exemplo, era
um vigilante que havia tido o primeiro surto psictico alguns meses aps a empresa onde trabalhava sofrer
um assalto durante seu turno de trabalho, no qual feriu gravemente um dos ladres e ele mesmo quase fora
atingido. Depois desse surto, ele teve uma internao
de curta durao em um hospital psiquitrico e, em seguida, foi encaminhado ao CAPS. Apesar de a hiptese
do nexo com o trabalho ser bastante evidente para as
profissionais da Sade do Trabalhador, essa associao
nunca havia sido pensada pela equipe do CAPS. Alis,
sequer constava algum dado sobre o histrico de trabalho no pronturio do paciente. Ali, a histria iniciava-se com sua internao acrescida de poucos dados de
sua vida familiar anterior.
Tambm ficaram evidentes as diferenas de concepes. Enquanto alguns profissionais do CAPS focavam
os problemas de sade mental no intrapsquico e discutiam a atividade de trabalho como uma escolha pessoal,
as profissionais da sade do trabalhador apontavam os
aspectos sociais, indicando o trabalho como um fator
fundamental no diagnstico e no encaminhamento.
Tal observao corroborada pela afirmao de Lima
(2005) de que a polmica em torno do nexo causal
fruto das distintas concepes tericas sobre a gnese
da doena mental, que, para alguns, advm de fatores
essencialmente orgnicos (aqueles que defendem a tese
da psicognese), enquanto, para outros, multideterminada, integrando fatores biopsicossociais.

111

interessante relatar que, aps um amplo debate,


nas reunies da equipe do CAPS com as profissionais
do Cerest, com relao ao nexo da doena apresentada
pelo paciente com a sua vivncia no trabalho, foi possvel chegar a um consenso de que esse nexo, de fato,
existia. Assim, foi designado um grupo menor composto por profissionais de ambas as unidades para o preenchimento da notificao do sistema de sade (Sinan)9 e
da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) e para
os encaminhamentos junto ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).
Outro aspecto a ser destacado que a questo da cultura da positividade do trabalho tambm ficou bastante
evidente entre muitos dos integrantes da equipe do CAPS,
que viam a insero no trabalho, qualquer que fosse ele,
como um sinal da recuperao do paciente. No caso discutido aqui, o usurio era um vigilante com baixo nvel
de instruo formal. Para os profissionais que o acompanhavam do CAPS, a principal questo era que ele j tinha
condies de voltar a trabalhar, mas em uma atividade
que no envolvesse armas. Assim, haviam sugerido a ele,
com bastante naturalidade, que procurasse um emprego
de ajudante de pedreiro por ser uma atividade compatvel com seu nvel de instruo sem considerar a
complexidade do contexto que envolvia a relao entre o
adoecimento do trabalhador, sua atividade e o sentido do
trabalho para ele. A resistncia em aceitar essa mudana
de trabalho era interpretada unicamente com base nas caractersticas intrapsquicas do paciente. Foi somente aps
a discusso com as profissionais da sade do trabalhador
que essa questo foi reavaliada pela equipe do CAPS e foram pensadas outras possibilidades de encaminhamento.
Alm do caso descrito, alguns outros vm sendo
discutidos e tal atividade comprova a importncia da
aproximao entre esses dois tipos servios para a ao
efetiva do SUS sobre os problemas de sade mental relacionados ao trabalho. Deve-se lembrar que o paciente
citado acima havia chegado ao CAPS e no ao Cerest e,
se essa integrao no tivesse ocorrido, provavelmente
ainda constaria das estatsticas e da rotina do SUS apenas como um caso comum de sade mental, sem que
a questo da relao do adoecimento com o trabalho
sequer fosse levantada como hiptese. E vale dizer que
esse deve ainda ser o caso de muitos outros trabalhadores adoecidos nesse e em outros municpios.
Essas experincias encontram ressonncia na afirmao de Jardim e Glina (2000) de que a complexidade
da investigao diagnstica em sade mental e trabalho
deve combinar diferentes tcnicas e saberes. As autoras
afirmam que, nesse processo, torna-se imprescindvel
perguntar sobre o trabalho, realizar uma anamnese ocupacional, levantar aspectos da organizao do trabalho,
identificar as exigncias fsicas e mentais, inquirir so-

bre a percepo do trabalhador a respeito dos riscos e,


sempre que possvel, observar o posto de trabalho, as
condies ambientais e o processo de trabalho.
Tambm importante registrar que, em 2001, o Ministrio da Sade publicou um manual no qual apresenta
diretrizes para o estabelecimento do nexo entre trabalho
e adoecimento e que inclui um captulo dedicado sade mental (BRASIL, 2001b). Tomando como base uma
adaptao da classificao proposta por Schilling (1984),
o manual divide a relao do trabalho com o adoecimento
em trs categorias: trabalho como causa necessria (Tipo
I), como fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II) ou como fator desencadeante ou
agravante de doena preexistente (Tipo III). Ainda que
consideremos as limitaes dessa classificao e as dificuldades de enquadrar os casos da sade mental relacionados ao trabalho em uma ou outra categoria, avaliamos
que ela til no sentido de esclarecer que o nexo entre o
trabalho e qualquer tipo de adoecimento pode se dar em
diferentes nveis e que todos devem ser notificados.
No caso da sade mental, o trabalho como causa necessria para o adoecimento mental poder ser
identificado, sobretudo, nos casos de transtornos orgnicos de personalidade, transtornos cognitivos e outros sintomas decorrentes da exposio ocupacional a
substncias qumicas txicas e a agentes fsicos, como,
por exemplo, chumbo, mangans e mercrio. Podemos
tambm incluir aqui os quadros de estresse ps-traumtico decorrentes da exposio a um evento ou situao estressante de natureza excepcionalmente ameaadora, como assaltos ocorridos no local de trabalho, e,
ainda, de transtornos do ciclo viglia-sono, decorrentes
de regime de revezamento de turnos.
Entre os casos em que o nexo se d porque o trabalho um fator contributivo para doena de etiologia
multicausal, esto, por exemplo, a sndrome de burnout
e outros problemas de sade mental relacionados vivncia prolongada em contextos de trabalho com altos
nveis de exigncia, ou em ambientes que passam por
transformaes organizacionais constantes ou, ainda,
submisso a ritmos de trabalho muito intensos.
Finalmente, o trabalho pode ser considerado provocador de uma doena j estabelecida no caso de trabalhadores alcoolistas ou com transtornos neurticos
especificados, que estavam controlados e tiveram recidiva devido ao trabalho.
Os estudos de Lima (2005, 2007) e Vieira (2009) registram a relevncia e a complexidade de se estabelecer
a relao causal entre o trabalho e os transtornos mentais e apontam que superar este desafio fundamental
e decisivo para a proteo da sade dos trabalhadores,
que, vale lembrar, faz parte das diretrizes do SUS.

Esse sistema de notificao foi estabelecido pela Portaria GM/MS n 777 e dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria pelo SUS de determinados agravos sade, incluindo a sade mental relacionada ao trabalho. Importante registrar que esse sistema de
notificao abrange todos os tipos de trabalhadores, quer estejam inseridos no mercado de trabalho formal ou no informal.

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Evento sentinela10: investigao e preveno


A ocorrncia de um evento em determinado local de
trabalho sinaliza aos servios de sade a necessidade
de uma interveno. Um evento sentinela pode ser, entre outros, um acidente de trabalho ou a constatao
de um nmero elevado de trabalhadores de um mesmo
local com determinado diagnstico.
Um exemplo interessante de como um evento desse tipo pode ajudar na atuao do SUS sobre a sade
mental relacionada ao trabalho refere-se a um caso
ocorrido na regio metropolitana de So Paulo. Ele se
iniciou com a constatao da psiquiatra do convnio de
uma empresa pertencente a uma grande rede varejista
de que os trabalhadores dessa empresa apresentavam
queixas de sade mental similares.
Esses trabalhadores referiam-se a desnimo, falta de
interesse geral, insnia, excesso de somatizaes, pensamentos suicidas, cansao fsico e mental, fadiga, nervosismo, irritao exacerbada, tristeza e todos faziam uso
de medicao. Descreviam tambm a ocorrncia de assaltos no trabalho, a presso psicolgica para atingir as
metas, medo de demisso e as mudanas gerenciais implementadas por uma nova administrao. Alm disso,
a mdica observou que o tempo de recuperao e afastamento do trabalho devido ao adoecimento nesse grupo
era superior a outros casos com o mesmo diagnstico.
Sem familiaridade com o mundo do trabalho, a profissional buscou amparo terico-tcnico para sua conduta junto ao Cerest estadual, que props ao servio
de referncia em sade do trabalhador do municpio
um trabalho conjunto. As equipes de ambos os servios constataram tratar-se de um problema regional,
uma vez que a empresa possua lojas em diversos municpios. Desse modo foram convidados os Cerests, os
servios de vigilncia sade dos demais municpios
e o sindicato da categoria profissional para uma ao
regional articulada.
Foi estabelecido um plano de interveno conjunto,
que inclua a realizao de entrevistas com os trabalhadores pelos profissionais do Cerest; grupos de orientao com o intuito de que os trabalhadores refletissem
sobre o processo de adoecimento e suas peculiaridades;
e levantamento de dados sobre a empresa junto a outros
Cerests e ao INSS.
Importante registrar que, alm do carter regional,
o trabalho foi concebido por um grupo interdisciplinar: psiclogos, mdicos, assistentes sociais, tcnicos
de segurana do trabalho, engenheiros, fonoaudilogos. Portanto, os desafios se apresentavam tanto em
relao demanda, quanto organizao do grupo e
metodologia de trabalho.
Os dados foram analisados pela equipe ampliada,
constatando-se que os trabalhadores apresentavam alto

nvel de sofrimento mental, sem histria pregressa, que


associavam s caractersticas da organizao do trabalho. Foram realizadas devolutivas dos dados obtidos
aos trabalhadores e indicadas condutas individuais,
como, por exemplo, abertura de comunicao de acidente de trabalho (CAT), encaminhamento para atendimento psicolgico e acompanhamento no retorno ao
trabalho. Simultaneamente, foram planejadas aes de
vigilncia empresa que contemplaram a verificao
do cumprimento das normas de sade e segurana no
trabalho, bem como a aplicao de um questionrio aos
trabalhadores e supervisores para a caracterizao dos
aspectos relacionados organizao do trabalho.
Esse caso possibilita observar como a suspeita de
uma profissional de que problemas de sade mental
poderiam estar relacionados ao trabalho configurou-se
como um evento sentinela que resultou, por um lado,
em atividades de vigilncia na empresa com a participao do movimento sindical e de diferentes servios
do SUS e, por outro, na organizao dos servios para a
ateno sade dos trabalhadores. E vale dizer que, se
essa demanda foi identificada pela psiquiatra do convnio de uma empresa, poderia t-lo sido por um profissional do SUS.
Esse exemplo tambm levanta uma questo comum
na rea de sade do trabalhador: como e o que olhar
nos aspectos relativos organizao do trabalho em um
processo de vigilncia em sade do trabalhador e, principalmente, em um caso como o relatado aqui, no qual
a sade mental est em foco? A experincia demonstra
como os profissionais encontram dificuldades no levantamento das condies subjetivas em que ocorre o trabalho e o modo como este se organiza, porque, em geral, h
pouca participao dos trabalhadores para o reconhecimento dos fatores de risco relativos a essa questo.
Consideramos que uma metodologia essencial relativa temtica foi utilizada na Reforma Sanitria Italiana, denominada Modelo Operrio Italiano (ODDONE
et al., 1986; SATO; VALENTE; FREITAS, 1993). Este
modelo tinha como premissas a formao de grupos
homogneos, a experincia ou subjetividade operria, a
validao consensual e a no delegao, priorizando
a participao dos trabalhadores nas aes de controle
da sade nos locais de trabalho, valorizando o conhecimento e a experincia do trabalhador.
A compreenso do universo de trabalho a partir
da identificao, pelos trabalhadores, dos aspectos
positivos e negativos que o conformam possibilita entender os impactos dos processos de trabalho na sua
subjetividade. Importante ressaltar que a participao
dos trabalhadores a que nos referirmos em nada tem a
ver com as estratgias da gesto empresarial, que utiliza a cooperao e a participao dos trabalhadores
como instrumentos de padronizao das subjetividades
(BERNARDO, 2009).

10
Evento sentinela um termo aplicado a casos que servem de alerta para a possibilidade de ocorrncia de agravos sade a uma coletividade. A constatao desse tipo de evento tem por finalidade acionar aes de preveno.

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113

Para concluir este item, vale dizer que, nesse tipo


de interveno, que envolve uma escuta para os problemas vivenciados pelos trabalhadores, os profissionais
de sade mental podem ter muito a colaborar na equipe
multiprofissional.
Notificao compulsria de agravos sade do
trabalhador
Por muito tempo, os dados de adoecimento no
trabalho basearam-se nas comunicaes de acidente
do trabalho (CAT), de preenchimento obrigatrio nos
casos de trabalhadores regidos pela Consolidao das
Leis do Trabalho (CLT). Desta forma, os dados no INSS
eram a fonte primordial para o conhecimento do perfil
de adoecimento dos trabalhadores. Porm, esses dados
apresentam diversas dificuldades para se alcanar esse
fim. Inicialmente, deve-se lembrar de que se referem
somente a pessoas inseridas no mercado formal e que
so seguradas do INSS. Mas, alm disso, no costumam
retratar a realidade das doenas de sade relacionadas
ao trabalho, especialmente os transtornos mentais. Estes aparecem nas estatsticas do INSS como uma das
principais causas de afastamento do trabalho, mas a
maioria sem nexo com o trabalho, o que faz pensar em
uma subnotificao.11
Diante desta realidade, muitos municpios instituram, na rede municipal de sade, fichas de notificao
dos acidentes/doenas de trabalho de modo a incluir
trabalhadores estatutrios, autnomos, informais etc.
nas estatsticas municipais de agravos relacionados
sade dos trabalhadores. Dentre outras experincias, os
Cerests de alguns municpios criaram e aprimoram as
fichas denominadas Relatrio de Atendimento de Acidente de Trabalho (RAAT), como, por exemplo, Diadema (GARBIN; KANASAWA; URTADO; 2007), Piracicaba (CORDEIRO et al., 2005), So Paulo e Rio Claro.
Mais recentemente, no entanto, essa questo tambm
passa a fazer parte do cenrio nacional. Assim, a notificao compulsria dos transtornos mentais relacionados
ao trabalho impulsionada por uma portaria do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), que institui um Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) de doenas relacionadas ao trabalho, que pressupe a articulao das aes dos Cerests com a rede de sade.
Essa Portaria, juntamente com a regulamentao do
fluxo das informaes no Estado de So Paulo, por meio
da Resoluo n 63/09, da Secretaria de Estado da Sade, traduz-se em uma estratgia de discusso sobre os
agravos relacionados sade do trabalhador com a rede

bsica, servios especializados, urgncia e emergncia,


rede hospitalar (SO PAULO, 2009).
Entretanto, a experincia de atuao nos Cerest nos
possibilita registrar que, de todos os agravos sade dos
trabalhadores de notificao compulsria, os acidentes
graves e fatais foram aqueles mais facilmente absorvidos
na rotina dos servios e, consequentemente, geraram dados para anlise e sistematizao. J para os casos dos
transtornos mentais, a realidade ainda bem diferente.
As dificuldades de articulao com a rea programtica de sade mental, os obstculos terico-prticos dos
profissionais em exercitar e confrontar o diagnstico do
transtorno mental e os embates com as empresas so entraves para que os registros de agravos sade mental
relacionados ao trabalho sejam representativos daquilo
que vivenciado pelos trabalhadores.
Mas no temos dvida sobre a importncia de se
buscar a implementao das notificaes dos agravos
sade mental relacionados ao trabalho para poder dar
visibilidade a essa questo que se configura como um
grave problema de sade pblica.

Consideraes finais
Ao elegermos a categoria trabalho como central
na dinmica de vida das pessoas, esta se apresenta
como uma possibilidade teraputica, portanto com
sua potencialidade integradora, criativa e de reconhecimento, perspectiva comumente utilizada na
ateno em sade mental, isto , a possibilidade de
reinsero social.
Neste sentido, Antunes (1995, p. 121) sustenta a dimenso essencial do trabalho:
Este por sua vez desenvolve-se pelos laos de cooperao social existentes no processo de produo
material, em outras palavras, o ato de produo e
reproduo da vida humana realiza-se pelo trabalho.
a partir do trabalho em sua cotidianidade que o
homem torna-se ser social, distinguindo-se de todas
as formas no humanas.

Por outro lado, salientamos que intrnseco ao


modo capitalista de organizao do trabalho um potencial adoecedor, que repercute na sade das pessoas, em especial na subjetividade do ser humano
(BERNARDO, 2009; GARBIN, 2009) e esse um aspecto ainda pouco assumido pelo SUS devido s dificuldades apontadas ao longo deste ensaio.

importante dizer que, a partir da entrada em vigor da Lei n 11.430, de 26 de dezembro de 2006, do decreto n 6.042, de 12 de fevereiro
de 2007, o INSS passou a reconhecer doenas relacionadas ao trabalho mediante o estabelecimento de nexo tcnico epidemiolgico relacionado atividade profissional exercida. Assim, quando um trabalhador for afastado do trabalho por uma determinada doena que tenha
significncia estatstica no ramo econmico a que pertence seu empregador, seu benefcio ser definido automaticamente pelo INSS como
acidente de trabalho (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2008b). Com isso, o nmero de registros de doenas mentais relacionadas ao
trabalho no INSS aumentou mais de 1000% de 2006 para 2007.
11

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Assim, entendemos que a integrao entre os olhares, saberes e experincias das reas de Sade Mental
e de Sade do Trabalhador no SUS urgente e fundamental para a superao da leitura individualizante e
culpabilizante sobre o sofrimento mental relacionado
ao trabalho que ainda predomina na sociedade e nos
prprios servios de sade pblica.
Buscamos tambm demonstrar que o potencial
dos diversos nveis de ateno do SUS para o de-

senvolvimento de aes sobre problemas de sade


mental relacionados ao trabalho enorme. Para que
isso ocorra, no entanto, ainda necessrio que essa
questo seja, de fato, vista pelos gestores e profissionais do SUS em toda a sua dimenso e complexidade, envolvendo a militncia dos profissionais e do
movimento social que, historicamente, defenderam a
proteo e o cuidado na rea da sade mental e da
sade do trabalhador.

Contribuies de autoria
Bernardo, M. H. e Garbin, A. de C. participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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