DOCUMENTOS MEDICO LEGALES

Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo en Atencin Primaria (AP en

adelante), se invierte en cumplimentar diversos impresos, formularios y otros
documentos. Esta faceta "administrativa" del mdico de AP es probablemente
la ms rida y a veces desconocida por los profesionales.
En la prctica mdica se emplean escritos que sirven para relacionar al mdico
con la Administracin, las autoridades o los propios particulares. Estos escritos
son los documentos mdico-legales o documentos de inters jurdico-procesal.
La receta mdica forma parte de los denominados documentos mdico-legales,
tanto por el carcter obligatorio de su cumplimentacin como por las
implicaciones econmicas administrativas y legales que de ellos se derivan. Por
su condicin de instrumento de gestin de la financiacin teraputica, tanto
para usuarios como para farmacias representa un documento de facturacin de
la prestacin farmacutica. Existen varios tipos de especialidades
farmacuticas: Publicitarias (para alivio o tratamiento de sntomas o sndromes
menores, de precio libre y excluidas de la prestacin farmacutica de la
Seguridad Social, Especialidades con receta mdica (con cupn precinto),
Especialidades de uso hospitalario (de prescripcin y administracin bajo la
responsabilidad de un hospital y por un mdico adscrito al mismo, no
dispensables al pblico), Especialidades de diagnstico hospitalario (aquellas
que requieren para su correcta utilizacin medios diagnsticos complejos slo
disponibles en hospitales, dispensables en farmacias con visado de inspeccin),
Especialidades de especial control mdico (aquellas que al producir efectos
adversos graves se encuentran sometidas a condiciones especiales de
farmacovigilancia, prescritas por un mdico adscrito al hospital y precisan un
visado posterior de la inspeccin de Servicios Sanitarios), Psicotropos
(Mescalina, Pentazocina, Oxazepam, etc, precisan receta mdica),
Estupefacientes (Morfina, Fentanilo, etc, precisan la receta oficial de
estupefacientes),
Frmulas
magistrales
(son
aquellas
preparadas
extemporneamente por el farmacutico), Efectos y accesorios (aquellos
artculos que, sin tener la consideracin de frmacos, se utilizan para llevar a
cabo un tratamiento teraputico o ayudar al enfermo en los efectos
indeseables de ste; por ejemplo material de cura, utensilios para aplicar
medicamentos, recogida de excretas o secreciones, accesorios para proteger o
reducir lesiones o malformaciones internas como medias elsticas,
muequeras, paales de incontinencia con visado de inspeccin). No se
consideran efectos y accesorios aquellos artculos que precisan una confeccin
y adaptacin individualizada como plantillas, lumbostatos, considerados
prestaciones ortoprotsicas, por lo cual no se pueden prescribir en receta
mdica.

Existen dos tipos de receta: Receta oficial de asistencia pblica, que a su vez
puede ser ordinaria (de activos, pensionistas y accidentes de trabajo o
enfermedad profesional), para tratamientos de larga duracin, o de
estupefacientes que acompaa a la receta ordinaria; Receta oficial de
asistencia privada, que a su vez incluye las recetas de MUFACE, etc. En cuanto
a las aportaciones son diferentes: 40 por ciento para trabajadores, nula para
pensionistas y situaciones de invalidez, accidente de trabajo o enfermedad
profesional. Otras especialidades son de aportacin reducida (del 10 por ciento,
sin exceder de los 2.40 euros).

Declaracin obligatoria de enfermedades:

La vigilancia epidemiolgica en salud pblica consiste en la recogida y el
anlisis de la informacin epidemiolgica con el fin de poder detectar
problemas, valorar los cambios en el tiempo y el espacio y contribuir a la
aplicacin de medidas de control individual y colectivo de los problemas que
supongan un riesgo para la salud. Con esta finalidad se ha estructurado un
sistema de notificacin obligatoria de enfermedades y brotes epidemiolgicos,
conocido como sistema de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO). En
1995 se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica para coordinar e
intercambiar informacin epidemiolgica tanto a nivel nacional como
internacional. Existe un sistema bsico (notificacin obligatoria de
enfermedades, situaciones epidmicas, brotes) y sistemas especficos para el
sida, enfermedades inmunoprevenibles, etc.

Certificados mdicos:

Son documentos mediante los cuales se da constancia de un hecho o hechos

ciertos afirmativos o negativos, comprobados en la prctica profesional sobre
la salud de la persona. Son demandados al mdico de AP con frecuencia. Los
certificados mdicos slo pueden ser expedidos por mdicos colegiados y en el
caso de certificaciones no financiables por la Seguridad Social, el mdico
emisor debera ser tericamente un colegiado con ejercicio libre. Se realizan
siempre a peticin de la parte interesada, y no van dirigidos a nadie en
concreto. Slo pueden ser solicitados por el propio interesado o sus tutores,
representantes legales o personas autorizadas por l, para no vulnerar el
secreto mdico. El paciente tiene derecho a obtener un certificado o informe
sobre su estado de salud o asistencia prestada segn el Cdigo de Etica y
Deontologa Mdica. La Ley General de Sanidad en su artculo 10.8 otorga
dicho derecho a los usuarios del Sistema Nacional de Salud "cuando su

exigencia se establezca por una disposicin legal o reglamentaria". Dicha

exigencia es aplicable en prestaciones del servicio publico o en los casos que
sea exigido por ley o disposicin reglamentaria (acceso a oposiciones de la
Administracin, matriculacin en el curso escolar)

Certificados mdicos de defuncin:

El certificado mdico de defuncin constituye la base del registro de las causas
de defuncin y de las estadsticas de mortalidad, permitiendo identificar
problemas de salud y programar recursos sanitarios. Tiene una finalidad
mdico-legal y otra epidemiolgica. Sus ventajas estn relacionadas con la
exhaustividad del registro, su fcil recogida y el bajo costo. La desventaja
fundamental es la poca fiabilidad de la informacin que proporciona, debido
muchas veces a la inexactitud de los datos referidos. Las causas de muerte se
codifican de acuerdo con la clasificacin internacional de enfermedades, siendo
la causa bsica de la muerte (que coincide normalmente con la fundamental),
la utilizada para el control estadstico de la mortalidad. El modelo de certificado
de defuncin consta de dos impresos diferentes: Certificado mdico de
defuncin(editado por el Consejo General de los Colegios Oficiales de Mdicos)
y Boletn estadstico de defuncin (editado por el Instituto Nacional de
Estadstica).

Otros documentos de inters jurdico:

El mdico de cabecera debe documentar hechos de inters jurdico-procesal en
el mbito de diferentes materias: En el Derecho Civil y Penal puede ser
requerido para seguir determinados hechos o valorar sus consecuencias
mdicas. En el Derecho social, el mdico de AP califica la situacin del
trabajador de forma temporal, y puede colaborar en la valoracin pericial que
determine su condicin ulterior. Por lo que respecta a las actuaciones en las
dos primeras materias, los documentos principales son:

Parte: Documento corto que notifica algo a una autoridad. Los utilizados en
Derecho Civil y Penal son parte de lesiones inicial, de seguimiento (de estado y
de adelanto) y final o de sanidad.
1-Inicial: Se emplea en la primera asistencia al paciente, es obligatorio,
considerando como lesiones los traumatismos, los accidentes de trfico, las
agresiones, las heridas, las mordeduras, las intoxicaciones. En todo caso se
debe comunicar cualquier hecho que pudiera ser constitutivo de falta o delito.

2- De estado y de adelanto: A veces el mdico es requerido por el juez para

notificar la evolucin de un lesionado. Estas notificaciones se hacen por medio
de partes de estado, cuando la evolucin del lesionado es favorable y sin
complicaciones, o remitiendo un parte de adelanto cuando existe
agravamiento, complicaciones o cualquier circunstancia de probable inters
procesal.

3- De sanidad: Son los partes de curacin o consolidacin de las lesiones, en

los que debe constar el tiempo INVERTIDO EN la curacin, el tiempo que
necesit asistencia mdica, el tiempo de incapacidad laboral, su grado y las
secuelas de las lesiones
Oficios: Lo usual es que el mdico reciba un oficio del juez, aunque tambin lo
puede emitir a instancia de ste. Por ejemplo, solicitar algo de la autoridad o
responder cuestiones acerca de un paciente requeridas por el juez se debe
hacer mediante oficio.

Informes mdico-legales: Son documentos en los que se valoran hechos en

base a datos cientficos, y se extraen conclusiones de ellos. Suelen ser
requeridos en procesos judiciales avanzados, y son infrecuentes en AP.

Gran parte del tiempo del trabajo del mdico de AP se invierte en

cumplimentar diversos documentos.
Estos documentos tienen una gran importancia mdico-legal, por lo que es
importante Cumplimentarlos correctamente.
Los ms importantes en AP son la receta, el certificado, la EDO, los partes de
lesiones y de Incapacidad laboral.
Es importante cumplimentar correctamente la receta mdica, tanto en sus
diversos apartados como el aadir la firma del mdico si se produce una
enmienda.
Es necesario rellenar tanto el certificado mdico oficial de defuncin como el
boletn estadstico de defuncin, ya que cada documento tiene una finalidad
caracterstica y son independientes.
Los casos de muerte por accidente, envenenamiento o violencia son judiciales,
ser el mdico forense quien certifique la muerte despus de practicar la
autopsia.

Tanto los partes, oficios, certificados, informes deben ser claros, sencillos,
concisos y redactados en un lenguaje comprensible y actualizado.