UNIDAD DE APRENDIZAJE

PERIODONCIA I
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CIRUGA PERIODONTAL Y
MUCOGINGIVAL
CIRUGA PERIODONTAL:
La ciruga periodontal es una parte de la Periodoncia que comprende, entre
otros, los siguientes campos:
- Ciruga reduccin de bolsas: ENAP, curetaje abierto, operaciones con
colgajos totalmente movilizados,
operaciones con colgajos parcialmente movilizados (colgajo modificado de
Widman).
- Ciruga de incremento de enca insertada
- Ciruga regenerativa (regeneracin tisular guiada y regeneracin sea
guiada).
- Gingivectoma/Gingivoplastia
- Ciruga Mucogingival-Ciruga Plstica de la enca
CIRUGA MUCOGINGIVAL:
Se refiere a la Ciruga Plstica Periodontal. Segn The Gingival
Augmentation/Mucogingival Surgery Consensus Report at the 1989 World
Workshop, se trata de procedimientos quirrgicos realizados para prevenir o
corregir defectos anatmicos, de desarrollo, traumticos o inducidos por la
placa en la enca, mucosa alveolar o el hueso alveolar.
OBJETIVOS DE LA CIRUGA MUCOGINGIVAL:
Entre los objetivos que persigue la ciruga mucogingival podemos citar los
siguientes:
- Preservar la enca adherida.
- Eliminar frenillos o inserciones musculares aberrantes.
- Aumentar la profundidad del vestbulo.
- Corregir o eliminar alteraciones traumticas o de desarrollo de la enca o
la mucosa alveolar.
- Ciruga plstica de la enca, es decir, corregir alteraciones en la
morfologa, cantidad o posicin de enca.

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QU ES LA ENCA INSERTADA:
Se trata de una enca firme y resiliente que se fija con firmeza al periostio
subyacente del hueso alveolar.
Se extiende hasta la mucosa alveolar que, a diferencia de la anterior, es
relativamente laxa y mvil. El lmite entre enca insertada y mucosa alveolar
se denomina unin mucogingival.
Se define ancho de la enca insertada (AEI) a la distancia entre la unin
mucogingival y la proyeccin sobre la superficie externa del fondo del surco
gingival o bolsa periodontal.
Como si de una frmula matemtica se tratara podemos referirnos al ancho
de la enca insertada (AEI) como la enca queratinizada (EQ) menos la
profundidad del surco o bolsa periodontal (PS), es decir, AEI=EQ-PS. Este
concepto no debe confundirse con el de anchura de enca queratinizada, ya
que incluye tambin a la enca marginal. La imagen nos muestra la enca
insertada y la retraccin gingival.

Segn el concepto clsico, se necesitaban dos milmetros de enca adherida

para mantener sanos los tejidos periodontales.
En la actualidad se acepta que es suficiente con una mnima cantidad de
enca adherida, siempre que el paciente sea capaz de eliminar la placa y
mantener los tejidos libres de inflamacin.
Ante la ausencia de suficiente cantidad de tejido queratinizado, se
establece un crculo vicioso: el cepillado molesta, con lo que el paciente
deja de cepillarse y la placa bacteriana aumenta, lo que trae consigo, a su
vez, una inflamacin de los tejidos periodontales. Esto da lugar a un
incremento de las molestias a la hora de cepillarse con lo que se reinicia el
crculo vicioso.
PROBLEMTICAS EXISTENTES:
Relacionadas con la enca insertada y la ausencia de tejidos queratinizados,
aparecen distintos conceptos que a continuacin mencionamos:
- RECESIN:
Consiste en la exposicin de la superficie radicular por una desviacin apical
en la posicin de la enca. Se produce en esencia SIN inflamacin. Aumenta
con la edad. Su incidencia vara desde el 8% en los nios hasta el 100%
tras los 50 aos de edad. Esto motiva que ciertos investigadores supongan
que se trata de un proceso fisiolgico vinculado al envejecimiento. La
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migracin apical gradual es, con muchas posibilidades, resultado del efecto
acumulativo de una afeccin patolgica menor, los traumatismos menores
directos y repetidos a la enca, o ambos.

- FENESTRACIN Y DEHISCENCIA:
Las regiones aisladas donde una raz carece de hueso y la superficie
radicular est cubierta slo con periostio y enca de recubrimiento reciben el
nombre de FENESTRACIONES. En dichos casos, el hueso marginal se
encuentra intacto.

Cuando las reas desnudas se extienden a travs del hueso marginal, el

defecto se llama DEHISCENCIA.

Dichos defectos ocurren en aproximadamente el 20% de los dientes. Se

presentan con ms frecuencia en el hueso vestibular que en el lingual, son
ms ordinarios en la denticin anterior que en la posterior y a menudo son
bilaterales. Son importantes porque pueden complicar y condicionar el
desenlace de una Ciruga Periodontal.

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- GRIETA DE STILLMAN (STILLMAN-CLEFT):

Son indentaciones de tamao variable en forma de grieta que se extienden
desde y hacia el margen gingival, generalmente en la superficie vestibular.
Descritas originalmente por Stillman y estimadas como una consecuencia
del traumatismo oclusal, estas hendiduras fueron interpretadas ms tarde
por Box como bolsas periodontales patolgicas en las que el proceso
ulcerativo se extenda hacia la superficie vestibular de la enca.

Pueden experimentar una reparacin espontnea. An falta por probar su

nexo con el traumatismo oclusal. Puede ser muy dolorosa. Una posible
extensin lateral traer consigo la recesin. Como se encuentra recubierta
de placa puede dar lugar tambin a una inflamacin secundaria.
- FESTN DE Mc CALL:
Se trata de un engrosamiento fibroso en forma de collar de la estrecha
enca insertada remanente tras una recesin sin signos clnicos de
inflamacin.

Aparecen ms frecuentemente en las regiones vestibulares de caninos y

premolares. No hay indicacin de ciruga mucogingival.
ETIOPATOGNIA:
Existen una serie de factores que son capaces de provocar una recesin
gingival entre los que podramos citar los siguientes:
- Herencia: predisposicin.
- Trauma por cepillado vigoroso (abrasin gingival).
- Malposicin dentaria: vestibularizacin.
- Movimientos ortodncicos.
- Frenillo de insercin alta.
- Trauma mecnico.
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- Inflamacin gingival por restos de placa, restauraciones defectuosas, etc.

- Friccin de los tejidos blandos (ablacin gingival).
- Trauma oclusal (cuestionado, queda por demostrar su mecanismo de
accin).
Es importante resear que, ante un paciente sometido a tratamiento
ortodntico y que posea un biotipo desfavorable (hueso fino, enca fina) con
acmulo de placa, aparecer, con un alto grado de probabilidad, una
recesin gingival.
BIOTIPOS PERIODONTALES:
-

Clase
Clase
Clase
Clase

I: hueso grueso; enca gruesa.

II: hueso grueso; enca fina.
III: hueso fino; enca gruesa.
IV: hueso fino; enca fina.

PRINCIPALES FACTORES DESENCADENANTES:

Los principales factores que pueden dar lugar a una recesin gingival se
pueden dividir en dos grandes grupos:
- PREDISPONENTES:
1.- Enca insertada inadecuada.
2.- Malposicin dentaria.
3.- Dehiscencias seas.
- PRECIPITANTES:
1.- Cepillado vigoroso.
2.- Laceracin de la enca.
3.- Inflamacin recurrente por placa.
4.- Yatrogenia: obturaciones rebosantes, ortodoncia en biotipo III/IV.
CLASIFICACIN DE MILLER:
Teniendo en cuenta una serie de aspectos, Miller propuso la siguiente
clasificacin en cuatro clases:
- CLASE I:
La recesin del tejido marginal no alcanza la Lnea Mucogingival (LMG), no
existe prdida de hueso interdental o de tejido blando, el aumento gingival
es previsible y la cobertura radicular es innecesaria.
- CLASE II:
La recesin del tejido marginal llega hasta la LMG o incluso ms all, no
existe prdida de hueso interdental o de tejido blando, el aumento gingival
es previsible y la cobertura de alguna raz es frecuente.
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- CLASE III:
La recesin del tejido marginal llega hasta la LMG o incluso ms all, existe
prdida de hueso interdental o de tejido blando, o hay malposicin dentaria
y el aumento gingival es bastante previsible.
- CLASE IV:
La recesin del tejido marginal se extiende ms all de la LMG, hay una
importante prdida de hueso o de tejido blando interdental y/o malposicin
dentaria y el aumento gingival es poco previsible.

En la secuencia de imgenes podemos contemplar, por este orden,

recesiones Clase I, Clase II, Clase III y Clase IV.
TRATAMIENTOS APLICABLES:
Las situaciones de inestabilidad gingival que con ms frecuencia inducen a
la aparicin de una recesin son: un frenillo de insercin alta (que "tira"),
un rodete gingival estrecho, la imposibilidad para el cepillado y encas muy
finas con enca insertada nula. El objetivo de los tratamientos que a
continuacin citamos es convertir una situacin inestable en estable:
- TRATAMIENTO DE UNA RECESIN LOCALIZADA:
1.- Instruccin sobre el mtodo vertical rotatorio (modelo Stillman) con
cepillo blando o de dureza media.
2.- Controles repetidos.
3.- Modelos de estudio y fotografas.
4.- Slo en caso de que la progresin no disminuya se han de tener en
cuenta intervenciones quirrgicas mucogingivales.
5.- Revisiones cada seis meses o a intervalos mayores.
6.- Pronstico bueno.
- TRATAMIENTO DE UNA RECESIN GENERALIZADA:
1.- Cambio en la tcnica de cepillado (vertical-rotatorio, modelo Stillman).
2.- Modelos de estudio y fotografas.
3.- Observacin cada 3-6 meses.
4.- En el caso de que la progresin no disminuya, intervenciones quirrgicas
mucogingivales (IGL).
5.- Revisiones cada seis meses o a intervalos mayores.
6.- Pronstico bueno si se evita la inflamacin secundaria y se sigue una
correcta higiene oral.
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Cuando la cantidad de enca insertada en zona vecina es adecuada se

emplear colgajo de desplazamiento lateral, colgajo de doble papila o
colgajo de reposicionamiento coronal.
Si la cantidad de enca insertada en zona vecina es inadecuada se realizar
un recubrimiento directo por IGL (Injerto Gingival Libre), se utilizar un
colgajo de desplazamiento coronal tras IGL, un injerto libre de tejido
conectivo (tcnicas bilaminares) o tcnicas de Regeneracin Tisular Guiada
(RTG).
La prdida de papilas y una mala posicin dentaria son signos de mal
pronstico, mientras que el factor ms importante para la predectibilidad
del resultado quirrgico es el tejido interproximal.
QU ES UN INJERTO GINGIVAL LIBRE (IGL):
El Injerto Gingival Libre (IGL) autgeno es la tcnica de Ciruga
Mucogingival pura ms utilizada, ms verstil y ms previsible de las
empleadas hoy en da. Fue descrita por primera vez en 1904 y generalizada
por Bjorn en 1963.
Entre las ventajas que presenta podramos destacar: se trata de una tcnica
muy verstil y previsible para crear enca adherida y se puede efectuar para
un nico diente o para varios. Existe una fuente relativamente grande para
obtener tejido donante y puede preverse una "insercin reptante" durante
el ao siguiente a la ciruga, lo que da como resultado una cobertura
adicional postoperatoria ("creeping attachment"). La tcnica tambin tiene
una serie de desventajas entre las que cabe destacar: existen dos zonas
quirrgicamente afectadas, la herida en el paladar puede ser dolorosa, el
color puede ser difcil de igualar en reas de importancia esttica y la
cobertura radicular no siempre es previsible.
Entre sus indicaciones se encuentran la detencin de la progresin de una
recesin gingival, el establecimiento de una zona adecuada de enca
adherida (para facilitar los procedimientos de higiene oral, antes de un
tratamiento ortodncico en biotipo III/IV, etc.), la mejora esttica (grietas
de enca, tatuaje gingival, por amalgama, etc.) y su asociacin a tcnicas de
frenectoma para prevenir la reaparicin de las tensiones y la consiguiente
recidiva.
TIPOS DE INJERTO:
Existen dos tipos de Injerto Gingival Libre (IGL), profilctico y teraputico.
El primero pretende aumentar la cantidad de enca insertada (no pretende
cubrir la raz expuesta), mientras que el segundo intenta cubrir la superficie
radicular expuesta. El IGL profilctico est indicado en coronas,
restauraciones clase V, sobredentaduras (pilares), tratamientos
preortodncicos e inflamaciones gingivales persistentes con enca insertada
inadecuada. El IGL teraputico est indicado para facilitar los
procedimientos de higiene oral y tambin por motivos estticos.

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TCNICAS QUIRRGICAS
-INJERTO
PALATINO
DE
ESPESOR
PARCIAL
O
TCNICA
CONVENCIONAL (BJORN, 1963):
Presenta una serie de ventajas como son la uniformidad del injerto, la
abundancia de epitelio queratinizado, la facilidad de la tcnica y que
constituye un paso previo para futuro reposicionamiento coronal. Tambin
tiene una serie de inconvenientes como son amplia zona cruenta de lecho
donante, aumento del riesgo de hemorragia en sbana, mayores molestias
y dolor postoperatorio y limitaciones estticas en sectores anteriores
(color).
- MESH-GRAFT (INJERTO EN ACORDEN):
Se trata de un IGL que pretende conseguir amplia zona de enca
queratinizada (mayor que la donante). Presenta una serie de desventajas
como son una mayor dificultad tcnica, riesgo de rotura del injerto, sutura
dificultosa, tcnica antiesttica en sectores anteriores y falta de uniformidad
del IGL con insuficiente grosor para un reposicionamiento coronal.

- TCNICA DE TIRAS (TAKEY Y HANN, 1993):

Consigue acelerar la cicatrizacin de la zona donante del paladar y reducir al
mnimo el riesgo de hemorragia. Entre sus ventajas destacan el excelente
postoperatorio, el mnimo riesgo de hemorragia y la escasa zona cruenta.
Entre las desventajas, su mayor dificultad tcnica, limitado en sectores
"estticos" (colores) y grosor no uniforme lo que supone una limitada
indicacin para futura reposicin coronal.

- TCNICAS BILAMINARES:
Autoinjerto de tejido conectivo asociado a colgajo de reposicionamiento
coronal. Requiere de vestbulo profundo. El tejido conectivo bajo epitelio
queratinizado posee la codificacin gentica para formar
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epitelio queratinizado y viceversa.

El esquema muestra la obtencin de un injerto conjuntivo procedente de la

enca masticatoria segn la Tcnica de Langer.

En el esquema podemos apreciar el tejido conectivo que se va a escindir.

El esquema ahora nos muestra el injerto libre de tejido conectivo.

Se coloca un injerto conjuntivo en su lecho receptor con puntos de sutura
REABSORBIBLE. Se desplaza el colgajo de mucosa alveolar en sentido
coronal, cubriendo al injerto colocado en su lecho receptor. Entre sus
ventajas destacar que el injerto recibe doble vascularizacin y que el color
obtenido es muy similar al de la enca adherida adyacente.
FASES DE LA INTERVENCIN:
- PREPARACIN DEL LECHO RECEPTOR:
Habr que tener en cuenta una serie de aspectos. Si existe algo de enca
insertada deber conservarse, colgajo a espesor parcial, lecho libre de fibras
musculares (slo periostio ---> inmovilidad del injerto), si el periostio
resultara perforado no se vera afectada la viabilidad del injerto, raspado y
alisado de la superficie radicular anudada.

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La secuencia de imgenes nos muestra la planificacin de la incisin y la

incisin horizontal.

A continuacin observamos la preparacin del lecho receptor y la fijacin

apical al periostio.
En el caso de IGL Teraputico parte del lecho receptor es AVASCULAR
(superficie radicular). Existe una regla de oro: la superficie del lecho
vascular ha de ser mayor que la superficie del lecho avascular.
Lecho VASCULAR / Lecho AVASCULAR = +
- OBTENCIN DE TEJIDO DE LA ZONA DONANTE:
De la fibromucosa palatina, reas edntulas de la enca alveolar o
tuberosidad retromolar, homolateral. En el caso de IGL Profilctico su
grosor ser fino (1.5 milmetros), si es IGL Teraputico su grosor entonces
ser grueso (2-2.5 milmetros). Habr que evitar el paquete palatino
anterior a 17 milmetros desde Lnea Amelocementaria (LAC) en bvedas
profundas, 13 milmetros en bvedas medias y 7-8 milmetros en bvedas
planas.

Se realiza la obtencin del patrn de corte y se coloca sobre el paladar.

Se delimita el injerto, se obtiene el mismo y se realizan cuidados en la zona

dadora.

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El injerto se puede obtener de la zona posterior a las rugosidades palatinas

(a nivel premolar y molar), sin involucrar mrgenes libres ni tejido sulcular.
Al desprender el injerto de la fibromucosa palatina se producir una
contraccin primaria del mismo. Durante el periodo de cicatrizacin, tras la
sutura en la zona receptora, se puede producir una contraccin secundaria.
Un injerto grueso presentar mayor contraccin primaria y muy poca
secundaria, mientras que un injerto fino presentar muy poca contraccin
primaria e importante contraccin secundaria (hasta 25%).
- FIJACIN O SUTURA DEL TEJIDO DONANTE AL LECHO RECEPTOR:
Si el injerto no se apoya en el periostio o en el hueso se necrosar. Deber
estar perfectamente adherido al lecho receptor. La sutura ser discontinua
en el lado coronal y suspensoria (horizontal o vertical). No ser necesario
suturar el borde apical del Injerto Gingival Libre (IGL).

En las imagenes observamos la aposicin del IGL en su lecho, la fijacin del

injerto y la fase final del IGL.
Presionando con una gasa hmeda sobre el Injerto Gingival libre (IGL) en
posicin durante unos 3-5 minutos conseguiremos una adherencia inicial
fibrinosa del IGL al lecho receptor, la prevencin de una hemorragia en
sbana por debajo del lecho del IGL, hemostasia y mejorar la adaptacin
del IGL a su lecho.
- CURACIN DE LA HERIDA:
Estado de circulacin PLASMTICA (2-3 das), estado de circulacin
CAPILAR (4-5 das), estado de ORGANIZACIN (10-14 das).

En la imagen podemos observar los estados de circulacin plasmtica, de

circulacin capilar y de organizacin.
A continuacin pasamos a exponer imagen a imagen un caso clnico de
Ciruga Mucogingival con Injerto Mucogingival Libre (IGL) segn la tcnica
clsica de Bjorn:

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Recesin gingival, alisado radicular y acondicionamiento radicular.

Incisin, preparacin del lecho receptor y toma de injerto.

Lecho donante, IGL y preparacin del IGL.

IGL en lecho receptor, sutura y hemostasia en lecho donante.

Frula, apsito periodontal y cicatrizacin lecho receptor.

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Cicatrizacin lecho donante, lecho receptor y desaparicin de la recesin.

CONCLUSIONES DEFINITIVAS:
El recubrimiento completo de la raz expuesta con un Injerto Gingival Libre
(IGL) es una tcnica predecible en recesiones Clase I y II (sin prdida de
hueso interproximal). Es importante tener en cuenta la contraccin
secundaria del injerto. Tambin hay que tener presente la posibilidad de
"creeping attachment".

En las imgenes podemos observar la migracin coronal de la enca

meses/aos tras un IGL (Estado inicial, un mes y dos aos).
Hay evidencia cientfica de la estabilidad del Injerto Gingival Libre (IGL) en
el tiempo, independientemente del procedimiento quirrgico empleado para
el recubrimiento de la raz dentaria. Sin embargo, un IGL puede fracasar
por colocarlo del "lado equivocado" sobre el lecho receptor, existir un
cogulo muy grueso entre el IGL y su lecho o por desplazamiento mecnico
del injerto en los dos primeros das.

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