Anda di halaman 1dari 1

Nama Pasien

: ____________________

No. RM

Umur

: ____________________

th./bl.

: ____________________

Alamat

: ____________________

Poliklinik/Zaal

: ____________________

Pemeriksaan Dokter : ____________________


Diagnosa

Laki-laki/Perempuan
Kelas

: ____________________

Tanggal

: ____________________

: ____________________

Beri tanda (X) pada pemeriksaan yang diminta coret yang tidak perlu

URINALISA
Makroskopis
pH
BJ
Glukosa
Protein
Urobilinogen
Darah Samar
Bilirubin
Benda Keton
Sedimen

MIKROBIOLOGI
Mikroskopis :
Filaris, Malaria,
Jamur, BTA
Corynebacterium sp,
Pengecatan gram.

HEMATOLOGI
Kadar Hb
Hematokrit
Hitung Leukosit
Hitung Eritrosit
Hitung Eosinofil
Hitung Retikulosit
Hitung Trombosit
LED
Pemeriksaan Sediaan
Apus

HEMOSTASIS
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
Percobaan
Pembendungan
Golongan Darah
ABO, Rh

KIMIA KLINIK
Protein Total
Albumin
Globulin
Bilirubin
SGPT /SGOT
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Trigliserida
Kolesterol Total
Glukosa

TINJA
Makroskopis
Mikroskopis : Telur
cacing, amoeba, dll
Darah Samar

IMUNOLOGISEROLOGI
Tes Kehamilan