ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT

DI RUANG TRIAGE BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 21 NOVEMBER 2014

I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas
1. Biodata Klien
a. Tanggal masuk

: 21 November 2014

b. Jam masuk

: 10.00 wita

c. Rumah sakit

: RSUP Sanglah Denpasar

d. No. RM

: 14067746

e. Tanggal pengkajian

: 21 November 2014

f. Nama Pasien

: Tn. S

g. Umur

: 41 thn

h. Jenis Kelamin

: Laki - laki

i. Agama

: Hindu

j. Pekerjaan

: PNS

k. Pendidikan

: S1

l. Status perkawinan

: Kawin

m. Alamat

: BD Sumberbatok, Gerokgok Singaraja

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama

: Ny. M

b. Umur

: 37 tahun

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Pendidikan

: SMA

e. Pekerjaan

: Wiraswasta

f. Hubungan dengan klien : Istri

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Klien datang dalam keadaan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas 3 jam sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan lalu lintas di depan
kantornya di Singaraja sekitar pukul 07.00 pagi . Klien di tabrak oleh Bus dari
belakang saat klien akan menyebrang dengan sepeda motornya. Klien tidak
sadarkan diri. Kemudian klien langsung dibawa oleh teman-temannya ke
Rumah Sakit Negara. Setelah mendapatkan penanganan di IGD Rumah Sakit
Negara klien di rujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah dan tiba di ruang
Triage Bedah pukul 10.00 Pagi. Klien datang dalam keadaan tidak sadar.
Klien di diagnosa mengalami Cedera Kepala Berat dengan edema cerebri dan
kontusio hemoragic temporal.
c. Riwayat penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami riwayat penyakit seperti
diabetes,hipertensi,penyakit ginjal ataupun penyakit jantung. Keluarga klien
mengatakan klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
d. Riwayat Alergi:
Klien mengatakan tidak mengalami alergi terhadap makanan dan obat.
B. Pengkajian Primer
1. Airway:
Terdapat sumbatan jalan napas, terpasang ET dengan pemberian baging
2. Breathing:
Klien mengalami sesak nafas dengan frekuensi napas 26 x/menit. Klien diberikan
O2 9 liter/menit, pengembangan dinding dada simetris.
3. Circulation:
a. Nadi

: Nadi pasien teraba kuat 57 x/menit

b. Tekanan darah

: 160/100 mmHg

c. CRT

: < 2 detik

d. Warna kulit

: Kulit pasien tampak pucat

e. Perdarahan
f. Turgor kulit

: : Turgor pasien baik

4. Disability/Neurological
a. Respon

: Pasien tidak sadar

b. Pupil

: Pupil isokor (sama besar)

c. Reflek

: tidak ada reflex

d. GCS

: E1V1M2

5. Eksposure : 6. Five Intervensi

a. DC

: Terpasang

b. NGT

: Tidak terpasang

c. Saturasi O2

: Terpasang

d. EKG

: Tidak terpasang

e. Lab

Tanggal pemeriksaan : 21 november 2014

Pemeriksaan
WBC
LYM
MON
GRA
LYM %
MON%
GRA%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT
RDW

Hasil
8,6
4,0
0,5
4,1
46,5
5,6
47,7
5,45
15,3
42,6
78,2
28,1
35,9
12,2
221
7,4
0,164
13,5

Satuan
10^3 uL
10^3 uL
10^3 uL
10^3 uL
%
%
%
10^6 uL
g/dl
%
Um ^3
pg
g/dl
%
10^3 uL
Um ^3
%
%

Nilai Rujukan
4,0 10,0
1,0 5,0
0,1 1,0
2,0 8,0
25,0 50,0
2,0 10,0
50,0 80,0
4,00 6,20
11,0 17,0
35,0 55,0
80,0 100,0
26,0 34,0
31,0 35,5
10,0 16,0
150 400
7,0 11,0
0,200 0,500
10,0 18,0

7. Vital Sign
a. TD

: 160/100 mmHg

b. N

: 84 x/menit

c. RR

: 26 x/ menit

d. T

: 36,5 0C

8. Head to toes
a. Kepala

: Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada perdarahan luar

b. Wajah

: Wajah simetris, warna kulit pucat, tidak ada nyeri tekan,

c. Hidung

: Bentuk simetris, tampak pernapasan cuping hidung,

tidak ada polip, tidak ada lesi

d. Mata

: Tampak simetris, konjungtiva anemis, sclera putih, pupil

Isokor, kelopak mata kiri tampak lebam dan berwarna
biru kehitaman

e. Mulut

: Bentuk mulut simetris,membran mukosa kering, gigi

lengkap, tidak ada pendarahan gusi, tidak ada stomatitis,
bibir tampak pucat, terpasang ET dengan bagging yang
tersambung dengan O2 9 lpm.

f. Leher

: Bentuk leher normal, tidak ada distensi vena jugularis,

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak penggunaan
otot bantu pernapasan ( otot sternokleidomastoideus), tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi.

g. Thoraks

Inpeksi

: Pengembangan dada simetris, adanya tarikan

dinding dada, tidak ada lesi.

Palpasi

: Tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Letak jantung, paru-paru dan organ lain di dada

normal, tidak ada pembesaran organ. Perkusi sonor di
daerah paru

Auskultasi

: Terdengar suara vesikuler

h. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk normal dan simetris, tidak terdapat lesi,

Tidak tampak distensi

Palpasi

: Tidak terjadi hepatomegali,tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Terdengar suara tympani

Auskultasi

: Terdengar bising usus sebanyak 12 x/menit

i. Ekstremitas
1) Atas
Tidak ada edema, tangan simetris, terpasang infus RL 20 tpm di tangan
kanan,jari-jari lengkap, terdapat luka pada tangan kiri.
2) Bawah
Tidak ada edema, kaki simetris,terdapat lesi pada lutut kanan, jari kaki
lengkap
j. Genitalia

: terpasang DC

k. Kulit dan kuku : warna kulit pucat, turgor kulit baik, CRT < 2dtk

9. Hystori
a. Alergi

: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat

alergi terhadap makanan dan obat-obatan

b. Medicine

: Keluarga klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat

apapun sebelum klien di bawa ke Rumah Sakit

c. Post of illness

: Klien tidak memiliki riwayat penyakit berat apapun

sebelumnya

d. Last of meal

: Keluarga klien mengatakan klien terakhir makan pagi

pukul 06.30 pagi sebelum berangkatke kantor

e. Environment

: Klien bekerja di kantor Samsat Singaraja yang berada

dipinggir jalan raya yang ramai.

C. Pengkajian Sekunder
1.

Pemeriksaan Status Generalis

a. Kesadaran

: Koma

b. Tanda-Tanda Vital :
1) TD

: 160/100 mmHg

2) N

: 57 x/menit

3) RR

: 26 x/menit

4) T

: 36,5 0C

c. Diagnosa Medis

: Cedera Kepala Berat, Edema cerebri, Kontusio

Hemoragic Temporal

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No
.

Data

Etiologi

Problem

1.

DS : -

Trauma Kepala

Bersihan
jalan nafas

DO :
-

Intrakranial

Airway :

tidak efektif

Terdapat sumbatan jalan napas,

terpasang ET dengan pemberian
baging
-

Jaringan otak rusak

(kontusio laserasi)

Breathing:
Klien mengalami sesak nafas
dengan

frekuensi

napas

Edema serebral

26

x/menit.
-

Klien diberikan O2 9 liter/menit,

pengembangan

dinding

dada

simetris.
-

Bunyi nafas vesikuler

Perkusi sonor pada area paru

Pasien

tampak

lemah

Kejang

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
tidak

sadarkan diri.
TD : 160/100 mmHg.
N : 57 x/ menit.
S

: 36,5 0C.

RR : 26 x/ menit.
2.

GCS: E1V1M2
DS : -

Trauma Kepala

DO :
-

Perubahan
perfusi

Nadi pasien teraba kuat 57

Hematoma

x/menit
-

Tekanan darah 160/100 mmHg

CRT < 2 detik

Kulit pasien tampak pucat

Pasien tidak sadar

Pupil isokor (sama besar)

GCS

Hasil CT scan : Cedera Kepala

jaringan
serebral

Gangguan suplai darah

Iskemia
Hipoksia

: E1V1M2

Berat (CKB), edema serebri,

kontusio hemoragic temporal
sinistra, SDH temporal sinistra,

Perfusi jaringan serebral

fraktur linear oksipital dekstra.

tidak efektif

3.

DS : -

Trauma Kepala

DO :
-

tidak efektif

Klien mengalami sesak nafas

dengan

Pola nafas

frekuensi

napas

26

Intrakranial

x/menit.
-

Klien diberikan O2 9 liter/menit,

Tampak penggunaan

otot bantu

Jaringan otak rusak

(kontusio laserasi)

pernapasan (otot
sternokleidomastoideus)
-

Pengembangan dada simetris

Tampak adanya tarikan dinding

Kejang

dada

4.

Suara nafas vesikuler

TD

: 160/100 mmHg

: 84 x/menit

: 36,5 0C

DS :
-

Keluarga klien mengatakan

klien saat ini

Kecemasan
keluarga

Perdarahan otak

Keluarga klien mengatakan takut

kehilangan klien

DO :
-

Pola nafas tidak efektif

Trauma kepala
sangat cemas dengan kondisi

Edema serebral

Wajah keluarga klien tampak

Iskemia

Penurunan kesadaran

cemas
-

Keluarga klien tampak gelisah

Kecemasan

dan terus menangis

B. Rumusan Diagnosa
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral,

penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma) dan peningkatan tekanan
intrakranial.
3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak.
4. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

A. Prioritas Masalah :

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekresi dan
penumpukan sputum
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral,
penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma) dan peningkatan tekanan
intrakranial.
3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di
otak.
4. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
B. Rencana Keperawatan
Hr/
Tgl

Tujuan

Intervensi

Rasional

x
Jumat
22

Setelah
1

1. Kaji dengan ketat 1. Obstruksi

15

menit)

dapat

dilakukan

(tiap

novem

tindakan

kelancaran

ber

keperawatan

nafas.

2014

selama 4 jam

bronkospasme,

diharapkan

masalah

Klien mampu

tube.

jalan

disebabkan
penumpukan
sputum,

sekret/

perdarahan,
atau

terhadap

menunjukkan
perbaikan
oksigenasi
Kriteria hasil :
-

Bersihan

2. Evaluasi
pergerakan
dan

dada

auskultasi

2. Pergerakan

yang

simetris

suara

nafas

dan
yang

bersih

dada setiap satu

indikasi pemasangan

jam.

tube yang tepat dan

jalan nafas

tidak

efektif /

peningkatan sputum.

adanya

bebas dari
-

sumbatan
Tidak ada

ronchi
Perkusi

Sonor
Tanda-tanda
vital dalam

3. Lakukan

3. Memberi

kelancaran

pengisapan lendir

jalan

dengan

pengisapan

waktu

kurang

dari

nafas

dan
lendir

15

tidak dilakukan terlalu

detik bila sputum

rutin dan waktu harus

banyak.

dibatasi

batas normal

untuk

mencegah hipoksia.
4. Bila
fraktur

tidak

ada 4. Posisi sedikit ekstensi

servikal
dan ketinggian 15

berikan

posisi

kepala

sedikit

ekstensi

Jumat ,

Setelah

22

dilakukan

novem

tindakan

ber

keperawatan

2014

selama 4 jam
diharapkan,
Klien mampu
menunjukkan
perbaikan
perfusi serebral
Kriteria hasil :
-

dan

kognisi, dan
fungsi
motorik/
-

sensori
Tanda-tanda

vital stabil
Tak ada
tanda-tanda
peningkatan

dapat

terjadinya

penutupan jalan nafas

secara

derajat.

total.

parsial

atau

1. Tentukan faktorfaktor
yang
menyebabkan
koma/ penurunan
perfusi
jaringan
obat dan potensial
peningkatan TIK

1. Menentukan pilihan
intervensi.
Pasien
mungkin
perlu
dipindahkan
ke
perawatan intensif
untuk
memantau
tekanan TIK.

2. Pantau
status
neurologis secara
teratur
dan
bandingkan
dengan
nilai
standar
(misal
GCS).

2. Mengkaji
adanya
kecenderungan pada
tingkat
kesadaran
dan
potensial
peningkatan
TIK
dan
bermanfaat
dalam menentukan
lokasi, perluasan dan
perkembangan
kerusakkan SSP

3. Pantau TD, catat

adanya hipertensi,
frekuensi jantung,
bradikardia,
takrikardia,
disritmia

3. Peningkatan
TD
sistemik diikuti TD
diastolik merupakan
tanda peningkatan
TIK (jika diikuti
penurunan tingkat
kesadaran).

4. Pantau pernafasan
meliputi pola dan
iramanya

4. Hipertensi
mengakibatkan
kerusakkan/ iskemia
serebral.

5. Evaluasi keadaan
pupil,
catat
ukuran,
ketajaman,
kesamaan,
dan
reaksi
terhadap
cahaya.

5. Napas tidak teratur

menunjukkan lokasi
gangguan serebral/
peningkatan
TIK
dan perlu intervensi
lanjut.

kesadaran
n perbaikan,

derajat

mencegah

tinggikan 15 30

Tingkat
menunjukka

30

TIK.

6. Menentukan batang

6. Kaji
perubahan
pada penglihatan
(kabur,
ganda,
lapang
pandang
menyempit,
kedalaman
persepsi).
7. Kaji letak/ gerakan
mata
(tentang
deviasi)

8. Kaji
adanya
refleks
tertenru
(menelan, batuk,
babinski, dll)

9. Pantau suhu dan

atur
suhu
lingkungan sesuai
indikasi.

10. Pertahankan
kepala atau leher
pada posisi tengah
atau netral.
11. Turunkan
stimulasi eksternal
dan
berikan
kenyamanan
(masase
punggung)
12. Bantu
pasien
untuk menghindari
batuk,
muntah,
mengejan.

otak masih baik

(reaksi pupil diatur
saraf kranial pada
batang otak).

7. Gangguan
penglihatan
mempunyai
konsekuensi
terhadap keamanan
dan mempengaruhi
pilihan intervensi
8. Posisi dan gerakan
mata
membantu
menemukan lokasi
area
otak
yang
terlibat.

9. Penurunan refleks
menandakan adanya
kerusakkan
pada
tingkat
otak
tenandan
batang
otak,
yang
berpengaruh
pada
keamanan pasien
10. Demam
mencerminkan
kerusakkan
pada
hipotalamus.
11. Kepala miring pada
satu sisi, menekan
vena
jugularis,
menghambat aliran
darah dan akhirnya
meningkatkan
tekananTIK.
12. Memberikan
efek
ketenangan,
menurunkan reaksi
fisiologis,
meningkatkan

istirahat.Aktivitas ini
akan menginkatkan
tekanan intratorak
dan abdomen, yang
menyebabkan
peningakatan TIK

13. Pastikan adanya

gelisah
yang
meningkat.

Jumat

Setelah

22

dilakukan

novem

tindakan

ber

keperawatan

2014

selama 4 jam

1. Pantau frekuensi,
irama, kedalaman
pernafasan.

diharapkan
masalah
keperawatan
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
-

Pola
pernafasan
normal/

efektif
Bebas

sianosis
GDA dalam

batas normal
Tanda-tanda
hipoksia

2. Catat kompetensi
refleks
gag/menelan dan
kemampuan
pasien
untuk
melindungi jalan
napas sendiri
3. Angkat
kepala
tempat tidur sesuai
aturannya, posisi
miring
sesuai
indikasi.

tidak ada
Penggunaan
otot bantu
nafas tidak
ada.

4. Anjurkan
klien
untuk melakukan
napas dalam yang
efektif jika pasien
sadar.
5. Lakukan

13. Gelisah
mengindikasikan
peningkatan
TIK
dan nyeri yang tidak
terungkap.
1. Perubahan dapat
menandakan
awitan komplikasi
pulmonal
atau
menandakan
lokasi/
luasnya
keterlibatan otak.
Pernafasan
lambat, periode
apnea
dapat
menandakan
perlunya ventilasi
mekanis.
2. Kemampuan
memobilisasi atau
membersihkan
sekresi
penting
untuk
pemeliharaan
jalan napas.
3. Untuk
memudahkan
ekspansi
paru/
ventilasi paru.
4. Mencegah/
menurunkan
atelektasis.

5. Penghisapan

penghisapan
dengan ekstra hatihati ,jangan labih
dari 10-15 detik.
Catat
karakter,
warna
dan
kekeruhan
dari
sekret.

dibutuhkan
biasanya
jika
pasien koma atau
dalam keadaaan
imobilisasi.
In
harus
hati-hati
karena
dapat
menyebabkan
hipoksia
yang
menyebabkan
vasokonstriksi
dan berpengaruh
pada
perfusi
serebral.

6. Auskultasi suara
napas, perhatikan
daerah
hipoventilasi dan
suara tambahan.

6. Untuk
mengidentifikasi
adanya masalah
paru(atelektasis,
obstruksi
jalan
napas)
yang
membahayakan
oksigenasi
serebral.

7. Pantau
penggunaan dari
obat-obat depresan
pernafasan, seperti
sedatif.

Jumat

Setelah

22

dilakukan

novem

tindakan

ber

keperawatan

2014

selama 1 x 4

7. Dapat
meningkatkan
gangguan/
komplikasi
pernafasan.

1. Catat
bagian- 1. Menentukan adanya
bagian dari unit
sumber keluarga dan
keluarga,
mengidentifikasikan
keberadaan/keterli
hal-hal
yang
batan
sisem
diperlukan.
pendukung.

jam diharapkan
masalah
keperawatan
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
-

Tidak gelisah
Ekspresi

2. Pengungkapan
tentang rasa takut
secara terbuka dapat
menurunkan ansietas
dan
meningkatkan

wajah tidak

koping
realitas.

menunjang

terhadap

adanya
-

kecemasan
Keluarga
dapat
mengekspres
ikan
perasaan
tentang
kondisi dan
aktif dalam
perawatan
pasien.

2. Anjurkan keluarga
untuk
3. Berlarutnya perasaan
mengemukakan
dapat menimbulkan
hal-hal
yang
depresi.
menjadi
perhatiannya
tentang keseriusan
4. Membantu
pasien
kondoso,
untuk
menyatakan
kemungkinan
perasaaanya tentang
untuk meninggal
apa yang sedang
atau kecacatan.
terjadi sebagai akibat
dari
pemberian
keyakinan
yang
3. Dengarkan pasien
kurang tepat/salah.
dengan
penuh
5. Dapat
membantu
perhatian.
menurunkan
konsepsi
yang
keliru, takut tentang
sesuatu yang tidak
4. Anjurkan gpasien
diketahui/perkiraan
untuk
mengakui
dimasa datang.
perasaannya.

5. Berikan penguatan
awal
terhadap
penjelasan tentang
luasnya
trauma,
rencana
pengobatan
dan
prognosinya.

6. Tekankan
pentingnya untuk
selalu
menjaga
sesuatu
dialog

6. Memberikan
kesempatan untuk
mengungkapkan
perasaan
dalam
suasana terbuka.

terbuka
terus
menerus
antar
anggota keluarga.
7. Antisipasi/terima
adanya perubahan.

8. Kaji
kekuatan
yang
dimiliki,
seperti
apakah
usaha pengambilan
keputusan
bermanfaat
atau
malah tidak ada
gunanya.

9. Anjurkan
untuk
mengunakan caracara
koping
tingkah laku yang
cukup
berhasil
yang sebelumnya
dilakukan.
10. Demonstrasikan
penggunaan
keterampilan
penanganan stress
seperti
teknik
relaksasi.

7. Tanggung
jawab
/peran
mungkin
harus sebagian atau
keseluruhan
dibebankan
pada
anggota
keluarga
yang lain, yang
selanjutnya
dapat
menimbulkan
kerumitan
terhadapkoping
keluarga.
8. Untuk memfokuskan
kekuatan
agar
menjadi
efektif/meningkatka
n koping.

9. Berfokus
pada
kekuatan
dan
penguatan
kemampuan khusus
untuk menghadapi
krisis saat sekarang
ini.
10. Membantu
mengarahkan
perhatian terhadap
vitalitas
sendiri
untuk meningkatkan
kemampuan koping
seseorang.

11. Membantu keluarga

menerima/menghada
pi keadaan.
11. Beri
dukungan
terhadap keluarga.
1. Memfasilitasi
komunikasi,

Kolaborasi
1. Libatkan keluarga
dalam pertemuan
tim rehabilitasi dan
perencanaan
perawatan/pengam
bilan keputsan.

memungkinkan
keluarga
untuk
menjadi
bagian
integral
dari
rehabilitasi
dan
memberikan
rasa
control.
2. Memberikan bantuan
dengan masalah yang
mungkin meningkat
sebagai akibat dari
gangguan
fungsi
peran

2. Identifikasi
sumber-sumber
komunias
yang
3. Membantu keluarga
ada.
menghadapi
perasaan/situasi dan
memberikan
3. Rujuk pada terapi
dukungan
untuk
keluarga
atau
keputusan
yang
kelompokdibuat.
kelompok
penyokong
lainnya.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S
Umur

: 41 tahun

Hr,Tgl/
Jam

Dx

22/11/2014 1
Pukul

Implementasi
1. Mengkaji dengan ketat
kelancaran jalan nafas.

1. Pada saat baru datang,

jalan nafas klien masih
tersumbat

10.00
WITA

Respon Hasil

2. Klien dalam keadaan

2. Mencatat kompetensi
refleks menelan dan
kemampuan
pasien
untuk melindungi jalan
napas sendiri

3. Mengevaluasi
pergerakan dada dan
auskultasi dada setiap

tidak sadar, tidak

mampu melakukan
batuk efektif untuk
melindungi jalan nafas

3. Pergerakan dada
simetris, terdengar
suara vesikular

satu jam.
4. Suction dilakukan
4. Melakukan pengisapan

setelah dipasangkan ET,

lendir dengan waktu

lendir yang terhisap

kurang dari 15 detik

banyak, kental,

bila sputum banyak.

berwarna putih
kekuningan

22/11/2014 2
Pukul
10.10
WITA

1. Menentukan
faktorfaktor
yang
menyebabkan
koma/
penurunan
perfusi
jaringan
obat
dan
potensial peningkatan
TIK

1. Klien mengalami
kecelakaan yang
menyebabkan cidera
kepala berat sehingga
klien mengalami
penuunan kesadaran
2. Nilai GCS klien

2. Memantau
status
neurologis
secara
teratur dan bandingkan
dengan nilai standar
(misal GCS).

adalah E1V1M2. Total

GCS 4

3. TD 160/100 mmHg;

Paraf

nadi 57x/menit; suhu

3. Memantau TD, catat
adanya
hipertensi,
frekuensi
jantung,
bradikardia,
takrikardia, disritmia

36,50C, RR 26x/menit

4. Klien mengalami sesak

nafas dengan frekuensi
nafas 26x/menit,

4. Memantau pernafasan
meliputi
pola
dan
iramanya

tampak penggunaan
otot bantu pernafasan
5. Refleks pupil 5/5, pupil
isokor, reaksi terhadap
cahaya (+)

5. Mengevaluasi keadaan
pupil, catat ukuran,
ketajaman, kesamaan,
dan reaksi terhadap
cahaya

6. Mengkaji
refleks
(menelan,
babinski, dll)

adanya
tertenru
batuk,

6. Refleks batuk tidak ada

(klien tidak sadar),
refleks babinski (-)

7. Suhu klien 36,50C

8. Kepala klien
dipertahankan dalam

7. Memantau suhu dan

atur suhu lingkungan
sesuai indikasi.
8. Mempertahankan
kepala atau leher pada
posisi tengah atau
netral.

posisi tengah dan

menggunakan neck
kohler
9. Klien dalam keadaan
tidak sadar

10. Klien diberikan

oksigen 9 lpm
9. Memastikan
gelisah
meningkat.

adanya
yang

11. Klien diberikan

Phenytoin 3 x 100
mg (IV)

Kolaborasi :
10. Memberikan

oksigen

sesuai dengan kondisi

pasien
11. Memberikan

obat

obatan

yang

diindikasikan

dengan

tepat dan benar.

Jumat 22
november
2014

1. Memantau
irama,
pernafasan.

frekuensi,
kedalaman

1. Klien mengalami
sesak nafas dengan
frekuensi nafas
26x/menit, tampak

Pukul

penggunaan otot

10.10

bantu pernafasan

Wita
2. Mengangkat
kepala
tempat
tidur
sesuai
aturannya, posisi miring
sesuai indikasi.

2. Kepala tempat tidur

diangkat karena
klien mengalami
fraktur linear
ocsipital
3. Suction dilakuka

3. Melakukan penghisapan
dengan ekstra hati-hati
,jangan labih dari 10-15
detik. Catat karakter,
warna dan kekeruhan dari
sekret.

selama kurang lebih

15 detik dan
didapatkan lendir
kental berwarna
putih kekuningan,
keruh.
4. Suara nafas

4. Mengauskultasi
suara
napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan suara
tambahan.
Jumat 22
november
2014
pukul
10.30
Wita

1. Mencatat bagian-bagian
dari
unit
keluarga,
keberadaan/keterlibatan
sisem pendukung.
2. Mengnjurkan
keluarga
untuk mengemukakan halhal
yang
menjadi
perhatiannya
tentang

vesikuler

1. Yang mendampingi
klien saat pengkajian
adalah istrinya
2. Istri klien
mengatakan cemas
dengan keadaan

keseriusan
kondisi,
kemungkinan
untuk
meninggal atau kecacatan.

klien dan takut

mengalami hal
terburuk dari kondisi
klien

3. Menganjurkan
untuk
perasaannya.

pasien
mengakui

3. Istri klien
mengatakan sangat
cemas dengan
kondisi klien, ia
sangat menyayangi
klien dan takut
kehilangan klien
4. Keluarga klien
dimohon untuk

4. Menganjurkan
untuk
mengunakan
cara-cara
koping tingkah laku yang
cukup
berhasil
yang
sebelumnya dilakukan.

bersabar dalam
menghadapi kondisi
klien, istri klien
tampak menangis
dan terus memegang
tangan klien
5. Keluarga klien sudah
diajarkan untuk

5. Mendemonstrasikan
penggunaan keterampilan
penanganan stress seperti
teknik relaksasi

melakukan relaksasi
nafas dalam
6. Keluarga dianjurkan
untuk tetap tabah
dan bersabar serta

6. Memberi
dukungan
terhadap keluarga.

terus berdoa untuk

kesembuhan klien
7. Istri klien telah
dilibatkan dalam
inform concent

Kolaborasi
7. Melibatkan
keluarga
dalam pertemuan tim
rehabilitasi
dan

untuk tindakan
selanjutnya yang
akan dilakukan pada

perencanaan
perawatan/pengambilan
keputsan.

klien. Klien juga

sudah
diinformasikan
mengenai perawatan
klien

1.

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.S
Umur
Hari/tangga
l
Jumat,22

: 41 tahun
Dx

Jam

Catatan Perkembangan

Terang
I

19.00 S: -

November

O:

2014

Pasien lemah, tidak sadarkan diri

Pada saat baru datang, jalan nafas

klien masih tersumbat

Pergerakan dada simetris

Terdengar suara vesikular

Lendir yang terhisap banyak, kental,

berwarna putih kekuningan

TD: 160/100 mmHg

N : 68x/menit

RR: 24/menit

SPO2 : 99%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan
*klien dipindahkan ke ruang ICU

Jumat 22
november
2014

Paraf/ Nama

19.10

S:-

Wita

O:
-

Klien mengalami cedera kepala berat

Nilai GCS klien adalah E1V1M2.
Klien mengalami sesak nafas dengan
frekuensi nafas 26x/menit, tampak

penggunaan otot bantu pernafasan

TD 160/100 mmHg
Nadi 57x/menit
Suhu 36,50C
Refleks pupil 5/5, pupil isokor,

reaksi terhadap cahaya (+)

Refleks batuk tidak ada (klien tidak

sadar), refleks babinski (-)

Kepala klien dipertahankan dalam
posisi tengah dan menggunakan

neck kohler
Klien diberikan oksigen 9 lpm
Klien diberikan Phenytoin 3 x 100

mg (IV)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
*Klien di pindahkan ke ruang ICU

Jumat 22
november
2014

19.15

S:-

WITA

O:
-

Klien mengalami sesak nafas

dengan frekuensi nafas 26x/menit,
tampak penggunaan otot bantu
pernafasan

Didapatkan lendir kental berwarna

putih kekuningan, keruh

Suara nafas vesikuler

Terpasang oksigen 9lpm

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan
*Klien dipindahkan ke ruang ICU

Jumat 22
nvember
2014

19.20

S : Istri klien mengatakan cemas dengan

Wita

keadaan klien dan takut mengalami hal

terburuk dari kondisi klien, ia sangat
menyayangi klien dan takut kehilangan
klien
O:
-

Istri klien tampak menangis dan

terus memegang tangan klien

Keluarga melakukan relaksasi nafas

dalam
Keluarga klien tampak cemas,
gelisah dan terus menagis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihetikan
*Klien dipindahkan ke ruang ICU