Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Enfermagem de Saúde da Mulher

Hipertensão Arterial na
Gravidez
Realizado por:

Ana Esteves, 221

Carla Cardiga, 232
Hugo Varela, 757
Marta Alexandre, 268
Marta Silva, 266
Nídia Santos, 273
Tatiana Glória, 811

9º CLE, Turma A

Dirigido a: Profª Helena Bértolo

Profª Maria João Delgado
1
Objectivos
• Identificar os vários tipos de hipertensão na grávida, tal
como descrever a fisiopatologia da HTA;
• Identificar os principais riscos e complicações, provocados
pela HTA na gravidez;
• Salientar os princípios de abordagem da HTA na grávida;
• Identificar as intervenções de enfermagem, na grávida com
HTA e na sua família.

2
Epidemiologia
• Distúrbios hipertensivos:
– 7 a 10% grávidas
– 20 a 40% em grávidas com antecedentes de HTA,
doenças cardiovasculares e renais, diabetes
mellitus, LES.

HTA Gravidez

Desconhecida
3
Diagnóstico da HTA na Grávida

P.A. Sistólica P.A. Diastólica

≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg

ou

↑ P.A. Sistólica ↑ P.A. Diastólica

≥ 30 mmHg valores ≥ 15 mmHg valores
referência referência

4
Classificação da Hipertensão na
Gravidez

Hipertensão Hipertensão
Crónica Induzida pela
Hipertensão
Gravidez transitória

Pré-Eclâmpsia Eclâmpsia Síndrome de

HELLP

5
Hipertensão Crónica
• Quando já existia HTA prévia à gravidez

• Diagnóstico dificultado quando a primeira avaliação é

feita após a 16ª semana
– Pode posteriormente ser diagnosticado erradamente HTA
gestacional ou transitória no 3º trimestre.

Valores Sistólicos Valores Diastólicos

HTA C. ligeira/moderada < 180 mmHg < 110 mmHg
HTA C. grave > 180 mmHg > 110 mmHg
6
Hipertensão Crónica
• Hipertensão ligeira/moderada
– Maior parte das grávidas terá um desenvolvimento obstétrico
favorável
– TA controlada apenas com medidas não farmacológicas

• Hipertensão grave
– Riscos de complicações graves
– Vigilância clínica frequente
– Aconselha-se a indução do parto entre as 36 e as 37 semanas.

7
Hipertensão Crónica
• Risco aumentado de surgir pré-eclâmpsia sobreposta e/ou
descolamento prematuro da placenta

• Risco aumentado de desenvolver edema

agudo do pulmão, encefalopatia

hipertensiva, descolamento da retina,

hemorragia do sistema nervoso central e

insuficiência renal aguda.

8
HIPERTENSÃO CRÓNICA COM
Pré-
Pré-Eclâmpsia sobreposta
• Estabelece-se quando:
– Proteinúria

– HTA prévia acrescida:

• TA sistólica: + 30 mmHg

• TA diastólica: + 15 mmHg

9
Hipertensão Induzida pela Gravidez

Hipertensão diagnosticada após

as 20 semanas de gestação acima
dos limites patológicos, não
acompanhada de qualquer outro
sintoma.

10
Pré-
Pré-Eclâmpsia

”É uma condição específica da

gravidez, na qual a hipertensão se
desenvolve após 20 semanas de
gestação numa mulher grávida
previamente normotensa”

(BOBAK et al, 1999)

11
 PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Etiologia e Factores de Risco
• Os sinais e sintomas surgem
Primíparas
somente durante a gravidez e Idade >
Gemelari- 35/40
anos
desaparecem rapidamente dade

após o parto. Factores

Baixa de Risco Antecedentes
de
Classe PE/Eclâmpsia
Social
• Não existe um perfil próprio
Hipertensão
para amulher com pré- Crónica Obesidade

eclâmpsia.
12
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Fisiopatologia
• Sinais e Sintomas:

HTA

Edema Proteinúria

13
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Fisiopatologia
• Doença multisistémica, relacionada com as alterações
fisiológicas da gravidez
• Causa Desconhecida
• Origem: Placenta
• A base da doença: dificuldade e incapacidade da
invasão do lúmen das arteríolas espiraladas pelo
citotrofoblasto extravilositárico.

14
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Fisiopatologia

15
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Fisiopatologia
• Diminuição da perfusão dos orgãos maternos

• Vasoespasmo (principal responsável)

– Destruição eritrocitos Falência
– Hipóxia multiorgânica
– Edema
• Diminuição do volume intersticial

16
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Fisiopatologia
• Hipertensão + Proteinúria:
– Resultado do aumento da perfusão renal (mecanismo
protector como consequência de uma lesão
endotelial)

• Factores imunitários
– Resposta imunitária à placenta e feto (primíparas e
multigestas de novo parceiro)

17
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA
Tipos
• Pré-Eclâmpsia Leve/Moderada:
Diagnóstico com base no aparecimento de HTA, proteinúria e/ou
edema após 20ª semana gestação. Não requer internamento.
Recomendações

• Pré-Eclâmpsia Grave:
Agravamento mulsissistémico. Surgem outros sintomas para além
dos tradicionais e característicos da Pré-eclâmpsia leve/moderada.
Esta situação requer internamento.
18
Avaliação
• Consulta Pré-Natal
– Despiste dos factores de risco e primeiros
sintomas de pré-eclâmpsia.

19
Eclâmpsia

”É o desenvolvimento de convulsões ou
coma em pacientes com sinais e
sintomas de pré-eclâmpsia em que
aquelas não possam ser atribuídas a
patologia neurológica pré-existente”

(BOBAK et al, 1999)

20
Síndrome de HELLP

H – Hemolysis
EL – Elevated Liver enzymes
LP – Low Platelets

• Pode ser confundido com os quadros de

coagulação intravascular disseminada e
púrpura trombótica trobocitopénica.

21
SÍNDROME DE HELLP
Tratamento
• O tratamento da síndrome de HELLP é
semelhante ao da pré-eclâmpsia/eclâmpsia
grave.

• “Não se deve retardar o parto, a não ser por

48 a 72 horas, para terapia com
corticoesteróides.”
(KNUPPEL e DRUKKER, 1993)

22
Hipertensão Transitória

”É o desencadear de hipertensão
durante agravidez, ou 24 horas após
o parto, sem quaisquer outros sinais
de pré-eclâmpsia ou hipertensão
pré-existente.”

(BOBAK et al, 1999)

23
 Atitudes Terapêuticas
• Para o tratamento da eclâmpsia e pré-eclâmpsia a terapêutica anti-
hipertensora só deve ser utilizada quando os valores de T.A. são
extremamente elevados (possível hemorragia Intra-craniana).
• Objectivos da sua administração:
– ↓PA sem hipotensão do SNC materno e utero-placentar

• Principais fármacos
– Hidralazina
– Nifedipina
– Labetalol
– Metildopa
– Sulfato de Magnésio
24
 Condições que levam ao
desencadeamento do parto
Parto

Atitude CURA Atitude

Pré-Eclâmpsia Eclâmpsia

Dependem do
Indução do parto Atitude Conservadora
tempo de Gestação
Indicações obstrétricas Prolongamento da gravidez
para cesariana, com maturação do feto
principalmente se depois (Administração de
de 6/8h de indução o glucocorticóides)
parto não decorrer Critérios
(Prostaglandinas ou
oxitocina) (Graça, 2005)
25
CRITÉRIOS DA INDUÇÃO DO PARTO
Anestesia
Tipos de Anestesia

Geral
Local Epidural

Não
recomendada Não recomendado em:
Grandes vantagens na
cesariana

Risco de - Parturientes com coagulopatia;

Aspiração -valores de plaquetas <
50.000mm3 -Controla a P.A., esta não
aumenta com a dor;
-recuperação pós-parto mais
rápida,
26
-controla a dor.
 CONDIÇÕES QUE LEVAM AO DESENCADEAMENTO DO PARTO

Critérios da Atitude Conservadora

Atitudes Clínicas a ter em conta numa Grávida com Pré-Eclampsia grave Atitude Conservadora
em periodo de conservação da gravidez
Adminitração de glucocorticóides (maturação fetal)
Atitudes Clínicas para com a
Repouso no leito
grávida com Pré-eclampsia
Avaliação diária
grave em período de
Tensão Arterial (T.A.)- 4x/dia no mínimo conservação fetal
Peso
balanço hídrico

pesquisa de hiper-reflexia

Controlo por ecografia

-2 em 2semanas (avaliação do volume amniótico, perfil biofísico,

fluxometria

15 em 15 dias biometria fetal

27
(Adaptado Graça, 2005)
Complicações Maternas
Efeitos Renais:
• Proteinúria
• Insuficiência renal

Efeitos hepáticos:
• Disfunção hepática
• Necrose periportal
• Hematoma subcapsular

Efeitos pulmonares:
• Edema pulmonar broncopneumonias
• Hemorragia intrapulmonar difusa

28
Complicações Maternas
Efeitos cardiovasculares:
• Insuficiência cardíaca grave

Efeitos hematológicos:
• Hemólise
• Coagulação intravascular disseminada

Efeitos endócrinos e metabólicos:

• Algumas hormonas podem ficar abaixo dos níveis pré-gestacionais

Efeitos no SNC:
• Alterações visuais
• Hiperreflexia
• Convulsões
• Hemorragias Cerebrais (casos graves) 29
Complicações Fetais
Alteração da perfusão uteroplacentária

• Degeneração e calcificação dos tecidos;

• Envelhecimento prematuro e Tromboses arteriolares da placenta

• Condicionam o desenvolvimento fetal;

• Atraso do crescimento intra-uterino;

• Sofrimento fetal;

• Parto pré-termo

• Lesões no SNC
30
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Prevenção Primária
Anamnese

Questionar a grávida:

• Antecedentes familiares e pessoais de HTA, pré-eclâmpsia e eclâmpsia;

• Quanto à sua culturas e crenças;

• Antecedentes obstétricos e respectivos sintomas;

• Identificar factores de risco;

• Se apresenta cefaleias, espasmos vasculares, dor epigástrica ou distúrbios

visuais.

31
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Prevenção Primária
Exame físico

• Avaliar TA
• Avaliar o edema;
• Avaliar o peso diariamente;
• Avaliar o débito urinário de 8h/8h;
• Pesquisar a presença de protenúria com fita reagente;
• Avaliar os reflexos tendinosos profundos (reflexos de patela, bíceps e dos
tornozelos);
• Avaliar a altura do fundo do útero
• Avaliar a frequência cardíaca fetal
32
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Prevenção Primária
Exames laboratoriais

• Hemoglobina/hematócrito Elevados

• Fibrinógenio Elevado 300-600mg/dl (150-400mg/dl)

• Creatinina < 1mg/dl (0,5 a 1,1mg/dl)

• Depuração de creatinina aumentado

• Ácido úrico 4,5 a 6 ml/dl (2 a 6,6 ml/dl)

• Proteinúria 0,3 g/l em 24h / >0,1g/l de 6h/6h

33
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Prevenção Secundária
• Promover o repouso para bem-estar físico e emocional;
• Posição de decúbito lateral esquerdo alternando com lateral direito;
• Avaliar diariamente o peso e edemas;
• Avaliar a TA 8h/8h;
• Avaliação diária de protenúria;
• Avaliação do Balanço hídrico;
• Avaliação da altura do fundo do útero;
• Avaliação do bem-estar fetal (CTG e BCF);
• Admnistração da terâpeutica prescrita;
• Dar apoio emocional à grávida e à familia.
34
 ECLÂMPSIA
Sinais Período Prodrómico
• Amnésia;
• Cefaleias intensas (não cedem com analgésicos);
• Alterações visuais (Diplopia, escotomas);
• Náuseas e vómitos;
• Dores epigástricas intensas;
diplopia
• Início de convulsões:
– Contracções a nível facial;
– Flexão lateral da cabeça,
– Espasmos faciais (tensão do pescoço a companhado de fixação do
olhar)
( Graça, 2005 e Perry, 2008)
35
 PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIA
Cuidados Especiais
Cuidados Especiais
Isolamento da grávida num quarto Balanço hídrico e hidroelectrolítico;
obscurecido com temperatura amena e
agradável livre de ruídos;
Grades de protecção na cama Vigilância da pressão venosa central (PVC);
almofadadas;
Restrição das visitas; Vigilância dos BCF, CTG
Informar a grávida quanto: Administração de oxigénio (SOS),
- importância de repouso absoluto
- permanência no maior tempo possível
em decúbito lateral esquerdo,

Vigilância permanente e avaliação dos Administração controlada da terapêutica prescrita

sinais vitais de 15 em 15 minutos(MgSO4); vigiando e controlando os seus efeitos,

Drenagem vesical; Manter o material de urgência preparado para o

caso de ser necessário ventilação assistida, 36
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIA
Cuidados Especiais
Cuidados Especiais (cont.)
Avaliação da proteinúria de 4 /4
horas e edemas
Atenção a :
-sinais de trabalho de parto
-aparecimento de convulsões (até
48 h após o parto) - kit de
emergência
Durante as convulsões
Intervenções imediatas
-assegurar a permeabilidade das vias aéreas,
-decúbito lateral -prevenir a aspiração do vómito e
síndroma de hipotensão de decúbito;
-cabeça deverá estar virada de lado com uma
almofada sob o ombro e costas;
Após a convulsão
-aspiração se necessário
-oxigenoterapia,
-monitorização do estado fetal e uterino.
37
(Adaptado Graça, 2005)
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIA
Cuidados Especiais

3 Cuidados Principais
Profilaxia das
Convulsões
Controlo da Planeamento
Sulfato de Magnésio Hipertensão do Parto
(MgSO4 )

38
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE / ECLÂMPSIA
Cuidados Especiais
Efeitos do Sulfato de Magnésio

Profilaxia das Convulsões

Efeitos Minorantes Efeitos colaterais
Diminui acetilcolina libertada pelos Actividade tocolítica ( efeito
impulsos nervosos simpaticomimético, inibem as ameaças de
parto entre as 28 e 32 semanas de
gestação)
Diminui a excitabilidade do córtex Interferem com a condução cardíaca e a
cerebral depressão respiratória
Diminui ligeiramente a P.A. (efeito
vasodilatador)

39
 Alterações Psico-
Psico-Emocionais
• Algumas reacções a nível Psicológico ( Diagnóstico de gravidez de risco):
– Ansiedade,
– Baixa Auto-estima,
– Sentimento de culpa,
– Frustração,
– Incapacidade para resolver os seus problemas.

Notícia da necessidade de internamento:

- Solidão
- Stress adicional
40
ALTERAÇÕES PSICO-
PSICO-EMOCIONAIS
Intervenções
• Encorajar e apoiar;

• Transmitir, maneiras de lidar com sintomas e sinais característicos da

patologia;

• Ajudar a gerir o stress, ansiedade e medo;

– providenciar um ambiente calmo para o ensino(objectivo de facilitar a adaptação);

– encorajar a dizer os seus receios e medos( pode ser uma boa estratégia para aliviar um
pouco a tensão e o mau estar;

– saber as estratégias antes já utilizadas pela parturiente e família (é importante para

consciencializar estes que são capazes de superar também esta fase menos boa das suas
vidas, dando-lhes isto, algum alento para não desistirem);

• Incluir os familiares no tratamento (é sem dúvida uma boa estratégia para que
estas mulheres se sintam menos sós). 41
Conclusão

42
 Hipertensão na gravidez

Hipertensão Induzida pela

Hipertensão Crónica Hipertensão gravidez
Transitória

Leve/ Síndrome de
Grave Pré-eclampsia Eclampsia
Moderada HELLP

Pré-eclampsia
sobreposta 3 Tipos de Pré-eclampsia
Profilaxia
Leve Moderada Grave

Sulfato de
Magnésio

(MgSO4)
CURA

Parto

Induzido Conservado
43
Bibliografia
• BRANDEN, Pennie Sessler - Enfermagem Materno-Infantil. 2ª ed. Reichmann & Affonso
Editores. 2000. ISBN 85-87148-41-9.

• BOBAK, Irene M.; JENSEN, Margaret Duncan; LOWDERMILK, Deitra Leonard –

Enfermagem na Maternidade. 4ª ed. Lusociência. 1999. ISBN 972-8383-09-6.

• GRAÇA, Luís Mendes da – Medicina Materno-Fetal. 3ª ed. Lisboa: Lidel, 2005 ISBN 972-
757-325-8.

• CAMPOS, Ana – Hipertensão na Gravidez. In: Dossier Temático sobre hipertensão e

gravidez. P. 6 a 10.

• DEGLIN, Judith Hopfer; VALLERAND, April Hazard – Guia Farmacológico para

Enfermeiros. 7ª ed, Lusociência, ISBN 972-8383-47-9.

• KNUPPEL, Robert A.; DRUKKER, Joan E. – Alto Risco em Obstetrícia: Um Enfoque

Multidisciplinar. 2ª ed. Porto Alegre (Brasil),: Artes Médicas, 1996. ISBN

• MENDES, Mário – Obstetrícia Essencial. 2ª ed. 1985. ISBN

44
PRÉ-
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE/MODERADA
Recomendações
• Repouso (Decúbito Lateral Esquerdo)
• Avaliação Diária da tensão arterial
• Avaliação do peso e da presença de edemas
• Tomar a terapêutica prescrita
• Estar atenta aos movimentos fetais
• Ingerir cerca de 8 copos água/dia
• Evitar o álcool e alimentos muito salgados.

Deverá recorrer aos SU quando:

• ↑ PA, cefaleias, epigastralgias, perturbações visuais, hemorragias
vaginais, ↓movimentos fetais
45
 CONDIÇÕES QUE LEVAM AO DESENCADEAMENTO DO PARTO

Dependem do tempo de gestação

Exemplos de atitudes a tomar consoante o tempo de gestação das mulheres grávidas com
pré-eclampsia grave

Tempo de Gestação/ Até 26 semanas Entre 30 a 33 semanas 34 Semanas

Atitude Correcta
Indução do Parto Outra opção iria ----------- Após administração
(Interrupção da gravidez) aumentar a: anticonvulsiva e
-taxa de mortalidade fetal estabilização da Pressão
-risco materno Arterial (P.A.).
Deverá ser feita sempre
com monitorização
cardiotocográfica
continua.
Conservadora ------------- Vantagens para o feto,
(Prolongamento da porque promove a
gravidez) maturação deste através
da administração de
glucocorticóides
46
(Adaptado de Graça, 2005)
 CONDIÇÕES QUE LEVAM AO DESENCADEAMENTO DO PARTO

Critérios da Indução do Parto

Critérios para indução do parto em gestantes com pré-eclampsia grave

P.A. 160/100mmHg sob terapêutica anti-hipertensiva

Débito urinário 500 ml em 24 horas
Plaquetas com valores 50.000 mm3
Aumento progressivo da creatinina sérica
Valores de Desidrogenase láctica LDH 1000 U/l
CTG com desacelerações tardias repetidas e baixa variabilidade
Fluxo diastólico umbilical ausente ou invertido
ACIU
Deterioração da função renal e hepática
Edema Agudo do Pulmão
Oligoâmnios
Sinais de sofrimento fetal
47
(Adaptado Graça, 2005)