UNIDAD DE APRENDIZAJE

PERIODONCIA I
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PACIENTE PERIODONTAL

INDICE
Introduccin
A.- Fase de recoleccin de datos
1.- Historia Clnica Periodontal
2.- Toma de radiografas seriadas
3.- Toma de fotografa Clnica
4.- Toma de modelos de estudio, Toma de registros intermaxilares y montaje en articulador semi
ajustable
B.- Fases de tratamiento
1.- Fase I o Inicial
2.- Fase II o Quirrgica
3.- Fase III o Terapia Periodontal de Soporte
INTRODUCCION
Este es un informe de los casos clnicos de pacientes periodontales, desde Junio
de 1998 a Mayo del 2000 atendidos en la Clnica de Post-grado de Periodoncia.
Este informe tiene dos partes. La primera parte es el desarrollo del Protocolo de
Atencin del paciente Periodontal y la segunda parte es la presentacin de los 5
casos clnicos en los cuales se pudo realizar las fases inicial y quirrgica.
El Protocolo de Atencin es fruto de los conocimientos y experiencias obtenidas en
todo este tiempo e incluye los procedimientos para recopilar la informacin del
paciente (Historia Clnica, Fotografa Clnica, Radiografas Seriadas, Modelos de
estudio, toma de Registros y Montaje en articulador Semiajustable), las
interconsultas con las diferentes especialidades mdicas si el caso lo requiere,
interconsultas con otras especialidades Odontolgicas (Operatoria, Endodoncia,
Ciruga Oral y Mxilo Facial, Ortodoncia, Odontopediatra y Radiologa dental) y
as como los procedimientos periodontales desde la fase inicial hasta la
reevaluacin, continuando luego con la fasequirrgica y finalmente con la fase de
mantenimiento Periodontal.
Se pudo captar 21 pacientes con problemas periodontales diversos, de los cuales
a 16 de ellos se logr realizar la fase inicial y no se pudo continuar con la fase
siguiente principalmente por problemas econmicos de los pacientes. Slo a cinco
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pacientes se pudo realizar la fase quirrgica, llevando a cabo diversas tcnicas

periodontales. Son estos cinco casos los que son descritos en esta segunda parte.

PROTOCOLO DE ATENCIN AL PACIENTE - CLNICA DE POST-GRADO

Este protocolo que a continuacin se describe se ha dividido en dos partes que
son la fase de recoleccin de datos del paciente y la fase de tratamiento
propiamente dicho. Es una secuencia ordenada de todos los pasos a seguir desde
la primera entrevista con el paciente hasta la fase de control del mismo.
Requisitos para la seleccin del paciente periodontal:
1. Presentar un promedio de 26 piezas dentarias en boca
2. Presentar enfermedad periodontal avanzada (localizada o generalizada)
Requisitos para pacientes con necesidad de Implantes Dentales
1. Ser edntulo parcial o total
2. No presentar enfermedad bucal (Caries dental, Procesos pulpares irreversibles,
Periodontitis por placa bacteriana, fracturas coronoradiculares, malposiciones
dentarias, etc.) Luego del examen preliminar, el paciente de la Clnica
deperiodoncia, tiene que pasar a travs de los siguientes procedimientos:
A.- Fase de Recoleccin de Datos:
1. Historia Clnica Periodontal
2. Radiografa Seriada
3. Fotografa Clnica
4. Modelos de Estudio, Registros Interoclusales y montaje en Articulador
Semiajustable
B.- Fase de Tratamiento:
1- Fase I o Inicial
2- Fase II o Quirrgica
3- Fase III o de Mantenimiento (Terapia periodontal de Soporte)
A. FASE DE RECOLECCIN DE DATOS
1. HISTORIA CLNICA PERIODONTAL:
Es la recoleccin ordenada y sistemtica de informacin de los pacientes con
la finalidad de llegar a un correcto diagnstico y un adecuado plan de tratamiento.
Para tener xito en el tratamiento de los pacientes es necesario comprender la
importancia del correcto llenado de la Historia Clnica y adquirir la destreza en el
acopio de informacin del paciente, dando a conocer el estado de salud general y
dental del paciente as como establecer una relacin favorable odontlogopaciente (Raport). La historia clnica consiste en un formulario diseado para ser
utilizado por los alumnos del Post-Grado de Periodoncia de la Facultad de

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Odontologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Es un documento

de 8 paginas con las siguientes partes:
1.1 Anamnesis
Filiacin
Antecedentes Familiares
Antecedentes Personales
Motivo de la Consulta
1.2 Examen Clnico General
1.3 Examen Clnico Estomatolgico
1.4 Ficha Clnica Periodontal.- Periodontograma
1.5 Indicacin de Anlisis de Laboratorio
1.6 Examen Radiogrfico
1.7 Diagnstico Presuntivo Sistmico
1.8 Diagnstico Presuntivo Estomatogico
1.9 Pronstico
1.10 Plan de tratamiento
1.1 ANAMNESIS:
Es el registro de informacin general de paciente y de otros datos que pudieran
relacionarse con las enfermedades que afectan al periodonto, estos datos son
obtenido sobre la base de un INTERROGATORIO adecuado del paciente adulto o
de su acompaante en caso el paciente sea nio, anciano o una persona
discapacitada.
Filiacin: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad, sexo,
raza, lugar de nacimiento, domicilio, ocupacin, estado civil, direccin, telfono,
centro de trabajo.
Riesgo del Paciente: Recuadro asignado para anotar algn Factor de Riesgo
asociado al estado de salud general del paciente: Diabetes, Tabaco, Infeccin por
virus de la inmunodeficiencia humana, Hepatitis viral, Hipertensin arterial,
alergias, radiaciones recibidas, etc. Algunos datos se utilizan para el ordenamiento
de las Historias Clnicas. Otros datos como la edad es un parmetro importante
para el tratamiento de la enfermedad periodontal. El lugar de nacimiento se
relaciona con zonas endmicas para determinadas enfermedades. El tipo de
trabajo u ocupacin puede indicarnos algn tipo de enfermedad ocupacional.
Antecedentes Familiares o Hereditarios: En la enfermedad periodontal existe un
factor hereditario actualmente comprobado, el cual puede desencadenar un
proceso si l as condiciones locales lo permiten. Otras enfermedades a tener en
cuenta son: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares, Hipertensin Arterial,
Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B y otras que constituyan factores de
riesgo para la enfermedad periodontal.
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Antecedentes Personales (Mdico-Dental): Podemos hallar antecedentes

sistmicos del paciente como: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares,
Hipertensin Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B, Alergias,
Enfermedades Renales. Enfermedades del Aparato Digestivo (Ulceras, Gastritis),
Enfermedades del Sistema Nervioso Central, Enfermedades del Aparato
Respiratorio (V.g. Asma), Transplantes. En la mujer debemos consignar estados
como el embarazo la menopausia y caractersticas de la menstruacin. As mismo
anotar los antecedentes quirrgicos y hbitos (alimentos, alcohol, tabaco). Por
ltimo debemos consignar los antecedentes de enfermedades bucales as como
los tratamientos odontolgicos recibidos.
Motivo de la Consulta: es importante anotar la queja principal del paciente con
sus mismas palabras. El problema puede ser agudo: Absceso Periodontal,
Gingivitis Ulcero Necrotizante, Pericoronaritis, Disfuncin de la ATM, Trauma de
Oclusin, Trismus, etc. En cualquiera de estos casos deber primero solucionarse
la urgencia del paciente. Puede manifestarse un problema crnico como dificultad
masticatoria, problemas gingivales o periodontales, etc. En este caso se continuar
con el protocolo de atencin.
1.2 Examen Clnico General:
Se tiene en cuenta principalmente: Piel y Anexos, Tejido Celular subcutneo y las
Funciones Vitales. En Piel y Anexos tener en cuenta la elasticidad de la piel,
pigmentaciones, cicatrices, tumoraciones. En el tejido celular subcutneo tener en
cuenta la presencia de edema y tumores. Las funciones vitales son: Frecuencia
Respiratoria, Frecuencia Cardiaca, Presin Arterial, Temperatura. La Presin
Arterial es la ms importante desde el punto de vista sistmico y en su manejo
teraputico.
1.3 Examen Clnico Estomatolgico:
Se realiza un examen extraoral (de cabeza y cuello) e intraoral. En el examen
extraoral se describe las deformaciones craneales, faciales o maxilares y lesiones
diversas. Es importante el examen de ATM (ruidos, dolor). Palpar el cuello para
determinar la presencia de ganglios linfticos infartados. En el examen intraoral es
importante poner nfasis en la necesidad de un examen ordenado de las diversas
estructuras anatmicas: labios, carrillo, paladar duro y blando, orofaringe, lengua
(dorsal y ventral), piso de boca, encas, dientes, oclusin, higiene dental. Luego, se
lleva a cabo el llenado de la Ficha Clnica Periodontal (Periodontograma) y del
Odontograma.
1.4 Ficha Clnica Periodontal (Periodontograma)
Existen ciertos parmetros clnicos a tener en cuenta para poder describir
adecuadamente los tejidos periodontales. Este es un resumen de las
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caractersticas clnicas que hallaremos en los pacientes y como debemos

registrarlas de acuerdo a los diversos ndices de clasificacin de Movilidad,
Compromiso de furca etc.
Examen Clnico de los tejidos periodontales.
Las caractersticas de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:
a) COLOR (pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.)
b) FORMA (que incluye trminos como tamao, contorno, contorno, arquitectura,
topografa mucogingival anormal)
c) CONSISTENCIA (firme o edematosa)
d) TEXTURA SUPERFICIAL (punteado o liso)
e) POSICION (retraccin o agrandamiento)
f) SANGRADO (Ej. fcil sangrado en respuesta al sondaje)
g) EXUDADO (Ej. pus o purulencia)
h) DOLOR (espontneo o provocado)
El Examen Periodontal debe incluir sondaje, evaluacin de furca, evaluacin de
movilidad dentaria y prueba de vitalidad pulpar donde sea apropiado.
Hay un sinnmero de sistemas para designar la movilidad dentaria y los grados de
furcacin describiremos a continuacin los usados en al clnica.
ndice de Movilidad de Miller
1 = primera seal distinguible mayor que lo normal.
2 = movimiento de 1 mm desde su posicin normal en cualquier direccin.
3 = Movimiento en cualquier direccin de ms de 1 mm (rotacin o depresin).
Nomenclatura de las lesiones de Furca de Hamp:
Grado I: Visualizacin sin lograr el acceso a ella
Grado II: Entrada parcial a la furcacin
Grado III: Pasaje de lado a lado
Instrucciones para el llenado de la Ficha Clnica Periodontal
Instrucciones para completar los reportes de casos o Historias Clnicas de
pacientes segn la Academia Americana de Periodontologa.
Generalidades.Los colores requeridos en lpiz, lapiceros o marcadores son:
- Negro
- Rojo
- Azul
- Verde

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Abreviaciones Usadas:
MG ---> Margen Gingival
UCE ---> Unin Cemento Esmalte
SS ---> Sangrado al sondaje
P ---> Placa y/o trtaro
PS ---> Profundidad en el sondaje
NAC ---> Nivel de adherencia clnico
ID ---> Implante Dental
ESPECIFICACIONES:
1.- Estructuras Dentales Perdidas
Dientes perdidos, races perdidas o retiradas (cariados, fracturados) porciones de
coronas deben ser coloreadas nicamente en negro. Los dientes Impactadas o
semi Impactadas deben ser delineados en negro.
Los Implantes dentales que reemplazan dientes perdidos deben ser indicados por
una lnea gruesa rayada diagonalmente en negro, anotndose el tamao y forma
del implante. Tambin escriba ID en el espacio superior o inferior del casillero
correspondiente a dicha pieza dental.
2.- Medidas de Registro
Casilleros. Medidas de registro en milmetros de MG, PS y NAC deben ser
incluidas en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en el lado
vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada pieza dental. Cuando
estn presentes implantes dentales, el margen de la restauracin puede ser
considerado como UCE y registros similares deben ser ingresados en los casilleros
cerca al sitio del implante.
MG Margen Gingival. Distancia desde UCE al MG. Cuando el MG es apical a la
UCE ingrese un nmero entero, cuando el MG es coronal a la UCE ingrese un
nmero negativo.
PS Profundidad de sondaje. Desde MG a la base del surco gingival o de la bolsa
periodontal.
P Si hay placa o trtaro presente, coloque un punto azul cerca al nmero de
profundidad de bolsa para ese sitio.
NAC Nivel de adherencia Clnica. Desde la UCE a la base de surco / bolsa. Esto
puede ser medido directamente o calculado desde MG mas PS.
SS Sangrado al sondaje. Puede ser anotada con un punto rojo cerca al nmero del
NAC para este sitio.

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3.- Coloreado del Esquema

(Considere que las lneas entre los dientes sern de 2 mm. cada una)
a) Dibuje el MG en azul relacionado con la UCE
b) Coloree slo la PS que sea 4mm verticalmente en rojo a lo largo de la
superficie del diente mencionado.
c) Anote cualquier rea donde la zona de gngiva queratinizada es 2mm con un
asterisco o estrella verde entre el casillero para medida del MG y el dibujo de la
pieza dental o un ID.
d) El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la superficie
dental correspondiente, de acuerdo al siguiente esquema: Especifique el sistema
de localizacin de rea de furca afectada usando el espacio correspondiente.
GRADO I

>

GRADO II
GRADO III

4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en azul en la
superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente.
Especifique el sistema de medida de clasificacin de la movilidad en el espacio
que le corresponde.
5.- Tratamientos de conducto terminados deben ser indicados con una lnea azul
gruesa en la raz(es) en el diente correspondiente. Radiolucidez periapical debe
ser anotada con un crculo azul vaco en el pice.
6.- Caries o mrgenes sobreextendidos, de importancia periodontal deben ser
indicados con una lnea roja dentada en la superficie dental apropiada.
7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una lnea
azul dentada a travs del rea (s) de contacto correspondiente.
1.5 Indicaciones de Anlisis de Laboratorio.Se indican los siguientes anlisis:
Sangre: Hemograma completo, Hematocrito, Tiempo de Coagulacin, Tiempo de
Sangra, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Colesterol
Total, triglicridos, VDRL (enfermedades venreas, es decir sfilis), Protena C
reactiva. Bioqumica de la sangre: Glucosa, Urea y Creatinina.
Orina: Examen Completo de Orina
Los resultados son anotados y archivados en la Historia Clnica
1.6 Examen Radiogrfico:
La lectura de las imgenes radiogrficas se anota en la historia clnica, se hace
una descripcin pieza por pieza (corona, cuello, raz) y del hueso alveolar
adyacente (defectos seos verticales, imgenes compatibles con abscesos, etc.)
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1.7 Diagnstico Sistmico Presuntivo:

Tomando como referencia el cuestionario de salud y las pruebas de laboratorio se
anotaran todas las enfermedades sistmicas del paciente. Si se sospecha algn
problema de salud subyacente, se realizar una interconsulta al especialista
correspondiente.
1.8 Diagnstico Estomatolgico Presuntivo:
Se deber definir la totalidad de hallazgos del examen clnico Estomatolgico
intraoral y extraoral.
Del Examen Extraoral: Deformidades Craneales, Alteraciones Maxilares y/o
Mandibulares, lesiones y Tumoraciones, dolores musculares, presencia ganglios,
Disfuncin del ATM.
Del Examen Intraoral: Lesiones en Tejidos Blandos (labios, carrillo, paladar duro
y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca)
Lesiones en las Encas: Gingivitis, Periodontitis, Tumoraciones, Reseciones, etc.
Lesiones en los Dientes. Caries dental, Pulpitis, Prdida de estructura dental
(atricin, abrasin, erosin, afraccin) alteraciones en la forma posicin y tamao
de los dientes, movilidad dental, ausencia de piezas dentarias. Alteraciones de la
oclusin.
1.9 Pronstico
El trmino pronstico, es usado en Periodoncia como un informe estimado o
proyectado del resultado del proceso de la enfermedad periodontal El pronstico
est basado, por lo menos, en los siguientes factores:
Como las enfermedades inflamatorias periodontales son infecciones bacterianas
especficas y multifactoriales, los tipos y el nmero relativo de bacterias residentes
dentro del espacio dentogingival contribuyen al pronstico. Sin embargo, en el
presente, no hay prcticamente una manera efectiva de evaluar regularmente este
factor por cada superficie dental, aun si hubiera una lista definitiva de bacterias
conocidas que causen enfermedades periodontales en los humanos.
Estado general de salud y edad del paciente (Ej. Un paciente joven con un
sistema inmune disminuido que fuma tabaco).
Cooperacin del paciente, incluyendo su higiene bucal, su economa y actitud
psicolgica frente a su problema de salud.
La profundidad del sondaje es una medida de prdida de adherencia y acceso
para la remocin de la placa. "Est bien documentado que los factores como
profundidad de sondaje, nivel de adherencia clnica, y compromiso de furca
influyen en las probabilidades del progreso de la enfermedad as como en el
resultado del tratamiento."
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 Prdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribucin y el grado de

prdida, la proporcin corona-raz, la anatoma de la raz, la prdida de adherencia
del tejido conectivo y la movilidad dentaria Compromiso de furca. Compromiso de
pulpa.
Posicin dental, oclusin y valor estratgico del diente.
Conocimiento y habilidad del dentista.
Pronstico Desfavorable
Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o ms de las siguientes
caractersticas, probablemente tenga un pronstico desfavorable a largo plazo y
est condenado a ser extrado.
1. Dolor incontrolable y/o infeccin resistente.
2. Grado 3 de movilidad.
3. Compromiso de furca con poco o sin hueso interradicular.
4. Prdida sea ms all del pice dental.
5. Prdida sea hasta el pice en un lado de la raz.
6. Prdida sea generalizada aproximadamente a 3 mm del pice.
7. Bolsa profunda hasta el pice sin complicacin pulpar con una lesin periapical
de larga permanencia drenando a travs del surco gingival.
8. Grietas o fracturas verticales de la raz.
9. Conductos accesorios o perforaciones radiculares inaccesibles.
10. Nmero y posicin de remanentes dentales.
11. Alta susceptibilidad a caries dental.
Es apropiado asignar pronsticos por cada diente en forma individual y
subsecuentemente determinar un pronstico global del paciente. Los pronsticos
periodontales son expresados como excelente, bueno, regular, pobre, dudoso
(reservado) o desfavorable. Tambin es apropiado cambiar un pronstico durante
la terapia si hay ms informacin disponible. El pronstico debe ser registrado en
la historia de tratamiento del paciente.
1.10 Plan de Tratamiento Presuntivo:
Se refiere a los hallazgos enumerados en el diagnstico presuntivo sistmico y
estomatolgico, deber consignarse las interconsultas con los especialistas
correspondientes, lo cual ser anotado en la historia clnica, as como las
recomendaciones que da el mdico al paciente.
Para los hallazgos en el diagnstico presuntivo estomatolgico el periodoncista
podr sugerir un plan de tratamiento o de lo contrario remitir al paciente con una
interconsulta a las siguientes especialidades:
Medicina Bucal: Estudio de las lesionas en las mucosas, en los maxilares, en los
dientes, etc.
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Ciruga Oral: Realizacin de biopsias, exodoncias simples o retenidas, etc.

Operatoria Dental: Caries dental, Caries dental recidivante, Restauraciones
defectuosas, etc.
Endodoncia: Patologa Pulpar, Evaluacin de Tratamientos de Conductos, Sobre
obturacin , Falsas Vas, etc.
Rehabilitacin Oral: Prtesis Fija Unitaria, Prtesis Parcial Fija Colectiva,
Prtesis Parcial Removible, Prtesis sobre Implantes dentales, etc.
Ortodoncia: Mal oclusiones Dentarias, Tratamiento Ortodncico de Pacientes
periodontales, etc.
Odontopediatra: Evaluacin de pacientes nios.
Radiologa Estomatolgica: Estudio de lesiones aparentemente con compromiso
Periodontal de origen sistmico, etc
2.- Radiografas Seriadas:
Se realiza la toma de 14 radiografas seriadas, con la Tcnica de Cono Largo y el
uso de la lmina milimetrada (Plantilla plstica cuadriculada en milmetros
radiosensible para pelcula radiogrfica). Para la tcnica de cono largo u ortoradial
es necesario el uso de un equipo posicionador de radiografas periapicales y el uso
de un equipo de Rayos X de cono largo.
El revelado de las radiografas debe ser de manera homognea para lo cual es
necesario el uso de un revelador automtico o un sistema manual de tanque para
revelado. El uso rutinario de la lmina milimetrada y del posicionador de
radiografas periapicales, permitirn medir los hallazgos radiogrficos y comparar
radiografas del mismo paciente y de una misma zona dentaria, a lo largo del
tiempo.
Las pelculas despus de reveladas sern colocadas en un porta -radiografas de
plstico (de preferencia color negro) para su archivo.
3.- Fotografa Clnica:
Se recomienda el uso de pelculas a color para diapositivas marca "Kodak" (Elite
Chrome Extra color) la cual nos da colores ms reales de las tomas intraorales.
La cmara fotogrfica requiere de un lente macro 100 105 y un Ring Flash, de
preferencia con conexin a una fuente externa de electricidad. Se necesita adems
un juego de separadores bucales y un juego de espejos bucales metlicos o de
vidrio especiales. Las tomas recomendadas son:
Vista Frontal Dentaria
Lateralidad derecha
Lateralidad izquierda
Sextante 1 Vestibular y Palatino (2)
Sextante 2 Vestibular y Palatino (2)
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10

 Sextante 3 Vestibular y Palatino (2)

Sextante 4 Vestibular y Lingual (2)
Sextante 5 Vestibular y Lingual (2)
Sextante 6 Vestibular y Lingual (2)
El nmero mnimo de vistas recomendadas es 15 pudindose aadir cualquier otra
toma que ilustra las caractersticas halladas en el paciente.
4.- Modelos de Estudio:
Para la toma de modelos de estudio se requieren:
- Yeso piedra, Alginato
- Cubetas Rgidas (Rim Lock)
- Medidores para el Alginato y para el agua.
- El yeso piedra debe ser preparado muy denso (no fluido)
- Usar vibrador para el vaciado inmediato.
- Los modelos vaciados deben ser luego zocalados.
Toma de Registros Interoclusales:
Para los registros Interoclusales se requieren:
- Cuatro lminas de cera roja base
- Papel aluminio
- Mechero y alcohol, esptula N 7 para cera, tijera curva
- Se prepara la cera para registro con dos capas de cera base y con el papel
aluminio al centro.
- El paciente estar semisentado
- La manipulacin mandibular puede ser con una sola mano o bimanual.
- Se toman cuatro registros: cntrica, protrusiva, lateralidad derecha y lateralidad
izquierda.
Montaje en Articulador Semiajustable:
Para el montaje en el Articulador Semiajustable tipo Arcon WHIPMIX 2240
previamente debemos tomar el registro con el arco facial WHIPMIX 6400
- Colocacin de cera en la horquilla y colocacin contra las caras oclusales de las
piezas superiores.
- Colocacin del arco facial WHIPMIX 6400 en el paciente.
- Retiro del arco facial y colocacin del mismo en el Articulador Semiajustable.
- Se fija el modelo superior en la horquilla y se coloca el yeso piedra para unirlo en
la platina de la rama superior del articulador.
- Despus del fraguado del yeso se retira el arco facial y con el registro en cntrica
se monta el modelo inferior.

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- Cuando el yeso ha fraguado se programa el articulador con los registros en

protrusiva y luego las lateralidades derecha e izquierda.
Los modelos montados nos sirven para poder analizar:
Estado de oclusin
- Las interferencias oclusales en cntrica y en movimientos excursivos
- Examinar la posicin de los dientes en el arco
- Desgastes oclusales
- Se puede disear las posibilidades protsicas de rehabilitacin.
- Encerado de Diagnstico
B. FASE DE TRATAMIENTO
1.- Fase I o Inicial o Higinica:
Tenemos que tener en cuenta que el paciente simultneamente esta siendo
evaluado y tratado por otras especialidades odontolgicas como: operatoria dental,
Endodoncia, ciruga oral, ortodoncia y rehabilitacin oral segn su propia
necesidad. Desde el punto de vista periodontal hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1.1.- Educacin y Motivacin del paciente
1.2.- Control de Placa Microbiana
1.3.- Instruccin de Higiene oral
1.5.- Raspaje Manual y alisado Radicular
1.6.- Reevaluacin: Diagnstico Definitivo y Plan de Tratamiento definitivo.
1.1 Educacin y Motivacin al paciente:
El paciente debe ser informado en cuanto a la enfermedad que presenta, que es la
enfermedad periodontal y los aspectos del agente causal, el medio ambiente y la
susceptibilidad del husped. Debe conocer lo que es la placa bacteriana y la forma
de eliminarla eficazmente mediante la higiene oral.
Tambin debe conocer los Factores de Riesgo para la Enfermedad Periodontal
como son el Tabaco y la Diabetes. Si es mujer el paciente debe saber de la
influencia de las hormonas en los tejidos periodontales (embarazo, menopausia,
uso de anticonceptivos etc.)
1.2 Control de placa Microbiana:
Generalmente se realiza con el uso de sistemas reveladores de placa microbiana.
Puede ser lquido o en tabletas (RED-COTE, REPLAK, etc).
Tambin sin el uso de reveladores de placa, con un espejo bucal y un explorador o
una sonda periodontal que se pasar por las superficies dentarias, arrastrando un
detrito blando blanquecino que se enseara al paciente con el uso de un espejo
facial.
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Disuelto el revelador (10 gotas o 1 tableta) y distribuido por todos los dientes se
indica al paciente que se enjuague para eliminar el exceso del producto. Con el
uso de un espejo facial se podr ensear al paciente la placa microbiana
coloreada, usando para ello una sonda periodontal o explorador y un espejo bucal.
El ndice de Oleary nos permite medir sencillamente las reas con placa
microbiana. Se toman las cuatro caras de las piezas dentarias presentes
(mesial, distal, vestibular y lingual o palatino). Se hace una regla de tres simple y
se halla el porcentaje de piezas con Placa Microbiana. Cuando la higiene es mala
el revelador se debe utilizar diario o interdiario. (50 a 100% del ndice de Oleary)
Cuando la higiene es regular puede ser utilizado una o dos veces por semana
(16 a 49% del ndice de Oleary) Cuando la higiene es buena o excelente puede
ser utilizado una o dos veces al mes en forma indefinida (0 a 15% del ndice de
Oleary)
1.3 Instruccin de Higiene Oral:
Se enseara la paciente el uso de:
Cepillo Dental:
Normalmente el cepillo debe ser de consistencia suave y cabeza chica (Ej. Oral
B # 35 Indicator, Butler 411, etc.)
El paciente al estar muy motivado tratar de realizar su mayor esfuerzo y para que
no se erosione las encas tan fcilmente como con los otros cepillos se recomienda
empezar con el uso de cepillos Ultrasuaves para que no interrumpa la limpieza de
sus dientes.
Existen diversos modelos de todas las formas y tamaos y muchas marcas
(Colgate, PRO, Aqua Fresh, Kolynos, Oral B etc.). El criterio a tener en cuenta es
que el mejor cepillo para el paciente es con el que l realiza ms efectivo y
cmodo el cepillado.
Se recomienda su uso despus de cada alimento.
Tcnicas de Cepillado:
Existen varias tcnicas de cepillado de acuerdo al movimiento que se realice.
Tenemos: movimientos horizontales, verticales, vibratorios, rotatorios y
combinados.
Se ha enseado la tcnica Vibratoria en todos los casos de instruccin de
cepillado, puesto que era el movimiento principal que realizaban los pacientes el
horizontal. Es importante tener en cuenta que el cepillado debe ser individualizado
de acuerdo a cada paciente.
Colocacin del Cepillo: Se coloca sobre las caras libres en un ngulo de 45 con
direccin apical y con una ligera presin sobre las piezas dentarias se realiza
movimientos horizontales cortos por un tiempo aproximado de 10 segundos. El
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paciente tiene que sentir que a la vez que s esta cepillando los dientes el cepillo
logra contactar con el margen gingival.
Secuencia: Se comienza por Vestibular desde las piezas 1,8 y 1,7 y s continua
de dos en dos hasta las piezas 2,7 y 2,8, luego se pasa a las caras palatinas de las
mismas piezas y se contina hasta las piezas 1,8 y 1,7.
Se prosigue con las piezas inferiores, comenzando por Vestibular de las piezas
4,8 y 4.7 y se contina hasta las piezas 3,7 y 3,8. Luego se pasa a las caras
linguales de estas piezas y se termina en las piezas 4.8 4.7.
La posicin del cepillo en todas las piezas debe ser horizontal pero por comodidad
del paciente en las piezas antero superiores y antero inferiores por las caras
palatino y lingual respectivamente se pueden colocar en posicin vertical y realizar
un movimiento vertical.
Hay que tener en cuenta que es muy difcil que el paciente adopte est tcnica de
cepillado prontamente, por lo que se debe estar instruyendo y controlando por lo
menos hasta en tres oportunidades como mnimo o hasta que su ndice de higiene
sea excelente.
Cepillo Interdental:
En nuestro medio tenemos de la lnea Oral B y Butler, ambos presentan dos
formas de escobillas: la troncocnica y la cilndrica.
Estn indicados en pacientes que presentan espacios interdentales amplios,
presencia de puentes fijos, aparatologa ortodncica fija y presencia de implantes
dentales.
Se recomienda su uso por lo menos una vez al da, (de preferencia en la noche
antes de acostarse) introduciendo el cepillo en cada espacio interproximal, primero
por vestibular (5 a 10 segundos) y luego por palatino (5 a 10 segundos)
La secuencia de comienzo a fin es similar a la realizada con el uso del cepillo
dental.
Hilo Dental:
Tenemos dos tipos: hilo dental convencional ( con cera y sin cera) y el hilo dental
especial (Sper Floss de Oral B)
Hilo Dental convencional:
Existen de diferentes marcas, con grosores variados, con cera o sin cera. Son
efectivos en pacientes sin enfermedad periodontal, sin la presencia de prtesis fija
o aparatologa fija ortodncica.
Una manera prctica de utilizar el hilo es recortando unos 25 a 30 centmetros y
anudando los extremos. As se podr coger el hilo con ambas manos sin que se
resbale y adems se podr utilizar el hilo en toda su extensin. Se pueden realizar
movimientos verticales u horizontales sobre las superficies proximales de las
piezas dentarias; la secuencia ser la misma que la realizada para el uso del
cepillo. Se recomienda demorarse 5 segundos en cada superficie proximal.
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Hilo Dental Sper Floss:

Es el mejor hilo dental en la actualidad, presenta tres partes: una porcin es un hilo
convencional (30 cm) se contina con una porcin parecida a una esponja
(15 cm) y termina con una parte plstica (10 cm). La parte de la esponja es la parte
activa que arrastra y remueve mejor la placa microbiana interproximal.
La parte plstica sirve de pasador de hilo por debajo de los puentes fijos o de los
alambres de ortodoncia.
Se recomienda su uso por lo menos una vez al da y la secuencia ser la misma
que la realizada para el uso del cepillo.
El tiempo de uso en cada cara proximal es de 5 segundos aproximadamente.
Otros:
Tenemos palillos interdentales, pasadores de hilo (se usan debajo de los pnticos
en Prtesis Fija Colectiva), las horquillas para hilo dental (para personas con
destreza manual disminuida (Paraplejas, Enfermedad de Parkinson etc.)
1.4 Raspaje manual y Alisado radicular:
Procedimiento:
Es necesario el uso de anestesia Local Infiltrativa o Troncular
Extensin: Puede ser por sextante, cuadrante, arcada en cada sesin.
Tambin pueden realizarse ambas arcadas en una sola sesin.
Instrumental:
Curetas McCall 17s/18s o 13s/14s
Raspadores Jacquette 30/33+ 31/32+ (anterior y Posterior)
Raspador Morse 0/00.
Curetas Gracey (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 9/10, 11/12, 13/14)
Curetas Gracey After Five y/o Mini Five (para bolsas mayores de 5 mm y zonas de
difcil acceso)
Verificar previamente el afilado adecuado de todos los instrumentos, tener siempre
a la mano las piedras para afilar el instrumental.
Puede tambin utilizarse raspadores no manuales como:
Raspadores ultrasnicos (Cavitron, Parkell)
Raspadores snicos (Titan, Medidenta etc.) y
Raspadores piezo elctricos (Piezon Master)
Estos instrumentos pueden usarse para facilitar la remocin de los clculos de
mayor tamao y luego concluir el alisado radicular con los instrumentos manuales
correspondientes.
Procedimiento: Todo el procedimiento del Raspaje y alisado radicular se debe
realizar con instrumentos manuales con la finalidad de adquirir destreza en el uso
adecuado de dicho instrumental.
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Opcionalmente se puede indicar el uso de Timol/Eucaliptol (Listerine) c/8horas o

Clorhexidina al 0,12 % (Plidex) c/12 horas por 1 2 semanas despus del
procedimiento. La Clorhexidina tiene una sustantividad de 12 horas, en caso
necesario se puede usar de 2 a 4 semanas y puede ocasionar sensibilidad al
producto, mayor formacin de clculos, pigmentacin dentaria y cambios en el
gusto.
1.5 Reevaluacin:
Consiste en la evaluacin de la respuesta de los tejidos periodontales a todos los
procedimientos realizados en la primera fase de tratamiento.
Debe realizarse despus de 4 semanas como mnimo de haber realizado el ltimo
Curetaje subgingival. Para tal fin llenamos nuevamente el Periodontograma.
Como resultado de este procedimiento vamos a llegar a definir el diagnstico
definitivo y el plan de tratamiento defi nitivo.
Se podr decidir si contina la Fase Quirrgica o pasamos a la Fase de
Mantenimiento Periodontal.
2.- FASE QUIRRGICA
La ciruga periodontal puede ser resectiva o regenerativa:
Pasos:
2.1 Incisin:
Puede ser sulcular o a bisel interno, puede tener 1 o 2 incisiones liberadoras o ser
en sobre. Se realiza con el bistur #12B y/o 15C.
2.2 Decolado:
El colgajo puede ser a espesor completo y a espesor dividido. El colgajo a espesor
completo se levanta con legra (diseccin roma) y se usa en los casos de ciruga
periodontal resectiva y reg enerativas. El colgajo de espesor dividido se realiza con
bistur (diseccin aguda) y se usa ms en los casos de preparacin el lecho
quirrgico para la colocacin de injertos.
2.3 Eliminacin de tejido de granulacin:
Se realiza con curetas periodontales Gracey.
2.4 Eliminacin de Clculos Dentarios:
Se puede realizar con raspadores ultrasnicos, raspadores manuales, con curetas
quirrgicas.
2.5 Alisado Radicular:
Se realiza con curetas quirrgicas o curetas Gracey.
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2.6 Correccin de defectos seos:

Se puede llevar a cabo con Limas nter proximales de Sugarman, Cinceles de
Ochsenbein, Cinceles de Fedi. Se puede utilizar equipo de alta velocidad (con
fresas de carburo o diamante) o equipo de baja velocidad (con fresas de carburo).
Las fresas ms usadas son las de forma redonda y la de flama.
2.7 En caso de Regeneracin Tisular Guiada o Regeneracin sea Guiada.
Se coloca el material de relleno seo que puede ser:
Autoinjerto: Hueso del propio paciente. Zonas dadoras pueden ser la tuberosidad
del maxilar, la zona retromolar, zona mandibular inferior alguna zona reciente de
extraccin (tercera molar). Pueden usarse Trefinas para extraer hueso autgeno
de espacios edntulos.
Alo injerto: Hueso desmineralizado seco congelado, hueso seco congelado,
hueso irradiado, matriz sea desmineralizada etc.
Xenoinjerto: Material de relleno proveniente de animales (Hueso o matriz sea
proveniente de bovino).
Alo plsticos: Material de relleno artificial puede ser reabsorbibles o no
reabsorbibles (Hidroxi apatita. Fosfato tri clcico, Vidrio Bioactivo etc.
Luego se coloca membranas para impedir la migracin del epitelio o el conjuntivo
a la zona operatoria y permitir el normal desarrollo osteognico y de los elementos
tisulares qu forman el periodonto.
Las membranas pueden ser:
No Reabsorbibles: Politetrafluoroetileno expandido (Gore-tex,) o no expandido
(Biobarrier, Tefgen, etc.).
Reabsorbibles: Colgeno (Biomend, Biosorb etc.) cido polilctico (Vycril,
Biomesh) etc.
Si se usa barreras no reabsorbibles puede permanecer en el sitio operatorio como
promedio 4 semanas, aunque puede permanecer por ms tiempo. Si se realiza
este procedimiento (RTG) no sondear hasta por lo menos 3 meses despus de la
ciruga. La principal ventaja de las membranas reabsorbibles es que slo se
necesita un solo acto quirrgico.
2.8 Sutura:
Se puede usar Seda Negra, Vycril o Dexon N 4-0. Pueden realizarse suturas
continuas, interrumpida, tipo colchonero o suspensoria. La sutura se debe retirar
de 7 a 15 das.

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2.9 Colocacin de Apsito Quirrgico:

Es de eleccin el cemento quirrgico sin eugenol como el Periobond, CoePak,
Barricaid (Fotocurado). Es generalmente recomendado en los casos de RTG,
injertos de tejidos blandos. Pueden permanecer por 1 a 2 semanas. Puede o no
usarse en los casos de ciruga resectiva.
2.10 Medicacin:
En los casos de ciruga resectiva se utilizan analgsicos como Ketorolaco (10 mg),
Clonixinato de Lisina (125 mg) Paracetamol (500 mg) ,Ibuprofeno de 400 mg. ya
sea inyectables o por va oral condicional al dolor. Y Clorhexidina al 0.12 % cada
12 horas por 2 a 4 semanas (Plidex, Perio Aid).
En los casos de ciruga regenerativa: Se usa adems antibioticoterapia como:
Doxiciclina 100mg 20 tableta c/12 horas, Tetraciclina 500 mg c/8 horas por 7 das.
2.11 Fisioterapia:
Las primeras horas (4 6 horas) se recomienda compresas fras por 5 a 10
minutos, descansar unos minutos y repetir este procedimiento varias veces.
Puede tambin preparar agua helada y usarlo slo como depsito en la zona
tratada las veces que el paciente desee. A partir del da siguiente buchadas
vigorosas con agua caliente con sal por lo menos despus de los alimentos por 2 a
4 semanas.
2.12 Otras Indicaciones:
No cepillado ni uso de hilo dental en la zona por 4 a 12 semanas despus de la
ciruga. Dieta blanda los primeros das, evitando masticar alimentos duros en la
zona operada por dos a cuatro semanas.
En caso de alguna molestia o complicacin acudir a la consulta inmediatamente.
Las primeras 48 horas no realizar grandes esfuerzos fsicos o deportes exigentes.
No exponerse al sol. No permanecer en ambientes muy calientes.
3.- FASE DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL:
Despus de dar de alta al paciente, debe de llevar un plan de citas cada 3 meses
ms o menos, durante el primer ao, luego del cual se podrn distanciar o acortar
las citas. Si en una de las citas se aprecia algn problema periodontal las citas se
acortarn. Hay que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo como la
presencia de placa bacteriana (higiene mala), el consumo de tabaco, la diabetes,
el factor gentico etc. en estos casos los controles podran llevarse a cabo cada
uno o dos meses.
En cada cita se debe realizar los siguientes procedimientos:
- Revisin de Historia Clnica
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- Control de Placa bacteriana e ndice de Higiene Oral

- Reinstruccin de higiene oral
- Realizar Sondaje Periodontal
- Toma de pelculas radiogrficas para control si fuese necesario.
- En las zonas de sangrado al sondaje se deben realizar raspaje manual y alisado
radicular bajo anestesia local infiltrativa.
- En el resto de las zonas se realiza raspaje manual y alisado radicular
- Pulido con pasta de profilaxis y tacitas de goma
- Topicacin con gel de flor acidulado.
- Interconsultas con otras especialidades mdicas o dentales en caso que sea
necesario.
- Programacin de la siguiente cita para la terapia periodontal de soporte.

CASO CLNICO N 1
CASO CLINICO N 1
Historia Clnica N 17866
Nombre el Paciente: E.A.M.
Edad: 71 aos
Sexo: Femenino
Antecedentes Mdicos: No contributorios.
Antecedentes Dentales: Hace 5 meses ha perdido dientes porque se movan.
Examen Estomatolgico:
ATM: No presenta ruidos ni dolor.
Enca: Inflamacin marginal generalizada y bolsas periodontales mltiples.
Dientes: Presenta siete piezas superiores con movilidad grado 3 y 5 piezas
inferiores con movilidad grado 2.
Oclusin: Alterada. Over jet moderado (8 mm.).
Examen Radiogrfico:
Piezas superiores: presentan raz clnica corta, lesiones cariosas mltiples y
prdida de soporte seo hasta el tercio apical.
Piezas inferiores: Presentan prdida de soporte seo hasta el tercio medio.
Exmenes Auxiliares:
No contributorios.
Diagnstico Estomatolgico presuntivo:
1.- Periodontitis del adulto avanzada de piezas superiores.
2.- Periodontitis del adulto moderada en piezas inferiores.
3.- Mala oclusin: Prognatismo maxilar moderado.
4.- Edntulo parcial superior e inferior.

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Plan de tratamiento:
1.- Exodoncia de piezas superiores y ROG con hueso liofilizado y dique de goma
como barrera. Se us el dique de goma experimentalmente. La paciente no
contaba con recursos para adquirir el material de barrera.
2.- Conservacin de piezas inferiores mediante raspaje manual, alisado radicular e
instruccin de higiene oral.
3.- Confeccin de Prtesis Total inmediata superior y PPR inferior de acrlico.
Procedimiento Quirrgico:
1.- Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisin sulcular y cuas distales.
2.- Se eleva colgajo y se realiza exodoncias de piezas superiores cuidando de no
daar el hueso alveolar residual.
3.- Limpieza minuciosa de los alvolos de todo tejido de granulacin.
4.- Llenado de los alvolos con hueso liofilizado desmineralizado previamente
hidratado y cubierto con dique de goma como barrera.
5.- Cierre completo de la herida mediante sutura interrumpida y suspensoria.
6.- Se instala PT superior inmediata y PPR de acrlico inferior.
Resultados y observaciones:
1.- Desde los primeros das se expone poco a poco el dique de goma, el cual es
mantenido con Plidex cada 12 horas.
2.- A la tercera semana se retira la membrana por encontrarse bastante expuesta.
3.- La prtesis total inmediata superior fue rebasada cada 15 das con acrlico
resilente (Lynal) durante 4 meses.
4.- Se confecciona prtesis total definitiva al quinto mes.
5.- Se recomienda control Clnico cada tres meses y control radiogrfico al ao.
6.- No se realiza control radiogrfico por falta de tiempo.

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CASO N 1: Paciente mujer de 71 aos de edad con periodontitis del adulto avanzada.

Fig. 1.1 Vista frontal Ver el diastema a nivel de 1.1 y 1.2

Fig. 1.2 Vista lateral derecha Recesin gingival

de 5 mm a nivel de 1.4 y 1.5

Fig. 1.3 Vista lateral izquierda. Recesin gingival

de 5mm a nivel de 2.4, 2.5, 3.3 y 3.4

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Fig. 1.4 Vista de Perfil Overjet incrementado

Fig. 1.5 Radiografa de piezas superiores.

Se aprecia la prdida de soporte seo y
lesiones cariosas mltiples.

Fig. 1.6. Se aprecia la zona de las piezas 1.4,

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Fig. 1.7. Se aprecia la zona de las piezas 1.5, 1.7, 1.8

luego de realizadas las extracciones. 2.5, 2.4
luego de realizadas las extracciones.

Fig. 1.8. Vista mostrando el hueso liofilizado y el

dique de goma en el lado derecho maxilar.

Fig. 1.9. Vista mostrando el hueso liofilizado

y el dique de goma en el lado izquierdo maxilar.

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