Anda di halaman 1dari 32

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

Pra PK
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

a
20%

b
12345

JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina
hubungan
pasien/keluarga

terapeutik

0
dengan

Menerima pasien baru dan mengorientasikan


pasien
/ keluarga
jika PPJP
tidak ada di
tempat
Melakukan
tindakan
keperawatan
pada
kliennya
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku
asuhan keperawatan.

caring

dalam

pemberian

Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah


yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana,
kebersihan ruangan.

fasilitas

NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0

keperawatan,

dan

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi


kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan
dalam mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi
dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur

60%

12345

#REF!

Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral


Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual
pasien
3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

20%

12345

#REF!

Jumlah Nilai

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau


hukuman untuk perbaikan diri.

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Ruang

( .)

( .)
Tanggal:

Kepala I

(
Tanggal:

AN KINERJA PEGAWAI
SI ............

ANG DINILAI

PENILAI

ABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi

( .)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
NI
:
P

Nama
Jabatan
Unit Kerja

PK 1
PEJABAT PENILAI
NI
:
P

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI

NI
:
P

Nama
Posisi
Unit Organisasi

Penilai
NILAI
an
(JML b
a
b
/ 25) x
1234
20%
0
5

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot

Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina
hubungan
pasien/keluarga

terapeutik

dengan

60%

1234
###
5

#REF!

Menerima pasien baru dan mengorientasikan


pasien
/ keluarga
jika PPJP
tidak ada di
tempat
Melakukan
tindakan
keperawatan
pada
kliennya
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku
asuhan keperawatan.

caring

dalam

pemberian

Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah


yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana,
kebersihan ruangan.

fasilitas

keperawatan,

dan

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi


kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan

Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan


3. MUTU PELAYANAN

20%

1234
###
5

#REF!

Kapatuhan terhadap SPO


Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai

#REF!

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

:
:
:
:
:

> 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,


86 s/ penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
66 s/ hukuman untuk perbaikan diri.
51 s/d 65
< 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

( .)

Kepala
Ruang

Kepala Instalasi

( .)
( .)
Tanggal:

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

PK 2
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

a
20%

b
12345

JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina
hubungan
pasien/keluarga

terapeutik

dengan

Menerima pasien baru dan mengorientasikan


pasien
/ keluarga
jika PPJP
tidak ada di
tempat
Melakukan
tindakan
keperawatan
pada
kliennya
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku
asuhan keperawatan.

caring

dalam

pemberian

Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah


yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana,
kebersihan ruangan.

fasilitas

NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0

keperawatan,

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi


kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada
gangguan eliminasi urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada
gangguan eliminasi fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan

dan

60%

12345

#REF!

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen


lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada
gangguan istirahat dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui
per enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui
parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
menjelang ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

20%

12345

#REF!

Jumlah Nilai

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau


hukuman untuk perbaikan diri.

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Ruang,

( .)

( .)
Tanggal:

Kepala In

(
Tanggal:

AN KINERJA PEGAWAI
SI ............

ANG DINILAI

PENILAI

ABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( .)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

PK 3 (umum)
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

a
20%

b
12345

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN
Membina hubungan terapeutik dengan pasien /
keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan
pasien / keluarga jika PP (Perawat Primer) tidak ada
di
tempat tindakan keperawatan pada kliennya
Melakukan
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PP (Perawat Primer)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku
asuhan keperawatan.

caring

dalam

pemberian

Melaporkan kepada PP (Perawat Primer)


menemukan masalah yang perlu di selesaikan

bila

Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,


laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana,
kebersihan ruangan.

fasilitas

NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0

keperawatan,

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi


kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana

dan

60%

12345

#REF!

Mengelola intervensi keperawatan


Menyusun rencana dan melaksanakan
pembelajaran kepada pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan
keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani
preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana
asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta
didik
3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

20%

12345

#REF!

Jumlah Nilai

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau


hukuman untuk perbaikan diri.

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Ruang,

( .)

( .)
Tanggal:

Kepala In

(
Tanggal:

AN KINERJA PEGAWAI
SI ............

ANG DINILAI

PENILAI

ABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( .)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

PK 3 (umum)
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

a
20%

b
12345

JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Melakukan
kontrak dengan pasien / keluarga yang
menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk
sampai
pasien
pulang pada
awal pasien
Melakukan
pengkajian
terhadap
klien dirawat.
baru atau
melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA
pada
sore, malam,
atau hariasuhan
libur
Menetapkan
rencana
keperawatan
berdasarkan analisis standar rencana perawatan
sesuai dengan rencana
hasil pengkajian
Menjelaskan
perawatan yang sudah
ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya
sesuai klien yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada
setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA
dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu
dan
memfasilitasi
terlaksananya
kegiatan PA kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Melakukan
sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah
tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung
jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh
PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan
membuat Catatan perkembangan klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan
tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk
membahas kondisi keperawatan klien (bergantung
pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien /
keluarga

NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0

0
60%

12345

#REF!

Membuat perencanaan pulang


Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

diskusi

Malakukan kerjasama dengan case manager dalam


mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian
sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana
keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan
pembelajaran kepada pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan
keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani
preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana
asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta
didik
3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

20%

12345

#REF!

Jumlah Nilai

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau


hukuman untuk perbaikan diri.

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang


Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Ruang,

( .)

( .)
Tanggal:

Kepala In

(
Tanggal:

AN KINERJA PEGAWAI
SI ............

ANG DINILAI

PENILAI

ABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( .)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

PK 4 (umum)
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

a
20%

b
12345

JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang
menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk
sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau
melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA
pada sore, malam, atau hari libur
Menetapkan
rencana
asuhan
keperawatan
berdasarkan analisis standar rencana perawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah
ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya
sesuai
klien yang
(preconference)
Menetapkan
PA dirawat
yang bertanggung
jawab pada
setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA
dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi
yang dilakukan
oleh PA
Membantu
dan
memfasilitasi
terlaksananya
kegiatan
PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah
tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung
jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh
PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan
membuat Catatan perkembangan klien setiap hari

NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0

0
60%

12345

#REF!

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan


tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk
membahas kondisi keperawatan klien (bergantung
pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien /
keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

diskusi

Malakukan kerjasama dengan case manager dalam


mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian
sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses keperawatan
Mengimplementasikan prosedur pengendalian
infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang
efektif
Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan
Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep
diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan
adaptasi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas
Mengelola terapi komplementer
Menggolah data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu
keperawatan
Melakukan konseling di bidang keahlian masingmasing
3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

20%

12345

#REF!

Jumlah Nilai

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau


hukuman untuk perbaikan diri.

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang


Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Ruang,

( .)

( .)
Tanggal:

Kepala In

(
Tanggal:

AN KINERJA PEGAWAI
SI ............

ANG DINILAI

PENILAI

ABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( .)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


INSTALASI ..........
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

PM 1
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

a
20%

b
12345

JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah
tanggung jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan
tenaga lain meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan
pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.

NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0

TOTAL NILAI

#REF!

#REF!

d = c X 100
0

0
60%

12345

Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi


jumlah dan jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat
medik & keperawatan serta sarana dan prasarana di
ruang perawatan.fungsi penggerakan &
Melaksanakan
Mengatur
dan mengkoordinasikan
pelaksanaan
pelaksanaan
meliputi
asuhan keperawatan di ruang rawat dengan
unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga
rawat.
perawatan dan tenaga lain meliputi petugas dinas,
petugas libur, petugas on call atau petugas pengganti
dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/
peserta didik/ peserta pelatihan.
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi
peserta didik/ peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana
perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah
Mengelompokkan
pasien dan mengatur
tanggung jawabnya
penempatannya di ruang rawat menurut kegawatan,
infeksi dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan
asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan,
penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alatalat keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang
diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang
perawatan melalui koordinasi dengan petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di
ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan
makanan berdasarkan macam dan jenis makanan
pasien.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam
kepatuhan terhadap SPO, standar pelayanan
keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan
pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan
patient safety.
Mengatur
pelaksanaan
operan dinas
jaga
Melakukan
supervisi pelaksanaan
Melaksanakan
fungsi asuhan
pengawasan,
keperawatan
meliputi:
pencatatan
asuhan
pengendalian
dan penilaian
meliputi
keperawatan, kepatuhan terhadap standar profesi,
kehadiran
pegawai
dan meneliti
kebenaran absensi
Melaksanakan
penilaian
kinerja pegawai
uang makan.

Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat


laporan bila ada pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan
kegiatan asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris
dan bahan habis pakai
Menyusun laporan patient safety.
3. MUTU PELAYANAN
kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan >
60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

20%

12345

#REF!

Jumlah Nilai

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan
Tanggal:

#REF!

CATATAN:

KETERANGAN:

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

#REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,


penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi


Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Instalasi,

Kepala Bidang Keperawatan,

( .)

( .)

( .)

Tanggal:

Tanggal: