Anda di halaman 1dari 46

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS


CERVICAL SPENDOLITIC MYELOPATHY C3-4 DAN C5-6 DI RUANG
CEPLOK KEMBANG RSOP SURAKARTA

DISUSUN OLEH
INDAH AYU NOVITASARI
J230145060

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

A. Pengertian
Spondilosis servikalis merupakan suatu penyakit yang menyerang
usia pertengahan dan usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di
leher mengalami kemunduran (degenerasi) ( Korndis, 2007).
Cervical spondylosis merupakan perubahan degenerasi dari
bantalan (disk) tulang belakang leher, hipertrofi hyperplasia tulang
belakang leher dan cedera leher yang menyebabkan hyperplasia tulang
belakang leher atau slipped disk tulang belakang, penebalan ligament,
iritasi atau kompresi saraf tulang belakang leher, saraf leher, pembuluh
darah sehingga menimbulkan berbagai gejala sindrom klinis (Batticaca,
2008).
B. Anatomi Fisiologi

Cervical spine terdiri atas 7 vertebra dan 8 saraf servikal. Fungsi


utama leher adalah menghubungkan kepala dengan tubuh. Stabilitas kepala
tergantung pada 7 buah vertebra servikal. Hubungan antara vertebra
servikal melalui suatu susunan persendian yang cukup rumit. Gerakan
leher dimungkinkan karena adanya berbagai pensendian, facet joint yang
ada di posterior memegang peranan penting.Sepertiga gerakan fleksi dan
ekstensi dan setengah dari gerakan laterofleksi terjadi pada sendi
atlantooccipitalis (dasar tengkorak dengan VC1).Sendi atlantoaxialis
(VC1-VC2) memegang peranan pada 50% gerakan rotational. VC2 hingga
VC7 memegang peranan pada dua per tiga gerakan fleksi dan ekstensi,
50% gerakan rotasi dan 50% gerakan laterofleksi.
Delapan saraf servikal berasal dari medulla spinalis segmen
servikal, 7 saraf servikal keluar dari medula spinalis di atas vertebra yang
bersangkutan, namun saraf servikal ke 8 keluar dari medulla spinalis di

bawah VC7 dan di atas VTh1 serta costa pertama. Saraf-saraf ini
memberikan layanan saraf sensorik pada tubuh bagian atas dan ekstremitas
superior berdasarkan pola dermatom. Sedangkan layanan motoris dan
refleks dapat dilihat pada table di bawah ini

Tabel 1. Layanan innervasi motorik dan refleks dari akar saraf servikal
Saraf

Innervasi motorik

VC 3-5

Diafragma

VC5

otot deltoid, biceps

VC6

ekstensor

wrist,

Refleks

abduktor

dan

ekstensor thumb
VC 5-6
VC7

biceps, brachioradialis
triceps, fleksor wrist, ekstensor jari

VC 6-7

Tricpes

VC8

fleksor jari

VTh1

otot-otot intrinsik tangan

( Korndis, 2007)
C. Etiologi
Menurut Batticaca (2008),Struktur ini bila terkena proses penyakit
dapat menimbulkan rasa nyeri termasuk di antaranya adalah otot,
ligamentum,

facet

joint,

periosteum,

jaringan

fibrous,

discus

intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease)


antara lain : rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia
rheumatica, metastasis tumor ke tulang, diffuse idiopahtic skeletal
hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical strain, osteoporosis,
diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress psikologis,
kebiasaan tidur yang jelek. Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah
sikap : hiperekstensi pada usia lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat
tabrakan mobil, olahraga kontak badan. trauma menahun : tukang cat
plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama.

Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor


patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis,
iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi
menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy
spondylotic servikal.
D. Patofisiologi
Spondilosis servikal merupakan hasil dari degenerasi diskus
intervertebralis. Umur diskus, fragmen dan fraktur. Awalnya terjadi dalam
nucleus pulposus yang menyebabkan lamella annular pusat tekuk kedalam
sedangkan band luar konsentris tonjolan luar annulus fibrosis. Hal ini
menyebabkan peningkatan stress mekanik pada kartilago vertebral.
Pembentukan tulang subperiosteal terjadi berikutnya, membentuk
bar osteofit yang memperpanjang aspek ventral dari kanal tulang belakang
kadang dapat juga melewati batas jaringan saraf. Ini kemungkinan besar
untuk menstabilkan vertebra yang berdekatan, yang pergerakkannya
berlebihan sebagai hasil dari hilangnya material diskus. Selain itu
hipertropi dari proses uncinate terjadi, sering melewati dibagian
ventrolateral dari foramina intervertebralis. Iritasi saraf dapat juga terjadi
sebagai proteoglikan diskus intervertebralis yang terdegradasi.
Lesi primer mungkin kolapsnya diskus dengan protrusi anuler
sekitar kelilingnya. Ligamen terdorong dari perlekatannya pada tepi
badan ruas tulang belakang, terbentuk osteofit reaktif, dan ligamennya
sendiri menebal. Bersamaan dengan protrusi anuler, osteofit dan ligament
megurangi diameter anteroposterior kanal spinal. Perubahan osteoartritik
pada sendi neuro-sentral, yang berdekatan dengan foramina C3 hingga C7,
menyebabkan proliferasi tulang selanjutnya, yang

mempersempit

foramina intervertebral yang sudah sempit oleh protrusi diskus dan


osteofit. Mobilitas tulang belakang sendiri juga terganggu, terbatas
karena perubahan diskus memberat dan meluas pada tingkat yang tidak
terkena diatas dan dibawahnya. Beberapa

faktor berperan pada

terbentuknya tanda dan gejala. Kord spinal, terletak terikat pada kanal

spinal yang menyempit, terancam akan tambahan kompresi bahkan saat


gerak leher normal. Misalnya pada ekstensi, ligamen flava melipat dan
dapat menjadi penyebab kompresi posterior. Karena gerakan ekstrem
yang mencapai kord merupakan bahaya yang besar, gejala mendadak bisa
terjadi setelah fleksi atau ekstensi berlebihan akibat kecelakaan atau
endoskopi dengan anesthesia
Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor
patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis,
iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi
menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy
spondylotic servikal.
(Muttaqin, 2008)

E. Pathway
Umur Diskus, Fragmen, Fraktur
Lamela anullar pusat tekuk ke dalam
Peningkatan stress mekanik di kartilago vertebral
Lesi Primer
Ligament terdorong

Spasme otot

Kerusakan pada

Paravertebralis

korteks epifisis diskus


vertebralis

Iritasi serabut saraf


Eksudat
Operasi

Nyeri Akut
Risiko Infeksi

Immobilisasi

( Muttaqin, 2008)

F. Tanda dan Gejala


Menurut (Muttaqin, 2008) Gejalanya bisa menggambarkan suatu
penekanan medula spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi
penekanan medula spinalis, maka pertanda awalnya biasanya adalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.

perubahan pada cara berjalan.


Gerakan kaki menjadi kaku dan penderita berjalan dengan goyah.
Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena.
Abnormalitas reflex
Mati rasa dan kelemahan pada lengan, tangan, dan kaki
Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus atau retensi urin
Kelemahan dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan

bisa terjadi sebelum maupun sesudah timbulnya gejala penekanan medula


spinalis. Pasien biasanya berumur 40 tahun, mengeluh nyeri leher dan
kekakuan. Gejala timbul perlahan lahan dan sering semakin buruk pada
saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas kebelakang kepala, otot
scapula dan turun kesalah satu atau kedua lengan. Parestesia, kelemahan
dan kekakuan kadang- kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi
gangguan yang semakin berat, dan terdapat periode reda yang relatif lama.
Penampilan pasien adalah normal. Nyeri tekan terasa pada otot leher
posterior dan daerah scapula, semua gerakan terbatas dan nyeri. Pada salah

satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat ditemukan baal atau


kelemahan dan salah satu refleknya dapat tertekan.
G. Pemeriksaan Diagnostik
Poto polos tulang belakang leher yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosa adanya spondilosis servikal namun pencitraan pilihan tetap
MRI karena MRI membantu menunjukkan lokasi penyempitan kanalis
spinalis, beratnya penekanan dan penyebaran akar saraf yang terlibat.
1. Foto polos dapat membantu menilai kontribusi aligment tulang
belakang dan spondylolisthesis degeneratif stenosis kanal.
2. MRI adalah prosedur non invasive dan bebas radiasi yang
menyediakan pencitraan yang sangat baik dari sumsum tulang
belakang dan ruang subarachnoid dan merupakan metode yang sangat
sensitive untuk menentukan keterlibatan patologi extradural.
(Muttaqin,2008)
H. Komplikasi
Spondilosis servikal merupakan penyebab paling umum dari disfungsi
saraf tulang belakang pada orang dewasa yang lebih tua. Pada sejumlah
kecil kasus, spondilosis servikal dapat memampatkan satu atau lebih saraf
tulang belakang - sebuah kondisi yang disebut radikulopati servikal. Taji
tulang dan penyimpangan lain yang disebabkan oleh spondilosis servikal
juga dapat mengurangi diameter kanal yang saraf tulang belakang. Ketika
saluran spinalis menyempit ke titik yang menyebabkan cedera tulang
belakang, kondisi yang dihasilkan disebut sebagai myelopathy serviks.
Kedua

radikulopati

servikalis

dan

myelopathy

serviks

dapat

mengakibatkan cacat permanen.


1. Radikulopati Spondilotik Servikal
Nyeri merupakan keluhan utama,tumpul dan sakit pada leher dan
bahu dengan nyeri menjalar dari lengan kesiku atau pergelangan. Walau
hanya satu akar terkena, nyeri menyebar kesekitar distribusi dermatom,
mungkin karena nyeri juga terjadi didalam otot yang dicatu akar
bersangkutan. Nyeri

mungkin juga timbul dari diskus sendiri,

menyebabkan nyeri pada leher, daerah trapezius dan skapuler. Spasme


dan nyeri otot menambah penyebaran nyeri sekunder, terutama kedaerah

oksipital, yang dikeluhkan sebagai nyeri kepal. Parestesia sering dialami


pada lengan dan ujung jempol (akar C6 akibat lesi C5/6) atau pada jari
tengah(C7 akibat lesi C6/7). Gangguan sensori, kelemahan, pengecilan
otot dan perubahan refleks biasanya ringan.Keluhan mungkin tampil
relatif mendadak, terkadang dipresipitasi oleh trauma, atau dapat terjadi
perlahan- lahan; serangan berulang nyeri akut terjadi pada beberapa
pasien. Terkadang nyeri berhubungan dengan pergerakan dan posisi.
Keadaan ini harus dibedakan dari neuritis brakhial postviral, kompresi
pintu torasik terhadap pleksus brakhial, dan jeratan perifer saraf median
atau ulnar. Yang terakhir ini terkadang tampak bersamaan dengan
spondilosis, sindroma 'double crush'.
2. Mielopati Spondilotik Servikal
Timbulnya spastisitas tungkai secara perlahan adalah bentuk onset
yang paling sering, diketahui pertama-tama bisa berupa kelambatan atau
kekakuan dalam berjalan. Kelemahan kurang parah bila dibanding
peninggian tonus dan peninggian refleks dalam. Lebih dari duapertiga
mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk, jarang
mencapai tingkat yang jelas, dan sering terjadi pada torasik sebelah atas
dari pada servikal; defisit lain adalah jenis radikuler, dan terkadang
dijumpai kelainan yang menyerupai siringo- mielia. Banyak yang
mengeluh nyeri dan kaku leher, dengan kekakuan tangan serta parestesia
pada osteofit C3/4. Perburukan mendadak mielopati servikal, atau bahkan
tampilnya sindroma kord spinal mendadak untuk pertama kalinya,
mungkin timbul setelah trauma. Cedera hiperekstensi yang tidak cukup
untuk

menyebabkan fraktura atau dislokasi adalah yang paling

bertanggung jawab untuk mempresipitasi lesi spinal transversa pada


pasien dengan spondilosis servikal, bahkan walau tetap asimtomatis.
Tergelincir atau jatuh pada kepala (dengan akibat abrasi frontal) adalah
mekanisme yang umum, tapi juga hiperekstensi pada saat tindakan
bedah seperti tonsilektomi, bronkhoskopi dan esofagoskopi; bahkan
manipulasi untuk memasang pipa endotrakheal oleh ahli anestesi dapat
membahayakan kord, terutama ketika semua spasme otot protektif

dihilangkan oleh obat relaksan. Sindroma kord sentral yang terjadi


menimbulkan lesi neuron motor bawah pada tangan serta spastisitas
tungkai. Setelah berjalan 18 bulan, sekitar 50 % membaik.

I. Penatalaksanaan Medis
Tanpa pengobatan, tanda-tanda dan gejala spondilosis servikalis
biasanya menurun atau stabil. Kadang kadang ada yang memburuk.
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri, membantu untuk
mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah ke sumsum
tulang belakang dan saraf.
Ada 3 jenis penanganan :
-

Ringan

Serius

Operasi

1.
a.

Penanganan kasus kasus ringan


Memakai penjepit leher ( collar neck) untuk membantu membatasi

b.

gerakan leher dan mengurangi iritasi saraf.


Minum obat penghilang rasa sakit seperti aspirin, ibuprofen, (advil,

Motrin) atau asetaminofen.


c. Melakukan latihan yang diintruksi oleh ahli terapi fisik untuk
merengangkan leher dan bahu. Latihan oerobik juga dapat dilakukan
seperti berjalan dll.
2. Pengobatan kasus yang lebih serius
Untuk kasus yang lebih berat, perawatan nonsurgical mungkin
termasuk:
a. Traksi pada leher untuk satu atauu dua minggu untuk mengurangi
tekanan pada saraf tulang belakang.
b. Modifikasi latihan dengan istirahat berselang. Orang- orang yang
tetap aktif dianjurkan tetap istirahat dalam posisi yang nyaman agar
tidak memperburuk rasa sakit dan pulih lebih cepat.
c. Mengambil relaksan otot, saraf atau pil penghilang rasa sakit
(methocarbaamol/ robaxin

atau cyslobenzaprine terutama jika

terjadi kekejangan otot leher.

d. Penyuntikan obat kortikosteroid di sekitar diskus dan saraf antara


tulang belakang. Injeksi kortikosteroid mengkombinasikan obat
dengan obat bius local untuk mengurangi rasa sakit dan
perandangan. Obat- obat ini dapat membantu mencegah kebutuhan
operasi.
e. Rawat inap untuk mengontrol rasa nyeri intravena mungkin
diperlukan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi ketika perawatan
nonsurgigal lain gagal.
Operasi
Jika pengobatan konservatif gagal atau jika tanda-tanda dan gejala
neurologis ada seperti kelemahan di lengan atau kaki yang semakin
memburuk, perlu pembedahan. Prosedur bedah akan tergantung pada
kondisi yang mendasari seperti tulang menonjol atau stenosis tulang
belakang. Pilihan bedah yang paling umum mencakup:
a. Pendekatan frontal (anterior).
Dokter bedah akan membuat sebuah irisan di bagian depan leher dan
bergerak kesamping tenggorokan (trakea) dan kerongkongan untuk
mengekpos tulang belakang leher. Ini dilakukan agar dapat mencabut
diskus hernia atau tonjolan tulang, tergantung masalah yang
mendasarinya.
b. Pendekatan posterior
Dokter bedah dapat melakukan pembedahan dari belakang, terutama
jika beberapa bagian sarat telah menyepit. Operasi ini disebut
laminectomy, untuk mrnghilangkan bagian tulang belakang diatas
kanal tulang belakang melalui insisi belakang leher.
Risiko operasi
Resiko dari prosedur ini termasuk infeksi, pendarahan, gumpalan
darah di vena kaki dan kerusakan saraf. Selain itu, operasi tidak
mungkin menghilangkan semua masalah yang terkait dengan kondisi,
karena beberapa saraf pada medulla spinalis mengalami kerusakan yang
menetap.
J. Asuhan Keperawatan

10

Menurut Doengoes ( 2000), ada beberapa asuhan keperawatan yang


dilakukan pada diagnosis medis cervical spendolitic myelopathy antara
lain :
1. Pengkajian
a. Identitas klien, meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada. usia
muda),

jenis kelamin (kebanyakan laki-laki karena sering

mengebut saat mengendarai motor tanpa pengaman helm),


pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta
pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan
ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri
tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas
pada daerah trauma.
c. Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma tulang
belakang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga,
kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk,
luka tembak, trauma karena tali pengaman (fraktur chance), dan
kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi
hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu
disertai

hilangnya

sensibilitas

secara

total

dan

melemah/menghilangnya refleks alat dalam) ileus paralitik, retensi


urine, dan hilangnya refleks-refleks.
d. Riwayat kesehatan dahulu. Merupakan data yang diperlukan
untuk mengetahui kondisi kesehatan klien sebelum menderita
penyakit sekarang , berupa riwayat trauma medula spinalis.
Biasanya ada trauma/ kecelakaan.
e. Riwayat kesehatan keluarga. Untuk mengetahui ada penyebab
herediter atau tidak
f. Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem
(B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan klien.

11

a) Pernapasan.
Perubahan sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok
saraf parasimpatis (klien mengalami kelumpuhan otot otot
pernapasan) dan perubahan karena adanya kerusakan jalur
simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang sehingga
jaringan saraf di medula spinalis terputus. Dalam beberapa
keadaan trauma sumsum tulang belakang pada daerah servikal
dan toraks diperoleh hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut.
Inspeksi. Didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum,

sesak

napas,

penggunaan

otot

bantu

napas,

peningkatan frekuensi pemapasan, retraksi interkostal, dan


pengembangan paru tidak simetris. Respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot
interkostal tidak mampu mcnggerakkan dinding dada akibat adanya
blok saraf parasimpatis.
Palpasi. Fremitus yang menurun dibandingkan dengan sisi
yang lain akan didapatkan apabila trauma terjadi pada rongga
toraks.
Perkusi. Didapatkan adanya suara redup sampai pekak
apabila trauma terjadi pada toraks/hematoraks.
Auskultasi. Suara napas tambahan,

seperti

napas

berbunyi, stridor, ronchi pada klien dengan peningkatan produksi


sekret, dan kemampuan batuk menurun sering didapatkan pada klien
cedera tulang belakang yang mengalami penurunan tingkat
kesadaran (koma).
b) Kardiovaskular
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien cedera tulang
belakang didapatkan renjatan (syok hipovolemik) dengan intensitas
sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera
tulang belakang pada beberapa keadaan adalah tekanan darah
menurun, bradikardia, berdebar-debar, pusing saat melakukan
perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat.
c) Persyarafan

12

Tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons


terhadap Iingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi
sistem persarafan. Pemeriksaan fungsi serebral. Pemeriksaan
dilakukan dengan mengobservasi penampilan, tingkah laku, gaya
bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Klien yang
telah

lama

mengalami

cedera

tulang

belakang

biasanya

mengalami perubahan status mental.


Pemeriksaan Saraf kranial:
1) Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien cedera tulang
belakang dan tidak ada kelainan fungsi penciuman.
2) Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman penglihatan dalam
kondisi normal.
3) Saraf III, IV, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat
kelopak mata dan pupil isokor.
4) Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak mengalami
paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada
kelainan
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah
simetris.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius. Ada usaha klien untuk melakukan fleksi leher dan
kaku kuduk
8) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi, Indra pengecapan normal.
d) Pemeriksaan refleks:
1) Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles menghilang dan
refleks patela biasanya melemah karena kelemahan pada otot
hamstring.
2) Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks
fisiologis akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
fisiologis akan muncul kembali yang didahului dengan refleks
patologis.
3) Refleks Bullbo Cavemosus positif

13

4) Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami trauma pada


kaudaekuina, mengalami hilangnya sensibilitas secara menetap pada kedua bokong, perineum, dan anus. Pemeriksaan
sensorik superfisial dapat memberikan petunjuk mengenai
lokasi cedera akibat trauma di daerah tulang belakang
e) Perkemihan
Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah, dan
karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah
urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.
f) Pencernaan.
Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering didapatkan adanya ileus paralitik. Data klinis menunjukkan hilangnya
bising usus serta kembung dan defekasi tidak ada. Hal ini
merupakan gejala awal dari syok spinal yang akan berlangsung
beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi
berkurang karena adanya mual dan kurangnya asupan nutrisi.
g) Muskuloskletal.
Paralisis motor dan paralisis alat-alat dalam bergantung
pada ketinggian terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik
sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Cervical spondilisis
myelopathy adalah sebagai berikut:
a) Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan
kelemahan

otot-otot

pernapasan

atau

kelumpuhan

otot

diafragma.
b) Ketidakefektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan
dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, dan
penurunan kemampuan batuk (ketidakmampuan batuk/batuk
efektif).
c) Penurunan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan
penurunan curah jantung akibat hambatan mobilitas fisik.

14

d) Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan refleks spasme otot sekunder.
e) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan kemampuan mencerna makanan dan
peningkatan kebutuhan metabolism.
f) Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan penurunan
kesadaran dan hambatan mobilitas fisik.
g) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
h) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
fisik ekstremitas bawah.
i) Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman
terhadap konsep diit, dan perubahan status kesehatan/status
ekonomi/ fungsi peran.
3. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kelemahan
otot-otot pernapasan atau kelumpuhan otot diafragma.
Tujuan
: dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi
ketidakefektifan pola nafas
Kriteria hasil :
RR dalam batas normal (12-20 x/menit)
Tidak ada tanda-tanda sianosis
AGD dalam batas normal
Pemeriksaan kapasitas paru-paru normal
Intervensi
Rasional
Observasi fungsi pernapasan, catat Distress pernapasan dan perubahan
frekuensi pernapasan, dispnea, atau pada tanda vital dapat terjadi akibat
perubahan tanda-tanda vital

stress fisiologis yang menunjukkan


terjadinya shock. Trauma pada C1-C2
menyebabkan

hilangnya

fungsi

pernapasan secara parsial karena otot


pernapasan mengalami kelumpuhan
Pertahankan perilaku tenang, bantu Membantu klien menangani efek
klien

untuk

kontrol

diri

dengan fisiologis

hipoksia,

yang

dapat

15

menggunakan pernapasan lebih lambat dimanifestasikan

sebagai

dan dalam
ketakutan/ansietas
Pertahankan jalan napas, posisi kepala Klien dengan cidera servikalis akan
tanpa gerak

membutuhkan bantuan untuk mencegah

Observasi warna kulit

aspirasi/mempertahankan jalan nafas


Menggambarkan adanya kegagalan
pernapasan yang memerlukan tindakan

Kaji distensi perut dan spasme otot

segera
Kelainan penuh pada perut disebabkan

karena kelumpuhan diafragma


Lakukan pengukuran kapasitas vital, Menentukan
fungsi
otot-otot
volume tidal, dan kekuatan pernapasan

pernapasan. Pengkajian terus menerus


untuk mendeteksi adanya kegagalan
pernapasan
Untuk mengetahui adanya kelainan

Pantau analisa gas darah

fungsi pertukaran gas sebgai contoh


hiperventilasi PaCO2 rendah dan PaCO2
meningkat

b. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan


refleks spasme otot sekunder
Tujuan

: Dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau

teradaptasi
Kriteria hasil :

Secara subjectif melaporkan nyeri berkurang atau dapat

diadaptasi
Skala nyeri 0-1

Dapat mengidentifikasi kegiatan yang meningkatkan atau


menurunkan nyeri
Klien tidak gelisah

Jelaskan

dan

Intervensi
bantu klien

dengan Pendekatan

Rasional
dengan nmenggunakan

16

tindakan pereda nyeri nonfarmakologi relaksasi dan nonfarmakologi lainnya


dan noninvasive

telah menunjukkan keefektifan dalam

Lakukan manajemen penangan nyeri

mengurangi nyeri
Posisi fisiologis

1. Istirahatkan leher, atur posisi fisiologis, kompresi


dan pasang ban leher

saraf

akan

menurunkan

leher.

Pemasangan

filsasi kolar servikal dapat menjaga


kestabilan dalam melakukan mobilisasi
leher
Masase

2. Lakukan masase pada otot leher

ringan

dapat

mningkatkan

aliran darah dan membantu suplai darah


dan oksigen ke arah nyeroi leher akibat
3.

spasme otot
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Meningkatkan asupan oksigen sehingga
saat nyeri muncul

akan menurunkan nyeri sekunder dari

4. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri

iskemia
Distraksi dapat menurunkan stimulus
internal

dengan

mekanisme

peningkatan produksi endorfin dan


enkefalin yang dapat memblok reseptor
nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks
serebri sehingga menurunkan persepsi
Tingkatkan

pengetahuan

nyeri
tentang Pengetahuan

yang

diberikan

akan

penyebab nyeri dan menghubungkan membantu mengurangi nyerinya dan


berapa lama nyeri akan berlangsung

dapat

membantu

kapatuhan

klien

mengembangkan
terhadap

rencana

terapeutik

17

DAFTAR PUSTAKA
Batticaca ,B. Fransisca.2008.Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Sistem Persaraan. Jakarta: Salemba Medika
Doengoes E Marylinn., et.al. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3.
Jakarta : EGC
Korndis.2007.Managing Pain Evaluation and treatment Recommendations,
Medical Progres.Vol 34 No.4
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Auhan Keperawatan dengan Gangguan
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS


CERVICAL SPENDOLITIC MYELOPATHY C3-4 DAN C5-6 DI RUANG
CEPLOK KEMBANG RSOP SURAKARTA
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI
1. KLIEN
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Suku
h. Diagnosa medis
i. Sumber informasi
j. Tanggal pengkajian
k. Tanggal masuk RS
l. No CM
2. Penanggung jawab
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Hub dengan klien

: Tn. S
: 47 Tahun
: Laki - Laki
: Islam
: SD
: Petani
: Jawa
: Cervical Spendolitic MyelopathyC3-4,C5-6
: Klien, keluarga, medical record
: 22 Desember 2014, Jam 09.00 WIB
: 21 Desember 2014, Jam 14.30 WIB
: 2654xx
: Ny.G
: 40 Tahun
: Kediri
: Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Jalan sempoyongan.
b. Keluhan utama saat pengkajian
Kaki dan tangan kesemutan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Sejak 2 Bulan yang lalu klien sudah mendaftarkan diri untuk menjalani
pengobatan di RSOP Surakarta. Pada tanggal 21 Desember 2014
datang ke IGD RSOP Surakarta 2014 pukul 14.30 WIB. TTV saat di

19

IGD adalah TD:130/90mmHG, N: 84 x/menit, RR: 22 x/menit, T:


360C. GCS: E4M6V5. Keluhan saat datang, klien mengatakan jalan
sempoyongan, pada tangan dan kaki kesemutan, pada jari jari tangan
tidak mampu menggenggam, dan nyeri pada leher.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien sudah 5 bulan yang lalu menjalani pengobatan rawat jalan di
Rumah Sakit Kediri dan pernah sekali dirawat dirumah sakit. Selama 5
bulan klien tidak mampu berjalan, belum diketahui diagnosa medis
penyakitnya saat menjalani pengobatan di Kediri. Tetapi selama ini
klien belum pernah menjalani operasi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami peyakit
seperti klien dan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
yang diturunkan seperti diabetes mellitus, hipertensi, dll.

5. Genogram

Tn. S
47th

Keterangan

Laki-laki

Perempuan

20

Garis keturunan

Garis Perkawinan

Garis serumah

Meninggal

Pasien

6. Riwayat kasus kelolaan


Tanggal

Diagnosa Medis

21/12/2014

Cervikal
spendolitic
myelopathy
4,C5-6

22/12/2014

Pemeriksaan

Terapi /tindakan yang

penunjang
Laboratorium
Hematologi rutin
Hemostasis
C3- Kimia klinik
Imunoserologi
Rontgen Cervikal

dilakukan
1. RL 20tpm
2. Ketorolac 30mg/

Cervikal

Operasi

spendolitic

Cervical

myelopathy
C4, C5-C6

Anterior

C3- Discectomy

and

Fusion C3-C4, C5C6

8 jam IV
3. Cefazolin
1gr/8jam IV

1. RL 20tpm
2. Nacl 0,9% 20tpm
3. Ketorolac
30mg/8jm IV
4. Cefazolin 2mg IV
5. Persiapan operasi
dari menggantikan
baju

dan

memastikan klien
sudah

puasa.

Operasi

ACDF

dilakukan
jam 14.30

21

pada

23/12/2014

Post op ACDF Rontgen Cervical


Cervikal
spendolitic
myelopathy

C3-

C4, C5-C6
24/12/2014

1. RL 20tpm
2. Nacl 0,9% 20tpm
3. Ketorolac
30mg/8jm IV
4. Cefazolin
1mg/8jam IV

Post op Cervikal Medikasi


Lepas Drain.
spendolitic

1. RL 20tpm
2. Ketorolac

myelopathy

30mg/8jm IV
3. Cefazolin

C4, C5-C6

C3-

1mg/8jam IV

C. PENGKAJIAN SAAT INI


1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, dan
mengatakan jika sakit pasien memeriksakan ke dokter umum di dekat
rumahnya.
2. Pola nutrisi/metabolik
a. Intake makanan sebelum masuk rs : klien mengatakan saat di
rumah makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk
pauk seperti tempe dan daging, klien menyukai makanan yang
masih hangat.
b. Intake makanan selama di RS : selama di rawat di bangsal , klien
makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, klien
makan habis 1/2 porsi.klien makan di atas tempat tidur
Antropometri : TB :155 cm
BB : 52 kg
LILA : 27 cm
IMT : 21,64
Biokomia
: Glukosa darah sewaktu : 80mg/dl
HB : 16.29g/dl
Clinical
: Warna rambut hitam, rambut kuat tidak mudah
dicabut, konjungtiva tidak anemis, Turgor kulit baik, kulit lembab.

22

Diit
: nasi, lauk pauk dan sayur. Habis 1/2 porsi.
c. Intake minum sebelum masuk RS : klien mengatakan saat di rumah
minum dalam sehari + 7 gelas air putih, terkadang klien minum teh
hangat.
d. Intake minum selama di RS : klien mangatakan selama di RS
minum air putih + 5 gelas klien juga minum teh hangat yang
disediakan RS habis 1 gelas.

3. Pola eliminasi
a. BAB : klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x dalam sehari, saat
pagi hari, dengan konsistensi lembek, warna kuning ,tidak ada
darah dengan bau khas. BAB di toilet di bantu istri maupun
anaknya. Selama dirumah sakit klien BAB sekali setiap pagi hari,
dengan konsistensi lembek warna kuning ,tidak ada darah dengan
bau khas, saat ke toilet dibantu oleh adiknya.
b. BAK : sebelum sakit klien mengatakan BAK dalam 1 hari 5-6 kali
dengan warna kuning jernih, rasa lega setelah BAK, tidak ada nyeri
saat BAK, saat ke toilet dibantu oleh istri. Saat di RS klien tidak
terpasang kateter, klien BAK 5-6 kali per hari warna kuning jernih,
rasa lega setelah BAK, tidak ada nyeri saat BAK. Saat BAK
ditoliet dibantu oleh adiknya.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur

Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan : 0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : tergantung total

23

Oksigenasi : klien tidak mengalami sesak nafas, RR : 22 x/ menit,


tidak memakai nasal kanul O2.
5. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan sebelum sakit saat dirumah tidur + 8 jam perhari.
Dan jarang tidur siang karena tidak terbiasa
Klien mengatakan saat di RS tidak mengalami gangguan istirahat dan
tidur, saat malam hari + 8 jam dan mulai tidur

+ jam 21.00 wib

sampai jam 05.00 wib. Saat siang hari klien tidur + 2 jam
6. Pola perseptual
a. Penglihatan: klien dapat melihat dengan jelas dan klien dapat
mengatakan jumlah jari yang ditunjukan perawat dengan benar
pada jarak 1 m.
b. Pendengaran: klien dapat mendengar dengan jelas suara gesekan
kertas yang dilakukan oleh perawat pada telinga kiri dan telinga
kanan.
c. Penciuman: klien dapat membedakan bau seperti minyak kayu
putih, balsam, dan kopi.
d. Sensasi : klien dapat mengatakan nyeri pada leher
P : Kompresi cervical
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:4
T : Hilang timbul
e. Pengecapan: klien dapat membedakan rasa asin, manis, pahit.
7. Pola persepsi diri
Klien mengatakan sudah menerima sakitnya. Klien mengatakan sering
merasa kasihan pada keluarga karena merepotkan saat sakit. Klien
dirumah tidak bisa beraktivitas sendiri karena tidak bisa berjalan
kesemutan pada ekstremitas.
8. Pola seksualitas
Klien mempunyai anak 2, klien seorang suami.
9. Pola peran hubungan
Perannya sebagai Ayah tidak bisa dilaksanakan dengan baik sejak
sakit, namun hubungan dengan anaknya dan saudara sangat baik
terlihat dari klien selalu ada yang mendampingi.

24

10. Pola manajemen Koping-stres


Klien mengatakan merasa ada tekanan karena saat jatuh sakit
bersamaan anak yang pertama meninggal. Sekarang klien sudah 5
bulan menjalani pengobatan belum mendapatkan kesembuhan. Tetapi
klien mengatakan masih semangat menjalani pengobatan karena
saudara terutama istri dan anaknya selalu mendukung kesembuhan
klien.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, klien selalu menjalankan solat termasuk saat
sakit dengan cara bertayamum dan beribadah di tempat tidur.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Sedang
Ekspresi wajah klien menahan nyeri
2. Kesadaran
Composmentis
E4M6V5
3. Tanda vital
TTV saat pengkajian TD: 120/90mmHG, N: 96 x/menit, RR: 20
x/menit, T: 36, 50C.
4. Kepala
a. Kepala
Bentuk mesoshepal, rambut pendek berwarna hitam, tidak rontok.
b. Mata
1) Ukuran pupil
: 3mm
2) Reaksi cahaya
: Mengecil
3) Bentuk
: Simetris
4) Konjungtiva
: Tidak Anemis ( warna pink)
5) Sklera
: Tidak ikterik
c. Hidung
Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada reaksi alergi
Tidak terpasang nasal kanul O2.
d. Telinga
Tidak ada secret, bersih, simetris kiri dan kanan.
e. Mulut
Bersih, tidak ada luka, ada karies gigi, lidah berwarna merah muda,
tidak sariawan, mukosa lembab.
Tidak ada kesulitan bicara dan tidak ada kesulitan menelan.
5. Leher

25

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk, terdapat
rasa nyeri pada leher.
6. Thorak
a. Paru
I : Tidak ada luka, dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi
dan tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
P : Vremitus vocal sama kanan dan kiri
P : Sonor
A : suara vesikuler, tidak ada suara whezzing dan ronchi.
b. Jantung:
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS 5.
P : Redup, tidak ada kardiomegali
A :

BJ 1: Lup
BJ II: dup
BJ III: tidak terdengar
BJ jantung tambahan tidak terdengar.

7. Abdomen
I : Bentuk abdomen datar saat supine, Umbilikus tidak
mengalami hernia, simetris ka//ki
A : peristaltik 9 kali per menit
P : Thympani
P :
1) Kuadran kanan atas
:

tidak

teraba

hepar

(hepatomegali), tidak ada nyeri tekan maupun lepas.


2) Kuadran kiri atas : tidak terdapat nyeri tekan pada
daerah gaster dam limpa.
3) Kuadran kanan bawah : Tidak terdapat nyeri tekan
maupun lepas, teraba keras.
4) Kuadran kiri bawah
: Tidak terdapat nyeri tekan
maupun lepas.
8. Genetalia dan perianal
Klien belum terpasang kateter, klien

dibantu

keluarga

saat

membersihkan mengganti pakaian dalam. Bersih dan tidak ada iritasi.


9. Ekstremitas
a. Kekuatan otot
ki
ka
ki

3 ka

26

Keterangan:
0= tidak ada gerakan
1= kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2= otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
3= gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa melawan
tahanan pemeriksa
4= gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat
melawan gaya berat
5= gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa.
b. Ekstremitas atas : Sejak tanggal 21 Desember 2014 terpasang
infuse dibagian sinistra, kedua tangan kesemutan, dan jari jari
tangan tidak bisa menggenggam.
c. Ekstremitas bawah : Pada kedua kaki kesemutan, tetapi bisa
digerakkan. Hanya tidak mampu menopang badan sehingga saat
jalan sempoyongan.
d. Look : Warna kulit sawo matang, konjungtiva tidak anemis.
Feel : Kapilarry refill kembali kurang dari 2 detik, akral pada
ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.
Move : Pergerakan pada ekstremitas atas dan bawah aktif, mampu
digerakkan.
10. Pengkajian syaraf

27

Keterangan : Pada Cevikal 3-4, Cervikal 5-6 berwarna biru


disebabkan terjadi kompresi mempengaruhi terhadap ekstremitas
atas. Saat diberikan rangsangan nyeri pada kedua ekstremitas atas
teraba tebal dan klien agak tidak terasa.
E. Program Terapi
Infus Ringer laktat/RL 20tpm
Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Ketorolac 30mg
Cefazolin 1gr
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal
21/12/201
4
Jam 12.27

Pemeriksaan
Hematologi rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

16.29 g/dl
46%
5900/uL

13 17 g/dl
40 54%
4.00010.000/uL

Normal
Normal
Normal

28

Eritrosit
Trombosit
Golongan darah
Hemostasis
Prothrombim
(PT)
INR
APTT
Imunoserologi
HBsAg
Kimia Klinik
Glukosa
darah
sewaktu
Ureum
Kreatinin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
2. EKG
Tanggal = 21/12/2014
HR = 89bpm
R-R = 0.708 sec
P-R = 0.138 sec
QRS = 0.082 sec
Within Normal Limits
3. Rontgen
Pre Operasi

5.0 Juta/uL
239000/uL

4.5 6.5 Juta/uL


150.000-450.000/uL

Normal
Normal

B
13.0 detik
1.04
28.8 detik

10 - 14 detik

Normal

16 36 detik

Normal

Negatif

Negatif

Normal

80 mg/dL

< 120 mg/dL

Normal

16 mg/dL
1.00 mg/dL
27 u/L
44 u/L

13 43 mg/dL
0.6 1.1 mg/dL
< 37 u/l
< 42 u/L

Normal
Normal
Normal
Normal

QT/QTC= 0.352/0.419
AXIS QRS = 31 deg
R + S = 2.54 mV

29

Post Operasi

4. MRI Cervicothoracal
Tanggal = 7 Agustus 2014
MRI Cervicothoracal irisan axial T1FSE, T2FRFSE, irisan sagital
T1FSE, T2FRSE, T2 Fat Sat dilanjutkan MR myelography tanpa
kontras :
Alignment baik. Tak tampak spondylolisthesis
Kurve cervicothoracal normal
Bone marrow intensity tidak mengarah ke proses infeksi aktif ataupun
malignancy.
Anterior osteophyte C4,5,6
Tak tampak massa intradural maupun intramyelum pada region
cervical dan thoracal. Posisi tonsilla cerebella normal. Conus
medullaris berakhir pada level 11

30

C2-3 : Normal
C3-4: Central-Right paracentral disk protrusion, annular tear (+)
dengan kompresi adjacent cervical cord. Spondylosis uncocervical
kanan dengan moderate stenosis foramina kanan.
C4-5 : Normal
C5-6 : Central disk extrusion dengan ossifikasi posterior longitudinal
ligament (OPLL), menyebabkan kompresi berat adjacent cervical cord.
Tak tampak hyperintensity intramyelum, spondylosis uncocervical
bilateral dengan moderate stenosis foramina bilateral.
C6-7 : Bulging disk dengan kompresi ringan adjacent cervical cord
C7-T1,T1-2 : Normal
Tak tampak posterior disk herniation pada region thoracal. HNP (-)
overall, tak tampak significant central canal maupun foramina stenosis
pada region thoracal
Kesan
1. Degenerative cervical spine, dengan :
C3-4: Central-Right paracentral disk protrusion, annular tear
(+) dengan kompresi adjacent cervical cord. Spondylosis

uncocervical kanan dengan moderate stenosis foramina kanan.


C4-5 : Normal
C5-6 : Central disk extrusion dengan ossifikasi posterior
longitudinal ligament (OPLL), menyebabkan kompresi berat
adjacent cervical cord. Tak tampak hyperintensity intramyelum,
spondylosis uncocervical bilateral dengan moderate stenosis

foramina bilateral.
C6-7 : Bulging disk dengan kompresi ringan adjacent cervical

cord
2. Tak tampak massa intradural maupun intramyelum
3. Tak tampak significant central canal maupun foramina
stenosis pada region thoracal.

31

G. ANALISA DATA PRE OPERASI


N

Data

Problem

Etiologi

32

Ds:

Klien

mengatakan

tangan Ketidakefektifan

Gangguan aliran

kesemutan, Jari jari kaku tidak perfusi jaringan

darah arteri dan

mampu menggenggam.
Klien mengatakan jalan sempoyongan
Do: C3-4 annular tear (+) dengan

vena

kompresi adjacent cervical cord, C5-6


kompresi berat adjacent cervical cord.
C6-7 Bulging disk dengan kompresi
ringan adjacent cervical cord.
Saat diberikan rangsangan

pada

ektremitas atas agak tidak terasa dan


teraba tebal.
2

Ds: Klien mengatakan nyeri leher.


Nyeri Akut
P : Kompresi
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:4
T : Hilang timbul
Do:Keadaan umum sedang, CM

Agen injury fisik


(Kompresi
cervical)

E4V5M6,
TD:130/100mmHg,N:96x/menit,
RR: 20 x/menit, T: 36, 50C.
Ekspresi wajah klien menahan nyeri
3.

Ds

Klien

mengatakan

jalan Defisit

sempoyongan setiap kekamar mandi perawatan diri

Gangguan
neuromuscular

harus dibantu keluarga.


Klien mengatakan makan dibantu
oleh keluarga.
Do : Kekuatan otot
Ki
3
3 Ka
Ki

2 Ka

Pada gambar pengkajian saraf di


Cevikal 3-4, Cervikal 5-6 berwarna

33

biru disebabkan terjadi kompresi


mempengaruhi terhadap ekstremitas
atas.

H. Prioritas diagnose keperawatan


1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah
arteri dan vena
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (Kompresi cervical)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular.
I. Intervensi Keperawatan
No
1

No Dx
I

Tujuan dan KH (NOC)


Setelah dilakukan tindakan

Intervention (NIC)
a. Monitor Vital Sign.

keperawatan selama 1X24 jam

R/ perubahan TTV menjadi tanda

diharapkan

kasar keadaan klien

perfusi

jaringan

lebih efektif dengan KH:


a. Kesemutan
pada
ekstremitas

atas

bawah berkurang.

dan

b. Tentukan faktor penyebab penurunan


perfusi
R/menentukan tindakan yang tepat
untuk klien
c. Pertahankan posisi tirah baring atau
head up to 30.
R/ Meningkatakan tekanan arteri dan
sirkulasi atau perfusi jaringan per
d. Pertahankan lingkungan yang nyaman
dan aman (membatasi pengunjung,
mengatur

pencahayaan,

memasang

34

side rail).
R/memberikan

ketenangan

dengan

lingkungan yang aman dan nyaman


e. Anjurkan

pada

klien

untuk

menggerakan kaki maupu tangan


R/ mencegah statis vena
f. Kolaborasi dengan tim kesehatan.

II

berkurang

Pemberian terapi
R/ terapi farmakologis untuk klien
a. Observasi TTV
R/Menentukan tindakan selanjutnya
b. Observasi intensitas nyeri
R/Mengetahui kualitas nyeri dan skala

dengan KH :
- Ekspresi wajah rileks

nyeri
c. Pertahankan lingkungan yang nyaman

Setelah

dilakukan

keperawatan
diharapkan

tindakan

1x24
nyeri

lebih bisa

jam

menahan

nyeri

dan aman (membatasi pengunjung,


mengatur

pencahayaan,

memasang

side rail).
R/memberikan

ketenangan

dengan

lingkungan yang aman dan nyaman


d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
R/Mengurangi nyeri
e. Kolaborasi Medis
R/Pemberian analgetik sesuai indikasi
3.

III

Setelah

dilakukan

keperawatan
diharapakan
perawatan

tindakan
1x24jam

klien
diri

saat
tidak

ketergantungan dengan KH:


a. Mampu
makan
sendiri
b. Mampu berpakaian

a. Kaji kemampuan dan kekuatan otot


R/Untuk menentukan alat bantu klien
b. Bantu klien menggunakan baju
R/membantu pemenuhan kebutuhan
klien
c. Ajarkan perawatan hygiene saat dibad
R/Menambah pengetahuan klien
d. Kolaborasi Medis
R/Menentukan tindakan medis sesuai
indikasi

sendiri
J. Implementasi Keperawatan

35

Hari/Tgl/Ja

No.D

m
Senin,

Implementasi

Respon

22/12/2014
08.00

Mengkaji TTV

09.00

II

Memberikan

S : Klien mengatakan tangan


tidak mampu menggenggam
O : CM, E4V5M6
TD:120/90mmHg,N:96x/menit,
RR: 20 x/menit, T: 36, 50C

Indah

injeksi S : Klien mengatakan bersedia Indah

Ketorolac 30mg/8jam

09.45

TTD

diberikan injeksi
O : injeksi masuk lancar secara

IV dengan via infus


Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan pada kaki Indah
menggerakan

kaki

dan dan tangan bisa digerakkan tetapi

tangan

masih kesemutan
O : Klien bisa menggerakkan
tangan dan kaki, tetapi tidak bisa

09.50

II

Mengkaji Tingkat nyeri

menggenggam tangan
S : Klien mengatakan nyeri pada Indah
leher
P : Kompresi cervical
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:4
T : Hilang timbul
O : Ekspresi wajah menahan

09.55

II

Mengajarkan nafas dalam

nyeri
S : Klien mengatakan saat nyeri Indah
nanti akan nafas dalam
O : klien mengerti apa yang

13.00

III

dianjurkan oleh petugas


Membantu klien berganti S : Klien mengatakan kesulitan Indah
pakaian operasi

saat berpakaian mandiri karena


jari

tangan

tidak

mampu

menggenggam
O : Klien sudah dipakaikan baju

36

13.30

III

operasi
keluarga S : Keluarga klien mengatakan Indah

Menganjurkan
untuk

membantu membantu klien karena klien

kebutuhan Klien

tidak mampu untuk ke toilet dan


makan minum secara mandiri
O:Keluarga
mendampingi
disamping bad klien

K. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam No.Dx
Senin,
I
S
22/12/2014
Jam 13.30

II

Klien

Evaluasi
mengatakan jari tangan

belum

TTD
mampu Indah

menggenggan, tangan dan kaki kesemutan


O : Pada ekstremitas atas dan bawah masih kesemutan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji TTV
- Persiapan Op nanti jam 14.30
S : Klien mengatakan nyeri pada leher
Indah
P : Kompresi cervical
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:4
T : Hilang timbul
O: Ekspresi wajah menahan nyeri, CM , E4V5M6
TD:120/90mmHg,N:96x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36,

III

50C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji TTV dan Nyeri
- Nafas dalam
- Pemberian analgetik
S : Klien mengatakanbelum bisa kekamar mandi sendiri.
O : Kekuatan otot

Indah

37

Ki

Ka

Ki
2
2 Ka
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan keluarga membantu kebutuhan klien
L. Laporan Operasi
Anestesi menggunakan jenis general
Jalannya operasi : Pertama diposisikan supine hiperekstensi, dilakukan
droping dan desifektan, Insisi / cartilage cricord, disensi tumpul sampai
dengan C5-C6, Konfirmasi C-am, Disection C5-C6 sampai dengan dura
exposed, lesi iliae, memasang anterior flate 4 fole cancles 3inci. Dipasang
irigasi drain. Selesai
M. DATA FOKUS POST OPERASI
DS : Klien mengatakan nyeri pada leher post operasi
Klien mengatakan nyeri saat menelan
P : Post Operasi
Q : Terusuk tusuk
R : Leher
S:6
T : Hilang timbul
Klien mengatakan masih terasa kesemutan pada tangan dan kaki. jari
tangan sudah mulai bisa digenggamkan.
DO : Kesadaran compos mentis, TD : 110/80mmHg, N: 88x/menit, T:
36,2C, RR: 20x/menit. Terpasang irigasi drain pada leher lateral sinistra,
terpasang kateter. Terdapat luka post operasi di leher. Ekpresi wajah
menahan nyeri dan tegang. Akral teraba hangat. Ekstremitas atas dan
bawah bisa digerakkan.

Analisa Data
No

Data Fokus

Problem

Etiologi

38

1.

Ds : Klien mengatakan pada tangan Ketidakefektifa


dan kaki masih kesemutan, jari n
tangan

Gangguan

perfusi aliran

sudah

mulai

bisa jaringan perifer

digenggamkan.
Do
:
Klien

mulai

bisa

darah

arteri dan vena

digenggamkan. Ekstremitas atas


dan bawah masih kesemutan, tetapi
bisa

digerakkan.

TD

110/80mmHg, N: 88x/menit, T:
36,2C, RR: 20x/menit. Cappilary
2.

refill kembali kurang dari 2 detik


Ds : Klien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut
leher post operasi
P : Post Operasi
Q : Terusuk tusuk

Agen

Injury

Fisik ( Post op
ACDF

Di

leher)

R : Leher
S:6
T : Hilang timbul
Do : Ekspresi wajah menahan nyeri
3.

dan tegang.
Ds : Klien mengatakan pada leher Risiko Infeksi

Prosedur

terpasang

Invasif

darah
Do :
dileher,

selang

Terpasang
drain

mengalirkan
drain

irigasi

mengalir

darah

berwarna merah encer. Balutan


tidak ada rembesan darah.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

39

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Gangguan


aliran darah arteri dan vena
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik ( Post op ACDF Di
leher)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
Intervensi Keperawatan
No
1

No Dx
I

Tujuan dan KH (NOC)


Setelah dilakukan tindakan

Intervention (NIC)
a. Monitor Vital Sign.

keperawatan selama 2X24 jam

R/ perubahan TTV menjadi tanda

diharapkan

kasar keadaan klien

perfusi

jaringan

lebih efektif dengan KH:


a. Kesemutan
pada
ekstremitas

atas

dan

bawah berkurang.

b. Tentukan faktor penyebab penurunan


perfusi
R/menentukan tindakan yang tepat
untuk klien
c. Pertahankan posisi tirah baring atau
head up to 30.
R/ Meningkatakan tekanan arteri dan
sirkulasi atau perfusi jaringan per
d. Pertahankan lingkungan yang nyaman
dan aman (membatasi pengunjung,
mengatur

pencahayaan,

memasang

side rail).
R/memberikan

ketenangan

dengan

lingkungan yang aman dan nyaman


e. Anjurkan

pada

klien

untuk

menggerakan kaki maupu tangan


R/ mencegah statis vena
f. Kolaborasi dengan tim kesehatan.

II

Setelah

dilakukan

keperawatan

2x24

tindakan
jam

Pemberian terapi
R/ terapi farmakologis untuk klien
a. Observasi TTV
R/Menentukan tindakan selanjutnya
b. Observasi intensitas nyeri

40

diharapkan

nyeri

berkurang

R/Mengetahui kualitas nyeri dan skala

dengan KH :
- Ekspresi wajah rileks

nyeri
c. Pertahankan lingkungan yang nyaman

lebih bisa

menahan

dan aman (membatasi pengunjung,

nyeri

mengatur

pencahayaan,

memasang

side rail).
R/memberikan

ketenangan

dengan

lingkungan yang aman dan nyaman


d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
R/Mengurangi nyeri
e. Kolaborasi Medis
R/Pemberian analgetik sesuai indikasi
3.

III

Setelah

dilakukan

diharapkan tidak terjadi infeksi

a. Kaji balutan luka dan aliran drain


R/mengetahui tanda dan gejala infeksi
b. Bersihkan dang anti balutan pada luka
R/ mencegah infeksi dan mempercepat

dengan KH :
- Aliran drain semakin

penyembuhan luka
c. Anjurkan pada

keperawatan

tindakan

2x24

jam

keluarga

bening dan tidak ada

personal hygiene dengan membasuh

darah yang mengental


Tidak ada perdarahan

badan klien dengan waslap


R/ Meningkatkan hygiene personal

pada luka

pada klien
d. Kolaborasi medis
R/Dalam pemberian antibiotik

Implementasi Keperawatan
Hari,Tgl

No.Dx

/jam
Selasa,

II

untuk

Implementasi
Mengkaji TTV

Respon

TTD

S : Klien mengatakan Indah

23/12/14

masih kesemutan pada

Jam

tangan dan kaki tetapi

07.30

pada jari tangan bisa


mulai menggenggam
O

CM,TD:

41

120/70mmHg,

80x/menit,RR:
09.00

III

Memberikan

20x/menit,T: 36,5 C
injeksi S : Klien mengatakan Indah

Cefazolin 1mg

bersedia diinjeksi
O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

09.02

II

Memberikan

infuse
injeksi S : Klien mengatakan Indah

Ketorolac 30mg

bersedia diinjeksi
O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

10.00

Menganjurkan

infuse
untuk S : Klien mengatakan Indah

menggerakkan tangan dan sambil


Kaki

istirahat

menggerakkan

akan
tangan

dan kaki
O : Kaki dan tangan
digerakkan klien dengan
11.30

III

Mengkaji drain dan balutan

perlahan
S : Klien mengatakan Indah
pada

balutan

terasa

kering
O : Balutan tidak ada
rembesan darah, drain
masih
12.30

mengalir

darah

Mempertahankan

encer.
posisi S : Klien mengatakan Indah

tiring baring 30

jika tidak memaki bantal


nyeri pada leher
O : Klien dalam posisi

13.15

III

tiring baring.
Menganjurkan keluarga nanti S
:
Adik

klien Indah

42

sore untuk menyibin klien mengatakan nanti sore


dengan handuk dibasahi air mau meyibin klien.

Rabu,24

hangat

O : Adik klien bersedia

Mengkaji TTV

menyibin klien.
S : Klien mengatakan Indah

/12/2014

masih kesemutan tetapi

Jam

sudah

08.00

menggenggam pada jari

bisa

tangan.
O

CM,

TD

130/90mmHg,
RR:20x/menit,
RR:20x/menit,
Jam

III

09.00

Memberikan

N:86x/menit.
injeksi S : klien mengatakan Indah

cefotaxim 1gr

bersedia untuk diinjeksi


O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

Jam

09.00

infus
injeksi S : klien mengatakan Indah

Memberikan
ketorolac 30mg

bersedia untuk diinjeksi


O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

Jam

III

09.30

Mengganti

balutan

melepas drain

infuse
dan S : Klien mengatakan Indah
setelah dilepas lebih lega
O : selang Drain sudah
tidak mengalirkan darah,
drain

aff,

tidak

ada

perdarahan atau rembas


Jam

II

Mengobservasi nyeri

pada balutan
S : Klien mengatakan Indah

43

10.00

nyeri sudah tidak terlalu


terasa
P : Post OP ACDF
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:3
T : Hilang timbul
O

Ekspresi

wajah

tenang bisa mengontrol


nyeri,
Jam

terlalu

tegang.
untuk S : Klien mengatakan Indah

Menganjurkan

11.30

tidak

menggerakkan tangan dan sesaat juga melakukan


kaki

gerakan pada tangan dan


kaki
O : Klien sudah mengerti
dan

akan

melakukan

gerakan pada tangan dan


Jam

III

Menganjurkan

13.30

kaki
keluarga S :

Keluarga

klien Indah

untuk nanti sore membantu mengatakan setiap pagi


klien

membasuh

dengan handuk hangat

badan dan sore menyibin klien


O

Keluarga

mengerti,

sudah
akan

membantu
membersihkan

badan

klien

Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl,

No.Dx

Evaluasi

TTD

Jam

44

Selasa,

S : Klien mengatakan pada kesemutan masih terasa Indah

24/12/201

pada kaki dan tangan, tetapi sudah mulai bisa

menggenggam

Jam 13.45

O : Klien sudah bisa menggenggam, pada ekstremitas


atas dan bawah bisa digerakkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
II

Anjurkan

untuk

menggerakkan

pada

ekstremitas
S : Klien mengatakan nyeri pada post op dileher

Indah

P : post op
Q : Tertusuk tusuk
R : leher
S:6
T : Terus Menerus
O : Ekspresi wajah menahan nyeri dan tegang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

III

- Kaji nyeri
- Ajarkan nafas dalam
- Pemberian analgetik
S : Klien mengatakan pada balutan terasa kering

Indah

O : Balutan tidak ada rembesan darah, drain masih


mengalir darah encer.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Rabu,

Observasi balutan dan drain


Ganti dan bersihkan pada luka
Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal

hygiene
S : Klien mengatakan pada kaki dan tangan sudah Indah

24/12/201

dilatih gerak, pada jari tangan sudan bisa menggengam

tetapi masih terasa kesemutan pada kaki dan tangan

45

Jam 13.45

O : Pada esktremitas atas dan bawah bawah bisa


digerakkan,

pada

jari

tangan

sudah

bisa

menggenggam. Tetapi klien masih terasa kesemutan


pada kaki dan tangan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
II

Anjurkan

untuk

menggerakkan

pada

ekstremitas
S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu terasa

Indah

P : Post OP ACDF
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:3
T : Hilang timbul
O : Ekspresi wajah tenang bisa mengontrol nyeri, tidak
terlalu tegang.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

III

- Kaji nyeri
- Ajarkan nafas dalam
- Pemberian analgetik
S : Klien mengatakan setelah dilepas drain lebih lega

Indah

O : selang Drain sudah tidak mengalirkan darah, drain


aff, tidak ada perdarahan atau rembas pada balutan,
balutan kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-

Observasi balutan
Ganti dan bersihkan pada luka
Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal
hygiene

46