A promessa do lean na rea da sade*

Dr. John S. Toussaint e Leonard L. Berry, PhD**

Resumo
Uma necessidade imperativa na rea da sade norte-americana melhorar a
qualidade e a eficincia e, ao mesmo tempo, controlar custos. Uma abordagem de gesto
promissora implementada por algumas instituies lderes da rea da sade o lean,
uma filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princpios originrios da
Toyota. Alguns casos revelam que o lean to aplicvel em trabalhos intelectuais
complexos quanto em linhas de montagem.
Quando bem executado, o lean transforma a maneira como uma organizao trabalha
e leva a uma busca insacivel por melhoria. Neste artigo, definimos lean e apresentamos
seis princpios que constituem a dinmica essencial dessa maneira de gerenciar: postura
de melhoria contnua, criao de valor, unidade de propsito, respeito pelos
colaboradores da linha de frente, acompanhamento visual e regimento flexvel. Estudos
de caso da rea da sade ilustram cada princpio. O objetivo deste artigo proporcionar
um modelo para que lderes da rea da sade utilizem ao considerar a implementao do
sistema de gesto lean ou ao avaliar o estado atual da implementao em suas
organizaes.
Cirurgies pediatras da Seattle Childrens competem para realizar cirurgias na nova
clnica Bellevue por causa do fluxo eficiente de pacientes, dos familiares e da equipe
mdica. O tempo clnico, definido como o momento em que curativos so colocados em
um paciente ao momento da inciso em outro, cinquenta por cento menor do que o de
operaes parecidas realizadas no centro de cirurgia principal do campus. As operaes
comeam no tempo estipulado em noventa e nove por cento das vezes. Mais de noventa
por cento dos pacientes e familiares do ao centro de cirurgia Bellevue um nove ou um
dez para o atendimento global. O ThedaCare, sistema de sade integrado de Wisconsin,
reduziu o custo total das internaes em vinte e cinco por cento e melhorou a satisfao
dos pacientes de maneira que quase todos atribuem nota mxima. Depois de cinco anos
funcionando, nenhum erro de conciliao de medicamentos ocorreu para pacientes em
unidades hospitalares servidas por uma equipe mdica que continha um farmacutico.1
Os colaboradores do departamento de otorrinolaringologia da clnica Christie, em

Champaign, Illinois, comeam cada dia com uma reunio para identificar problemas e
discutir solues em potencial. O ritmo dirio das reunies, que incluem mdicos,
melhorou as comunicaes internas e o trabalho em equipe. Em menos de um ano aps
comear as reunies, o tempo de espera para consultas diminuiu em vinte e oito por
cento, a capacidade departamental melhorou em dez por cento sem que houvesse
aumento no quadro de pessoal, e a satisfao dos clientes melhorou de 4.3 a 4.7, em
uma escala que vai de 1 a 5. A liderana das reunies muda semanalmente entre o
pessoal do departamento.
O que conecta essas trs instituies so suas jornadas de implementao de uma
filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princpios originado na Toyota
Motor Company, comumente referido como lean. Os trs sistemas de sade
apresentados e tantos outros, claramente, demonstraram que a abordagem lean to
aplicvel e til em trabalhos intelectuais complexos quanto em linhas de montagem.
Experincias anteriores no sistema de sade com o lean revelam, tambm, a natureza
ardilosa da jornada.2
O lean no um programa, um conjunto de ferramentas de melhoria da qualidade,
um conserto rpido ou uma responsabilidade que pode ser delegada. Ao contrrio, o
lean uma transformao cultural que muda a forma de uma organizao trabalhar;
ningum fica margem da busca pela descoberta de como melhorar o trabalho dirio.
Isso exige novos hbitos, novas habilidades e, muitas vezes, uma nova atitude por toda a
organizao, da gesto snior aos prestadores de servio da linha de frente. O lean
uma jornada, no um destino. Ao contrrio de programas especficos, o lean no tem um
final. Criar uma cultura lean criar um apetite insacivel pela melhoria; no h como
voltar. Como o consultor lean Joan Wellman declara: Com o lean, voc continua
mudando sua definio de o que bom quer dizer.3
A apario das histrias de sucesso do lean na rea da sade, um ambiente que muda
rapidamente e que necessita de qualidade e eficincia melhoradas, a tendncia de
revelar publicamente os dados de desempenho da sade4,5 esto convergindo para
encorajar os lderes da rea da sade a considerar o lean em suas instituies. Nenhuma
organizao ou clnicos da rea da sade esto imunes s presses simultneas para
melhorar a qualidade e reduzir os custos. Como antigo administrador da Centers for
Medicare & Medicaid Services e fundador do Institute for Healthcare Improvement, Dr.

Donald Berwick declara: A nica forma de resgatar a sade norte-americana

melhorando-a... Sabemos o que fazer melhor atendimento, melhor sade, menor
custo.6
O crescente interesse da rea da sade no lean resulta em apressar algo que no pode
ser apressado, compreender mal o que no facilmente entendido e investir pouco em
algo que exige investimento constante e multifacetado. Tentativas de at mesmo definir
o lean tm sido elusivas. O pessoal da rea da sade encontrou vrias verses do lean.
Contaram-nos que um treinamento de cinco dias de um lado e a mudana cultural de
todo um sistema de outro. Neste artigo, aplicamos nossas experincias coletivas em
liderar uma transformao lean no ThedaCare, em visitar mais de cem sistemas da rea
da sade que aplicam o lean (J.S.T.) e em nossa longa carreira de pesquisas de
qualidade de servio dentro e fora da rea da sade (L.L.B.) para definir o lean e
apresentar seus princpios essenciais. Os princpios so ilustrados por estudos de caso da
rea da sade com base em informaes fornecidas pelas instituies apresentadas,
visitas pessoais e comunicaes de seguimento. Nosso objetivo proporcionar um
modelo para que lderes da rea da sade utilizem ao considerar a oportunidade que o
lean oferece a suas instituies ou ao avaliar o estado atual da implementao em suas
organizaes.
Definio e Princpios do Lean
Influenciados pelo trabalho de Womack e Jones,8 definimos lean na rea da sade
como um compromisso cultural de uma organizao de aplicar o mtodo cientfico ao
projeto, ao desempenho e, continuamente, melhoria do trabalho feito por equipes de
pessoas, levando a, mensuravelmente, melhor valor para pacientes e outras partes
interessadas. O lean um sistema operacional composto de seis princpios que
constituem a dinmica essencial da gesto lean. No seguir qualquer desses princpios
significa no aproveitar todo o potencial do lean para beneficiar as partes interessadas
da organizao.
Princpio 1: lean atitude de melhoria contnua
A melhoria contnua tem sua base em um princpio introduzido por Shewhart9 e
refinado pelo pioneiro de melhoria de qualidade, Edward Deming. O ciclo Deming a
base do Plan-Do-Study-Act (PDSA), uma doutrina central do lean.10 A abordagem

PDSA um mtodo cientfico aplicado no trabalho dirio: definindo uma hiptese

explcita e mensurvel sobre como um processo pode ser melhorado, testando,
objetivamente, a hiptese e, se a melhoria acontecer, tornando o processo melhorado em
trabalho padro at o tempo no qual novas melhorias possam ser demonstradas.11 O
pessoal da rea da sade familiar com o mtodo cientfico na forma de estudos
doubleblind controlados para testar novos tratamentos. O lean utiliza a mesma
abordagem bsica de medio toda vez que um novo processo superior a um que est
sendo utilizado. Para o lean entrar em uma organizao e transformar sua cultura para
uma de melhoria contnua, a gesto snior deve renunciar funo de solucionadora de
problemas mestre em favor daqueles que esto mais prximos dos problemas a serem
resolvidos para aproveitar o benefcio de seu conhecimento do processo local, para dla experincia na utilizao dos mtodos lean, para enxergar, em primeira mo, a
melhoria de desempenho e o trabalho em equipe que isso pode criar e para promover
uma atitude de que o que existe pode, provavelmente, ser melhorado. Membros das
equipes, clnicas ou no, que recebem encorajamento, treinamento e tempo para fazer
melhorias significativas em como o trabalho feito no vo querer, provavelmente,
voltar a um perodo quando o esforo formalizado para melhorar processos existentes
estava fora de seu domnio de responsabilidade. Conforme membros da equipe ganham
confiana em suas habilidades de resoluo de problemas e conforme presenciam
mudanas positivas, o mpeto para melhorar ainda mais o trabalho provavelmente
aumenta. Esse o lean em seu melhor; colaboradores continuam a elevar o nvel, a
organizao torna-se muito mais inovadora, mais colaboradores desejam ser envolvidos
diretamente e uma atitude de melhoria contnua torna-se a fora propulsora por trs de
todo o trabalho.
No centro mdico St. Jude em Fullerton, Califrnia, uma equipe reconheceu um
problema significativo no agendamento de radiologias. O tempo mdio de espera no
telefone era de vinte minutos, com uma taxa que variava entre dezessete e vinte por
cento de quedas de ligao. Um processo baseado no PDSA conhecido como melhoria
rpida levou a mudanas que incluram uma reunio do pessoal toda manh para
monitorar e discutir as mtricas do tempo de espera, o volume de ligaes, a taxa de
queda de ligaes, entre outros tpicos. A equipe resolve os problemas do dia anterior e
antecipa problemas para o prximo dia. Em qualquer momento do dia, qualquer
membro da equipe pode pedir uma reunio se problemas de desempenho aparecerem.

Tal reunio permite equipe identificar e resolver problemas. O volume total de

ligaes cresceu enquanto o tempo de espera foi reduzido a menos de um minuto, e a
taxa de quedas de ligaes, a menos de trs por cento sem que houvesse novas
contrataes.
Princpio 2: lean pra criar valor
A rea da sade para os pacientes; seus recursos, direta ou indiretamente, devem
ser utilizados para benefici-los. O objetivo fundamental do lean na rea da sade
gerar valor para pacientes. Com isso, as outras partes interessadas da rea da sade
tambm so beneficiadas. Menos erros de medicao, menos infeces hospitalares,
menos tempo de enfermagem longe da cama, menos tempo de preparao da sala de
cirurgia, melhor comunicao sobre pacientes na equipe de atendimento e menor tempo
de resposta para emergncias no beneficiam apenas pacientes, mas tambm mdicos,
enfermeiras, organizaes da rea da sade, contribuintes e a comunidade.
O valor na rea da sade tem sido conceituado como resultados obtidos por dlar
gasto12 e resultados obtidos por dlar ao longo do tempo.13 Os pacientes, entretanto,
tipicamente enxergam valor de maneira mais ampla, j que os benefcios recebidos de
encargos a suportam.14 Os encargos incluem tanto custos monetrios quanto no
monetrios. Os benefcios versus os encargos incluem resultados mdicos e custos
financeiros, mas se estendem alm dessas construes para, tambm, incluir as
percepes dos pacientes de toda a experincia na rea da sade. A sensibilidade de um
clnico na resposta s perguntas dos pacientes, uma cirurgia que comea na hora
marcada e um centro mdico quieto e calmo podem ser auxiliares aos resultados
mdicos, mas podem ser ainda importantes para percepo de valor dos pacientes. Em
contrapartida, a insensibilidade de um clnico, uma operao atrasada e um centro
mdico que aumenta o estresse podem ser encargos no monetrios significativos em na
avaliao de valor dos pacientes.15,16 Melhorias mensurveis em processos devido a
intervenes do lean, idealmente, deveriam envolver um efeito benefcios versus
encargos em todas as partes interessadas afetadas. Quem afetado pelos processos
alterados e de que forma? Os benefcios aumentam? Os encargos aumentam? Essas so
as questes que a gesto lean robusta deve responder.
Mapeamento do fluxo de valor a principal ferramenta lean utilizada para distinguir
entre etapas em um processo que geram ou no valor (Figura 1). Uma equipe de

trabalho cria um mapa visual de cada fase de um processo existente para melhor
entend-lo (por exemplo, o estado atual). Entender claramente o estado atual essencial
para melhor-lo, e criar uma representao detalhada do processo facilita o
entendimento. Um mapa de fluxo de valor difere de outros mapas ao combinar fluxo de
informao com fluxo de materiais e pessoas; isso permite equipe enxergar, mais
claramente, o estado atual de um sistema complexo e oferece diretrizes para melhoria.
Ao estudar um mapa de fluxo de valor, a equipe pode fazer perguntas como: Por que
fazemos esta etapa?, O paciente estaria disposto a pagar por esta parte do processo se
tivesse escolha?, Existe uma alternativa mais eficiente ou efetiva?, Quais fases do
processo so mais vulnerveis a erros?.
Figura 1: exemplo de mapa de fluxo de valor
O mapeamento do fluxo de valor exige ateno aos detalhes; cada etapa distinta em
um processo deve ser capturada no mapa. O lean , primariamente, sobre
especializao em detalhes, isto , desempenhar melhor muitas tarefas pequenas e
criar valor pelo efeito cumulativo de pequenas melhorias. O ThedaCare tem uma sala de
reunies que contm um grande e bem detalhado mapa das experincias dos pacientes
durante sua internao hospitalar. O processo de admisso envolve cento e vinte e
quatro etapas, o processo de demisso, cento e quarenta. Esse mapa passou por sete
estgios de refinamento at o momento. Muitas equipes interfuncionais trabalham com
diferentes partes do mapa na busca pela melhorias mensurveis. Uma equipe, por
exemplo, tem trabalhado na reduo das taxas de readmisso do hospital ao melhorar o
processo de alta. A sala do mapa de fluxo de valor do hospital onde dezenas de
colaboradores do ThedaCare trabalham em vrias melhorias que as equipes buscam
para, profundamente, entender o estado atual do sistema de atendimento do hospital
com o objetivo de criar mais valor aumentando os benefcios e reduzindo os encargos
para todas as partes interessadas.17
Em servios perioperatrios em oito hospitais-membro da New York City Health e
da Hospital Corporations, a gesto reconheceu a necessidade de uma estrutura diferente
para auxiliar na melhoria. Para empenhar equipes interdisciplinares da linha de frente na
aplicao de ferramentas lean, um sensei (professor) externo treinou os facilitadores
lean internos em cada local para projetar e liderar melhorias. Essas equipes procuraram
reduzir as transferncias de pacientes e as etapas em testes pr-operatrios para que,

mais vezes, o primeiro processo comeasse na hora certa, para reduzir o tempo de
resposta entre casos e para reduzir o desperdcio na procura de materiais e o potencial
para erros causados por estoques mal administrados. Antes das melhorias, o facilitador e
os gerentes da rea coletavam dados para estudar as etapas do processo, os tempos de
ciclo, o fluxo e as transferncias de pacientes para, ento, elaborar uma precisa
definio sobre o problema. Durante quatro ou cinco dias de melhorias rpidas, as
equipes revisaram o problema, mapearam o estado atual e o que desejam alcanar,
descreveram o estado ideal (perfeio) e analisaram a lacuna (gap) entre o estado atual e
o que desejam alcanar, desenvolveram, testaram e implementaram solues bem
sucedidas e estabeleceram as mtricas necessrias para garantir o alcance do estado que
desejam alcanar. Resultados como os da primavera de 2012, incluem:

Porcentagem de procedimentos que comeam na hora marcada aumentou de

50% para 70%;

Nmero de cirurgias aumentou de 329 para 351 ao ms;

Tempo de resposta na sala cirrgica caiu de 60 para menos de 40 minutos;

Porcentagem de casos remarcados devido a atrasos caiu de 21% para 4,4%;

Cirurgias canceladas no dia caram de 7% para 3% dos casos totais.

Princpio 3: lean unidade de propsito

Porque organizaes da rea da sade so sistemas complexos, difcil para o
pessoal saber quais tarefas so mais importantes. Corretamente executado, o lean
clarifica prioridades e guia o pessoal no trabalho de melhoria. O trabalho lean focado;
as prioridades governam o investimento em recursos voltados para a melhoria.
Um papel chave da gesto snior no lean priorizar e comunicar claramente um
pequeno nmero de categorias de metas estratgicas que so relevantes para toda a
organizao e que tm maior chance de fortalec-la e criar valor para as partes
interessadas. Idealmente, todos os projetos de melhoria lean devem se ajustar ao quadro
estratgico. Projetos de melhorias especficas (o como) ajudam a organizao em suas
categorias de metas priorizadas (o o qu). A gesto utiliza um processo chamado
catchball. Do CEO ao supervisor da linha de frente, uma srie de conversas est,
constantemente, ocorrendo. Essas conversas so documentadas em uma simples folha
de papel e alteradas cada vez que surgem ideias diferentes dos membros da equipe.
Nessa folha (chamada de A3, simplesmente para denotar o tamanho do papel), a

experincia e as condies atuais so documentadas para a estratgia sendo estudada.

Uma declarao estratgica desenvolvida e metas so estabelecidas. As oportunidades
do mercado que a estratgia est tentando aproveitar so identificadas e contramedidas
so sugeridas. Finalmente, um plano estabelecido. No processo catchball, no
incomum ter quinze rascunhos de A3, indicando que muitas pessoas foram envolvidas
na definio da nova estratgia.18 Essa comunicao circular na organizao cria
consenso, entendimento e empenho nas prioridades.19
As organizaes lean muitas vezes utilizam o termo simblico norte verdadeiro e a
expresso visual para comunicar e reforar prioridades estratgicas. O quadro de
representao do norte verdadeiro do ThedaCare (Figura 2) coloca o paciente no meio
de um tringulo e as categorias de metas estratgicas nas pontas. Duas mtricas so
utilizadas para mensurar progresso para cada categoria de meta e uma para o paciente,
que uma pontuao de fidelidade do cliente. Essa figura especfica aparece nos
quadros de trabalho de melhoria em quase todos os departamentos e unidades pelo
sistema ThedaCare de hospitais, clnicas e escritrios administrativos. As muitas
equipes que conduziram melhorias rpidas de quatro dias todas as semanas no
ThedaCare mostram como seus trabalhos auxiliam no quadro de representao do norte
verdadeiro no quinto dia, quando apresentam suas descobertas em uma reunio de
colaboradores chamada Report Out.
O centro mdico St. Jude definiu seu norte verdadeiro como Atendimento Perfeito,
Comunidades Saudveis e Encontros Sagrados. Atendimento Perfeito traduzido
como iniciativas e mtricas especficas para internao, ambulatrio e reas de apoio. O
foco do Atendimento Perfeito na rea de cuidados intensivos a eliminao da
pneumonia associada ventilao mecnica. Antes da melhoria rpida, o pessoal da
rea de cuidados intensivos acreditava que estava fazendo o possvel para prevenir esse
tipo de pneumonia. A melhoria mostrou o contrrio e o pessoal implementou um quadro
de gesto visual em cada quarto no qual o paciente recebia assistncia ventilatria.
Nesse quadro, ms vermelhos e verdes eram invertidos a cada duas horas, conforme
medidas de preveno eram executadas. Essa tcnica permitiu aos colaboradores
determinar, rapidamente, potenciais falhas nas medidas de preveno. A equipe de
atendimento, regularmente, rev evidncias clnicas e discute qualquer falha nas
medidas de preveno. A unidade de cuidados intensivos no teve, at hoje, nenhum

caso evitvel de pneumonia associada ventilao mecnica por mais de trs anos, o
resultado da unidade de propsito por volta de um norte verdadeiro mtrico.
Princpio 4: lean respeito pelas pessoas que fazem o trabalho
Um sistema de liderana e gesto lean difere de um hierrquico, no qual gerentes e
supervisores de nveis superiores dizem aos colaboradores de nveis mais baixos o que e
como fazer. Esse , talvez, o maior desafio da implementao do lean em muitas
organizaes: as pessoas no comando precisam mudar muito para que uma cultura lean
se desenvolva.
Segurana

* Sistema de pacotes
de segurana do
paciente;
* DART.

Qualidade
*Mortalidade evitvel;
*Readmisso de 30 dias.

Cliente

Pontuao de Fidelidade do Cliente

Pessoas
* ndice de comprometimento;
* Ferramenta de avaliao da sade.

Administrao
Financeira
* Margem operacional;
* Produtividade.

Figura 2: Quadro de representao do norte verdadeiro da ThedaCare. DART indica

dias restantes, restritos e transferidos e uma frmula de Segurana Ocupacional e
Administrao de Sade para acompanhar as leses e doenas dos colaboradores.
O lean, em consenso, vira a liderana de cabea para baixo, com colaboradores da
linha de frente fazendo muitas das inovaes e gerentes confiando e apoiando-os. O
respeito pelo potencial dos colaboradores da linha de frente tem o poder mental e o
compromisso de melhorar o trabalho que deve permear a organizao. O respeito flui
para baixo, no apenas para cima. Nas organizaes lean, os gerentes de nveis
superiores apoiam os melhoradores ao visitar, regularmente, o local de trabalho (ou
Gemba, na linguagem lean) para aprender, em primeira mo, sobre os problemas e
barreiras da melhoria, ao tornarem-se professores e modelos funcionais de melhoria da
qualidade e ao investir na educao, treinamento de habilidades e ferramentas
necessrias para que colaboradores da linha de frente sejam efetivos no trabalho de
melhoria. A gesto deve esforar-se para criar um ambiente seguro para inovao,
atacando processos, e no pessoas para que os membros da equipe no sintam medo de
relatar problemas.3 Organizaes lean da rea da sade, muitas vezes, comprometem-se
a reter e, se necessrio, a requalificar colaboradores cujas posies so eliminadas por
causa de ganhos de produtividade ou inovaes estruturais. Tal poltica alivia as
preocupaes dos colaboradores perderem seus empregos.

Liderar uma transformao lean pelo topo da organizao demanda perseverana

(porque contratempos so inevitveis, assim como a resistncia) e humildade (porque o
lean expe muitos problemas, alguns dos quais so causados pelos prprios lderes). O
lean tem o potencial para transformar a organizao em uma comunidade de inovadores.
Entretanto, isso s pode acontecer em uma cultura de respeito.
O sistema de sade Martin, sediado em Stuart, Florida, teve um incidente em seu
hospital satlite, no qual uma enfermeira do departamento de emergncia (ED) no
conseguiu localizar, rapidamente, uma bomba de infuso (IV) para um paciente. Tempo
crtico foi gasto antes que a bomba fosse localizada. Esse incidente levou a uma
avaliao compreensiva dos processos de atendimento de enfermagem. Uma descoberta
foi que cada enfermeira gastava, em mdia, trinta e oito minutos por transferncia
procurando pelo equipamento necessrio. Se o equipamento no estava disponvel, mais
tempo era gasto esperando para que fosse providenciado. O efeito nos pacientes foi
menos tempo de enfermagem e menor quantidade de tratamentos atrasados.
O pessoal da enfermagem pensava que nunca haveria bombas suficientes e que a
soluo era pedir mais. Conceitos lean foram aplicados para determinar se existia uma
escassez e, em caso afirmativo, quantas bombas eram necessrias. O hospital tinha um
estoque de quinhentas e oito bombas de infuso para trezentas e quarenta e quatro
camas. Considerando a taxa nacional de 1.2 bombas por cama, existia, na verdade, um
excesso de noventa e seis bombas. O problema no era a escassez, mas a falta de um
procedimento para enfermeiras terem acesso s bombas rpida e facilmente. A falta de
procedimento levou acumulao de bombas no utilizadas, o que agravou o problema.
Para melhorar, o sistema de sade Martin instalou supermercados de equipamentos
em unidades de enfermagem. Os supermercados tinham todos os equipamentos
necessrios para unidades especficas, por exemplo, bombas IV, bombas de analgesia
controladas pelo paciente, bombas de alimentao, dispositivos de compresso
sequencial e alertas de cama. O trabalho padro foi desenvolvido para facilitar a
disponibilidade do equipamento necessrio. As prateleiras do supermercado de
equipamentos eram codificadas e numeradas com a quantidade de itens por cor: verde
indica que o suprimento adequado, amarelo, que o suprimento precisa de
reabastecimento e vermelho, que necessrio ligar imediatamente para reabastecer o
item.
Essa melhoria de processo reduziu o tempo de enfermagem mdio gasto com a coleta
de equipamento para menos de um minuto, contribuindo na economia de dinheiro em
espcie e em ganhos de produtividade. Por exemplo, quando o uso de uma medicao
descontinuada, a bomba IV limpa e retornada ao supermercado de equipamentos. Ao
melhorar o uso ou turnos das bombas IV, o hospital foi capaz de substituir o estoque
atual de bombas com cem unidades a menos, o que produziu uma economia direta de
trezentos mil dlares. O tempo total de enfermagem gasto com a coleta de suprimentos
foi reduzido em trinta e quatro horas por dia.

Muitos departamentos colaboraram com o desenvolvimento, teste e refinamento do

processo de fluxo de equipamentos de enfermagem, incluindo o de enfermagem, o de
gesto de materiais, o de limpeza e o de descontaminao. Esses membros da equipe
tornaram-se uma comunidade de inovadores para descobrir uma forma melhor de
garantir que o equipamento hospitalar essencial estaria disponvel onde e quando fosse
necessrio ao mesmo tempo em que minimizaria o desuso do equipamento. Um
resultado adicional na Martin: enfermeiras pararam de acumular bombas IV.
Princpio 5: lean visual
Centros de acompanhamento visual existem em vrios lugares em um hospital ou
clnica lean. Esses centros de acompanhamento so visualizaes de informaes
montadas nas paredes de reas reservadas a colaboradores. Sua proposta mltipla:
apresentar dados de desempenho dirio e sua tendncia em mtricas chave (por
exemplo, mtricas de satisfao do paciente, custo e qualidade), servir de local dedicado
para que qualquer membro da equipe possa comunicar um problema que precisa de
ateno ou postar uma ideia de melhoria, organizar toda informao de melhoria
relevante em um nico lugar (incluindo projetos que ainda no comearam, em
progresso e completos), servir de local para reunies, tanto marcadas como de
improviso e para simbolizar uma cultura de transparncia. Uma viso comum em uma
instalao lean da rea da sade reunio do pessoal em frente a um centro de
monitoramento com o lder da reunio, continuamente, referindo-se informao
postada. Essa prtica conhecida como working the wall.
A instruo do centro de acompanhamento visual est sempre mudando e, portanto,
comum utilizar caneta marca-texto apagvel, lpis ou notas adesivas para apresent-la.
Sempre que os quadros de aviso convencionais do local de trabalho tornam-se obsoletos
porque a instruo, ou no relevante ou, raramente muda, o que ocorre com
frequncia, a conversa mais produtiva usando os centros de monitoramento lean; a
instruo dinmica e relaciona-se diretamente com o pensamento do pessoal em
termos de quo bem se est providenciando o que os pacientes precisam e querem.
Quando a Seattle Childrens construiu sua nova clnica e centro de cirurgia Bellevue,
utilizou o Projeto de Instalao Integrado, um processo baseado na abordagem de
Processo de Planejamento de Produo da Toyota. O Projeto de Instalao Integrado
traz um conjunto diverso de interessados para o planejamento antes que uma p sequer
entre no cho. O envolvimento antecipado das partes interessadas, tipicamente, resulta
em menos pedidos de alteraes de projeto e uma construo mais eficiente. Durante o
planejamento, a Seattle Childrens trouxe enfermeiras, mdicos, equipes de apoio,
pacientes, arquitetos, projetistas e outros para ajudar a determinar as necessidades, os
objetivos e as mtricas para a instalao e para pensar no fluxo e utilizao de espao
mais eficientes. Mapas do fluxo de valor representando o fluxo de trabalho foram
desenvolvidos e acordados por todas as partes envolvidas, incluindo pacientes e
famlias. As famlias tiveram um papel importante para fornecer entendimento sobre
suas necessidades e desejos. Por exemplo, os pais evidenciaram seu desejo de ficar com

seus filhos na rea pr-operatria, e o espao foi projetado para acomodar a presena de
pais.
Os mapas de fluxo de valor ajudaram a priorizar as exigncias de projeto, o que
contribuiu para que a instalao fosse construda com trinta milhes de dlares a menos
do que era estimado inicialmente. O mapeamento permitiu que a equipe enxergasse o
desperdcio em seu processo de atendimento atual, muito do qual foi removido no
projeto de um novo processo de atendimento de estado ideal. O novo estado ideal foi
utilizado para projetar o espao necessrio para a construo, o que custou menos, se
compararmos com o espao proposto no projeto de arquitetura original. Os mapas so,
ainda, exibidos no salo dos fundos do prdio e so, regularmente, revisados e
atualizados. Mtricas para a clnica e para o centro de cirurgia so exibidas em centros
de monitoramento visual por toda a instalao.
Princpio 6: lean regimento flexvel
Os processos so perfeitamente projetados para produzir os resultados que ocorrem.21
Mas e se os resultados no so timos? E se os resultados de processos especficos
indicam espera desnecessria, perda de produtividade, taxas de erros inexplicveis,
descontentamento do pessoal ou danos ao paciente? A chave para a melhoria
determinar a causa raiz (ou causas razes) do dficit de desempenho e livrar o processo
da(s) causa(s) atravs de contramedidas. Essa a essncia do lean: transformar
processos de trabalho no padronizados em processos padro que melhoram o
desempenho e, ento, continuam a melhorar o trabalho padro atravs do PDSA.
O trabalho padro mais bem descrito como regimento flexvel, uma frase
cunhada por Dr. Robert Wilson, um cardiologista do ThedaCare. Regimento refere-se
ao desenvolvimento de um processo comum ou padro para desempenhar um servio
especfico baseado na melhor evidncia disponvel; flexvel refere-se a esforos
contnuos para melhorar o processo padro. Um paradoxo do trabalho padro que os
padres estabelecidos liberam criatividade.3 Com abordagens clnicas padronizadas,
pacientes que se desviam do padro so, mais facilmente, atendidos, fazendo com que
clnicos possam gastar sua energia mental em problemas e pacientes. Um exemplo na
Seattle Childrens a unidade de atendimento a pacientes com asma, na qual a
padronizao da terapia com salbutamol permitiu aos mdicos identificar melhor
pacientes que no esto seguindo o percurso tpico. O fato de que a abordagem padro
ao tratamento no funciona pe em questo o diagnstico da asma e fora o mdico a
procurar por outras causas. O projeto especfico de um processo padro oferece a
oportunidade para estudo focado e teste. O trabalho mais fcil de estudar quando foi
bem definido como um conjunto de atividades esperadas.
Resultados do processo so, algumas vezes, to variveis que, primeiro, devem ser
estabilizado antes de poder ser padronizados. Estabilizar um processo envolve encontrar
um mtodo em curto prazo para conter resultados inaceitveis at que uma soluo
padronizada possa ser desenvolvida. Por exemplo, um paciente caindo de uma mesa
ortopdica pode ser considerado um never event. Se isso acontecer, o hospital pode

decidir colocar uma enfermeira em cada lado da mesa. Estabilizar esse processo com
duas enfermeiras garante a segurana do prximo paciente na mesma situao, mas isso
pode no ser a soluo final para resolver o problema. A causa raiz da queda deve ser
identificada antes que um novo trabalho padro possa ser projetado para,
permanentemente, eliminar o defeito.
A Inova, um sistema de sade integrado da Virginia, tem nove departamentos de
emergncia que tratam, aproximadamente, quatrocentos mil pacientes por ano. No
comeo de 2008, os departamentos de emergncia da Inova estavam conseguindo um
desempenho mdio em qualidade, satisfao do paciente, custo e medidas de
rentabilidade. Durante o ano de 2008, a Inova comeou um processo de melhoria em
seus departamentos de emergncia juntamente com a implementao de um novo
sistema de pronturio eletrnico. Cada departamento de emergncia completou os
mapas de fluxo de valor desenvolvidos pelos colaboradores que indicavam problemas
de fluxo significativos na entrada e triagem. Os pacientes eram, rotineiramente,
empurrados a outros departamentos entre o registro, a triagem e a entrada, at mesmo
quando havia mdicos disponveis para atend-los. A cultura predominante na maioria
dos departamentos de emergncia era que uma enfermeira sempre checaria um paciente
na sala de exames antes do mdico. O trabalho de mapeamento de fluxo de valor mudou
isso de forma que mdicos podiam entrar na sala a qualquer tempo e em qualquer
momento e sua avaliao do paciente seria antecipada.
Outros novos padres incluam registro rpido (trs minutos) seguido por uma
triagem rpida (trs minutos) e pelo encaminhamento do paciente, diretamente, ao local
do tratamento. Muitos dos departamentos de emergncia preferiram fazer toda a triagem
ao lado da cama do paciente. O uso do novo sistema de pronturio eletrnico para medir
e direcionar todos os estgios do processo e para tornar visual o desempenho foi
fundamental nas melhorias realizadas entre todos os departamentos de emergncia em
2011: o tempo de permanncia at a alta dos pacientes caiu de duzentos e quinze para
cento e trinta e cinco minutos, o tempo para ver um mdico caiu de cinquenta e cinco
para vinte e dois minutos, o desvio caiu de mil e trezentas para cinquenta horas anuais e
a satisfao do paciente aumentou de sessenta para oitenta por cento no banco de dados
nacional de um fornecedor de pesquisas. Os departamentos de emergncia forneceram,
aproximadamente, dez milhes de dlares em renda adicional a cada ano desde 2009,
baseando-se no ano de 2008. O volume cresceu de seis a sete por cento a cada ano com
poucas camas adicionadas nos departamentos de emergncia. No final de 2012, os
departamentos de emergncia tero fornecido mais de seis milhes de dlares em
ganhos de produtividade laboral.
CONCLUSO
O lean uma abordagem de gesto inovadora que tem provado seu sucesso em
organizaes da rea da sade. Ele promete melhorias na qualidade e na eficincia
enquanto controla custos no

de atendimento timo ao paciente. Para implementar a filosofia e os princpios lean,

entretanto, entrar em uma jornada de melhoria ardilosa e inacabvel. Porque o lean
transforma a cultura organizacional de dentro para fora, ele oferece tanto desafios
quanto oportunidades. Ele exige uma grande troca de papis: gerentes e lderes devem
tornar-se facilitadores, mentores e professores e permitir aos colaboradores da linha de
frente fazerem melhorias. Isso engaja todo o pessoal na identificao e resoluo de
problemas baseado em uma atitude de melhoria contnua, a fora motriz atrs do
trabalho lean.
O objetivo subjacente do lean gerar valor para o paciente. A inovao atravs dos
mtodos comprovados do lean oferece esperana de melhor sade com menos custo, ao
invs de pior sade com menos custo. Para ns, a escolha ntida.
Abreviaes e Acrnimos: IV = intravenoso; PDSA = Plan-Do-Check-Act.
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*Publicado originalmente na Revista da Fundao Mayo para Educao e Pesquisa

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**Do Centro ThedaCare for Healthcare Value, Appleton, WI (J.S.T.) e do

Departamento de Marketing da Escola Mays Business, Universidade de Texas A&M,
College Station (L.L.B.).
Correspondncias: Enderear a Leonard L. Berry, PhD, Departamento de
Marketing, Mays Business School, Universidade Texas A&M, 4112 TAMU, College
Station, TX 77843-4112 (BerryLe@tamu.edu).