Avaliao de Funo Renal

Evaluation of Renal Function

Gianna Mastroianni Kirsztajn
Disciplina de Nefrologista da UNIFESP/EPM;
Setor de Glomerulopatias e Imunopatologia Renal da UNIFESP/EPM.

RESUMO
Na avaliao da funo renal, a medida da taxa de filtrao glomerular (TFG) a prova laboratorial mais utilizada. Para tanto, usam-se marcadores indiretos, como as
determinaes de creatinina e cistatina C no sangue, ou procede-se determinao do RFG propriamente dito, com indicadores como inulina, contrastes iodados,
marcados ou no, e outras substncias. O exame mais solicitado para avaliao do RFG no laboratrio de patologia clnica a dosagem da creatinina srica. Em algumas
condies, entretanto, o resultado encontrado da creatinina srica deve ser corrigido (atravs da utilizao de frmulas que levam em considerao caractersticas
prprias do indivduo) para ser devidamente interpretado. Deve-se ressaltar que avaliao de funo renal abrange muito mais que a determinao da TFG, incluindo
marcadores outros de funo glomerular e tubular.
Descritores: taxa de filtrao glomerular, creatinina srica, cistatina, depurao de iohexol, proteinria, microalbuminria.

ABSTRACT
Glomerular filtration rate (GFR) determination is the laboratorial test most frequently used to evaluate renal function. Indirect markers such as determination of blood
creatinine and cystatin C are used with this purpose, as well as the direct determination of GFR, with indicators such as inulin, radioactive or non radioactive iodated
contrasts, among others. Serum creatinine measurement is most commonly utilized in order to evaluate GFR in the clinical pathology laboratory. However, in some
situations in order to adequately interpret the test, the results must be corrected (using formulas that include individual characteristics of the subjects). It is noteworthy
that renal function involves much more than the GFR determination, it includes other glomerular and tubular function markers.
Keywords: glomerular filtration rate, serum creatinine, cystatin, iohexol clearance, proteinuria, microalbuminuria.

INTRODUO
Na avaliao da funo renal, a medida do
ritmo de filtrao glomerular (RFG) a prova laboratorial
mais utilizada. Para tanto, o teste realizado com maior
frequncia no laboratrio clnico a dosagem da
creatinina srica 1.
Hoje em dia, considera-se que a funo renal
pode ser medida de forma precisa, utilizando-se
marcadores de filtrao: inulina, iotalamato-I125, cido
etilenodiaminotetra-actico-Cr51 (EDTA-Cr51), cido
dietilenotriaminopenta-actico-Tc99m (DTPA-Tc99m) e
iohexol 2. No entanto, os testes que os utilizam apresentam
algumas desvantagens.
Teceremos inicialmente alguns comentrios
sobre os diferentes marcadores de filtrao glomerular
disponveis, enfatizando vantagens, assim como aspectos
que limitam o seu uso em nossos dias; posteriormente,
discorreremos sobre outros testes extremamente
importantes de funo renal, as determinaes de
proteinria de origem glomerular e tambm tubular.
MARCADORES DE FILTRAO GLOMERULAR
CREATININA
A dosagem da creatinina, srica ou plasmtica,
d informao sobre a TFG. Esse teste tem a seu favor o
fato de ser realizado em todo e qualquer laboratrio

clnico, com preciso e custo adequados. Os laboratrios

frequentemente lanam mo da reao de Jaff, que se
baseia na formao de um cromgeno, produto da reao
da creatinina com picrato, em meio alcalino. Alguns
laboratrios, mais recentemente, tm utilizado tambm
mtodos enzimticos, mais especficos, para esse fim 3.
Vale salientar, entretanto, que, do ponto de
vista laboratorial, os resultados dessas dosagens so
passveis de interferncias e problemas outros para os
quais preciso ateno 4 e sero discutidos a seguir.
Como nem todos os laboratrios utilizam o
mesmo mtodo e os valores de referncia podem ser
diferentes de mtodo para mtodo, preciso estar-se
atento a este aspecto no acompanhamento de um mesmo
paciente, por exemplo, cujas dosagens foram feitas por
mtodos diferentes. O mtodo de Jaff sofre
interferncias bem conhecidas, quais sejam: in vitro, a
interferncia positiva de cefalosporinas e corpos
cetnicos e negativa da bilirrubina. J os mtodos
enzimticos sofrem interferncia, in vitro, de Nacetilcistena e dipirona.
Alm dessas consideraes referentes a
aspectos analticos do exame, existem caractersticas
prprias do indivduo, que podem interferir no resultado
final da creatinina. Os valores de referncia da creatinina
variam com a massa muscular do indivduo, sendo
diferentes para crianas, mulheres e homens adultos 1,5.
Vale lembrar que uma das caractersticas

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indispensveis para que uma substncia seja usada como

marcador da filtrao glomerular a de que ela seja 100%
filtrada, no seja reabsorvida, nem secretada pelos tbulos
renais, que sua concentrao no meio interno seja mantida
constante, s variando em funo da taxa de filtrao
glomerular do plasma 6. De fato, a taxa de produo da
creatinina relativamente constante, porm ela tem como
inconvenientes no ser apenas filtrada, mas tambm
secretada pelos tbulos renais 7.
Alguns autores 2,8 consideram que os nveis
sricos de creatinina no so marcadores sensveis da
funo renal real em doena renal crnica. necessria
uma reduo superior a 50% na ultrafiltrao glomerular
antes de ocorrer um aumento na creatinina srica 8.
As dificuldades mais evidentes no dia a dia so
encontradas com valores no limite superior, ou prximos,
do intervalo de referncia, assim como com pacientes
portadores de insuficincia renal crnica, indivduos com
perda de massa muscular, vegetarianos e idosos. Alguns
problemas podem ser reduzidos e mesmo eliminados,
utilizando-se a medida da depurao de creatinina ou
equaes destinadas estimativa da depurao de
creatinina ou da TFG.
FRMULAS PARA ESTIMATIVA DA TFG
O uso de equaes desenvolvidas
especificamente para a estimativa da depurao de
creatinina (Cockcroft-Gault) ou da TFG (MDRD) tem
sido defendido por muitos autores 2,9, e alguns chegam a
considerar que elas oferecem resultado to bom quanto,
seno melhor, do que a medida da depurao renal da
creatinina. De fato, h inegveis vantagens no seu uso,
mas devemos estar atentos para o fato de que tais equaes
no so aplicveis a pacientes que se encontrem em
situao de instabilidade da funo renal, seja por
alteraes hemodinmicas, seja por progresso ou
recuperao, em prazo de alguns dias, de agravo renal.
Algumas das equaes utilizadas para estimar-se a
filtrao glomerular so apresentadas no Quadro 1.
A frmula do MDRD tem uma verso
completa e uma verso simplificada, que possibilita o seu
uso na prtica, j que, na frmula completa, h
necessidade de utilizar trs analitos ao mesmo tempo
(dosagens sricas de creatinina, nitrognio ureico e
albumina), o que implica planejamento prvio para que
todos os parmetros estejam disponveis e tambm maior
custo.
A frmula de Cockcroft-Gault, por sua vez,
estima a depurao de creatinina. Vale salientar que
preciso corrigir o resultado obtido com esta equao para
uma superfcie corporal de 1,73m2.

Alm disso, no se pode esquecer que a

utilizao de equaes baseadas no nvel srico da
creatinina, ou de qualquer outra substncia, pressupe que
o mtodo utilizado para a determinao da mesma seja
equivalente ao utilizado no servio que desenvolveu a
equao. Caso contrrio, correes necessitam ser
introduzidas 1,10. Quando se usam as equaes do MDRD,
recomenda-se que (1) a creatinina seja calibrada, nos
laboratrios clnicos, segundo mtodo de referncia,
baseado em diluio isotpica e espectrometria de massa,
e que (2) a equao do MDRD seja ajustada para tais
resultados 11. Esse tipo de cuidado essencial com vistas
preciso e comparabilidade dos resultados.
As frmulas para estimativa da funo renal
aqui descritas valem-se de equaes baseadas em
caractersticas demogrficas (como idade, sexo, raa),
peso e tambm em ndices bioqumicos, entre os quais se
destaca a creatinina srica; mas, em uma delas, so
tambm usadas a ureia e a albumina.
CISTATINA C
Cabem aqui alguns comentrios sobre a
cistatina C, enquanto marcador indireto de filtrao
glomerular que vem ganhando grande aceitao mundial
12,13,14,15,16
.
A cistatina C tem peso molecular de 13.359
daltons. Seu nvel plasmtico parece no sofrer variaes
por causas extrarrenais e seu ritmo de sntese
razoavelmente constante 10. eliminada do plasma por
filtrao glomerular. Seu nvel srico no difere de forma
expressiva entre crianas, mulheres e homens adultos; por
isso tem sido indicada como um possvel substituto para a
creatinina como marcador da TFG. A sua concentrao
no dependente da idade 17. Equaes para estimar-se a
TFG baseadas na concentrao srica de cistatina C
tambm tm sido propostas e carecem de avaliao em
diferentes centros 12,13.
Ainda no existem publicaes suficientes
sobre a utilidade da cistatina C srica em algumas
condies, especialmente no contexto da doena renal
crnica; em sendo assim, consideramos que preciso levar
em conta as reais aplicaes da cistatina C e utiliz-la na
prtica diria apenas nas situaes em que sua dosagem
implique de fato ganho para o paciente. Estudos com este
marcador, envolvendo indivduos saudveis e pacientes
com nefropatia (glomerulopatias primrias e secundrias,
como nefrite lpica e outras), com filtrao glomerular
varivel, ambos os sexos, nas diferentes faixas etrias,
vm sendo objeto de pesquisa no Setor de
Glomerulopatias da UNIFESP/EPM.
Tambm nessa linha, foi avaliada em nosso

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servio, por Baxmann et al.18, a influncia da massa

muscular e da atividade fsica sobre a cistatina C em
comparao com a creatinina srica. Foram includos no
estudo 170 indivduos saudveis (dos quais 92 eram
mulheres), classificados de acordo com sua atividade
fsica, composio corporal (medida da espessura de
pregas cutneas e anlise de bioimpedncia) e avaliados
em relao sua alimentao.
A massa magra desses indivduos relacionouse, de forma estatisticamente significante com creatinina
srica e urinria, mas no com a cistatina C (em anlise
multivariada, mesmo aps ajuste para ingesta de
protena/carne e atividade fsica). Com base nesses
achados, os autores concluram que, diante de suspeita de
dficit de funo renal, a cistatina C srica pode
representar uma alternativa mais adequada que a
creatinina em indivduos com grande massa muscular.
Alm da creatinina e da cistatina C, existem
outros marcadores endgenos, que possibilitariam a
medida indireta da TFG. J se considerou, por exemplo, a
possibilidade de usar a beta 2-microglobulina srica para
esse fim. Sua concentrao srica independente da
massa muscular e do gnero do indivduo, mas seus nveis
se elevam sabidamente em algumas doenas, o que
limitou sobremaneira a sua aplicao neste contexto.
A dosagem da ureia, por sua vez, usada
tradicionalmente para verificao da funo renal e um
teste facilmente disponvel; todavia, preciso se ter em
mente que sua preciso baixa, quando se destina
avaliao do TFG, uma vez que no tem um ritmo de
produo estvel, sofre reabsoro tubular e seu nvel
srico altamente dependente da alimentao do
indivduo e do catabolismo proteico.
DEPURAO DE DIFERENTES MARCADORES
DA TFG
INULINA
A inulina um polmero da frutose, cujo peso
molecular de 5.200 daltons. Exceto por ser um marcador
exgeno, preenche os demais critrios que um marcador
ideal de filtrao glomerular deveria ter. Por outro lado,
complicando o seu uso na rotina de avaliao de funo
renal, citam-se dificuldades para a realizao do exame
propriamente dito, tais como: padronizao estrita do
mtodo, infuso endovenosa contnua do marcador,
dosagem laboratorial complexa e trabalhosa, alto custo;
alm disso, existe a possibilidade de que determine
reaes de hipersensibilidade.
Apesar de tudo isso, ainda hoje se considera
que o padro-ouro para medida do RFG a determinao

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do ritmo de depurao renal da inulina. Mas a viabilidade

de aplic-lo a pacientes, seja em rotina de atendimento,
seja em estudos clnicos, extremamente limitada, face
sua difcil obteno, particularmente quando se fala de
inulina apropriada para infuso em humanos; alm das
dificuldades j referidas acima. Em sendo assim, mais
recentemente, tem-se dado preferncia ao uso de quelatos
marcados ou contrastes iodados, radiativos ou no 19,20.
DEPURAO DE SUBSTNCIAS RADIATIVAS
O uso de substncias radiativas na avaliao de
funo renal traz consigo as limitaes impostas pela
natureza dessas substncias, como a exigncia de uma
licena especial para o seu manuseio, expedida por rgos
reguladores, o que s ocorre aps credenciamento do
usurio. Alm disso, preciso ter em mente a questo da
exposio de paciente e pessoal tcnico, assim como do
destino do lixo radiativo.
A depurao do Cr51-EDTA e a do TC99mDTPA so os mtodos que envolvem istopos radiativos
mais usados para medida da TFG, sendo considerados
seguros 21.
A determinao da TFG por Cr51-EDTA
apresenta grau elevado de correlao com a de inulina.
Existem vrios estudos a respeito, inclusive explorando a
reprodutibilidade da tcnica com vrios tempos e
diferentes nmeros de coleta de sangue 5,10,22.
IOHEXOL E IOTALAMATO
No caso dos contrastes radiolgicos no
radiativos, as determinaes tm sido feitas por HPLC
(cromatografia lquida de alta performance), por
fluorescncia, aps irradiao com raios-X ou por
eletroforese capilar 1,5.
Quando usados para determinao da TFG, os
contrastes radiolgicos podem ser aplicados pela tcnica
da injeo nica, ou menos frequentemente da infuso
contnua. Pode ser medido o ritmo de desaparecimento da
substncia do plasma, aps injeo endovenosa, ou o
ritmo de depurao renal, que implica a coleta de perodos
de diurese, cronometrados 19,20. Esse tipo de exame exige
coletas de vrias amostras de sangue, de durao
prolongada e de custo elevado.
O iotalamato (contraste inico) e o iohexol
(contraste no inico) so ambos livremente filtrados
pelos glomrulos, no sofrendo reabsoro nem secreo.
So muito precisos e apresentam alto coeficiente de
correlao com a inulina 22,23.
Existe a possibilidade de que ocorra alergia ao

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contraste iodado, de modo que importante questionar o

paciente sobre eventos prvios dessa natureza e contar, no
local de exame ou proximidades, com recursos para
prestar cuidados mdicos, diante de uma eventual reao
alrgica.
PROTEINRIA E MICROALBUMINRIA
Na avaliao de outras funes dos rins, alm
da filtrao glomerular, a pesquisa de proteinria de um
modo geral e, em especial, de microalbuminria traz
muita informao e um marcador precoce de leso renal,
como, por exemplo, em fases incipientes de nefropatia
diabtica.
Nunca demais lembrar que a pesquisa de
protena na urina um exame de extrema importncia por
suas implicaes diagnsticas e tambm prognsticas. A
presena de proteinria e, mais especificamente, de
albuminria constitui fator preditor muito relevante de
presena de nefropatia, se persistente e, dependendo do
tipo de proteinria, intensidade e durao, de evoluo
para insuficincia renal crnica.
Para rastreamento de doena renal, a presena
de proteinria ou de albuminria pode ser testada em
amostra isolada de urina, o que facilita muito esse tipo de
procedimento. Entretanto, como a diluio da urina pode
variar muito de uma amostra para outra, recomendvel
(dependendo da aplicao que se dar ao teste) que alguma
correo para tais variaes seja introduzida. Mais
frequentemente tem sido recomendada a dosagem da
creatinina na mesma amostra, e o resultado, nesse caso,
expresso pela relao protena/creatinina ou
albumina/creatinina.
Comparando-se a concentrao urinria de
albumina e o ndice albumina/creatinina com a excreo
urinria de albumina na urina de 24 horas, ambos os
exames realizados em amostra isolada foram capazes de
prever satisfatoriamente microalbuminria de 24 horas 24.
Outros estudos tm testado reprodutibilidade dos ndices
protena/creatinina em amostra isolada de urina,
comparando-os com a excreo urinria de protena em 24
horas 25.
Sabidamente uma das aplicaes mais
importantes do exame de microalbuminria a pesquisa
de doena renal incipiente em pacientes com Diabetes
mellitus. Cerca de 20% a 40% dos indivduos com
diabetes tipo 1 e 2 iro desenvolver acometimento renal,
caracterizado por uma perda urinria progressiva de
albumina e tambm pela piora da depurao de creatinina
26
. Quando tal envolvimento renal ocorre, a menos que seja
efetivamente tratado, a doena usualmente leva a eventos
cardiovasculares prematuros e morte ou a insuficincia

renal crnica terminal com necessidade de terapia renal de

substituio.
Nesses pacientes, o surgimento de albumina
na urina, inicialmente sob a forma de microalbuminria
(nveis entre 30 e 300mg/dia) e, posteriormente, como
macroalbuminria (mais do que 300mg/dia) e sndrome
nefrtica, visto como um sinal de disfuno vascular
generalizada, que, em conjuno com a hipertenso
arterial, marcador de risco cardiovascular e risco renal
futuros 27.
Na Tabela 1, encontra-se uma classificao da
albuminria, discriminando valores normais e alterados
de albumina em urina de 24 horas, urina coletada no
perodo noturno e em amostra aleatria de urina, tambm
expressos em diferentes unidades para facilitar o seu uso
no dia a dia 28.
Tambm em pacientes com hipertenso
arterial ou indivduos que, afora isso, so saudveis, micro
e macroalbuminria tm sido associadas com um risco
acentuadamente elevado de eventos cardiovasculares.
Justifica o empenho em fazer-se diagnstico
precoce dessas alteraes, o fato de que presso arterial
elevada e excreo aumentada de albumina podem ser
reduzidas por drogas que bloqueiam o sistema reninaangiotensina, implicando diminuio dos riscos renal e
cardiovascular 29.
A U.S. National Kidney Foundation
recomenda que as populaes de risco para DRC
(particularmente os indivduos com Diabetes mellitus,
hipertenso arterial e histria familiar de DRC) devem ser
triadas para microalbuminria pelo menos uma vez ao
ano. Alm disso, hoje em dia, tambm em programas de
deteco precoce e preveno primria de fatores de risco
para doena cardiovascular de um modo geral, a pesquisa
de microalbuminria encontra-se entre os exames a serem
realizados 27.
Quadro 1. Equaes para estimativa da filtrao glomerular.
1) Cockcroft-Gault
Depurao de creatinina = [(140 idade) x peso]/ creatinina
srica x 72 (x 0,85 para mulheres)
2) MDRD (Frmula completa)
RFG = 170 x creatinina srica-0,999 x idade-0,176 x BUN-0,170 x
albumina srica0,318 x 0,762 (se mulher) x 1,18 (se afroamericano)
3) MDRD (Frmula simplificada)
RFG = 186 x creatinina srica-1,154 x idade-0,203 x 0,742 (se mulher)
x 1,212 (se afro-americano)

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Tabela 1. Classificao da excreo urinria de albumina.

Tabela adaptada a partir de publicao de De Jong28

PROTEINRIA TUBULAR
H evidncias de que a excreo de protenas
de baixo peso molecular aumenta quando a funo tubular
renal torna-se deficiente. Os testes para determinao
urinria das PBPM baseiam-se no fato de as clulas
tubulares proximais reabsorverem quase que totalmente
as protenas de baixo peso molecular filtradas, como o
caso com 2-microglobulina (2M), protena transportadora
de retinol (RBP), lisozima, RNase pancretica 30 e cadeias
leves de imunoglobulinas 31; tambm tem sido examinada
a liberao para a urina de enzimas de origem tubular 30,
co mo N - acetil- - D - g lu co s amin id as e, ala n in aaminopeptidase, fosfatase alcalina, -glutamil-transferase
e glutationa-transferase 32, cujas atividades na urina
aumentam quando ocorre leso do tbulo 33.
Nosso Servio desenvolveu metodologia para
determinao de algumas dessas PBPM 34,35,36 e
experincia com a sua aplicao clnica 37,38,39,40. Em
pacientes com glomerulopatias, a determinao de RBP
urinria mostrou ser um teste de valor, antecipando

progresso de doena para insuficincia renal e resposta

ao tratamento, particularmente em alguns tipos de doenas
glomerulares 38,39.
Vale lembrar que a facilidade de dosagem de
algumas protenas de baixo peso molecular em relao a
outros testes de funo tubular faz dessas dosagens os
testes de escolha na deteco de disfuno tubular
proximal.
Por fim, ainda se faz necessrio combinar
marcadores de funo renal lato sensu para tomar
conduta com maior tranquilidade diante de cada caso a ser
esclarecido. Determinaes de proteinria e/ou
microalbuminria tm papel relevante neste contexto e, no
que diz respeito avaliao de filtrao glomerular
propriamente dita, o uso de frmulas com o fim de
sensibilizar o resultado da creatinina srica, assim como a
dosagem da cistatina C srica e a medida da depurao de
marcadores iodados e/ou radiativos so recursos com que
podemos contar, cada um com maior ou menor indicao,
em situaes especficas.

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