ANLISIS CRTICO DEL USO DEL CIE 10 Y DSM IV

Ficha de ctedra n 5049/ A

por: Mariela Mass, Romina Scaglia y Erica Taboada
El presente trabajo es un intento de hacer llegar a los estudiantes de la Facultad
de Psicologa que estn cursando la asignatura PSICOBIOLOGIA, un material indito
que es la sntesis y condensacin, compaginadas por el que esto escribe,

de las

exposiciones presentadas en mayo de 2011, por las aspirantes que resultaron ganadoras
de 3 de los 4 cargos del Concurso Ordinario para J T P de la materia. Dichas docentes
son Mag. Ps. Erica Taboada, Prof. Ps. Mariela Mass y Prof. Ps. Romina Scaglia, que
estaban y continan en funciones. Echamos de menos el mismo tema elaborado por la
4.ganadora, Ps. Alejandra Ratti, ya que lo hizo manuscrito, pero ha prometido pasarlo a
impresin.
Me atrevo a presentarlo de esta manera porque fue para toda la Comisin
Asesora (jurado) del concurso, un placer escucharlas, no solo por la calidad de sus
contenidos sino tambin por la profesionalidad docente de sus actoras. Y no solo placer
sino oportunidad de mayor conocimiento sobre el tema, fuera de los propios Manuales.
NOCIONES GENERALES SOBRE LA UTILIZACIN DEL DSM IV Y LA CIE
10
INCONVENIENTES Y VENTAJAS DE SU USO
Prof. Ps. Mariela Mass
Vamos a comenzar con el prctico de hoy recordando que sta asignatura cierra el ciclo
del rea biolgica y que tiene fundamental importancia en el Plan de estudio de la
carrera, en una formacin integral como futuros profesionales.
Resulta valioso ubicarnos en el Programa de nuestro recorrido. Las temticas que
fuimos desarrollando con el correr del tiempo, desde aquellas primeras unidades donde
abordamos temas como:
_ Emocin, Estrs y Enfermedades.
_ Inteligencia Humana y Artificial.
_ Psicopatologa General.
_ Semiologa.
Hasta adentrarnos en las:
_ Alteraciones Mentales como Trastornos Esquizofrnicos, Delirios y Desrdenes
Bipolares.
_ Las diferentes hiptesis neuroqumicas que sustentan stos trastornos
psicopatolgicos, acompaados con nociones generales sobre psicofarmacologa
aplicada, hasta llegar a sta ltima unidad donde intentaremos esbozar criterios bsicos
sobre la utilizacin del: DSM IV y CIE 10 Instrumentos diagnsticos indispensables que
les brindarn orientacin para el trabajo asistencial e interdisciplinario de Uds. en las
instituciones.

Desde la antigedad se intent ordenar a las enfermedades mentales en

agrupamientos distintos. La clasificacin analtica de enfermedades o nosografa,
(nosos=enfermedad,
graphein=describir) y la nosologa (nosos=enfermedad,
logos=ciencia, tratado), como la rama de la Medicina que trata de la clasificacin, de la
definicin y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades., fueron una
preocupacin constante.
En la historia de la Psiquiatra, desde su nacimiento que podemos situar en torno al ao
1800, poca de la obra de Phillipe Pinel, se acuaron numerosas clasificaciones
nosogrficas.
La divisin francesa se orientaba a las denominaciones de Idiocia, Mana, Melancola y
Demencia.
A lo largo del siglo XIX se propusieron muchas otras clasificaciones, a medida que el
paradigma psiquitrico evolucionaba, desde el de Alienacin Mental hasta el de
Enfermedades Mentales que coron la obra de Emil Kraepelin hacia el ao 1900.
Durante el siglo XX se instal hegemnicamente una perspectiva inspirada en la
Psiquiatra dinmica, con influencias de la Fenomenologa y del Psicoanlisis
cristalizando el paradigma de la concepcin Psicopatolgica.
Las alteraciones se enraizaban, segn sta concepcin, en el devenir histrico-biogrfico
del sujeto en relacin a sus vivencias.
Seguramente se acordarn cuando desarrollamos las ideas sobre Psicopatologa General
segn Jaspers.
El Psicoanlisis fue ganando gran audiencia con sus modelos estructurales de Neurosis,
Psicosis y Perversiones.
Hasta llegar hacia la dcada del 50 donde se pens en una propuesta para:
_ Objetivizar los cuadros clnicos por medio del establecimiento de criterios explcitos
con el propsito de otorgar mayor validez a los diagnsticos.
_ Unificar la nomenclatura a nivel mundial.
De sta manera surgieron las clasificaciones internacionales: DSM (Manual Diagnstico
y Estadstico de Trastornos Mentales) y CIE (Clasificacin Internacional de
Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud).
Los dos sistemas clasificatorios tienen los mismos objetivos.
Sus tendencias tienen finalidades
_ Clnicas
_ Educacionales
_ Investigativos
Resulta primordial:
_ Distinguir un diagnstico de otro para ofrecer un tratamiento eficaz.
_ Proporcionar un lenguaje comn entre profesionales de la Salud.
_ Obtener una gua til para la prctica profesional.
_ Facilitar la Investigacin.
_ Dentro del mbito educacional: Disponer de una herramienta cientfica para la
Enseanza de la Psicologa.
_ Se convierten en instrumentos necesarios para estudios estadsticos sobre Salud
Pblica.
La Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Trastornos relacionados con la Salud
( CIE 10 ), es publicada por la Organizacin Mundial de la Salud ( OMS ) en el ao
1992.( la 1. versin que incluy los Trastornos mentales fue el CIE 6 en 1948. Nota del compilador))
_ Hoy en da sta clasificacin est hegemonizada en Europa, pero se utiliza en casi
todo el mundo.

_ Podemos citar como primera versin la adoptada en el ao 1900, instaurndose

algunas modificaciones a lo largo del tiempo, hasta llegar a la versin actual (edicin
dcima ).
_ Actualmente ste cdigo est en vigencia, establecindose un plazo de revisin de
diez aos.
_ Una de sus caractersticas distintivas es que abarca no slo enfermedades sino
tambin otros problemas y factores relacionados con la Salud.
_ Se tradujo rpidamente a distintos idiomas y tambin se elabor con criterios estables
y unificadores.
_ Se introdujo un Sistema de Codificacin alfanumrico que consiste en una letra
seguida por varios dgitos.
El primer carcter, una letra. Indica el captulo ( por ejemplo: F para los Trastornos
Mentales ), el segundo, numrico, por ejemplo: ( F3: Trastornos Afectivos ) y el tercero,
tambin numrico, identifica hasta cien categoras psicopatolgicas bsicas ( por
ejemplo F30: Episodio Manaco ).
Tal vez uno de los aspectos negativos o limitaciones de la CIE 10 sea su gran extensin.
Por ejemplo: de 1178 categoras diagnsticas de la CIE 9, se pas a 2032 en la CIE 10.
Probablemente el mayor cuestionamiento sea que a pesar de su extensin no satisface
las necesidades de atencin primaria que es dnde se atienden la mayor parte de los
problemas de salud.
La Asociacin de Psiquiatra Americana cre, a partir del ao 1952, una clasificacin
enumerativa, a raz de que la CIE ( clasificacin europea ) inclua en su 6. edicin,
por primera vez, un captulo dedicado a enfermedades mentales.
Es la 1era clasificacin interna dentro de todas las enfermedades generales.
Entonces la sociedad americana toma esa edicin y comienza a trabajar ese apartado
hasta producir su propia clasificacin., es decir el DSM I.
A medida que fueron pasando los aos, bajo contextos de diferentes teoras vigentes, se
fueron actualizando las versiones.
Desde aquella primera, hasta la cuarta edicin hacia el ao 1992., ya en proceso la
versin quinta, que se estima que hacia el ao 2013 marcara uno de los eventos ms
anticipados y esperados en el campo de la Salud Mental.
Se implementarn, segn adelantos convincentes, criterios actualizados y cambios
estructurales para perfeccionar la nosologa psiquitrica.
Algunas de las categoras que contienen actualizaciones son los Trastornos Bipolares,
Trastornos de la Ansiedad y tambin se adelantaron la publicacin de propuestas sobre
Trastornos Disfricos Premenstruales.
Uds se preguntarn cules son los tipos de informacin que contempla el DSM?
Precisamente aparecen cdigos diagnsticos, fundamentales para la recopilacin y
codificacin de la informacin mdica.
El diagnstico se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no denota
diagnsticos de los cuales ya est recuperado.
Una vez establecido el diagnstico pueden aplicarse las siguientes especificaciones
indicadoras de:
_ Gravedad y curso evolutivo, es decir ( leve, moderado, grave, en remisin parcial o
total ), entre otros datos.
Se describe cada trastorno bajo los siguientes epgrafes:
_ Caractersticas diagnsticas.
_ Subtipos y/o especificaciones.
_ Sntomas y trastornos asociados.

_ Edad / Sexo.
_ Curso.
_ Prevalencia.
Entre otros datos.
Los trastornos del DSM IV estn agrupados en diecisiete clases de diagnsticos
principales y ms de trescientos trastornos especficos.
Una de las cuestiones destacadas que la podramos pensar como ventaja, es la
consideracin de un Enfoque Multiaxial.
Qu implica un enfoque multiaxial? Cules son sus consideraciones?
Implica una evaluacin en cinco ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea de
informacin que posibilita el planeamiento y la prediccin de resultados.
Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar
informacin clnica, poder captar la complejidad de las situaciones clnicas y para
describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico.
Adems, como otra posible ventaja de su empleo, el sistema multiaxial promueve la
aplicacin de la orientacin biopsicosocial en clnica, enseanza e investigacin.
^^^ EJE I TRASTORNOS CLNICOS ACTUALES
Incluye todos los trastornos considerados en la clasificacin, excepto los Trastornos de
la Personalidad. Es decir:
_ Trastornos de inicio de la Infancia o Adolescencia.
_ Delirium
_ Demencias con sus diferentes causales:
_ Demencia de tipo Alzheimer.
_ Demencia de tipo vascular.
_ Demencia inducida por sustancias.
_ Demencia causada por agresiones neurolgicas.
_ Demencia causada por infecciones.
_ Demencia por alteraciones metablicas o endocrinas.
_ Otras causas.
_ Trastornos Amnsicos
_ Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
_ Trastornos relacionados con sustancias.
_ Sndromes clnicos de la Ansiedad se categorizan en:
_ Trastornos fbicos ( con los subtipos: Agorafobia, Fobia especfica tipo animal,
fobia especfica tipo sangre, inyeccin, herida, Fobia especfica tipo ambiente natural,
Fobia Social ).
_ Agorafobia sin historia de pnico.
_ Trastorno de ansiedad generalizada.
_ Trastorno de ansiedad de separacin ( en la infancia ).
_ Crisis por Pnico ( con agorafobia / sin agorafobia )
_ Estrs Post-traumtico
_ Trastornos del nimo No Psicticos
_
_
_
_
_

Trastornos sexuales y de la Identidad sexual.

Trastornos de la conducta sexual.
Trastornos del Sueo.
Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos Adaptativos.

^^^ EJE II TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL DESARROLLO

_
_
_
_
_
_
_
_
_

Trastorno paranoide de la personalidad.

Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno por dependencia.
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Retraso Mental.

^^^ EJE III ENFERMEDADES MDICAS

Incluye enfermedades mdicas que son potencialmente relevantes para la comprensin
de los trastornos mentales del sujeto. Por ejemplo:
_ Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias.
_ Neoplasias.
_ Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas.
_ Enfermedades del sistema nervioso.
_ Enfermedades de la sangre y algunas enfermedades inmunitarias.
_ Enfermedades del sistema respiratorio.
_ Enfermedades del sistema circulatorio.
_ Enfermedades de la piel.
_ Embarazo, Parto y Puerperio.
_ Patologa perinatal.
_ Etc
En algunos casos la enfermedad mdica constituye un factor causal directo para el
desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales y los mecanismos implicados
primariamente son fisiolgicos. Recuerdo una paciente joven, hace algn tiempo, que
consulta por estado depresivo sin motivo aparente y fatiga persistente. Se constat,
luego de sugerir consulta clnica, anlisis de laboratorio y posteriormente imgenes
pertinentes, la presencia de carcinoma mamario lateral.
^^^ EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
En ste eje se registran problemticas psicosociales y ambientales que puedan afectar el
diagnstico o tratamiento de los trastornos mentales. Ellos pueden ser:
_ Problemas relativos al grupo primario (por ejemplo: fallecimiento de un miembro de
la flia, problemas de salud, perturbacin por separaciones de miembros familiares,
cambio de hogar, nacimientos, etc).
_ Problemas laborales, (por ejemplo: amenaza de prdida de empleo, trabajo
estresante, conflictos entre compaeros, etc).
_ Problemas de vivienda, (por ejemplo: vivienda inadecuada, conflictos entre vecinos,
etc).
_ Problemas econmicos (por ejemplo: economa insuficiente).
_ Problemas relacionados al ambiente social (por ejemplo: soledad, dificultad de
adaptacin a otra cultura, etc)
_ Entre otros.
stos problemas pueden desempear un papel protagnico en el inicio o agudizar los
sntomas de un trastorno mental ya existente.

Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, estrs

familiar o interpersonal.
Insuficiencia en la contencin social o recursos personales con los que cuenta una
persona.
^^^ EJE V EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
En ste eje se incluye la opinin acerca del nivel general del sujeto, informacin til
para el tratamiento y consideraciones sobre su evolucin.
Como otra posible ventaja, el sistema multiaxial, proporciona una evaluacin completa
e integral del paciente promoviendo un abordaje biopsicosocial en clnica, enseanza e
investigacin.
El DSM IV introduce como innovacin, consideraciones respecto del marco cultural.
Un Glosario de pautas para una formulacin cultural de la identidad del paciente, de sus
patologas, mbitos y relacin clnico paciente.
En ambos sistemas de codificacin desaparece el trmino Neurosis e Histeria, y son
agrupados bajo el epgrafe de Trastornos neurticos secundarios a situaciones
estresantes y Trastornos Somatoformes con:
_ Trastorno por somatizacin.
_ Trastorno Dismrfico corporal
_ Hipocondra.
_ Trastorno por conversin.
_ Trastorno por dolor.
En nuestro pas se implementa la utilizacin de ambos sistemas clasificatorios.
stas son algunas de las categoras que pese a conformar un sistema altamente
organizado, confiable y ampliamente difundido mundialmente, tal vez el aspecto
negativo ms destacado se relacione con los rasgos particulares de cada persona.
Todos los individuos que padezcan el mismo desorden tienen una configuracin nica
de personalidad.
Modos y procesos nicos de percibir, pensar y relacionarse.
La realidad interna y las vivencias que describe el paciente siempre son subjetivas.
Resulta valioso destacar que el Diagnstico se realiza a travs de la semiologa que
podramos considerarla como el arte de recoger signos y sntomas de la diversidad de
las patologas para poder integrarlas en sndromes psicopatolgicos.
Luego se avanzar en el proceso de tratamiento psicoteraputico pertinente.
stos instrumentos considerados de alto grado de sistematizacin y validez, son
relevantes para la prctica clnica de Uds.
Es prioritario mantener una actitud emptica y de escucha ante el paciente, de modo que
el diagnstico no sea una mera etiqueta, sino la base de una alianza positiva,
teraputica en s misma.
Alianza que nos permitir mediar efectivamente entre el paciente y su sufrimiento
psquico.
Es la Psicopatologa la que trata del sufrimiento del alma. Se interesa por saber sobre
ese sufrimiento.., plantear hiptesis sobre las causas sobre las cules una persona est
triste, desmotivada, alegre o extremadamente eufrica.
Debemos discernir exactamente qu quiere decir saber acerca del sufrimiento de un
ser humano.
Ms all de todo diagnstico saber acerca del sufrimiento implicara tres cosas: _Saber
que sufre

_ Saber qu sufre y
_ Saber por qu sufre.
stos tres saberes sobre el sufrimiento cubren el campo psicopatolgico.
Saber que sufre, apunta a un conocimiento basado en signos objetivos, desde afuera
del sujeto. Por ejemplo: sabemos que Juancito sufre porque est llorando. El llanto es
aqu un signo que habla por s solo.
Puede ocurrir que la persona est sufriendo sin que haya signos objetivos de ese
sufrimiento. Utilizamos aqu la expresin signo en el sentido semiolgico, tal cual lo
desarrollamos en dicha unidad.
El sntoma es subjetivo, slo constatable por quien lo padece, como podra ser una
alucinacin.
Otra forma de saber que una persona sufre es escuchando sus manifestaciones verbales.
Cuando se trata de una constatacin subjetiva de un sufrimiento pensamos en un
sntoma.
Necesitamos identificar ese sufrimiento, es decir, no slo debemos saber si la persona
sufre o no, sino adems saber qu sufre.,
es el sufrimiento de alguien que est deprimido?el de alguien que est celoso?.
Es mucho ms fcil saber que alguien sufre que saber qu sufre. Una persona que
aparece muy divertida en una fiesta puede estar muy deprimida o un paciente en el
consultorio puede estar callado mirando por la ventana y tener una alucinacin.
Debemos alcanzar un cierto saber acerca del paciente.
Finalmente saber por qu sufre, plantear hiptesis sobre los motivos por los cuales la
persona est deprimida o est celosa.
Es decir., podemos saber sobre las vivencias del paciente, acompandolo en la
funcin de mediadores teraputicos, considerando el diagnstico propiamente dicho
como una entidad clnica.
Se clasifica a la patologa no la persona. El hombre excede su diagnstico.
Alguien dijo una vez
La exigencia tica profesional consiste en percibir lo que sentimos, lo que pensamos,
lo que decimos y lo que hacemos con el otro., respondiendo a una coherencia en la
relacin con nuestro semejante., a quin ms all del diagnstico, intentamos aliviarlo
con el sufrimiento del alma
BIBLIOGRAFA
**
Psicopatologa y Psiquiatra 2da edicin. Dra Elisa Cortese. Especialista
Universitaria en Psiquiatra. UBA. Prof. Titular de Psicologa. Facultad de Medicina
U.A.I. Mdica Titular de Guardia Hospital Moyano. Bs. As
**
OMS - CIE 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones
Clnicas y pautas para el Diagnstico. Madrid 1992.
** Perspectivas Internacionales sobre Diagnstico Psiquitrico. Sadock y Kaplan.
Tratado de Psiquiatra 6ta edicin.
** American Psychiatric Association. Diagnostic and stadistical manual of mental
disorders. 4ta edicin. DSM IV Editores Pichot, Lpez, Valdz. Espaa. Edit. Masson

** Actualizacin en Sistemas Diagnsticos. Asociacin de Psiquiatra de Rosario.

Julio de 2010.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

FACULTAD DE PSICOLOGA
AO: 2011
ASIGNATURA: PSICOBIOLOGA
G U I A D E APR E N D I Z AJ E
JEFE DE TRABAJOS PRCTICOS: MARIELA MASES
AO: 2011
UNIDAD TEMTICA: Nmero VII.
TEMA:
** MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS
MENTALES. DSM IV.
** CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA SALUD. CIE 10.
OBJETIVOS:
Deben manifestar congruencia con la fundamentacin del Programa de la asignatura y
con sus objetivos generales y especficos.
** Introducir al alumno al estudio del uso del DSM IV y del CIE 10 en la prctica
asistencial.
** Integrar contenidos desarrollados en correlacin con las Neurosis, los Procesos
esquizofrnicos, Delirios, Trastornos de nimo y Demencias.
OBSERVACIONES:
** Los recursos pedaggicos contribuyen al desarrollo del Aprendizaje Significativo
porque
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ofrecen puntos de enlace.

Activan la recuperacin de aprendizajes anteriores.
Intentan lograr posicionamiento de produccin.
Orientan una prctica guiada.
Favorecen la construccin de significa
Promueven la aplicacin de conocimientos

CONSIGNAS:
1- Breves antecedentes histricos de ambas clasificaciones diagnsticas.
2- Caractersticas destacadas del DSM IV y del CIE 10.
3- Esquema sinttico sobre cuadros y sndromes representados en el DSM IV.
4- Aportes positivos y negativos de su uso.
ASPECTOS A EVALUAR:

**
**
**
**

Uso de vocabulario especfico.

Pertinencia y Originalidad en la presentacin.
Capacidad para argumentar una concepcin personal.
Utilizacin de materiales didcticos que aporten datos para la comprensin del
tema: a criterio grupal (audiovisual, presentacin de lminas, fragmentos de
cuentos, casos clnicos, vietas, etc).
** Establecer recursos bibliogrficos implementados para el desarrollo de la gua de
aprendizaje.
MODALIDAD: Grupal (mximo cuatro alumnos)
FECHA DE ENTREGA: Lunes 15 de Mayo de 2011. Horario del Prctico.
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO
FACULTAD DE PSICOLOGA
AO: 2011
ASIGNATURA: PSICOBIOLOGA
JEFE DE TRABAJOS PRCTICOS: MARIELA MASES
UNIDAD TEMTICA: Nmero VII. DSM IV y CIE 10
RECURSO PEDAGGICO: Acrstico
OBJETIVOS:
** Valorar la comprensin del alumno de la unidad temtica sobre DSM IV y CIE
10.
** Motivar inters hacia la lectura del material bibliogrfico obligatorio y/o
Ampliatorio
INTENCIONALIDAD: Participacin activa de todos: espacio de trabajo
cooperativo con clima de dilogo caracterizado por el inters, compromiso con la
lectura bibliogrfica, el respeto y la aceptacin del disenso.
MODALIDAD: Grupal (mximo cuatro alumnos)
ACTIVIDAD PARA REALIZAR: Durante la instancia del prctico y dinmica de
respuestas en comn.
TIEMPO APROXIMADO: veinte minutos
REFERENCIAS:
1) Tipo de criterio adoptado por el DSM IV y CIE 10.
2) Descripcin de las enfermedades.
3) Catlogo propio de stos instrumentos.
4) Uno de los objetivos de la utilizacin del DSM IV.
5) Uno de los epgrafes que describe el DSM IV.
6) Trastornos que se incluyen en el eje 1 del DSM IV.
7) Terminologa relacionada con las Neurosis que desaparece en ambos sistemas.
8) Sistemas especializados de estos sistemas diagnsticos.
9) Evaluacin especfica del DSM IV.
10) Organizacin segn un sistema determinado.
11) Problemticas que se describen en el eje 4 del DSM IV.

12) Una de limitaciones de la clasificacin internacional de las enfermedades.

1)
2)
3)
4)
5)

__ __ __ __ __ __ __ D __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ I __
__ __ __ __ A __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ G __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ N __ __ __

6)

__ __ __ __ O __ __ __ __ __

7)

__ __ S __ __ __ __ __

8)

__ __ T __ __ __ __ __ __ __

9)
10)
11)
12)

__ __ __ __ I __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ C __ __ __ __ __
__ __ __ __ O __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ S __ __ __

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Concurso JTP (4 cargos) Psicobiologa 9/5/11

Oposicin: CIE-10 y DSM-IV. Ventajas y Desventajas de su Uso.
Ps. Romina Scaglia
Hoy vamos a hablar del CIE-10 y el DSM-IV. Vamos a ver su Modo de Uso y algunas de las
Ventajas y de las Desventajas del uso. La bibliografa obligatoria que ustedes tienen y que
tenan que leer para hoy es una seleccin efectuada por la ctedra, de algunos fragmentos del
DSM-IV y del CIE-10. Si quieren ampliar la informacin obviamente pueden buscar los
manuales completos (estn en CD ROM) o, el libro DSM-IV-TR Gua de Uso, de Michael First,
Frances y Pincus, que public Editorial Masson en 2005.
DSM-IV y CIE-10 son los dos nomencladores actuales de las enfermedades mentales. Un
nomenclador es un libro que contiene una lista de nombres, en este caso, de las enfermedades
mentales. Y son la ltima expresin (por eso lo de actual) de una larga tendencia, en la historia
de la psiquiatra, a clasificar las enfermedades mentales.
Algunos lo hicieron en base a la etiologa supuesta (distinguiendo entre orgnicas y
funcionales), otros en base a la evolucin (por ej. Kraepelin agrupa bajo el nombre de
Demencia Precoz un grupo de enfermedades de sintomatologa diversa basndose en su
evolucin deficitaria). Otros, como Ey, las clasifica en Agudas y Crnicas segn se
desestructure la conciencia o la personalidad. Y otros, siguiendo el mtodo clnico de la

medicina o lo que Uds. llaman en Individual III la clnica de la mirada, las agrupan en base a la
fenomenologa que manifiestan, es decir, en base a la similitud en los signos y sntomas que
presentan.
Obviamente, la carencia de una clasificacin uniforme traa una serie de obstculos para la
psiquiatra (que quera ser considerada ciencia): el hecho de que, segn la clasificacin que se
usase, una misma entidad psicopatolgica poda tener diferentes nombres o, al contrario, que
un mismo nombre pudiera indicar diferentes patologas mentales, dificultaba la comunicacin
entre profesionales, entorpeca la investigacin y conduca a errores epidemiolgicos.
A finales de la IIGM, cuando aument considerablemente la cantidad de enfermedades
mentales en todo el mundo y, por tanto, tambin sus clasificaciones, se comienza a plantear la
necesidad de elaborar una clasificacin internacional, oficial, de los Trastornos Mentales.
Es as como en 1948 la OMS, que haba elaborado el nomenclador de enfermedades en
general, se hace cargo de revisarlo, agregndole un captulo dedicado a enfermedades
mentales (hoy captulo F). Esta clasificacin se conoce como Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE-6) porque era la sexta versin (aunque la primera en contener trastornos
mentales) Sin embargo, en muchos pases no tuvo aceptacin y en USA, la Asociacin de
Psiquiatra Americana (APA) crea, en 1952 el DSM-I que son las siglas en ingls de lo que se
traduce como Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales, que era slo
una variante del captulo F del CIE-6. Buscando obtener mayor aceptacin a nivel mundial,
llegamos a 1992, cuando la OMS publica la 10 versin del CIE o CIE-10 y a 1994 cuando la
APA publica la 4 edicin del DSM o DSM-IV y que son las que se utilizan actualmente. En
Argentina, las obras sociales solicitan los diagnsticos en base al DSM y las instituciones de
salud pblica en base al CIE-10.
CARACTERSTICAS:
Ambos nomencladores adoptan el enfoque observacional y emprico, de la medicina. Se
limitan a describir las manifestaciones posibles de cada trastorno. No formulan hiptesis
etiolgicas para explicarlos, tampoco proponen lneas de tratamiento farmacolgico o
psicoteraputico (esto es un error de examen final, muchas veces dicen que es una gua de
diagnstico y de tratamiento de las enfermedades mentales), tampoco adscriben a una teora o
corriente especfica dentro de la psicologa o de la psiquiatra. Lo que as se pretenda era que
el manual resultara til cualquiera fuese la orientacin terica. Es decir, aunque un mdico, un
psicoanalista y un psiclogo sistmico pueden no estar de acuerdo en la etiologa de la
esquizofrenia y el primero atribuirla a un trastorno en la migracin neuronal durante la
maduracin cerebral, el otro a una forclusin del nombre del padre y el otro a un doble vnculo,
los tres pueden acordar en cules son los sntomas descriptivos de la misma.
Entonces lo sintomatolgico aparece como el punto en base al cual lograr el consenso entre
profesionales de distintas disciplinas y escuelas. Podramos mencionarlo como una ventaja.
Veamos otras caractersticas para ir deslindando las ventajas y las desventajas.
Utilizan un sistema categorial. Cuando vimos Inteligencia Humana y Artificial, en la Unidad II,
hablamos de la ventaja que constituye para el pensamiento y la memoria el formar categoras.
Las categoras se forman en base a caractersticas definitorias y excluyentes. Los manuales
utilizan los signos y sntomas como criterios internacionales de inclusin y de exclusin. Los de
inclusin son los sntomas que tiene que tener y los de exclusin son los sntomas cuya
presencia lo excluyen de esa categora. Por ejemplo para diagnosticar una crisis de mana el
paciente debe presentar euforia y taquipsiquia, pero si estos sntomas son el resultado del
consumo de alguna sustancia o de un tumor cerebral, ya no se lo puede diagnosticar mana. Si
bien esto permite que bajo un nombre se incluyan casos similares, la desventaja es que los
trastornos mentales no son como los tringulos y los cuadrados, que tiene lmites claros y
nunca se confunden entre ellos. Entonces, puede ocurrir que los sntomas de una persona no
encajen en los criterios de inclusin de ningn trastorno. Por ejemplo, lo que Ey llama
esquizofrenia simple no est en DSM ni en CIE y hay que rebuscrselas para ver si se lo
diagnostica como Trastorno Esquizofrnico no especificado o dentro de un trastorno de la
personalidad. O, caso contrario, personas a las que se le diagnostican simultneamente
mltiples trastornos diferentes (as, la comorbilidad se convierte en casi una regla).
En la pgina 7 tienen la definicin de Trastornos mental. Ah aclara el anacronismo que
supone agregarle el adjetivo mental a un grupo de trastornos en una poca donde, se sabe que
hay mucho de fsico en los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos fsicos;
esto tiene que ver con el eje directriz de la materia que, justamente, se llama PSICOBIOLOGA.
Otra cosa a remarcar, de la definicin de trastorno que propone la APA, es que se trata de una
disfuncin (ya sea comportamental, psicolgica o biolgica) y, por lo tanto, un trastorno se

diferencia de respuestas culturalmente aceptadas a un acontecimiento particular (duelo) o del

comportamiento desviado (religioso, poltico o sexual) que no son considerados trastornos
mentales. La desventaja de este punto, es que estos manuales tienen importantes
consecuencias sociales, porque demarcan lo que es considerado normal y lo que es
considerado patolgico.
Otra cuestin que puede ser considerada una ventaja es que el DSM-IV hizo un importante
esfuerzo para que el manual pueda usarse en poblaciones de distinto mbito cultural (tanto
dentro como fuera de EEUU). Porque, a veces, un mdico que no est familiarizado con los
matices culturales de un paciente puede, incorrectamente, diagnosticar como patolgicas
variaciones del comportamiento, de las creencias o de la experiencia que son consideradas
normales o habituales en la cultura del paciente. (por ej, escuchar o ver a un familiar fallecido
durante el duelo puede diagnosticarse como manifestacin de un trastorno psictico).
Entonces, adems de que en cada apartado de los distintos trastornos, encontrarn variantes
culturales de las presentaciones clnicas (por ejemplo en tal cultura la esquizofrenia suele
evolucionar as, o no presenta tal o cual sntoma), el DSM contiene un Apndice J donde se
describen sndromes relacionados con la cultura que no estn incluidos en el DSM-IV pero que
son considerados por los nativos como enfermedades o como causa de sufrimiento y se
conocen con nombres locales (x ej mal de ojo: y en el apndice se indica los sntomas que
incluye y que los nios son una poblacin en riesgo); Tambin en el mismo apndice hay
directrices para evaluar y documentar el impacto del contexto cultural del individuo: si se adapt
a la nueva cultura, si aprendi el idioma, si se hizo de amigos, etc.
USO del Manual
Los trastornos se agrupan en clases. En la bibliografa, de la pgina 20 a la 38 van a encontrar
los nombres de los diferentes trastornos o categoras diagnsticas, las clases (son las que
figuran en maysculas), y eso acompaado de su cdigo numrico adelante del nombre. El
cdigo se usa con fines administrativos y estadsticos y corresponde al cdigo otorgado en el
captulo F del CIE-10 (1992). Es decir, no existen cdigos DSM y, algunos trastornos, pueden
compartir el mismo cdigo (como sucede con el Trastorno dismrfico corporal (F45.2) y la
hipocondra porque la seleccin de cdigos tuvo que limitarse a la existente en el CIE-10,
donde existen menos distinciones, es decir, donde el trastorno dismrfico corporal no aparece.
En alguna bibliografa, por ejemplo en internet o en bibliografa ms antigua pueden encontrar
otros cdigos, porque el DSM-IV se rigi por los cdigos CIE-9 (que era slo de nmeros, iba
del 300 al 600 y pico) hasta el 2007 que se acept la codificacin CIE-10.
En todos los cdigos figura la letra F (o G) que hace mencin al captulo del CIE y, aparece un
nmero principal (generalmente de dos dgitos) que corresponde a la clase de trastorno. Las
clases de trastorno no son excluyentes, es decir, una persona puede tener ms de uno. Por
ejemplo, puede tener un trastorno esquizofrnico y un trastorno sexual y un trastorno del
sueo. Este nmero principal va seguido por un punto y un nuevo nmero (de un dgito) que
corresponde al subtipo (por ejemplo, para la esquizofrenia, cdigo F20, los subtipos posibles
son paranoide F20.0, o catatnica F20.2, etc.). Los subtipos dentro de cada clase s son
excluyentes (una persona que se le diagnostica un trastorno esquizofrnico no se le puede
diagnosticar, a la vez, esquizofrenia paranoide y esquizofrenia catatnica). En algunos casos
(donde hay una X) hay que aadir otro nmero que indica especificaciones (ej, en esquizofrenia
se indica la evolucin: si es continua es 0, si es episdica o por brotes va otro nmero. Y las
especificaciones tampoco son excluyentes, puede tener retraso mental leve y un trastorno
moderado de la alimentacin, por ejemplo.

La novedad ms importante del DSM es la introduccin del diagnstico multiaxial. Esta se

introduce ya en el DSM-III y es mantenida en el DSM IV (1994), destacando (y, por tanto,
separando) cinco ejes de diagnstico:

Eje 1: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Trastornos clnicos son todas las clases que estn en el manual, menos la Clase de Retraso
mental y Trastornos de la Personalidad. En total son 16 clases de trastornos posibles. Se
colocan todos los que tenga (porque las clases no son excluyentes). Otros problemas
significa que aqu puedo mencionar, por ejemplo, problemas motores inducidos por
medicamentos (parkinsonismo inducido por neurolpticos que vimos en la unidad VI),
problemas de relacin (con los padres, el cnyuge, los hermanos) o laborales, abuso sexual,
factores psicolgicos que afectan el estado fsico (como sntomas depresivos que afectan una
recuperacin quirrgica), incumplimiento teraputico. Tambin puedo colocar aqu los sntomas
que presenta, si es que estos sntomas no llegan a configurar ningn trastorno, por ejemplo,
puedo poner tristeza
Eje II: Retraso mental y Trastornos de la personalidad. En tanto que la personalidad
configura lo estable y permanente, los rasgos que integran nuestro Yo o s mismo, podramos
comparar el Eje II con el tercer plano semiolgico de Ey, el de la personalidad, y con lo que
Jaspers llama la existencia. Siguiendo esta lnea, el eje I podra compararse con el primer y
segundo plano semiolgico de Ey, y con lo que Jaspers llama la experiencia en tanto es lo
actual, lo que irrumpe aqu y ahora en ese patrn permanente que es la personalidad, lo que
viene a perturbar la estabilidad que se haba logrado o apenas logrado. De este modo, para
estudiar este eje de la personalidad, no nos basta con lo observable, sino que tenemos que
hacer un estudio transversal de la vida de la persona, preguntarnos cmo era en la infancia, en
la adolescencia, si siempre fue como es ahora, o si era distinto. Sin embargo, la Semiologa de
la personalidad de Henry Ey es mucho ms amplia que lo que el DSM llama "Trastornos de la
Personalidad", ya que en este eje se incluyen los Trastornos de la personalidad propiamente
dichos, que pueden presentarse tanto dentro de una estructura psictica como neurtica o
perversa. Es decir, Demencias, Neurosis y Psicosis (que para Ey van en el 3er Plano) no van
en este eje, sus manifestaciones sintomticas iran en el eje I (esto es un error que suelen
cometer en los finales). Aqu van Trastornos Narcisistas de la personalidad, Trastornos Lmite
de la personalidad, Trastornos Esquizotpicos de la personalidad, Trastornos Obsesivos de la
personalidad (por dar algunos nombres). Algunos de ellos lindan ms con la neurosis y otros
con la personalidad prepsictica, con lo que Ey menciona como carcter, psicotipo o
personalidad previa (por ejemplo, la esquizotipia o la esquizoidia para las esquizofrenias o el
carcter paranoico para los delirios crnicos). Es decir, los Trastornos de la personalidad que
van en el Eje II son distintos a la Semiologa de la personalidad, pero para su estudio se sigue
el mismo razonaminto que sigue Ey en la semiologa de la personalidad. En definitiva, si la
persona tiene un retraso mental o algn trastorno de personalidad en la base (o rasgos de
algn trastorno), se lo coloca en este eje II. Tambin se colocan aqu los mecanismos de
defensa desadaptativos que utiliza (estos que veamos en la unidad I en relacin al estrs),
aunque ellos no configuren un Trastorno de la personalidad, sino simplemente rasgos de la
misma. Es importante la inclusin de este eje porque permite que el conjunto de los sntomas o
Trastornos clnicos que presenta (en el Eje I) sea evaluado dentro del contexto psicolgico ms
amplio del paciente, que incluye el estilo de relacionarse, de comportarse, pensar, sentir,
afrontar las dificultades (Eje II). Cuantos menos trastornos tenga en el eje II, mejor pronstico
de tratamiento va a tener, ms tela voy a tener para cortar.
Eje III: Enfermedades mdicas. Se especifican afecciones mdicas actuales potencialmente
relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. Las enfermedades
mdicas pueden ser causa de un trastorno mental o tener implicancias en el curso, pronstico y
tratamiento de los mismos. Por ejemplo, si tiene una depresin debida a hipotiroidismo se pone
Tr del Estado de nimo debido a hipotiroidismo con sntomas depresivos (en el Eje I) e
hipotiroidismo (en el Eje III). Hay algunas, por ejemplo, las que tienen cdigo G como
Trastornos motores inducidos por medicamentos SNM- que van tambin en el eje I (con el
cdigo F que le corresponde).
En los ejes I, II y III se indican todos los trastornos, si es que tiene ms de una clase (porque no
son excluyentes). Si no tiene ninguno se pone ninguno o, tambin puedo poner aplazado,
que significa que dejo en suspenso el diagnstico de ese eje hasta tener ms informacin, por
ejemplo en el eje II, pongo aplazado cuando observo a un melanclico estuporoso que no
puede hablar, entonces no puedo conocer nada de su historia. En ocasiones, la persona puede
no presentar ningn trastorno pero tener un problema que le cuesta muchsimo manejar (por
ejemplo, un duelo, o un problema acadmico) pero sin que este problema le produzca signos o
sntomas. En estos casos en el Eje I se pone aplazado (con un cdigo), pero vamos a tener
que justificarle muy bien a la obra social por qu le conviene un tratamiento.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se registran aquellos que puedan afectar
inicio, tratamiento y/o pronstico de los trastornos mentales. Ej. Fallecimiento de un familiar,
divorcio, mudanza, vivir solo, cambiar de trabajo, problemas acadmicos, exposicin a
desastres. Se registran todos los que tuvieron lugar durante el ao anterior a la evaluacin

actual, aunque se puede ampliar si, a nuestro juicio, contribuyen claramente al trastorno mental
(por ej. Si un sujeto presenta lo que Ey llama Reaccin neurtica aguda debido a que estuvo en
un combate y este ocurri hace 3 aos, se puede incluir Guerra en el Eje IV).
Eje V: Evaluacin de la actividad global. Indica la opinin del clnico sobre el nivel general de
adaptacin del sujeto. Se usa la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). Se pone
EEAG= X puntuacin de 1 a 100 anotando entre parntesis el perodo reflejado (actual o al
momento de la evaluacin, mayor nivel en el ltimo ao, en el alta). Esa escala est en la
pgina 44. La importancia del quinto eje radica en que, cualquiera sea la enfermedad en
cuestin, el grado de deterioro de la Actividad global implica una mayor especificidad en el
cuadro clnico. Por ejemplo, un caso de depresin mayor (o melancola segn Ey) que va en el
Eje I, se puede presentar con dificultad social y laboral (EEAG =70), o con ideacin suicida
(EEAG 45) o con prdida de la realidad (EEAG 22). Este eje me da ms informacin para
planear el tratamiento y predecir la evolucin.
As, el diagnstico multiaxial permite hacer una evaluacin bio psico social de la persona.
Esquema presentado en el pizarrn durante la exposicin:
Ventajas
Por ser observacional y aterico permite
el consenso.

Categorial:
delimita.
Favorece
la
investigacin
(sobre
todo
la
farmacolgica, no nos olvidemos que los
laboratorios constituyen una agrupacin
que tuvo mucha influencia en la creacin
de esta herramienta)
Trastorno
=disfuncin.
Distinto
de
reacciones normales y de desviaciones
Contempla la Diversidad cultural
Sirve de gua en la evaluacin del
paciente

Desventajas
Es adinmico. Por ser descriptivo y aterico, no se
logra captar la psicodinmica del sujeto, es decir,
qu
relacin
hay
entre
las
diferentes
manifestaciones de trastornos que presenta, o por
qu esta persona presenta este trastorno y no otro.
No permite la comprensin emptica que plantea
Jaspers.
Plantea categoras inflexibles, de todo o nada.

Definen lo que es normal y patolgico y, por tanto

tiene implicancias sociales.

Justamente por basarse en lo observable, termina

siendo reduccionista. No podemos captar la
diferencia entre dos pacientes con el mismo
diagnstico y, un mismo diagnstico puede incluir
pacientes con sintomatologa muy diversa.
Al ser categorial y no dimensional, no puede cubrir
todo el espectro (grado de intensidad del trastorno
o cantidad) de un trastorno, es decir, los sntomas
predictivos que surgen durante la infancia, un
prdromo, sntomas perifricos que enmascaran a
los tpicos. Por ejemplo en un nio muy
introvertido, que no llega a tener un carcter
esquizotpico nos impide prevenir la aparicin de
una esquizofrenia.
CONCLUSION:
Podemos decir que los manuales diagnstios son una herramienta que indudablemente tiene
toda una serie de ventajas y desventajas. Como sucede antes de utilizar cualquier herramienta,
debemos tener en cuenta algunas precauciones o advertencias, para poder utilizarla con juicio
crtico:
No es un compendio de la psiquiatra y no debe ser utilizado como nica fuente de referencia.
No reemplaza el estudio de los tratados clsicos de la psicologa, la psicopatologa y la
psiquiatra. Porque se pueden cometer errores diagnsticos.
Haciendo una lista de sntomas, el manual pretende ayudar a reconocer los trastornos
mentales. Y, las definiciones diagnsticas han de considerarse como formas prototpicas del
trastorno, que intentan reflejar de la mejor manera posible la realidad, pero que esos
prototipos nunca se parecen 100% a la realidad. Adems, la comprensin o integridad del

diagnstico clnico, el captar la singularidad del paciente, no surge de conocer el grado de

similitud que tiene con el prototipo, sino de la relacin nica entre el clnico y el paciente. Y
cada caso es nico, ms all del diagnstico que lleve.
No hay que utilizar el manual de forma mecnica y rgida. No es una lista infalible que
proporciona automticamente diagnsticos despus de que se la llena. El DSM-IV hay que
tomarlo como una gua para un diagnstico inicial que se puede hacer con relativa rapidez. Y
esa gua siempre tiene que ir acompaada de juicio clnico, es decir ser usado por
profesionales que cuenten con una formacin adecuada, con experiencia clnica suficiente y
con los criterios ticos necesarios. Porque, a posteriori, y desde el juicio clnico, tenemos, como
deca Jaspers, que lograr la comprensin emptica, armar todo el andamiaje que fundamenta
el diagnstico Es decir, lo fenomenolgico (lo manifiesto) y lo psicodinmico (lo que va por
detrs) son enfoques complementarios.
Por lo tanto, los sistemas de diagnstico CIE-10 y DSM-IV- son nosogrficos y tienen por
objeto describir y clasificar los trastornos mentales, pero no sustituir la prctica clnica y la
formacin en psicopatologa.
____________________________________________________________________________

ClaseparalaoposicinpresentadaenelconcursodePsicobiologa.
Ps.EricaP.Taboada
CIE10yDSM4:Ventajaseinconvenientesdesuuso.
El siguiente es el escrito de la clase preparada y presentada por la Ps. E.
Taboada en la instancia de Oposicin del Concurso de Psicobiologa realizado el 9 y 10
de mayo de 2011, en la Facultad de Psicologa de la U.N.R.
El inicio de la clase se dio con la proyeccin de un video denominado
Etiquetas Psiquiatricas en Diagnsticos Inventados, que puede ser visto en la web por
youtube.
_La clase comienza hablando con los alumnos como una continuacin de
clases anteriores y siendo sta una de las ltimas clases del ao acadmico ya que la
unidad tematica en el programa de la materia es la ultima del mismo_
...Retomamos hoy con lo que dejamos abierto la clase pasada en la que vimos
el video y cada uno de uds. hizo su conclusin, pensando y reflexionando sobre el modo
de construir identidad y como pueden ser clasificados determinados grupos, el intento
de clasificar con nombres, rtulos, diagnsticos las caractersticas o modos del
individuo humano.
Hoy, una vez realizado el debate desde uds. mismos, lo que vamos a hacer es
poner en tensin aquello con los libros, los textos, la bibliografa obligatoria.
Empecemos entonces a terminar de desarrollar la unidad 7 en su punto CIE 10
y DSM4, ventajas e inconvenientes de su uso...
Como dijimos, la medicina ha tenido siempre la necesidad de confeccionar
clasificaciones de enfermedades, y en la historia de la psiquiatra siempre ha habido
escaso acuerdo sobre qu enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo
ptimo para su organizacin. Las muchas nomenclaturas que se haban creado durante
los ltimos dos milenios se han diferenciado en su distinto nfasis sobre la
fenomenologa, etiologa y curso, como rasgos definitorios. Por ello la OMS fue la
primera en realizar una clasificacin a finales del siglo 19, plasmado esto en los
manuales diagnsticos llamados CIE o Clasificacin Internacional de enfermedades.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades constituye un sistema
ordenado de categoras numricas, asignadas a entidades nosolgicas, de acuerdo a
criterios establecidos previamente. En este sentido, la CIE constituye una clasificacin
estadstica de enfermedades, entre las que se hayan las de la patologa mental y queidealmente- deben limitarse a un numero restringido de categoras que incluya la
totalidad de las afecciones morbosas. Tiene un carcter eminentemente descriptivo.
Establece diagnsticos con definiciones para cada uno de ellos. El captulo V
(designado tambin con la letra F) es el que est dedicado a enfermedades mentales,
incluido por primera vez 1952 en la CIE 6. En la obra, las categoras se seleccionan de

manera tal que faciliten el estudio estadstico de los fenmenos psicopatolgicos. En

esta directiva, una entidad morbosa especfica, propone en la clasificacin un ttulo
determinado cuando se justifica su separacin de las restantes. En el momento actual la
que esta en vigencia es la CIE 10, publicada en 1992 y que configura la clasificacin
oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS).
El Manual Diagnstico y estadstico de los trastornos Mentales (DSM) es la
obra institucional de la American Psychriatric Association (APA) funciona por criterios
y surgi como reflejo de la insatisfaccin con el sistema CIE en Estados Unidos. La Apa
sostiene que dicho manual proporciona una gua til para la prctica clnica y para
facilitar la investigacin, mejorando la comunicacin entre los profesionales y los
investigadores comprometidos en esta tarea. Sirve de herramienta para la enseanza de
la psicopatologa y para mejorar la recoleccin de datos en la informacin clnica
vigente.
Retomo, a mitad del siglo XX, poca de post guerras y de grandes cambios
sociales la OMS incluye en su manual CIE 6 una seccin de trastornos mentales en
1952.
Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la
Veterans Administration (Administracin de Veteranos de guerra) e incluy 10
categoras para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastornos del carcter,
del comportamiento y de la inteligencia. El American Psychiatric Association
Committee on Nomenclature and Statistics desarroll una variante de la CIE-6,
publicada en 1952, como primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual: Mental
Disorders (DSM-I). El DSM-I consista en un glosario de descripciones de las diferentes
categoras diagnsticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con
utilidad clnica. El uso del trmino reaccin en el DSM-I reflej la influencia de la
visin psicobiolgica del psiquiatra Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales
representan reacciones de la personalidad a factores psicolgicos, sociales y biolgicos.
En parte debido a la poca aceptacin de la taxonoma de los trastornos
mentales contenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocin una revisin de los
sistemas diagnsticos que condujo al DSM-II y a la CIE-8, El DSM-II fue similar al
DSM-I, pero con la desaparicin del trmino reaccin. Al igual que los anteriores, la
confeccin del DSM-III se llev a cabo junto a la elaboracin de la CIE-9; su
realizacin empez en 1974 y su publicacin tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo
una serie de importantes innovaciones metodolgicas como criterios diagnsticos
explcitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretenda ser neutral
respecto a las teoras etiolgicas. La CIE-9 no inclua criterios diagnsticos ni un
sistema multiaxial, ya que su funcin primordial era establecer categoras con la
finalidad de hacer ms fcil la recogida de datos estadsticos referentes a la salud
pblica. Por el contrario, el DSM-III se confeccion con el objetivo adicional de
proporcionar una nomenclatura mdica para clnicos e investigadores. El uso del DSMIII constat una serie de inconsistencias en el sistema y un nmero de casos en los que
los criterios diseados no eran del todo claros. Por ello, la American Psychiatric
Association sugiri a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y realizara las
oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado
en 1987. Para la publicacin del DSM 3 se deja de utilizar el termino neurosis para dar
cuenta de determinadas entidades clnicas, a partir de entonces se utiliza el trmino
trastorno.
La creacin del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la
investigacin en el diagnstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. El Comit
Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso emprico a
tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemticas de la literatura hasta ahora
publicada, 2) reanlisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.

Se recogi informacin sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio,

as como de los puntos especficos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue de
utilidad para salvar la frontera entre la investigacin y la prctica clnicas, determinando
cmo se aplican en la prctica los cambios derivados de la investigacin.
Ventajas de la utilidad del DSM4 segn la APA
La cuarta edicin del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS
TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV salio a la luz en 1994.
La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos
clnicos, de investigacin y educacionales, y se apoye en fundamentos empricos
slidos. La prioridad ha sido la de proporcionar una gua til para la prctica clnica.
Mediante la brevedad y concisin en los criterios, la claridad de expresin y la
manifestacin explcita de las hiptesis contenidas en los criterios diagnsticos. Se
espera que este manual sea prctico y de utilidad para los clnicos.
La APA intenta con l, que sirva de herramienta para la enseanza de la
psicopatologa y para mejorar la recogida de datos en la informacin clnica hasta ahora
vigente.
La ventaja de una nomenclatura oficial, que es necesaria en una amplia
diversidad de contextos, permite por ello que este manual sea usado por clnicos e
investigadores de muy diferente orientacin (p. ej., investigadores biolgicos,
psicodinmicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan
psiquiatras, otros especialistas, psiclogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas
ocupacionales y de re-habilitacin, consejeros y otros muchos profesionales de la salud.
El DSM-IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados,
pacientes ambulatorios, hospital de da, psiquiatra de enlace, consulta privada y
asistencia primaria.
Donde ubica Jaspers la problemtica del padecimiento humano y donde
la ubican los organismos internacionales que crean estos manuales?
Dialogo entre posiciones diferentes.
En 1900 la posicin de la ciencia sobre los padecimientos humanos tena que
ver con el modelo de las ciencias naturales: el positivismo en donde el objeto deba ser
medido, observado, cuantificado, etc. En esos tiempos de guerra, de liberalismo tienen
lugar adems de A. Comte y el modelo de las ciencias naturales, un Sigmund Freud, un
Karl Jaspers y muchos otros que pudieron introducir un pensamiento filosfico diferente
sobre el padecimiento humano y que adems intentaron que cambiaran los modos de
abordaje de los pacientes y lo fueron logrando.
Uds. recordarn cuando vimos la unidad 3 que para Jaspers era impensable la
psicopatologa sin un acercamiento y una covivencia con el paciente, compartir con el
sus vivencias, acercarse, escuchar lo que el paciente cuenta sobre lo que padece, las
formas y los contenidos de sus vivencias. La psicopatologa de Jaspers pensaba al
individuo enfermo en su singularidad, mas all de que se hicieran paralelamente
gnosografa y diagnsticos. La pregunta para Jaspers era por el cmo y no por el que del
sufrimiento humano. El concepto de enfermedad psquica, para Jaspers, adquiere en el
humano una dimensin exclusiva. Es base de su enfermedad, su imperfeccin, su
franqueza, su libertad y sus ilimitadas posiblilidades. En Psicopatologa en tanto los
humanos somos objetos de estudio como humanos, las observaciones sobre animales no
ensean nada especial. Lo que ocurre en el humano por la enfermedad psquica no se
agota con las categoras de la exploracin cientfica. Los humanos trascendemos todo lo
que puede ser sabido y conocido de nosotros en la investigacin emprica.

Si hacemos un poco de historia respecto de los momentos histrico-sociales a

partir de la culminacin de las guerras mundiales, en el mundo existan dos grandes
imperios de poder, EE UU y Rusia. Con la revolucin rusa y la cada del muro de Berln
en los aos 80, el imperialismo comienza a ser sustituido por las leyes del mercado. Su
mxima expresin se da en los aos 90, con una mnima presencia del estado y mayor
presencia del mercado.
Les cuento mas:
En 1974 el director mdico de la Asociacin Psiquitrica Americana se reuni
con el psiquiatra Spitzer y con el psiclogo Theodore Millon, y de esa reunin sali el
equipo encargado de elaborar el DSM-III, dirigido por el propio Spitzer y cuyos
miembros se decantaban mayoritariamente por la psiquiatra biolgica. El DSM-III se
public en 1980, siendo recibido como una victoria de la ciencia. A partir del
asentamiento presuntamente cientfico de este tercer Manual, la psiquiatra americana
regres al mundo de la medicina, aplicando el modelo mdico al diagnstico
psiquitrico y minimizando el modelo "biopsicosocial" de la llamada salud mental. Tal
reposicionamiento de la psiquiatra americana tuvo un gran impacto en todas partes. A
principios de los 90, el DSM-III, o la versin revisada del que apareci en 1987 (DSMIII-R) se haba traducido a veinte idiomas, convirtindose casi en el libro bsico para la
formacin acadmica de los psiquiatras de todo el mundo, que pasaba pgina al enfoque
psicoanaltico o psicodinmico. Se haba vuelto a los principios positivistas del siglo
XIX, rechazndose de plano cualquier planteamiento antipsiquitrico.

Aumenta la invencin de "enfermedades".

Sin embargo, la psiquiatra al estilo del DSM-III pareca dirigirse, de algn
modo, al desierto, porque, lejos de la rigurosidad diagnstica que se pretenda, el umbral
de lo patolgico segua bajando. Y as, de los 180 trastornos mentales descritos en el
DSM-II se pas a los 265 del DSM-III y a los 297 del DSM-IV, publicado en 1994.
Poda verdaderamente dividirse la "naturaleza psiquitrica" en 297 partes? El
interminable desfile de sntomas y trastornos causaba la impresin de que podra irse de
las manos. Realmente, ya se haba ido de las manos, porque el equipo que redact el
DSM-III tuvo que hacer concesiones a las muchas presiones ideolgicas que recibi. En
primer lugar, tuvo que eliminar de sus listas a la homosexualidad, porque los grupos
autoorganizados de homosexuales fueron muy activos y se negaron en rotundo a ser
considerados como entes patolgicos: felizmente. Por contra, los psicoanalistas no
tuvieron ningn xito al oponerse a la desaparicin del trmino "neurosis" del DSM-IV,
con lo que Freud quedaba eliminado de un plumazo.
Y a esto le sumamos...
La historia de la "psicofarmacologa, que estuvimos trabajando en la unidad
anterior; el uso de drogas con pocos efectos secundarios para eliminar la ansiedad
cotidiana y la depresin leve, comenz con la llegada del Meprobamato, la llamada
"pldora de la felicidad", que sali al mercado en 1955 y cuya demanda fue muy
superior a cualquier frmaco jams vendido en Estados Unidos. Luego vino la primera
benzodiacepina, el Librium, al que posteriormente supli con mayor ventaja otra
benzodiacepina, el Valium o diazepam, comercializado en 1964. En 1970, una mujer de
cada 5 y un hombre de cada 13 tomaba habitualmente benzodiacepinas, que los
psiquiatras recetaban con mayor o menor entusiasmo en los casos leves y como
alternativa a la psicoterapia. Pero hubo problemas, porque las benzodiacepinas
resultaron ligeramente adictivas, en el sentido de que los pacientes empeoraban cuando
dejaban de tomarlas, y su uso fue oficialmente restringido. Las ventas descendieron,
pero los laboratorios farmacuticos se percataron de que en los tranquilizantes menores
estaban los mercados del futuro.
Cuando las empresas altamente competitivas lanzaron al mercado productos
psicotrpicos, comenzaron a deformar el sentido propio del diagnstico psiquitrico.
Tratando de hacerse hueco en el mercado, las empresas farmacuticas aumentaron y

ampliaron las categoras de las enfermedades. La disponibilidad de un tratamiento

medicamentoso conduca a un aumento de la aceptacin del trastorno que poda
beneficiarse de dicho tratamiento. Se puede poner el ejemplo del llamado "trastorno del
pnico", descrito en 1964 por Donald Klein, desgajndolo como entidad clnica
diferente del "trastorno de ansiedad". Klein logr que un laboratorio farmacutico le
financiase un estudio para demostrar que los ataques de pnico podan prevenirse con
medicacin, y como tambin formaba parte del equipo que estaba redactando el DSMIII, consigui que el "trastorno del pnico" fuese incluido en el mismo como entidad
clnica independiente en 1980. Al ao siguiente la compaa Upjohn comercializ un
nuevo tipo de benzodiacepina supuestamente no adictiva, el Alprazolan o Trankimazin,
presentndolo como especfico contra la entidad clnica recientemente creada. Pues
bien, en los aos 90 el Trankimazin se convirti en uno de los frmacos ms en boga,
recetados por muchos psiquiatras con la esperanza de acabar con la epidemia de
"pnico" que asolaba a la nacin americana. Hoy se sabe que el Alprazolam /
Trankimazin es la benzodiacepina que ms adiccin produce.
Despus lleg la Fluoxetina (el Prozac), un antidepresivo "limpio" y que no
engordaba. El lanzamiento fue tal que todo el mundo quera probarlo, y si se le
preguntaba al presunto paciente si estaba deprimido contestaba que por supuesto que
s!. El Prozac se lanz en 1987, y tres aos despus ciertos investigadores demostraron
que tambin poda ser til en el "trastorno de pnico" y en el "trastorno
obsesivocompulsivo", y que adems poda transformar la personalidad en sentido
positivo. Como resultado de todo ello, en 1993 casi la mitad de todas las consultas a
psiquiatras americanos lo eran por trastorno de nimo. Y no slo eso: con ayuda de los
medios de comunicacin, el Prozac se extendi entre el pblico como una panacea
capaz de arreglar los problemas de la vida, incluso sin estar enfermo. Aqu se centraba
parte fundamental del mercado de la Fluoxetina: con la promesa de una personalidad sin
problemas y con menos peso, el nuevo psicofrmaco despeg ms rpido que ningn
otro en la historia. En 1994 era el segundo frmaco ms vendido en todo el mundo,
despus del Zantac, un producto para la lcera de estmago. El cientificismo de la
psiquiatra biolgica se dedic a transformar todo un cmulo de dificultades humanas en
la escala de la depresin -considerada ahora como la enfermedad ms frecuente-,
hacindolas todas curables con un frmaco milagroso. Esa transformacin fue posible
slo porque la psiquiatra biolgica se haba enredado ella misma con mucha fuerza en
la cultura corporativa de la industria del frmaco.
Vuelta del liberalismo pero ahora es pragmtico: las leyes son las del mercado:
el mejor producto en el menor tiempo posible, en los 90, y con esto nada mejor que
seguir los pasos del DSM4
La concepcin del padecimiento para quienes apuestan al DSM4 en cuyas
pginas se plantea que no existe certeza de que todos los individuos enfermos sean
iguales!!!!, se explica en su propuesta de evaluacin multiaxial... Invita a quien lo usa a
no olvidarse de tomar en cuenta cuestiones como problemas psicosociales y
ambientales...!!! Esto es supuestamente una ventaja.
El DSM responde a una evaluacin multiaxial, que implica la consideracin de
varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que
puede ayudar en el planeamiento del tratamiento y en la consideracin del pronstico de
la patologa sometida a estudio. Los ejes son los siguientes: Eje I: Trastornos clnicos y
otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Eje II: Trastornos de la
Personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades medicas. Eje IV: Problemas
psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluacin de la actividad global.
La concepcin del padecimiento humano del DSM 4 y la CIE 10 es diferente
de la que trabajamos con Jaspers y Henry Ey, ni hablar de la posicin psicoanaltica
freudiana. Se regresa as, de la mano de la industria farmacolgica y las investigaciones
de las Neurociencias al modelo de las ciencias naturales?

Por ultimo quiero llegar a conversar con uds. un poco respecto de la entrada de
estos manuales diagnsticos a las instituciones del Estado, la obligatoriedad de
diagnosticar a nuestros pacientes segn un cdigo del DSM-CIE, aduciendo las ventajas
del entendimiento y las posibilidades estadsticas.
Por ejemplo, en discapacidad existe dentro de lo que son las polticas en salud,
un Sistema nico de Atencin a la Discapacidad, a travs del cual se puede gestionar la
cobertura de los cuidados del Estado para aquellas personas que pueden necesitarlos de
por vida, parte del Estado y no solo a cargo de la familia, si no tiene obra social, lo
cubre en su totalidad y, si la tiene, una parte del tratamiento la toma el estado a su cargo
y otra parte la obra social.
Cabe aclarar que la Ley Nacional de Atencin a la Discapacidad fue
promulgada en 1992 por el congreso nacional y reglamentada y puesta en marcha en la
Provincia de santa Fe en el ao 2004.
El tema es que para acceder a este beneficio es requisito obtener un carnet de
discapacidad y para ello se deba completar un formulario por parte de los profesionales
psiclogos que toman a su cargo los tratamientos de las personas con discapacidad,
segn el DSM 4.
Lo interesante es que en esta provincia, desde hace 2 meses (marzo de 2011) se
dejo de pedir, en la Direccin Provincial de inclusin para Personas con Discapacidad,
diagnsticos segn el DSM4, porque los psiclogos hicieron un planteo respecto de que
no todos acuerdan con estos modos de pensar el padecimiento humano, etc, y lograron
un cambio.
Uds como psiclogos como argumentaran la utilizacin o no de estos
manuales diagnsticos en sus practicas psicolgicas?
Bueno, como trabajo prctico para la ltima clase del ao les dejo los
formularios que se utilizaron y se utilizan desde la direccin de discapacidad de la
provincia de santa fe para que uds. elaboren un escrito en el que realicen una sntesis de
lo que pudieron pensar, entender, criticar, reflexionar respecto de la existencia de estos
manuales, su utilizacin, ventajas, inconvenientes y su historia y que puedan utilizar lo
dado en clase durante el ao.
BIBLIOGRAFA

A.P.A. (American Psychiatric Association). Manual Diagnostico y Estadstico de

los Trastornos Mentales (versin IV). Masson S.A. Barcelona, 1995.
Gonzlez Duro, Enrique. Locura y Psiquiatra. Ed. Tusquets. Madrid,
noviembre de 2001.
Jaspers, Karl. Psicopatologa General. 2 Ed. en espaol. Mxico D. F., 1996
Ley Nacional de Atencin a la Discapacidad, promulgada en 1992 por el
Congreso de la Nacin Argentina.
O.P.S./O.M.S. (Oficin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la
Salud). Clasificacion Internacional de Enfermedades y Problemas
relacionadoscon la Salud (versin 10).

COMPILADOR: Prof. Ariel Milanese