Anda di halaman 1dari 1

PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

No.Dokumen
/02/YMD/III/2012

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No.Revisi

Halaman

Ditetapkan Oleh direktur


RS Permata Hati

Maret
dr. EFRIANTI

PENGERTIAN

Catatan medis merupakan berkas yang berisi catatan


pelayanan medis dan keperawatan yang diberikan kepada
pasien

TUJUAN

1. Sebagai kelengkapan pencatatan berkas rekam medis


2. Menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pengulangan pelayanan yang tidak efisien

KEBIJAKAN

Semua proses pencatatan pelayanan medis pada lembaran


klinik pasien harus melalui yang telah ditetapkan oleh Direktur

PROSEDUR

1. Dokter memeriksa keadaan dan penyakit yang diderita


pasien
2. Dokter mencatat seluruh pelayanan medis yang diberikan
pada catatan medis pasien secara lengkap, rinci, akurat,
dan benar.
Yang mencakup rencana pelayanan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan, penegakan diagnosis yang diberikan,
therapy yang diberikan, follow up atau observasi yang
dilakukan, konsultasi, sampai dengan rehabilitasi.

UNIT TERKAIT

DOKUMEN TERKAIT

1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas Rekam Medis
1. SK Pengisian Catatan Medis
2. Catatan Medis Pasien