Anda di halaman 1dari 47

SKENARIO 2

BATUK DARAH
Seorang laki-laki berumur 50 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk darah.
Pada pemeriksaan didapatkan habitus asthenikus dan ronkhi basah halus yang nyaring pada
apeks paru kanan.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, laju endap darah yang tinggi dan
ditemukan bakteri tahan asam (BTA) pada pemeriksaan sputum. Hasil pemeriksaan foto toraks
ditemukan adanya infiltrat di apeks paru kanan.
Dokter memberi terapi obat anti tuberculosis (OAT) dan menganjurkan keluarga serumah
dengan beliau melakukan pemeriksaan serta menunjuk seorang keluarganya sebagai pengawas
minum obat (PMO). Dan dokter juga mengajarkan etika batuk untuk mencegah penularan.
KATA SULIT
1.
2.
3.
4.

HABITUS ASTHENIKUS
RONKI BASAH
INFILTRAT
:
BATUK DARAH
berwarna merah.

:
Bentuk tubuh yang tinggi, kurus, dada rata/cekung.
:
Suara putus-putus akibat penyempitan bronkus.
Gambaran adanya dahak pada paru.
:
Darah yang keluar bersama mukus saat batuk,

PERTANYAAN
1. Mengapa terjadi batuk berdarah
2. Mengapa ditemukan anemia pada pasien?
3. Mengapa LED meningkat?
4. Mengapa ronki basah ditemukan di apeks paru?
5. Apakah termasuk penyakit keturunan?
6. Mengapa harus ditunjuk PMO?
7. Apa saja jenis OAT?
8. Bagaimana etika batuk untuk mencegah penularan?
9. Apakah penyebab penyakit terebut?
10. Apakah penyakit tersebut dapat disembuhkan?
JAWAB
1. Infeksi di paru mengakibatkan kerusakan jaringan pada pembuluh darah yang
menyebabkan pembuluh darah pecah, kemudian darah keluar bersama batuk.
2. Anemia terjadi karena pembuluh darah yang rusak sehingga darah keluar dari
pembuluh darah
3. LED meningkat karena infeksi bakteri
4. Infeksi di bagian apeks karena banyak mengandung oksigen. Akibat dari infeksi
terjadi penyempitan yang menjadi ronki.
1

5.
6.
7.
8.

Tidak
Karena pengobatan harus rutin dan tidak boleh putus
OAT lini primer dan OAT lini sekunder
Menutup hidung dengan tissue atau tangan ketika batuk, memakai masker, tidak
membuang mukus sembarangan
9. Mycobacterium tuberculosis
10. Dengan pengobatan yang teratur, penyakit ini dapat disembuhkan.
HIPOTESIS
Droplet yang mengandung M. tuberculosis terhirup oleh orang yang daya imunnya lemah.
Terjadi infeksi pada saluran napas bawah yang menimbulkan gejala seperti batuk darah, habitus
asthenikus, ronki basah halus. Untuk mengetahui diagnosis maka dilakukan pemeriksaan
penunjang yang meliputi kultur sputum, radiologi, dan pemeriksaan laboratorium. Pada
pemeriksaan radiologi ditemukan gambaran infiltrate yang terjadi akibat proses fagositosis oleh
makrofag yang kemudian akan terkumpul dalam granuloma. Diagnosis dari penyakit ini adalah
Tuberkulum paru. Jika sudah ditegakkan diagnosis maka dilakukan penganan dengan
memberikan OAT untuk mencegah komplikasi. Jika ditangani dengan baik, maka prognosis
pasien baik.

SASARAN BELAJAR
1. Memahami dan menjelaskan anatomi saluran napas bawah
1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopik
1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopik
2. Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran napas bawah
2.1 Memahami dan menjelaskan mekanisme
2.2 Memahami dan menjelaskan fungsi saluran napas bawah
3. Memahami dan menjelaskan Mycobacterium
3.1 Memahami dan menjelaskan klasifikasi
3.2 Memahami dan menjelaskan morfologi
4. Memahami dan menjelaskan Tuberkulosis Paru
4.1 Memahami dan menjelaskan definisi
4.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi
4.3 Memahami dan menjelaskan etiologi
2

4.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi


4.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi
4.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis
4.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding
4.8 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan
4.9 Memahami dan menjelaskan pencegaham
4.10

Memahami dan menjelaskan komplikasi

4.11

Memahami dan menjelaskan prognosis

5. Memahami dan menjelaskan POM dan P2M


6. Memahami dan menjelaskan etika batuk
7. Memahami dan menjelaskan farmako obat anti tuberculosis

1. Memahami dan menjelaskan anatomi saluran napas bawah


1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopik
A. TRACHEA
Terdiri dari tulang rawan dan otot yang berbentuk pipa yang terletak
ditengah-tengah leher sampai incisura jugularis dibelakang manubrium sterni
masuk cavum thorax melalui aperture thoracis superior tepatnya pada
mediastinum superior.
Dimulai dari bagian bawah cartilage cricoid setinggi cervical V1 sampai
bercabang menjadi bronchus dextra dan sinistra setinggi vertebrae thoracal ke IVV. percabangan tersebut dikenal dengan Bifurcatio thraches dalam cavum thorax.
Panjang trachea (10-12)cm, pria (12cm) dan wanita (10cm) yang terdiri dari (1620) cincin yang berbentuk lingkaran, berhubungan dengan daerah laring melalui
cartilage cricoid dengan ligamentum cricothrachealis.
Diantara tulang rawan terdapat jaringan ikat ligamentum intertrachealis
(ligamentum anulare. Trachea adalah saluran nafas yang penting dalam
penyumbatan saluran nafas terutama daerah laring dengan membuat tracheostomy
(membuat lubang pada trachea terutama obstruksi laring mendadak) 1-2cm di atas
incisura jugularis sterni.
B. BRONCHUS
Percabangan trachea setinggi batas vertebrae thoracal IV-V yang dikenal
dengan bifucartio trachea memberi 2 cabang bronchus bronchus dextra dan
sinistra, keduanya yang disebut dengan bronchus primer.
Dinding bronchus terdiri dari cincin tulang rawan tapi di bagian posterior
berbentuk membrane. Bronchus dextra lebih sering terkena infeksi bila
dibandingkan dengan bronchus sinistra, hal ini disebabkan oleh karena :
a. Lumen bronchus dextra lebih luas dibandingkan dengan lumen bronchus sinistra
4

b. Bronchus dextra lebih pendek dengan panjang 2.5 cm dan sebanyak 6-8 buah
cincin. Bronchus sinistra dengan panjang 5cm dengan 9-12 buah cincin.
BRONKUS DEXTRA
a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.

1. Lobus superior ( ada 3 segmen ) :


Broncus segmentalis apicalis
Broncus segmentalis posterior
Broncus segmentalis Anterior
2. Lobus Media ( ada 2 segmen ) :
Broncus segmentalis lateralis
Broncus segmentalis medialis
3. Lobus Inferior (ada 5 segmen ) :
Broncus segmentalis superior
Broncus segmentalis basalis Anterior
Broncus segmentalis basalis medialis
Broncus segmentalis basalis lateralis
Broncus segmentalis basalis Posterior
BRONKUS SINISTRA

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.

1. Lobus superior ( ada 4 segmen ) :


Broncus segmentalis Apicoposterior
Broncus segmentalis Anterior
Broncus segmentalis Lingularis superior
Broncus segmentalis lingularis inferior
2. Lobus Inferior (ada 5 segmen ) :
Broncus segmentalis superior
Broncus segmentalis basalis anterior
Broncus segmentalis basalis media
Broncus segmentalis basalis lateralis
Broncus segmentalis basalis posterior

C. CAVUM THORAX
Adalah ruangan yang terdapat pada daerah dada yang dibatasi oleh os
sternum, os costae yang melingkar, vertebrae thoracalis. Di Antara os costae
terdapat ruang yang dinamakan ruang intercostalis. Terdapat m.intercostalis
externus dan internus, arteria, vena dan nervus intercostalis. Arteria intercostalis
terletak di bagian bawah iga, sehingga pada waktu oenusukan ICS untuk
pengeluaran cairan harus pada bagian atas iga di bawahnya.
Fungsi pleura adalah tindakan yang dilakukan untuk pengambilan cairan
dalam cavum pleura, biasanya pada ICS 4-5. Pada bagian bedah dikenal dengan
WSD. Pada cavum thorax terdapat 2buah organ paru di kedua sisi lateral
mediastinum.
5

Batas Antara cavum thorax adalah aperture thoracis superior yang


dibentuk oleh : incisura jugularis sterna, iga 1, dan corpus vertebrae thoracal 1.
Batas bawah cavum thorax adalah aperture thoracis inferior yang dibentuk oleh
diafragma, processus xiphoideus, arcus costarum dan V.Th 12.
Pada dada terdapat 12 pasang coatae dan dibagi atas :
a. Costae vera 1 pasang (iga 1 yang melekat pada manubrium sterni)
b. Costae spuriae 6 pasang (iga 2-7 yang melekat pada corpus sterni
c. Costae iga 8,9,10 menyatu membentuk lengkung yang dikenal dengan arcus
costarum (melekat pada iga 7 corpus sterni)
d. Costae fluctuantes iga 11 dan 12 melayang tidak melekat pada sternum atau iga
lain
Pada ruang intercostalis terdapat 3jenis otot yang berfungsi untuk respirasi yaitu
m.intercostalis externus dan internus dan intima. Sedangan A,V,N intercostalis
terletak dipinggir bawah iga Antara lapisan tengah otot dan bagian bawah dan
tersusun dari atas ke bawah berurutan vena, arteri, nervus.
Otot-otot dinding thorax :
a. M. intercostalis externus membentuk lapisan yang paling luar arah serabutnya dari
pinggir bawah iga di atasnya ke pinggir iga yang ada di bawahnya. Serabutserabut m.intercostalis externus ke depan membentuk aponeurosis yang disebut
dengan membrane intercostalis anterior
b. M. intecostalis internus arah serabutnya dari bawah ke belakang membentuk
lapisan tengah, arah serabutnya ke belakang dari sternum sampai angulus costae
membentuk aponeurosis yang dinamakan membrane intercostalis posterior
Di belakang sternum mediastinum anterior terlihat pembuluh darah pada linea
para sternalis pada sisi kiri dan kanan yaitu : arteria thoracica interna / arteria
mamaria interna (dipercabangkan dari A.subclavia dextra dan sinistra)
Arteria Mamaria interna memperdarahi daerah thorax bagian anterior,pericardium,
m. intercostalis anterior dengan cabang-canag sebagi berikut :
a. A. intercostalis anterior untuk 6 buah spatium teratas, kecuali spatium ke 1 dari
intercostalis suprema
b. A. pericardiophrenica untuk memperdarahi pericardium jantung
c. A. epigastrica superior
d. A. musculophrenica untuk memperdarahi sebagian diafragma
Sedangkan V. mamaria interna mengalirkan darah ke vena brachiocephalica dextra
dan sinistra
D. PULMO
Organ paru mempunyai 2 bagian penting :
a. Apex (terdapat di bagian atas) yang ditutupi cupula pleura
6

b. Basal (bagian bawah) yang ditutupi oleh pleura diafragma

a.
b.
c.
d.

Pulmo terbungkus oleh jaringan ikat kuat yaitu pleura lapisan luar yang
melapisi dinding dada yang terletak di bawah fascia endothoracica dinamakan
pleura parietalis dan bagian yang melekat ke jaringan paru disebut pleura
visceralis. Di Antara kedua lapisan tersebut terdapat ruangan yang disebut cavum
pleura (cavitas pleuralis). Cavum pleura mengandung sedikit cairan pleura yang
dihasilkan oleh lapisan pleura parietalis yang berfungsi sebagai pelumas untuk
mengurangi friksi Antara kedua pleura.
Pleura parietalis berdasarkan letaknya terbagi atas :
Pleura costalis : yang terdapat pada daerah iga-iga
Pleura diafragmatika : pada daerah diafragma
Pleura mediastinalis : pada daerah mediastinum
Pleura cervicalis (cupula pleura) : pada daerah apeks paru
Recessus Pleura adalah kantong pleura yang terdapat pada lipatan pleura
parietalis, disebabkan paru tidak sepenuhnya mengisi cavum pleura. Fungsi
recessus ini adalah pada waktu inspirasi paru akan mengembang dan mengisi
recessus tersebut.
Dalam cavum pleura normal tidak pernah ada udara. Dan bila ada robekan
pada pleura parietal dan udara masuk cavum pleura, dapat terjadi pneumothorax
dan dapat menekan perkembangan paru sehingga paru akan collaps dan terjadi
sesak nafas.
Pada hillus kedua paru, kedua lapisan pleura saling berhubungan dan
bergantung longgar di atas hillus dan disebut dengan ligamentum pulmonale yang
berfungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hillus pulmonalis selama proses
respirasi.
Pulmo dextra mempunyai 3lobus (superior, media, inferior) dan pulmo
sinistra mempunyai 2 lobus (superior dan inferior). Antara lobus superior dengan
media terdapat fissure horizontal. Antara lobus media dengan inferior terdapat
fissure obliq.
Hillus pulmonalis adalah suatu lipatan pleura pada fascies mediastinalis,
dimana terjadi peralihan dari pleura parietalis menjadi pleura visceralis. Daerah
lipatan tersebut membatasi keluar masuknya vasa, nervus, bronkus. Lipatan
tersebut sebagai penggantung paru yang dikenal dengan ligament pulmonale.
Pada jaringan paru bagian posterior didapatkan jejas (alur) dari alat-alat
yang lewat menekan jaringan paru antara lain

a. Impresio cardiac (jantung)


b. Sulcus arcus aorta (arcus aorta)
c. Sulcus aorta thoracalis (aorta thoracalis)
d. Sulcus esophagia (esophagus)
e. Area trachea (tempat trachea)

Perdarahan Pulmo
Yang mendarahi pulmo adalah arteria bronchialis, cabang dari aorta thoracalis.
Sedangkan a.pulmonalis tidak memperdarahi paru, tetapi berfungsi untuk respirasi
dan v.bronchialis mengalirkan darah ke v.azygos dan v.hemyazygos
Persarafan Pulmo
Serabut aferen dan eferen visceralis berasal adri truncus sympathicus (Th 3,4,5)
dan serabut para sympathicus berasal dari N.vagus
a. Serabut sympatis : truncus sympathicus kanan dan kiri memberikan cabangcabang pada paru membentuk plexus pulmonalis yang terletak di depan dan di
belakang bronchus primaries. Fungsi saraf simpatis : untuk relaksasi tunica
muskularis dan menghambat sekresi bronchus. Biasanya diberikan pada penderita
asma bronchiale (karena menyempitnya lumen bronchus)
b. Serabut parasymphatis : N.vagus kanan dan kiri juga memberikan cabang-cabang
pada plexus pulmonalis ke depan dan ke belakang. Fungsi saraf parasymphatis
untuk kontraksi tunica muscularis akibatnya lumen menyempit dan merangsang
sekresi bronchus.

1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopik


Paru-paru : sepasang
- menempati sebagian besar toraks
- selalu berubah bentuk dan ukurannya pada fase respirasi yang berbeda
Paru kanan: terdiri dari 3 lobus
Paru kiri: terdiri dari 2 lobus
Percabangan bronkus:
- Trakea bercabang menjdi 2 bronchus primer.
- Bronkus primer bercabang menjadi 3 bronki pd paru kanan, 2 bronki pada paru
kiri
- Bronkus bercabang bronkiolus
- Setiap bronkiolus bercabang 5-7 bronkiolus terminalis
- Permukaan luar paru dibungkus oleh membran serosa pleura viseralis
Bronkus
- Trakea bercabang menjadi 2 bronkus primer
- Bronkus primer masuk ke jaringan melalui hilus dan bercabang menjadi 2
bronkiolus sekunder (sisi kiri) dan 3 bronkiolus sekunder sisi kanan
- Tiap bronkus sekunder untuk satu lobus paru
- Bronkus sekunder/bronkus lobaris bercabang menjadi bronkiolus
- Bronkus sebelum masuk ke paru bronkus ekstrapulmonal (struktur = trakea ,
diameter lebih kecil)
8

Masuk ke paru bronkus intrapulmonal (masih ada tulang rawan), lumen


diliputi epitel bertingkat torak bersilia dengan sel goblet
Terdapat kelenjar campur di lamina propria
Otot polos mengelilingi bronkus (spiral)

Bronkiolus
- Diameter kurang 1 mm
- Tidak terdapat tulang rawan
- Epitel selapis torak bersilia dengan beberapa sel goblet
- Tanpa kelenjar
- Ada otot polos
- Makin kecil bronkiolusnya ( 0,3 mm) epitelnya selapis kubis bersilia tanpa sel
goblet

Bronkiolus Terminalis
- Bronkiolus yang terkecil disebut BRONKIOLUS TERMINALIS (selapis torak
bersilia atau kubis bersilia atau tanpa silia tanpa sel goblet)
- Bronkiolus terminalis saluran terakhir dari konduksi
- Pada epitel bronkiolus terdapat SEL CLARA tidak terdapat silia tetapi memliki
mikrofili, Sitoplasma bergranula kasar
- Lamina propria tipis
- Otot polos tipis
- Tidak ada kelenjar
9

Sintesa surfaktan dapat diinduksi, sehingga penanganannya akan lebih singkat


- Mempermudah transport gas antara udara dan cairan
- Penemuan terakhir mempunyai efek bakterisid terhadap bakteri yang sampai ke
alveoli
Bronkiolus Respiratorius
- Tiap bronkiolus terminalis bercabang menjadi 2 atau lebih B. respiratorius
- Diameter B. respiratorius pada orang dewasa 0,5 mm
- Merupakan saluran yang pendek
- Peralihan antara bagian konduksi dan bagian respirasi
- Dilapisi oleh epitel selapis kubis bersilia dan terdapat sel clara
- Terdapat alveolus
- Terdapat adanya serat kolagen, elastin dan otot polos yang terputus-putus
- Jadi, ciri B. respiratorius adalah diantara alveoli terdapat epitel selapis kubis
- Disini alveoli merupakan pertukaran gas yg pertama
Duktus Alveolaris
- Saluran yang berdinding tipis dan putus-putus
- Dilanjutkan saluran yang panjang berkelok-kelok dan bercabang banyak
- D. alveolaris biasanya dikelilingi oleh sakus alveolaris
- Dinding D. alveolaris diantara mulut alveoli diliputi oleh serat elastin, serat
kolagen dan sedikit otot polos seperti titik2 diantara alveoli berdekatan
Sakus Alveolaris
- Merupakan kantong yang dibentuk oleh dua alveoli atau lebih
Alveoli atau Alveolus
- Kantung-kantung kecil yang dibentuk oleh selapis sel (spt sarang tawon)
- Mudah terjadi difusi oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah
- Melekat satu sama lain dan dipisahkan oleh septum interalveolaris/dinding
alveolus
- Antara dinding alveoli yang berdekatan terdapat lubang kecil dg diameter 10-15
mm stigma alveoli (porus alveolaris) sirkulasi udara (keuntungan)
- Kerugiannya : memudahkan bakteri menyebar
10

Setiap septum berisi satu atau lebih stigma alveoli


Septum interalveolaris terdiri atas 2 lapis epitel gepeng di dalamnya terdapat
kapiler, serat elastin, kolagen, fibroblast, serat retikulin

Lobulus Paru
- Merupakan struktur dasar paru yang berbentuk piramid
- Basisnya menghadap ke permukaan pleura dan apexnya menuju ke hilus

Lung Unit
Lung unit merupakan satu kesatuan fungsional paru, terdiri atas :
- Bronkiolus respiratorius
- Duktus alveolaris
- Sakus alveolaris
- Alveoli
- Arteri pulmonalis
- Vena pulmonalis
- Kapiler limf
- Serat-serat saraf dan anyaman penyambungnya
Pada septum interalveolaris terdapat macam sel yang hanya dapat dibedakan dengan
mikroskop elektron yaitu :
Sel pneumosit tipe I / sel epitel alveoli / alveolar cell :
95 % sel dinding alveoli
Inti gepeng
Sitoplasma tipis mengelilingi dinding alveoli
Pneumosit tipe II / sel septal / sel alveolar besar / sel sekretoris
- Bentuk kubis, inti bulat
- Sel menonjol ke arah lumen alveoli
- Berkelompok 2-3 sel
11

Sitoplasma mengandung multilamellar bodies, zat ini dilepaskan ke permukaan


sebagai surfaktan

Sel alveolar fagosit / sel debu / dust cell


- Berasal dari monosit yang dihasilkan oleh sumsum tulang
- Sel agak besar berbentuk bulat dengan inti bulat
- Sitoplasma mengandung vakuola / yang tidak bervakuola tetapi bergranula
- Yang bervakuola berasal dari sel darah yang telah memfagosit lipid atau
kolesterol sehingga terlihat selnya bervakuola .

Sel
-

endotel kapiler
Sel ini melapisi kapiler darah
Inti sel gepeng
Kromatin inti halus
Relatif banyak ditemukan

12

Sel interstitial
- Termasuk fibroblast dan sel mast
- Blood air barrier :
Merupakan struktur yang mempunyai tebal 0,2-0,5 m, memisahkan udara
dalam alveolus dengan darah dalam kapiler.
- Struktur ini terdiri dari :
1. Sitoplasma sel epitel alveoli
2. Lamina basalis sel epitel alveoli
3. Lamina basalis sel endotel, sitoplasma sel endotel kapiler tipe kontinyu
4. Pada beberapa tempat lamina basalis sel epitel dan lamina basalis sel endotel
saling melekat satu sama lain, shg mengurangi Blood air barrier
5. Paru mempunyai sekitar 300 juta alveoli, sehingga permukaan alveoli untuk
pertukaran gas sekitar 70-80 m
Pembuluh Darah Paru
terdapat dua pembuluh darah :
A. Pulmonalis dan A. Bronkialis
- Pulamonalis : arteri tipe elastis berisi darah venosa yang berasal dari ventrikel
kanan jantung
- Arteri bercabang-cabang berjalan bersama cabang bronkus sampai bronkiolus
respiratorius
- Bagian akhir arteriolnya akan membentuk jala-jala kapiler yang mengelilingi
alveolus dan terletak di septum interalveolaris
- Venula yang berasal dari pleksus bersama dengan cabang dari pleura akan
berjalan dalam septum interlobularis kemudian membentuk V. Pulmonalis yang
akan masuk ke atrium kiri jantung
- A. bronkialis lebih kecil dari A. Pulmonalis berisi darah arteri yang berasal
dari aorta atau A. interkostalis
13

Cabang-cabangnya akan memasuki dinding bronkus dan jaringan sekitarnya


Di daerah duktus alveolaris terdapat anastomosis antara kapiler-kapiler dari A.
Pulmonalis dan A. Bronkialis
Darah venosa akan kembali melalui V. Bronkialis dan bermuara ke V.
Pulmonalis

Pembuluh Limf Paru


- Terdapat 2 sistem aliran getah bening , yaitu aliran di permukaan / pleura dimana
pembuluh limf yang terdapat di bawah pleura viseralis membentuk anyaman dan
menyalurkan ke kelenjar getah bening di hilus paru
- Aliran di bagian dalam paru merupakan pembuluh limf di tepi lobulus dan isinya
dialirkan melalui bagian tepi paru ke hilus
- Semua limf yang lebih dalam berjalan bersama-sama bronkus , A. Pulmonalis
dan V. Pulmonalis dialirkan ke kelenjar limf di hilus
Persarafan Paru
- Serat saraf yang berasal dari N. Vagus membentuk pleksus di sekitar bronkus
dan pembuluh darah dan akan menyebabkan BRONKOKONSTRIKSI
- Sel saraf yang berasal dari cabang : stimulasi simpatis dilatasi bronkus
Pleura
- Merupakan membran serosa yang membungkus paru
- Terdiri atas 2 lapisan : parietal dan viseral yang saling berhubungan di daerah
hilus
- Terdiri atas : serat kolagen, serat elastin, fibrobalas dan makrofag
- Dilapisi oleh sel mesotel seperti pada peritonium
- Yang melekat pada paru pleura viseral
- Yang melekat pada toraks pleura prietalis
- Dalam keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan yang bekerja sebagai
agen pelumas
- Pada keadaan patologis tertentu, rongga pleura dapat menjadi rongga
sesungguhnya yang mengandung cairan atau udara di dalamnya
- Dinding rongga pleura seperti rongga serosa yang lain, sangat permiabel untuk
air dan substansi lain
- Cairan ini berasal dari plasma darah melalui eksudasi
- Sebaliknya pada keadaan tertentu cairan atau gas cepat diabsorbsi

14

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran napas bawah


a. Memahami dan menjelaskan mekanisme
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha
keras pernafasan yang tergantung pada:

Tekanan intar-pleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalam
keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan
karena ada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir (760 mmHg) dan
tekanan intra pleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi,
volume rongga dada meningkat, tekanan intra pleural dan intra alveolar turun
dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk. Sedangkan waktu ekspirasi
volum rongga dada mengecil mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan
intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.

Compliance
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran
dikenal sebagai copliance.
Ada dua bentuk compliance:

Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanan saluran


nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda
normal : 100 ml/cm H2O

Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fase pernafasan.


Normal: 50 ml/cm H2O
Compliance dapat menurun karena:
15

Pulmonary stiffes: atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru

Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak

Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen


Penurunan compliance akan mengabikabtkan meningkatnya usaha/kerja nafas.

Airway resistance (tahanan saluran nafas)


Rasio dari perubahan tekanan jalan nafas
SIRKULASI PARU

Pulmonary blood flow total = 5 liter/menit. Ventilasi alveolar = 4 liter/menit.


Sehingga ratio ventilasi dengan aliran darah dalam keadaan normal = 4/5 = 0,8.

Tekanan arteri pulmonal = 25/10 mmHg dengan rata-rata = 15 mmHg. Tekanan


vena pulmolais = 5 mmHg, mean capilary pressure = 7 mmHg. Sehingga pada
keadaan normal terdapat perbedaan 10 mmHg untuk mengalirkan darah dari
arteri pulmonalis ke vena pulmonalis.

Adanya mean capilary pressure mengakibatkan garam dan air mengalir dari
rongga kapiler ke rongga interstitial, sedangkan osmotic colloid pressure akan
menarik garam dan air dari rongga interstitial kearah rongga kapiler. Kondisi ini
dalam keadaan normal selalu seimbang. Peningkatan tekanan kapiler atau
penurunan koloid akan menyebabkan peningkatan akumulasi air dan garam
dalam rongga interstitial.
TRANSPOR OKSIGEN

Hemoglobin
Oksigen dalam darah diangkut dalam dua bentuk:

Kelarutan fisik dalam plasma

Ikatan kimiawi dengan hemoglobin


Ikatan hemoglobin dengan tergantung pada saturasi O2, jumlahnya dipengaruhi
oleh pH darah dan suhu tubuh. Setiap penurunan pH dan kenaikkan suhu tubuh
mengakibatkan ikatan hemoglobin dan O2 menurun.

Oksigen content
Jumlah oksigen yang dibawa oleh darah dikenal sebagai oksigen content (Ca
O2)

Plasma

16

Hemoglobin
REGULASI VENTILASI
Kontrol dari pengaturan ventilasi dilakukan oleh sistem syaraf dan
kadar/konsentrasi gas-gas yang ada di dalam darah.
Pusat respirasi di medulla oblongata mengatur:

Rate impuls Respirasi rate

Amplitudo impuls Tidal volume


Pusat inspirasi dan ekspirasi: posterior medulla oblongata. Pusat kemo reseptor:
anterior medulla oblongata. Pusat apneu dan pneumothoraks: pons.
Rangsang ventilasi terjadi atas: PaCo2, pH darah, PaO2.

Pernapasan Dada, adalah pernapasan yang melibatkan otot antar tulang rusuk,
yang berperan mengangkat tulang rusuk, sedangkan otot antar tulang rusuk
dalam berperan menurunkan tulang rusuk ke posisi semula.
Mekanisme pernapasan dada dapat dibedakan sebagai berikut.

Fase inspirasi, berupa berkontraksinya otot antartulang rusuk sehingga volume


rongga dada membesar. Akibatnya, tekanan dalam rongga dada menjadi lebih
kecil daripada tekanan di luar sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk.

Fase ekspirasi, merupakan fase relaksasi atau kembalinya otot antartulang rusuk
ke posisi semula yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga volume rongga
dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam rongga dada menjadi
lebih besar daripada tekanan luar sehingga udara dalam rongga dada yang kaya
karbon dioksida keluar.

Pernapasan Perut, merupakan pernapasan yang mekanismenya melibatkan


aktivitas otot-otot diafragma yang membatasi rongga perut dan rongga dada.
Mekanisme pernapasan perut dapat sebagai berikut.

Fase inspirasi, otot diafragma berkontraksi sehingga diafragma mendatar.


Akibatnya, volume rongga dada membesar dan tekanan menjadi kecil sehingga
udara luar masuk.
Fase ekspirasi, merupakan fase berelaksasinya otot diafragma (kembali ke posisi
semula) sehingga volume rongga dada mengecil dan tekanan menjadi lebih
besar. Akibatnya, udara keluar dari paru-paru keluar.

b. Memahami dan menjelaskan fungsi saluran napas bawah


17

Memahami Fungsi
Proses pernapasan dibagi menjadi 2,yaitu:
a. Pernapasan luar (eksternal)
Dimana terjadi penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 dari tubuh secara
keseluruhan
b. Pernapasan dalam (internal)
Akan terjadi penggunaan O2 dan pembentukan CO2 oleh sel-sel serta pertukaran
gas antara sel-sel tubuh dengan media cair sekitarnya.
Fungsi pernapasan:
i.
Mengeluarkan air dan panas dari tubuh
ii.
Proses pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 dalam paru
iii.
Meningkatkan aliran balik vena
iv. Mengeluarkan dan memodifikasikan prostaglandin
Volume
1. Volume Tidal
Volume udara yang di inspirasi atau diekspirasi setiap kali bernafas normal .
Nilai rata-rata saat istirahat = 500 ml.
2. Volume Cadangan Inspirasi (IRV)
Volume udara ekstra yang dapat di inspirasi setelah dan diatas volume alun nafas
normal . Nilai rata-ratanya = 3.000 ml.
3. Volume Cadangan Ekspirasi (ERV)
Jumlah udara ekstra yang dapat di ekspirasi oleh ekspirasi kuat pada akhir
ekspirasi alun nafas normal. Nilai rata-ratanya = 1100ml.
4. Volume Residu (RV)
Volume udara yang masih tetap berada dalam paru setelah ekspirasi paling kuat.
Volume ini besarnya kira-kira = 1200ml.
Kapasitas
a) Kapasitas Inspirasi (CI) KI = VCI + VT = 3500 ml
Jumlah udara yangdapat dihirup seseorang, dimulai dari tahap ekspirasi normal
dan selanjutya inspirasi dengan pengembangan paru yang maksimal.
b) Kapasitas Residu Fungsional (FRC) KRF = VCE + VR = 2300 ml
Jumlah udara yang tersisa dalam paru setelah akhir ekspirasi normal
c) Kapasitas Vital (VC) KV = VCI + VT + VCE = 4600 ml.
Jumlah udara maksimum yang dapat dikeluarkan seseorang dari paru., setelah
terlebih dahulu mengisi paru secara maksimum dan kemudian mengeluarkan
sebanyak-banyaknya.
d) Kapasitas Paru Total (TLC) KPT = KV + VR = 5800 ml.
Volume maksimum dimana paru dapat dikembangkan sebebsar mungkin dengan
inspirasi paksa.
3. Memahami dan menjelaskan Mycobacterium
18

a. Memahami dan menjelaskan klasifikasi


Pembagian Kelompok Mycobacterium menurut Sub Divisio
Divisio : Mycobacteria
Class : Actinomycetes
Ordo : Actinomycetales
Family : Mycobacteriaceae
Genus : Mycobacterium
Spesies : Mycobacterium tuberculosis
Sebagian besar dari golongan Mycobacterium ini hidup bebas dan tidak merugikan
manusia, akan tetapi beberapa spesies dapat menyebabkan penyakit pada manusia,
binatang, burung, dan mamalia. Yang menyebabkan penyakit pada manusia
umumnya adalah Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium leprae. Kuman
yang menyerang manusia biasanya melalui udara yang tercemar bakteri tuberculosis,
melalui hirupan nafas dan masuk ke dalam paru-paru melalui bronkus dan menyebar
di dalam paru dalam waktu lama. Apabila seseorang sudah tertular kuman
tuberculosis, maka gejalanya adalah batuk-batuk secara terus menerus >3 minggu,
berat badan menurun, berkeringat malam hari walau tidak ada aktifitas. Penderita
yang sudah dinyatakan positif TB, harus diobati dengan segera dan minum obat anti
tuberculosis (OAT) selama 6-8 bulan lamanya.
Beberapa tipe dari tuberculosis adalah:
1. M. tuberculosis type human: dapat menyebabkan penyakit TBC pada manusia
2. M. tuberculosis type bovine: dapat menyebabkan penyakit TBC pada hewan (sapi)
3. M. tuberculosis type avium: menyebabkan penyakit TBC pada burung
4. M. tuberculosis type murine: menyebabkan penyakit TBC pada tikus M.
tuberculosis dinamakan juga Basil Koch karena pertama sekali ditemukan oleh
Robert Koch pada tahun 1882, sedangkan M. leprae yang bentuk kumannya serupa
ditemukan oleh Hansen pada tahun 1868, dan kuman ini juga disebut basil Hansen.

Untuk kelangsungan hidup dan perkembangbiakan Mycobacterium dipengaruhi oleh


lingkungan tempat kehidupannya, penanganan, dan pengenalan koloni sangat
diperlukan, karena tiap koloni mempunyai sifat kehidupan yang berbeda satu sama
lainnya.
b. Memahami dan menjelaskan morfologi
Sifat-sifat pertumbuhan kuman Mycobacterium secara bakteriologik adalah:
- Tidak membentuk spora dan tidak bergerak
- Berbentuk coccoid dan seperti benang
19

- Gram positif staf (sulit diwarnai dengan gram, memerlukan waktu lama)
- Tahan asam dan alkohol, berwarna merah dengan pulasan Ziehl-Nellsen
- Tumbuh lambat pada media buatan (6-8 minggu)
Morfologi kuman adalah berbentuk langsing seperti silinder, akan tetapi bisa juga
berbentuk benang. Pertumbuhan pada media kultur yang tua tampak bercabang
karena pengaruh obat-obatan, dan dapat juga berubah bentuk involusi, karena kuman
tidak berspora tidak bergerak dan tidak berkapsul. Sifat pertumbuhan kuman
tuberculosis adalah aerob, sukar tumbuh pada media biasa, dan memerlukan
pembenihan istimewa (mengandung telur). Suhu optimum 37 C, pH optimum
pembenihan antara 6,0-8,0 dan pH optimum antara 6,5-6,8. Keistimewaan kuman ini
adalah sekali menangkap zat warna maka sukar terlepaskannya, tahan terhadap asam
dan mineral. Oleh karena itu dikenal dengan sebutan Acid Fast Staining atau
Bakteri Tahan Asam (BTA).

4. Memahami dan menjelaskan Tuberkulosis Paru


a. Memahami dan menjelaskan definisi
TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes)

b. Memahami dan menjelaskan epidemiologi


Ada 3 hal yang mempengaruhi epidemiologi TB:
1. Perubahan strategi pengendalian.
2. Infeksi HIV.
3. Pertumbuhan populasi yang cepat.

Di Asia Tenggara selama 10 tahun diperkirakan bahwa jumlah kasus kasus baru
adalah 35,1 juta, 8% diantaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV. Menurut WHO
(1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam kasus baru TB (0,4 juta kasus
baru) setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus). Sebanyak 10% dari
seluruh kasus terjadi pada anak berusia <15

Peningkatan jumlah kasus TB diduga disebabkan oleh:

20

1. Diagnosis tidak tepat.


2. Pengobatan tidak adekuat.
3. Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat.
4. Infeksi endemic HIV.
5. Migrasi penduduk.
6. Mengobati sendiri.
7. Meningkatnya kemiskinan.
8. Pelayanan kesehatan yang kurang memadai.
TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan kematian pada
anak dan oang dewasa. Faktor resiko terjadinya TB:

1. Anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif.


2. Daerah endemis.
3. Kemiskinan.
4. Lingkungan yang tidak sehat.
5. Tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara, dll) yang banyak terdapat
pasien TB dewasa aktif.
Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa
yang infeksius terutama dengan BTA positif. Resiko timbulnya transmisi kuman dari
orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa mempunyai BTA sputum
positif, infiltat kuat, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat
serta terdapat factor lingkungan yang kurang sehat dengan sirkulasi udara yang
kurang baik.

Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di

sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam secret
endobronkial pasien anak.

1. Jumlah kuman pada TB anak biasanya lebih sedikit tapi karena imunitas rendah
jadi menyebabkan sakit.

21

2. Lokasi infeksi primer yang berkembang jadi sakit TB primer di daerah parenkim
yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum.

3. Tidak ada/sedikitnya produksi sputum dan tidak terdapat reseptor batuk di daerah
parenkim menyebabkan jarang terjadinya gejala batuk pada TB anak.

Epidemiologi TB di Indonesia

Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah Cina
dan India. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga tahun 1985 dan survey
kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab
kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan
0,24%. Sampai sekarang angka kejadian TB di Indonesia relatif terlepas dari angka
pandemic infeksi HIV karena masih relatif rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini
mungkin akan berubah di masa mendatang melihat semakin meningkatnya laporan
infeksi HIV dari tahun ketahun.

c. Memahami dan menjelaskan etiologi


Mycobacterium tuberculosis, basilus tuberkel, adalah satu diantara lebih dari 30
anggota genus mycobacterium yang dikenali dengan baik, maupun banyak yang
tidak tergolongkan. Bersama dengan kuman berkrabat dekat, yaitu M. Bovis,
kuman ini menyebabkan tuberculosis.
Mikobakterium dibedakan dari lipid permukaanya, yang membuatnya tahan asam
sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan alkohol asam setelah diwarnai.
Karena adanya lipid ini, panas atau detergen biasanya diperlukan untuk
menyempurnakan pewarnaan primer.
Pada patogenesis tuberculosis adalah mengenali bahwa M. Tuberculosis
mengandung banyak zat imunoreaktif. Lipid permukaan pada mikobakterium dan
komponen peptidoglikan dinding sel yang larut air merupakan tambahan yang
penting yang dapat menimbulkan efeknya melalui kerja primernya pada makrofag
penjamu. Mikobakterium mengandung suatu kesatuan antigen polisakarida dan
protein, sebagian mungkin spesifik spesies tetapi yang lainnya secara nyata
memiliki epitop yang luas di seluruh genus. Hipersensitivitas yang diperantarai sel
khas untuk tuberkulosis dan merupakan determinan yang penting pada patogenesis
penyakit. (Harrison, 2002).
Cara penularan
Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
22

Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000
percikan dahak.
Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam
waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar
matahari langsung dapat membunuh kuman.
Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan
lembab.
Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan
dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin
menular pasien tersebut.
Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Risiko penularan
Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB
paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari
pasien TB paru dengan BTA negatif.
Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis
Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu
tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk
terinfeksi setiap tahun.
ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.
Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.
d. Memahami dan menjelaskan klasifikasi
Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi, seperti :
Secara patologis, dibedakan menjadi :
1. TB Primer (Childhood TB)
2. TB Post-primer (Adult TB)
Berdasarkan aktivitas radiologis, dibedakan menjadi :
1. TB Paru Aktif
2. TB Paru Non-Aktif
3. TB Paru Queiscent (bentuk aktif yang sudah mulai sembuh)
Berdasarkan radiologis dilihat dari luas lesi, dibedakan menjadi :
1. TB minimal, terdapat sebagian kecil infiltrate nonkavitas pada satu paru/
keduanya, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.

23

2. Moderately advanced TB, ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4cm.
Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru dan bayangan
kasarnya tidak lebih dari satu bagian paru.
3. Far advanced TB, terdapat infiltrate dan kavitas yang melebihi keadaan diatas.
Tahun 1974, American Thoracic Society membuat klasifikasi baru berdasarkan aspek
masyarakat, yaitu :
1. Kategori 0
Tidak pernah terpajan dan terinfeksi, riwayat kontak (-), tes tuberkulin (-)
2. Kategori 1
Terpajan TB, tidak terbukti ada infeksi, riwayat kontak (+), tes tuberkulin (-)
3. Kategori 2
Terinfeksi TB, tapi tidak sakit, tes tuberkulin (+), tes radiologis dan sputum (-)
4. Kategori 3
Terinfeksi TB dan sakit.
Klasifikasi berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologis merupakan
klasifikasi yang paling sering dipakai di Indonesia, meliputi :
1. Tuberkulosis Paru (Aktif)
2. Bekas Tuberkulosis Paru
3. Tuberkulosis Paru Tersangka, dibagi menjadi :
a. TB paru tersangka yang diobati (sputum BTA negatif + tanda lainnya positif)
b. TB paru yang tidak dapat diobati (sputum BTA negatif + tanda lainnya
meragukan)
Dalam 2-3 bulan, TB tersangka harus dipastikan apakah termasuk TB aktif atau
bekas TB. Dalam klasifikasi ini, perlu pula dicantumkan status bakteriologi,
mikroskopis sputum BTA (langsung), biakan sputum BTA, status radiologis terkait
TB, dan status kemoterapi (riwayat pengobatan TB).
Selain itu, beberapa klasifikasi TB lainnya adalah sebagai berikut :
Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena
Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
Tuberkulosis ekstra paru. Adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain
selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (perikardium), kelenjar
limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lainlain.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis


Yaitu pada TB paru:
Tuberkulosis paru BTA positif.
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

24

1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuuberkulosis.
1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya memberi hasil BTA negatif dan tidak ada perbaikan selama
pemberian antibiotika non OAT.
Tuberkulosis paru BTA negatif. Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru
BTA positif. Kriteria diagnosis TB paru BTA negatif harus meliputi:
Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif.
Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit
TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi menjadi bentuk ringan dan berat
berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya. Bentuk berat bila gambaran foto toraks
memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced)
dan atau keadaan umum pasien buruk.
TB ekstra paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.
TB ekstra paru berat, misalnya: menignitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat
kelamin.
Catatan:
Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk
kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru.
Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat
sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa
tipe pasien, yaitu:
Baru. Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menekan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
Kambuh (relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapatkan
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
Pengobatan setelah putus obat (default) adalah pasien yang telah berobat 2 bulan atau
lebih dengan BTA positif.
25

Gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
Pindahan (transfer in) adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki
register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.
Lain-lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi kriteria di atas. Dalam kelompok
ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulangan.

e. Memahami dan menjelaskan patofisiologi

26

Penularan TB terutama terjadi melalui udara, apabila penderita batuk, bersin, atau
meludah. Droplet yang dikeluarkan bersifat infeksius, apalagi bila dalam jumlah
besar dengan potensi penularan di setiap dropletnya. Penularan hanya dapat
berlangsung dari orang yang menderita TB aktif, bukan laten. Kemungkinan
transmisi tergantung dari jumlah droplet infeksius, lama paparan, serta virulensi
strain.
Patogenesis TB pada orang yang sebelumnya belum pernah terpajan, bergantung
pada perkembangan respon imun anti-mikobakterium, sel yang bermediasi akan
menimbulkan resistensi pada mikobakterium dan berakhir pada timbulnya
hipersensitivitas terhadap antigen mikobakterium. Manifestasi patologis TB seperti
granuloma dan kavitas timbul karena adanya hipersensitivitas tersebut.

27

Makrofag merupakan sel utama yang diserang M. tuberculosis. Pada awal infeksi,
basil M. tuberculosis, bereplikasi tanpa hambatan, namun nantinya karena ada respon
dari T-Helper1 (TH1) akan menstimulasi makrofag agar membatasi proliferasi M.
tuberculosis.
M. tuberculosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru,
masuk dan bereplikasi di dalam makrofag. M. tuberculosis masuk ke dalam makrofag
dengan cara endositosis yang dimediasi beberapa reseptor pada makrofag, reseptor
mannose akan melekat pada lipoarabinomannan pada dinding bakteri, selain itu
komplemen juga dapat mengopsonisasi bakteri. Setelah berada di dalam makrofag,
M. tuberculosis akan bereplikasi di dalam fagosom dan secara aktif menghambat fusi
fagosom-lisosom. M. tuberculosis memiliki beberapa mekanisme untuk menghambat
formasi fagolisosom, salah satunya melalui hambatan sinyal Ca 2+ dan hambatan
rekrutmen protein dasar yang berperan dalam formasi fagolisosom. Oleh karena itu,
kurang dari 3 minggu (pada stadium primer) pada individu yang belum tersensitisasi,
TB ditandai adanya proliferasi bakteri pada makrofag alveolar dan ruang udara.
M. tuberculosis akan membentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang atau
afek primer. Sarang ini dapat timbul pada seluruh bagian paru. Dari sarang primer,
akan terjadi peradangan saluran limfe menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan
tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis
regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai
kompleks primer. Selanjutnya kompleks primer dapat berkembang menjadi :
Sembuh tanpa cacat.
Sembuh dengan sedikit bekas (sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di
hilus).
Menyebar secara perkontinuitatum, bronkogen, hematogen dan limfogen yang pada
akhirnya mengakibatkan bakterimia. Walaupun terjadi bakterimia, kebanyakan
pasien pada stadium primer asimptomatik atau hanya flu-like illness ringan.
Sekitar 3 minggu setelah infeksi, respon TH1 terhadap M. tuberculosis akan
mengaktifkan makrofag menjadi bakterisidal. TH1 distimulasi oleh antigen M.
tuberculosis yang dipresentasikan APC dengan MHC kelas II pada nodus limfe.
Diferensiasi TH1 bergantung pada adanya IL-12 yang diproduksi oleh APC yang
bertemu antigen bakteri. TH1 yang matur baik pada nodus limfe dan paru akan
menghasilkan IFN-. IFN- merupakan mediator yang penting sehingga makrofag
menjadi kompeten untuk membatasi infeksi M. tuberculosis. IFN- menstimulasi
formasi fagolisosom pada makrofag yang terinfeksi melalui pajanan bakteri pada
lingkungan yang asam. Selain itu IFN- juga menstimulasi ekspresi inducible nitric
oxide synthase (iNOS) yang akan memproduksi nitric oxide (NO). NO selanjutnya
akan mencetus pembentukan nitrogen reaktif dan radikal bebas yang dapat
mengoksidasi komponen M. tuberculosis.
28

Selain menstimulasi makrofag untuk membunuh M. tuberculosis, TH1 juga


menimbulkan respon pembentukan granuloma dan nekrosis perkijuan. Makrofag
yang teraktivasi dan distimulasi IFN- akan memprodukasi TNF yang selanjutnya
akan merekrut monosit. Monosit tersebut akan berdiferensiasi menjadi sel epiteloid
yang menjadi ciri khas respon granulomatosa. Granuloma yang terbentuk berfungsi
untuk mencegah penyebaran kuman dan menyediakan lingkungan untuk komunikasi
sel imun. Di dalam granuloma, limfosit T akan mensekresikan sitokin-sitokin seperti
IFN-, yang akan mengaktivasi makrofag untuk menghancurkan bakteria. Walaupun
begitu, bakteri tidak selalui dapat dieliminasi sepenuhnya oleh granuloma, tetapi bisa
berubah menjadi keadaan dorman, menyebakan adanya infeksi laten. Selain itu, pusat
granuloma juga dapat terjadi nekrosis, membentuk suatu nekrosis perkijuan
(kaseosa).
Tuberkulosis post primer dapat timbul bertahun-tahun sesudah tuberkulosis primer,
biasanya pada usia 15-40 tahun. Bentuk TB ini menjadi suatu masalah kesehatan
karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan
sarang dini yang umumnya terletak di segmen apical lobus superior atau lobus
inferior. Sarang ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil, dengan
perjalanan:
1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat.
2. Meluas, namun segera mengalami penyembuhan dengan penyebukan jaringan
fibrosis. Selanjutnya akan mengalami pengapuran dan sembuh dalam bentuk
perkapuran. Sarang dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan
keju dan menimbulkan kavitas bila jaringan dibatukkan keluar.
3. Meluas dan membentuk jaringan keju (kaseosa). Apabila jaringan dibatukkan
keluar akan muncul kavitas. Kavitas awalnya berdinding tipis, kemudian akan
menjadi tebal (kavitas sklerotik). Kavitas tersebut akan menjadi:
Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.
Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengalami perkapuran dan
menyembuh, tetapi mungkin aktif kembali, mencair dan menjadi
kavitas lagi.
Bersih dan menyembuh, disebut sebagai open healed cavity atau
kavitas menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.
Kemungkinan berakhir sebagai kavitas yang terbungkus dan menciut
sehingga terlihat seperti bintang (stellate shaped).
f. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis
Gejala-gejala dan tanda-tanda fisik penyebab tuberkulosa, seperti:
Tanda:
29

Penurunan berat badan

Anoreksia

Dispneu

Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.

Gejala:

Demam
Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh
daya tahan tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman TBC yang
masuk.

Batuk

Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk
kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif
(menghasilkan sputum). Pada keadaan lanjut berupa batuk darah karena
terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus
dinding bronkus.

Sesak nafas
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana
infiltrasinya sudah setengan bagian paru.

Nyeri dada
Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan pleuritis).

Malaise
Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala,
mering, nyeri otot, keringat malam.

g. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding


Diagnosis dimulai dengan melakukan anamnesis terhadap pasien, biasanya akan
mengatakan keluhan-keluhan seperti yang dijelaskan diatas, yaitu batuk
berkepanjangan, demam, dsb.
- Demam subfebril (anget) atau mencapai 40 derajat, biasanya terjadi jika daya
tahan tubuh pasien rendah.
- Batuk atau batuk darah akibata adanya iritasi pada bronkus, biasanya dimulai
dari batuk kering, timbul peradangan, sehingga batuk menghasilkan sputum
- Sesak nafas, jika infiltrasi sudah lebih dari setengah tahun
30

Nyeri dada
Malaise akibat anoreksia (tidak nafsu makan)

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva mata atau kulit yang pucat, badan
kurus (BB menurun). Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah
bagian apeks paru, akan didapatkan perkusi redup dan auskultasi suara napas
bronchial, didapatkan bunyi tambahan berupa ronki basah, kasar, nyaring. Dalam
penampilan klinis, TB paru sering asimtomatik.
Dari pemeriksaan radiologis didapatkan :
Bisa menemukan garis-garis fibrotic, kalsifikasi, kavitas dan emfisema.
Foto thoraks dengan posisi lateral, toplordotik, oblique dan tomografi.
Lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas
atau segmen apikal lobus bawah), dapat juga mengenai lobus bawah (bagian
inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor.
Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis,
lama-lama dinding menjadi sklerotik dan terlihat menebal.
Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang tersebar
rata pada seluruh lapangan paru.
Gambaran radiologis lain adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di
bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), radiolusen di pinggir paru/pleura.
Gambaran Torak Normal
Syarat Gambaran Torak normal :
1. CTR < 50%
2. Aorta tidak melebar, tidak kalsifikasi dan tidak elongasio
3. Mediastinum superior tak melebar
4. Trachea di tengah
5. Hilus tak menebal, tak suram dan tak melebar
6. Corakan bronchovaskular < 2/3 paru, tak tampak infiltrat/ lesi
7. Diafragma licin
8. Sinus kostofrenikus lancip
9. Tulang intak
10. Jaringan lunak ekstrapulmonum baik

31

Paru
Bronchovaskuler vaskuler dikotomi (bercabang)
Corakan bronchovaskular < 2/3 lap paru
Tak tampak infiltrat
Tak tampak lesi nodul, corakan meningkat, kranialisasi dll
Terdapat Infiltrat

Tuberculosis

Pemeriksaan Lab
1. Darah : Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena kadang kadang hasil
meragukan, hasil tidak sensitive dan juga tidak spesifik.
2. Sputum : Pemeriksaan ini penting karena dengan ditemukan kuman BTA, diagnosis
tuberculosis sudah dapat dipastikan.
3. Tes tuberculin : Masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
tuberculosis terutama pada anak-anak. Tes ini hanya menyatakan apakah seseorang
individu sedang atau pernah mengalami infeksi mycobacterium tuberculosis,
mycobacterium bovis, vaksinasi bcg dan mycobacteria lainnya.
Diagnosis Banding :
1. Pneumonia
2. Tumor atau keganasan paru
32

3. Jamur paru
4. Penyakit paru akibat kerja
5. Bronkiektasis
6. Bronchitis kronik
7. Asma Bronkiale
8. Ca Paru
Pemeriksaan dahak mikroskopis
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan
pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan
diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan
dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS),
S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama
kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan
dahak pagi pada hari kedua.
P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun
tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di sarana pelayanan
kesehatan.
S (sewaktu): dahak dikumpulkan di sarana pelayanan kesehatan pada hari kedua,
saat menyerahkan dahak pagi. Pemeriksaan Biakan Peran biakan dan identifikasi
Mycobacterium tuberculosis (Mt) pada penanggulangan TB khususnya untuk
mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang
digunakan.

h. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan

Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT
tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung
(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat
(PMO).
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif)
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
33

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.

Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan

Katerogi

Pasien TB

TBP sputum BTA (+) baru


Bentuk TBP berat
TB ekstra-paru
TBP BTA-negatif

Relaps
Kegagalan pengobatan
Kembali ke default

TBP sputum BTA-negatif


TB ekstra-paru
(menengah berat)

Resimen Pengobatan*
Fase Awal
Fase Lanjutan
2 SHRZ (EHRZ)
6 HE
2 SHRZ (EHRZ)
4 HR
2 SHRZ (EHRZ)
4 H3R3

2 SHZE/1 HRZE
2 SHZE/1 HRZE

5 H3R3E3
5 HRE

2 HRZ atau 2 6 HE
H3R3Z3
2 HR/4 H
2 HRZ atau 2 2 H3R3/4 H
H3R3Z3
2 HRZ atau 2
H3R3Z3
Kasus kronis (masih BTA- Tidak dapat diaplikasikan
positif setelah pengobatan (mempertimbangkan
menggunakan
ulang yang disupervisi
obat-obatan barisan kedua)
Singkatan: TB = TBP = Tuberkulosis paru; S = Streptomisin; H = Isoniazid; R =
Rifampisin; Z = Pirazinamide; E = Etambutol.
Membaca resimen, misalnya: 2 SHRZ (EHRZ)/4 H3R3 menunjukkan sebuah
resimen untuk 2 bulan di antara obat-obatan etambutol, isoniazid, rifampisin, dan
pirazinamide yang diberikan setiap hari yang diikuti dengan pemberian 4 bulan
isoniazid dan rifampisin yang diberikan tiap hari atau 3x seminggu.
34

Obat
Isoniazid
Rifampisin
Streptomisin
Etambutol
Etionamid
PAS
Cycloserin

Efek Samping
Neuropati perifer yang dapat dicegah dengan
pemberian vitamin B6, hepatotoksik
Sindrom flu, hepatotoksik
Nefrotoksik, gangguan nervus VIII kranial
Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis
Hepatotoksik, gangguan pencernaan
Hepatotoksik, gangguan pencernaan
Seizure/kejang, depresi, psikosis

i. Memahami dan menjelaskan pencegahan


1. Promotif
a. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC
b. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara
penularan, cara pencegahan, faktor resiko
c. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat.
2. Preventif
Vaksinasi BCG
Menggunakan isoniazid (INH)
Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab.
Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat diketahui
secara dini.
j. Memahami dan menjelaskan komplikasi
a.
b.
c.
d.

- Komplikasi Dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, usus dan poncets
arthropathy
- Komplikasi Lanjut : Obstruksi saluran nafas SOPT (sindrom obstruksi pasca
tuberculosis), kerusakan parenkim paruberat, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma
paru, Sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas
TB
k. Memahami dan menjelaskan prognosis
Prognosis umumnya baik jika infeksi terbatas diparu, kecuali jika disebabkan oleh
strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut, dengan debilitas, atau
mengalami gangguan kekebalan, yang berisiko tinggi menderita tuberkulosis milier.

5. Memahami dan menjelaskan POM dan P2M


35

Program Penanggulangan TB Paru di Puskesmas


Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh, puskesmas menjalankan
beberapa program pokok salah satunya adalah program pemberantasan penyakit
menular (P2M) seperti program penanggulangan TB Paru yang dilakukan dengan
strategi DOTS dan Penyuluhan Kesehatan. Pada tahun1995, program nasional
penanggulangan TB mulai menerapkan strategi DOTS dan dilaksanakan di Puskesmas
secara bertahap. Sejak tahun 2000 strategi DOTS dilaksanakan secara Nasional di
seluruh UPK (Unit Pelayanan Kesehatan)terutama Puskesmas yang di integrasikan
dalam pelayanan kesehatan dasar(Muninjaya, 2004; Depkes, 2007).

Strategi DOTS
Fokus utama DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) adalah penemuan dan
penyembuhan penderita, prioritas diberikan kepada penderita TB tipe menular. Strategi
ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insidens TB di
masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan penderita merupakan cara terbaik dalam
upaya pencegahan penularan TB. WHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai
strategi dalam penanggulangan TB sejak tahun 1995. Bank Dunia menyatakan strategi
DOTS sebagai salah satu intervensi kesehatan yang paling efektif. Integrasi ke
dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi efisiensi dan efektifitasnya
(Depkes, 2007).

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen yaitu:


a. Komitmen politik dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana.
b. Penemuan penderita dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
c. Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek
dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).
d. Jaminan tersedianya OAT jangka pendek secara teratur, menyeluruh dan
tepat waktu dengan mutu terjamin.
e. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil
pengobatan penderita dan kinerja program secara keseluruhan.

Komponen pertama yaitu komitmen politik dari para pengambil keputusan termasuk
dukungan dana. Komitmen ini dimulai dengan keputusan pemerintah untuk menjadikan
tuberkulosis sebagai prioritas utama dalam program kesehatan dan adanya dukungan
dana dari jajaran pemerintahan atau pengambil keputusan terhadap penanggulangan TB
Paru atau dukungan dana operasional. Satu hal penting lain adalah penempatan program
penanggulangan TB Paru dalam reformasi sektor kesehatan secara umum, setidaknya
36

meliputi dua hal penting, yaitu memperkuat dan memberdayakan kegiatan dan
kemampuan pengambilan keputusan di tingkat kabupaten serta peningkatan cost
effectiveness dan efisiensi dalam pemberian pelayanan kesehatan. Program
penanggulangan TB Paru harus merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari reformasi
sektor kesehatan. Komponen kedua yaitu penemuan penderita dengan pemeriksaan
dahak secara mikroskopis. Utamanya dilakukan pada mereka yang datang ke fasilitas
kesehatan karena keluhan paru dan pernapasan. Pendekatan ini disebut sebagai passive
case finding. Hal ini dipilih mengingat secara umum pemeriksaan mikroskopis
merupakan cara yang paling cost effective dalam menemukan kasusTB Paru. Dalam hal
ini, pada keadaan tertentu dapat dilakukan pemeriksaan radiografi, seperti rontgen dan
kultur dapat dilaksanakan pada unit pelayanan kesehatan yang memilikinya.
Komponen ketiga yaitu pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).
Penderita diawasi secara langsung ketika menelan obatnya, obat yang diberikan harus
sesuai standar dan diberikan seyogiyanya secara gratis pada seluruh penderita
tuberkulosis yang menular dan yang kambuh. Pengobatan tuberkulosis memakan waktu
6 bulan. Setelah makan obat dua atau tiga bulan tidak jarang keluhan penderita
menghilang, ia merasa dirinya telah sehat, dan menghentikan pengobatannya. Karena
itu harus ada suatu sistem yang menjamin penderita mau menyelesaikan seluruh masa
pengobatannya sampai selesai. Harus ada yang melihat penderita TB Paru menelan
obatnya, ini dapat dilakukan oleh petugas kesehatan, oleh pemuka masyarakat setempat,
oleh tetangga penderita atau keluarganya sendiri. Komponen keempat yaitu jaminan
tersedianya OAT jangka pendek secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu dengan
mutu terjamin. Masalah utama dalam hal ini adalah perencanaan dan pemeliharaan stok
obat pada berbagai tingkat daerah. Untuk ini diperlukan pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat yang baik, seperti misalnya jumlah kasus pada setiap kategori
pengobatan, kasus yang ditangani dalam waktu yang lalu (untuk forecasting), data
akurat stok dimasing masing gudang yang ada.
Komponen kelima yaitu sistem pencatatan dan pelaporan secara baku untuk
memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB Paru.
Setiap penderita TB Paru yang diobati harus mempunyai satu kartu identitas penderita
yang kemudian tercatat di catatan TB Paru yang ada di kabupaten. Kemanapun
penderita ini pergi dia harus menggunakan kartu yang sama sehingga dapat melanjutkan
pengobatan dan tidak sampai tercatat dua kali (Depkes RI, 2007; Aditama, 2002).

Pengawas Minum Obat (PMO)


Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh PMO. Untuk menjamin kesembuhan dan keteraturan
pengobatan diperlukan seorang PMO. Persyaratan untuk menjadi PMO yaitu seseorang
yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun penderita,
selain itu harus disegani dan dihormati oleh penderita, seseorang yang tinggal dekat
37

dengan penderita, bersedia membantu penderita dengan sukarela dan bersedia dilatih
atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita. Sebaiknya PMO adalah
petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru
Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO
dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI (Perkumpulan Pemberantasan
TB Indonesia), PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. Seorang
PMO mempunyai tugas untuk mengawasi penderita TB agar menelan obat secara teratur
sampai selesai pengobatan, memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat
teratur, mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada waktu
yang telah ditentukan, memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TB yang
mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit
Pelayanan Kesehatan, dan tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban
penderita mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan. Petugas kesehatan harus
memberikan informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada
penderita dan keluarganya bahwa TB disebabkan kuman bukan penyakit keturunan atau
kutukan, TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur, cara penularan TB, gejalagejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya, cara pemberian pengobatan
penderita (tahap intensif dan lanjutan), pentingnya pengawasan supaya penderita
berobat secara teratur, kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera
meminta pertolongan ke UPK (Depkes, 2007).

6. Memahami dan menjelaskan etika batuk


Ketika hendak batuk baiknya sedikit berpaling dari orang yang ada disekitar anda dan
tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue atau saputangan atau lengan
dalam baju anda setiap kali anda merasakan dorongan untuk batuk atau bersin.
Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah.
Tinggalkan ruangan/tempat anda berada dengan sopan dan mengambil kesempatan
untuk pergi cuci tangan di kamar kecil terdekat atau menggunakan gel pembersih
tangan.
Gunakan masker untuk menjaga agar tidak menular ke orang lain.
7. Memahami dan menjelaskan farmako obat anti tuberculosis
Tabel 5.3. Efek samping obat tuberkulosis dan penanganannya
Efek samping

Kemungkinan penyebab

Penanganan

Minor

Teruskan obat, periksa

Anoreksia, mual, sakit


perut

Berikan obat pada malam


hari sesudah makanan

Rifampisin

38

Nyeri sendi

Pirazinamid

Aspirin

Rasa panas di kaki

INH

Piridoksin 100mg/hari

Urin kemerahan

Rifampisin

Terangkan kepada pasien

Mayor

Hentikan obat penyebab

Gatal-gatal, kemerahan
di kulit

Tiasetazon

Hentikan obat

Streptomisin

Hentikan
streptomisin,
ganti dengan etambutol

Streptomisin

Hentikan
streptomisin,
ganti dengan etambutol

Berbagai antiTB

Hentikan antiTB

Muntah,
bingung
(kecurigaan gagal hati)

Berbagai antiTB

Hentikan obat, segera


periksa fungsi hati dan
waktu protrombin

Gangguan penglihatan

Etambutol

Hentikan etambutol

Syok, purpura,
ginjal akut

Rifampisin

Hentikan rifampisin

Ketulian
Pusing,
nistagmus
Ikterus
lain)

(tanpa

vertigo.

sebab

gagal

Obat-obat antituberkulosis
Isoniazid (INH) merupakan obat yang cukup efektif dan murah. Seperti rifampisin, INH
harus diberikan dalam setiap regimen pengobatan, kecuali bila ada kontraindikasi. Efek
samping yang sering terjadi adalah neuropati perifer yang biasanya terjadi bila ada faktorfaktor yang meningkatkan risiko seperti diabetes melitus, alkoholisme, gagal ginjal
kronik dan malnutrisi dan HIV. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin 510 mg/hari. Efek samping lain seperti hepatitis dan psikosis sangat jarang terjadi.
Rifampisin merupakan komponen kunci dalam setiap regimen pengobatan. Sebagaimana
halnya INH, rifampisin juga sebaiknya selalu diikutkan kecuali bila ada kontra indikasi.

39

Pada dua bulan pertama pengobatan dengan rifampisin, sering terjadi gangguan
sementara pada fungsi hati (peningkatan transaminase serum), tetapi biasanya tidak
memerlukan penghentian pengobatan. Kadang-kadang terjadi gangguan fungsi hati yang
serius yang mengharuskan penggantian obat terutama pada pasien dengan riwayat
penyakit hati. Selama fase intermiten (fase lanjutan) dilaporkan adanya 6 gejala toks is
itas: influenza, sakit perut, gejala pernafasan, syok, gagal ginjal, purpura trombositopenia,
dialami oleh 20-30% pasien. Rifampisin menginduksi enzim-enzim hati sehingga
mempercepat metabolisme obat lain seperti estrogen, kortikosteroid, fenitoin,
sulfonilurea dan antikoagulan; interaksi: lihat Lampiran 1. Penting: efektivitas
kontrasepsi oral akan berkurang sehingga perlu dipilih cara KB yang lain.

Pirazinamid bersifat bakterisid dan hanya aktif terhadap kuman intrasel yang aktif
membelah danMycobacterium tuberculosis. Efek terapinya nyata pada dua atau tiga bulan
pertama saja. Obat ini sangat bermanfaat untuk TB meningitis karena penetrasinya ke
dalam cairan otak. Tidak aktif terhadap Mycobacterium bovis. Toksisitas hati yang serius
kadang-kadang terjadi.
Etambutol digunakan dalam regimen pengobatan bila diduga ada resistensi. Jika risiko
resistensi rendah, obat ini dapat ditinggalkan. Untuk pengobatan yang tidak diawasi,
etambutol diberikan dengan dosis 25 mg/kg bb/hari pada fase intensif dan 15 mg/kg bb
bb/hari pada fase lanjutan (atau 15 mg/kg bb/hari selama pengobatan). Pada pengobatan
intermiten di bawah pengawasan, etambutol diberikan dalam dosis 30 mg/kg bb 3 kali
seminggu atau 45 mg/kg bb 2 kali seminggu. Efek samping etambutol yang sering terjadi
adalah gangguan penglihatan dengan penurunan visus, buta warna dan penyempitan
lapang pandang. Efek toksik ini lebih sering bila dosis berlebihan atau bila ada gangguan
fungsi ginjal.
Gangguan awal penglihatan bersifat subjektif. Bila hal ini terjadi maka etambutol harus
segera dihentikan sehingga diharapkan fungsi penglihatan akan pulih. Obat ini tidak
dianjurkan untuk diberikan jika pasien tidak dapat mendeteksi perubahan visus yang
terjadi. Pemberian pada anak sebaiknya dihindari sampai usia 5 tahun, yaitu di saat
mereka bisa melaporkan gangguan penglihatan. Pemeriksaan fungsi mata dianjurkan
dilakukan sebelum pengobatan.
Streptomisin saat ini semakin jarang digunakan, kecuali untuk kasus resistensi. Obat ini
diberikan secara intramuskuler dengan dosis 15 mg/kg bb, maksimal 1 gram perhari.
Untuk berat badan kurang dari 50 kg atau usia lebih dari 40 tahun, diberikan 500-750
mg/hari. Untuk pengobatan intermiten yang diawasi, streptomisin diberikan 1 g tiga kali
seminggu dan diturunkan menjadi 750 mg tiga kali seminggu bila berat badan kurang
dari 50 kg. Untuk anak diberikan dosis 15-20 mg/kg bb/ hari atau 15-20 mg/kg bb tiga
kali seminggu untuk pengobatan yang diawasi. Kadar obat dalam plasma sebaiknya
40

diukur terutama untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Efek samping akan
meningkat setelah dosis kumulatif 100 g, yang hanya boleh dilampaui dalam keadaan
yang sangat khusus.
Obat-obat sekunder diberikan untuk TB yang disebabkan oleh kuman yang resisten, atau
bila obat primer menimbulkan efek samping yang tidak bisa ditoleransi. Termasuk obat
sekunder adalah sikloserin, makrolida generasi baru (azitromisin dan klaritromisin), dan
kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin).

Regimen
pengobatan
dan
kategori
pasien.
Tersedia beberapa kemungkinan regimen. pengobatan tergantung dari kategori pasien.
Tabel 5.4. menyajikan beberapa regimen pengobatan yang dapat digunakan untuk
berbagai kategori.
Sekarang ini telah tersedia obat antituberkulosis dalam bentuk kombinasi dosis tetap.
Pemakaian obat antituberkulosis- kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan. Tablet OAT-KDT terdiri dari kombinasi 2 atau 4
jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan
dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paduan OAT kategori 1 dan kategori 2
disediakan dalam bentuk paket OAT-KDT, sedangkan kategori anak sementara ini
disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
Paket Kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari isoniazid, rifampisin,
pirazinamid dan etambutol yang dikemas dalam bentuk blister.
Satu paket kombipak kategori 1 berisi 114 blister harian yang terdiri dari 60 blister
HRZE untuk fase intensif, dan 54 blister HR untuk fase lanjutan, masing-masing dikemas
dalam dosis kecil dan disatukan dalam 1 dos besar.
Satu paket kombipak kategori 2 berisi 156 blister harian yang terdiri dari 90 blister
HRZE untuk fase intensif, dan 66 blister HRE untuk fase lanjutan, masing-masing
dikemas dalam dos kecil dan disatukan dalam 1 dos besar. Disamping itu, disediakan 30
vial streptomisin @ 1,5 g dan pelengkap pengobatan (60 spuit dan aquabides) untuk fase
intensif.
Satu paket kombipak kategori 3 berisi 114 blister harian yang terdiri dari 60 blister
HRZ untuk fase intensif, dan 54 blister HR untuk fase lanjutan, masing-masing dikemas
dalam dos kecil dan disatukan dalam 1 dos besar.
Satu paket obat sisipan berisi 30 blister HRZE dikemas dalam 1 dos kecil.
Tabel. 5.5 Dosis paduan OAT-KDT
Kategori 1: 2HRZE / 4(HR)3
41

Berat
badan
(dalam kg)

Tahap intensif tiap hari


selama
56
hari
RHZE (150 / 75 / 400 /
275)

Tahap
lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
RH (150 / 150)

30-37

2 tablet 4KDT

2 tablet 2KDT

38-54

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT

55-70

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

71

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT

Berat
badan

Tahap
intensif
tiap
RHZE (150 / 75 / 400 / 275) + S

hari

Tahap lanjutan 3 kali


seminggu
RH (150 / 150) + E(400)

(dalam kg)

Selama 56 hari

Selama 28 hari

Selama 20 minggu

30-37

2 tablet 4KDT + 500


mg streptomisin injeksi

2 tablet 4KDT

2 tablet 2KDT + 2 tablet


etambutol

38-54

3 tablet 4KDT + 750


mg streptomisin injeksi

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT + 3 tablet


etambutol

55-70

4 tablet 4KDT+ 1000


mg streptomisin injeksi

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT + 4 tablet


etambutol

71

5 tablet 4KDT+ 1000


mg streptomisin injeksi

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT + 5 tablet


etambutol

Tabel. 5.6 Dosis paduan OAT-KDT


Kategori 2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3
Catatan:
42

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas, dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500 mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk wanita hamil, lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 3,7 mL sehingga menjadi 4 mL (1 mL = 250 mg)

Tabel. 5.7 Dosis KDT Sisipan: (HRZE)

Berat badan (dalam kg)

Tahap intensif tiap hari selama


28 hari RHZE (150 / 75 / 400 /
275)

30-37 kg

2 tablet 4KDT

38-54 kg

3 tablet 4KDT

55-70 kg

4 tablet 4KDT

71 kg

5 tablet 4KDT

Monografi:
ETAMBUTOL
Indikasi:
tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain
Peringatan:

43

turunkan dosis pada gangguan fungsi ginjal; lansia; kehamilan; ingatkan pasien untuk
melaporkan gangguan penglihatan
Kontraindikasi:
ANAK di bawah 6 tahun (lihat keterangan di atas), neuritis optik, gangguan visual
Efek Samping:
neuritis optik, buta warna merah/hijau, neuritis perifer
Dosis:
DEWASA dan ANAK di atas 6 tahun, lihat keterangan di atas
ISONIAZID
Indikasi:
tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain; profilaksis
Peringatan:
gangguan fungsi hati (uji fungsi hati); gangguan fungsi ginjal; risiko efek samping
meningkat pada asetilator lambat; epilepsi; riwayat psikosis; alkoholisme; kehamilan dan
menyusui, porfiria
Interaksi:
lihat Lampiran 1 (isoniazid)Gangguan fungsi hati: pasien atau keluarganya diberitahu
cara mengenal gejala gangguan fungsi hati dan dinasehatkan untuk segera menghentikan
obat dan memeriksakan diri bila timbul nausea persisten, muntah-muntah, lesu atau
ikterus.
Kontraindikasi:
penyakit hati yang aktif; hipersensitivitas terhadap isoniazid
Efek Samping:
mual, muntah, neuritis perifer, neuritis optik, kejang, episode psikosis; reaksi
hipersensitivitas seperti eritema multiforme, demam, purpura, agranulositosis; hepatitis
(terutama pada usia lebih dari 35 tahun); sindrom SLE, pellagra, hiperglikemia dan
ginekomastia.
Dosis:
Umumnya diberikan per oral, tapi dapat diberikan secara intramuskuler atau
intravena.Terapi: DEWASA dan ANAK: 5 mg/kg bb (4-6 mg/kg bb) per hari, maksimum
300 mg/hari; 10 mg/kg bb tiga kali seminggu atau 15 mg/kg bb dua kali
seminggu.Profilaksis: 300 mg/hari selama 6 bulan atau lebih. ANAK: 5 mg/kg bb/ hari
(maksimum 300 mg/hari) selama 6 bulan atau lebih.

PIRAZINAMID
44

Indikasi:
tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain
Peringatan:
gangguan fungsi hati; gangguan fungsi ginjal; diabetes melitus; gout
Interaksi:
lihat Lampiran 1 (pirazinamid)Gangguan fungsi hati: pasien dan pengantarnya diberitahu
cara mengenal gejala gangguan fungsi hati dan dinasehatkan untuk segera menghentikan
obat dan memeriksakan diri bila timbul nausea persisten, muntah-muntah, lesu atau
ikterus.
Kontraindikasi:
gangguan fungsi hati berat, porfiria, hipersensitivitas terhadap pirazinamid
Efek Samping:
hepatotoksisitas, termasuk demam anoreksia, hepatomegali, ikterus, gagal hati; mual,
muntah, artralgia, anemia sideroblastik, urtikaria
Dosis:
untuk dua atau tiga bulan pertama: 25 mg/kg bb/hari (20-30 mg/kg bb/hari); 35 mg/kg bb
(30-40 mg/kg bb) tiga kali seminggu; 50 mg/kg bb (40-60 mg/kg bb) dua kali seminggu

RIFAMPISIN
Indikasi:
lihat dosis
Peringatan:
kurangi dosis pada gangguan fungsi hati; lakukan pemeriksaan uji fungsi hati dan hitung
sel darah pada pengobatan jangka panjang; gangguan fungsi ginjal (jika dosis lebih dari
600 mg/hari) lihat Lampiran 3; kehamilan dan menyusui lihat Lampiran 4 dan lampiran
5.Penting: pasien yang menggunakan kontrasepsi oral dianjurkan untuk menggunakan
metode tambahan; dapat mengubah warna lensa kontak.
Interaksi:
lihat lampiran 1 (rifampisin)
Efek Samping:
gangguan saluran cerna meliputi mual, muntah, anoreksia, diare; pada terapi intermiten
dapat terjadi sindrom influenza, gangguan respirasi (napas pendek), kolaps dan syok,
anemia hemolitik, anemia, gagal ginjal akut, purpura trombo-sitopenia; gangguan fungsi
hati, ikterus; flushing, urtikaria, ruam. Efek samping lain seperti udem, kelemahan otot,
45

miopati, lekopenia, eosinofilia, gangguan menstruasi; warna kemerahan pada urin, saliva
dan cairan tubuh lainnya; tromboplebitis pada pemberian per infus jangka panjang.
Dosis:
bruselosis, legionelosis, infeksi berat stafilokokus dalam kombinasi dengan obat lain, oral
atau intravena, 0,6-1,2 g/hari (dalam dosis terbagi 2 sampai 4).Tuberkulosis, 10 mg/kg bb
(8-12 mg/kg bb) per hari, maksimum 600 mg/hari, dua atau tiga kali seminggu.
Pemberian sebaiknya 30 menit sebelum makan.Lepra, lihat leprostatik.
Keterangan:
Catatan: Jika pengobatan terputus, ulangi dengan dosis rendah dan dinaikkan bertahap;
hentikan obat bila timbul efek samping yang serius.Gangguan fungsi hati: pasien dan
pengantarnya diberitahu cara mengenal gejala gangguan fungsi hati dan dinasehatkan
untuk segera menghentikan obat dan memeriksakan diri bila timbul nausea persisten,
muntah-muntah, lesu atau ikterus.
SIKLOSERIN
Indikasi:
dalam kombinasi dengan obat-obat lain, tuberkulosis yang resisten terhadap obat-obat
pilihan pertama
Peringatan:
hentikan (atau kurangi dosis) jika muncul dermatitis alergik atau gejala toksisitas pada
SSP; kurangi dosis pada gangguan fungsi ginjal (hindari jika parah); monitor fungsi
hematologi, ginjal, dan hati; kehamilan dan menyusui.
Kontraindikasi:
gangguan fungsi ginjal berat, epilepsi, depresi, ansietas berat, keadaan psikotik,
ketergantungan alkohol; porfiria
Efek Samping:
terutama neurologis, termasuk sakit kepala, pusing, vertigo, mengantuk, tremor, kejang,
psikosis, depresi; ruam; anemia megaloblastik; perubahan pada uji fungsi hati
Dosis:
dosis awal 250 mg setiap 12 jam selama 2 minggu, naikkan sesuai dengan kadar darah
dan respons sampai maksimal 500 mg setiap 12 jam; ANAK: dosis awal 10 mg/kg
bb/hari disesuaikan menurut kadar darah dan respons.Catatan: diperlukan pemantauan
terhadap kadar dalam darah terutama pada kelainan fungsi ginjal atau jika dosis lebih dari
500 mg per hari atau jika tanda-tanda toksisitas; kadar darah tidak boleh melebihi 30
mg/liter.
STREPTOMISIN
Indikasi:
tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain.
46

Dosis:
injeksi intramuskuler dalam, 15 mg/kg bb (12-18 mg/kg bb) per hari atau dua atau tiga
kali seminggu.

DAFTAR PUSTAKA
Amin Z, Bahar A 2009. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III,
Edisi V, Jakarta: Interna Publishing.
http://cdc.gov/tb/

http://pionas.pom.go.id/book/ioni-bab-5-infeksi-52-tuberkulosis-dan-leprosi/521-antituberkulosis
http://tbindonesia.or.id
http://who.int/topics/tuberculosis/en/

http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_kepmenkes/KMK%20No.%20364%20ttg
%20Pedoman%20Penanggulangan%20Tuberkolosis%20(TB).pdf

Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem ed II, ab. Brahmn U.Pendit. Jakarta:
EGC.
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Volume 2 Ed 6. Jakarta : EGC.

47