HEMATOLOGIA
----- GENERALIDADES ------
- Los monocitos son grandes, no contienen grnulos, cuando migran a los tejidos
reciben el nombre de macrfagos (macrfagos en hgado: clulas de Kufer, los
macrfagos en hueso osteocitos, macrfagos en el SNC astrositos, etc.
- ERITROCITOS.
? Anemia sideroblastica:
punto, que cambia al cido glutmico por valina. El eritrocito adopta la forma de
hoz o de media luna (falciforme), siendo causa de eventos vasculares oclusivos en
diversos rganos como retina, hueso, bazo, etc.
- En el mieloma hay anemia porque las clulas plasmticas infiltran la mdula sea
desplazando a las clulas mieloides normales.
* A N E M I A S
- El volumen (tamao) de los eritrocitos de mide en fentolitros, el tamao de un
eritrocito normal es de 85 a 95 fentolitros (VCM) . Ser anemia microcitica cuando
su tamao sea menos de 85 fl. Y ser macrocitica cuando sea mayor de 95 fl.
(SRE.- hgado, bazo, medula sea son los rganos de principal depsito)
Perdidas diarias: 1 mgs/ dia / (mujer 2 mgs/dia)
Absorcin en intestino
Delgado (duodeno )
TRANSFERRINA
GLOBINA
Hemoglobina
Hepatocitos
medula sea
Apoferritina
FERRITINA
Hemates
GLOBINA
HEM
Los macrfagos liberan el Fe+
de la Hb en la sangre
MEDULA OSEA
Nuevos eritrocitos
TRANFERRINA
Hgado
almacn FERRITINA
MECANISMO DE RETROACCION
Para la regulacin de la absorcin del Fe+ :
1. Apoferitina al 100% saturada Fe+ . Dado que es difcil para la transferrina
liberar Fe+ a los tejidos se deprime la absorcin activada de Fe+ en la luz intestinal.
2. el cuerpo tiene depsitos excesivos de Fe+ , el hgado reduce la formacin de
apotransferrina por lo tanto disminuye el transporte en plasma.
Organismo saturado de hierro
Apoferritina Fe+ al 100%
Organismo con deposito de Fe+
Disminuido
- Asa ciega ( post Qx. a Bill Roth II, anastomosis de yeyuno con estomago, queda una
-
ANEMIA
disminuye resistencia
al flujo sanguneo
vasodiltacion
Hipoxia tisular
ANEMIA
- Disminucin en el numero de hemates, de hemoglobina y e hematocrito, con un
volumen sanguneo normal.
- Hematocrito es la cantidad expresada en porcentaje delos elementos formes de la
sangre. (Hb x 3)
- Valores normales:
HOMBRE
MUJER
Glbulos rojos
4.5 5.5 Millones 4 - 5 millones
Hemoglobina
14 18 gr/dL
12 16 gr/dL
hematocrito
42 52%
38 46 %
- ANEMIA .- se sale de los valores normales
ANEMIA MICROCITICA
VCM = < 80 fl
1. Dficit de hierro
- ferritina baja . / hierro serico bajo. / Transferrna baja.
2. Hemoglobinopatias
talasemia (Dx. electroforesis de Hb)
3. infeccin o tumor
transferrina normal o alta / reactantes de fase aguda / ferritina normal o
alta / antecedente
- Aumento en demandas
Ejemplos: / infancia / Ca/ aumento de hematopoyesis / hemlisis /hemodilisis
Un ejemplo en el que la hematopoyesis esta aumentada es en la esferocitosis, por lo
tanto a estos pacientes debe drseles cido flico como parte del Tratamiento, para
acelerar la maduracin de los eritrocitos, aunado a la esplenectomia, vacuna
antineumococo, etc.
- Aporte insuficiente
Ejemplos: alcohlica / nios / anemia perniciosa / gastrectoma / Crohn cuando afecta
ileon terminal que es donde se absorbe la B12 / Trimetropim / Metrotexate (ambos
son frmacos que inhiben el cido flico, el TMP de las clulas bacterianas y el
Metrotexate de las clulas humanas )
ANEMIA------ANAMNESIS Y EXPLORACIN --------Anamnesis: hbitos alimentarios, color heces y orina, enfermedades previas,
inflamacin crnica, hemorragias, neoplasias, etc.
Sintomatologa: disnea, palpitaciones, perdida de impulsividad, cefalea, angina de
pecho, trastornos de la digestin. El problema neurolgico mas frecuente en nios con
anemia ferropenica es el dficit de atencin y problemas de aprendizaje.
Exploracin.- palidez, taquicardia, soplo sistlico, ictericia, esplenomegalia, anemia
hemoltica y malignidad.
ANEMIA ---PRUEBAS DIAGNOSTICAS-----Primer paso:
BH completa (reticulocitos y plaquetas), PCR, EGO, creatinina, bilirrubinas, DHL, Fe
srico, ferritina, sangre oculta en heces.
Ej: El ndice reticulocitario, es un aprueba rpida y sencilla para valorar y descartar una
hipoplasia medular (si esta elevado queda descartada porque significa que la mdula
esta respondiendo)
Segundo paso:
- Gastroscopia, colonoscopia, examen ginecolgico
- Laboratorio: determinacin cido flico
nocturna
Anticuerpos contra clulas parietales/ determinacin de factor
intrnseco .........para anemia perniciosa
Tincin azul de Prusia de medula sea.....para diferencial de anemia ferropenica
Electroforesis de protenas------- para hemoglobinopatias (talasemia,
drepanocitosis)
Fragilidad osmtica de los hemates.-------para esferocitosis
Bilirrubina indirecta elevada, haptoglobinas bajas, aumento DHL ------ hemlisis
Coombs ---- para enfermedades de origen autoinmune ----incompatibilidad ABO
crioaglutininas
Biopsia de medula sea.-------trastornos e hematopoyesis o aumento de consumo
Pruebas de Hemlisis------ DHL (aumento), bilirrubinas (aumento a expensas de
BI), Hb libre en plasma (aumento), haptoglobinas (disminuidas), Coombs
(principalmente para descartar un problema inmune), reticulocitos (aumentados,
siempre y cuando la funcionalidad dela mdula este respetada)
Frotis de sangre periferica.- esferocitosis, anemia de celulas falciformes, cellulas
diana,
ANEMIA FERROPENICA
GENERALIDADES:
- Sndrome deficitario de mayor frecuencia
- En el 90% de las mujeres embarazadas en tercer trimestres (sin profilaxix)
ETIOLOGA:
- aporte escaso : dieta / alimentacin vegetariana o pobre en calcio o vitamina C
- mala absorcin . gastrectoma, Qx, Billl Roth, sprue
- mayor demanda : crecimiento / lactancia / embarazo / hemorragia crnica (es la
causa mas frecuente de anemia hipocromica microcitica ), ulceram gastritis,
hemorroides.
HIERRO:
Absorcin duodeno, yeyuno 10%
Dieta: 10-20 mg/dia
Transporte : hierro se une apotransferrina ---- tranferrina (2 tomos de hierro)
Almacn: la tranferrina se une a la apotranferritina--------- ferritina
Cintica: 80 90% de hierro es absorbido y utilizado por la medula sea hematopoyetica
para la eritropoyesis.
LABORATORIO:
7
Por perdidas:
Menstruacin / embarazo /HTDA/ ASA/ Ca tubo digestivo / paracitosis uncinariasis /
discrasias sanguneas
- La uncinariasis es la parasitosis que principalmente causa anemia. Cada uncinaria
consume 0.1ml de sangre por da.
CUADRO CLINICO:
- Sintomatologa de anemia
- Piel seca, agrietada
- Uas frgiles
- Alopecia
- Estras
- Fisuras orales
- Depresin mental
- Disfagia (cuando se relaciona a
Sx., Plummer Vinzon)
- Hierro disminuido altera el crecimiento y proliferacin celular
- Primero clulas medula sea .
- Segundo tubo digestivo. (proliferacin ncleo)----glositis
- Estomatitis angular
- Debilidad
- Atrofia gstrica
- Lasitud
- Aclorhidria
- Palpitaciones
- Coiloriquia
- disnea
- Pica (comer arcilla, tierra,etc)
Sndrome de Plummer Vinson
Consiste en anemia ferropenica severa, que ocasiona formacin de anillo en esfago
(membrana post cricoidea) por lo tanto causa disfagia y tambin queilosis.
PELAGRA
las 3 D. Def. vit B5 (Ac. Nicotnico)
Diarrea
Demencia
Dermatosis
- sustitucin parenteral:
Dosis hombres (ml)
0.0476 x peso x (14.8- Hb del paciente) + 14
Dosis mujeres
0.0476 x peso x (14.8 Hb de la paciente) + 6
ej. Femenino con 8.3 Hb, peso 50 Kg,
0.0476 x 50 x (14.8 8,3)+6
2.38 x 6.5 + 6
15.4 + 6 = 21.4 ml. de hierro (21.4 / 2 = numero de ampulas )
** ANEMIAS HEMOLTICAS
DEFINICIN.- son el resultado de un aumento en la velocidad de destruccin de los
hemates.
PRUEBAS DE HEMOLISIS
- bilirrubinas .- (aumento a expensas indirecta)
- DHL
- Haptoglobinas ... (disminuidas por consumo)
- COOMBS (de utilidad para saber sin hay un fondo inmune)
- Reticulocitos ... (aumentados, siempre y cuando la medula sea este funcionando
nromalemente).
ANEMIAS HEMOLTICAS
------CLASIFICACION -----SEGN EL MECANISMO DE LA HEMOLISIS
ANOMALIAS DE LA MEMBRANA
a. anemia acantocitica
b. hemoglobinuria paroxstica nocturna
c. Esferocitosis hereditaria (rara:
eliptocitosis, estomacitosis)
10
INTRACORPUSCULARES
ANOMALIAS ERITROCITARIAS
( anormalidades propias del
INTRNSECAS
eritrocito )
a. defectos enzimaticos (deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)
b. defecto en el cortocircuito de la
hexosa-monofosfato
c. hemoglobinopatias
d. Talasemias.
FACTORES EXTRNSECOS
a. esplenomegalia
b. anticuerpos: Ejem: LES, Sx. Evans,
Sx. Isoinmunizacion materno fetal
c. Traumatismo mecnico (ej, post Qx.
EXTRACORPUSCULARES
Vlvula cardiaca)
c.1 Anemia hemoltica microangiopatica
(PTT, Sx, hemoltico uremico
Efecto toxico directo (paludismo,
infeccin por clostridios.
* Hereditarias
generalmente
* Adquiridos
generalmente
* Esferocitosis
HERENCIA: Autosmico Dominante
ANOMALIA: anomala en el citoesqueleto espectrina
PATOGENIA: Eritrocitos escasamente deformables, poco elsticos, rgidos.
Espectrina
estructura rgida y
dificultad al atravesar el bazo
Ancirina
esferoideal
Destruccin esplnica
hemates hiperesfenoidales
Sangre perifrica
membrana superficial
CUADRO CLINICO:
- Anemia
- Esplenomegalia
- clculos biliares (de bilirribinato de calcio generalemente).
- Ictericia intermitente
11
Hb S
Polimeriza
clula en hoz
12
Desoxigenacin
La velocidad de dao
Eritrocitario
otros
Factores precipitantes
acidosis
hipoxemia
infecciones
deshidratacion
NOTAS:
- la HbS (tetrmero de globina Beta mutada)
- Depender de la cantidad de HbS la evolucin clnica del paciente, la velocidad del
dao est influida por diversos factores , pero el mas importante consiste en la
concentracin de la HbS en cada eritrocito.
- La HbF (hemoglobina fetal) es incapaz de polimerizar , por lo tanto su presencia es
favorable, pues retarda el dao falciforme.
- La electroforesis presentara la HbS y un porcentaje de HbF, el organismo la
produce como una defensa en esta enfermedad , (a mayor porcentaje de HbF curso
clnico mas benigno de la enfermedad, pues esto permite mayor sobrevida del
paciente.
CUADRO CLINICO:
- al ao de vida (dado que antes del ao de edad todava hay un cierto porcentaje de
HbF )
frecuente en raza negra
- Ictericia
- Clculos biliares (de bilirrubinato de calcio)
- ESPLENOMEGALIA. (debido a los eventos veno oclusivos que estos pacientes
suelen hacer, pueden desarrollar infartos esplenicos recurrentes y esto puede llegar
a desarrollar asplenia (cuerpos de Howell-Jolly, son eritrocitos nucleados,
patognomnicos en asplenia). Y esto ser factor predisponente a infeccin por
microorganismos encapsulados principalmente por neumococo.
- Ulceras crnicas en extremidades (de difcil cicatrizacion)
- Crisis aplasica (infecciones virales, o por deficiencia de folato. infecciones por
parvovirus se relaciona frecuentemente con crisis aplasicas )
- Dolor abdominal (precipitado por infeccin, deshidratacin e hipoxia)
- Dolor seo (especialmente el dorso de los huesos largos y el trax). Por episodios
repetidos existe necrosis isquemica del hueso y esto lo torna susceptible a
osteomielitis por estafilococos principalmente o con menor frecuencia por
salmonellas.
- A menudo hay retinopata , la cual puede conducir a ceguera.
- EVC (debido a trombosis del seno)
13
- Priapismo.
-
VENO OCLUSION
Corazn ------- cardiomegalia y soplos sistlicos
Higazo -------- hepatomegalia
Hueso ------ infarto, osteomielitis
Bazo-------asplenia
Rin-------- IR / el infarto papilar de la mdula renal produce defectos en la
capacidad concentradora del tbulo renal y hematuria macroscpica, la cual se
manifiesta con mayor frecuencia en el carcter drepanocitico)
Ojo -----retinopata / ceguera
LABORATORIO:
- anemia hemoltica
- Hematocrito entre un 20 a 30%
- Frotis (de 5 a 50% de clulas falciformes)
- Reticulocitosis (en 10 25% de los casos)
- Cuerpos de Howell- Jolly
- Leucocitos 12,000 15,000
- Puede haber trombocitosis
- Aumenta la concentracin de bilirrubina indirecta
- Dx. Electroforesis de la hemoglobina
ELECTROFORESIS
Normal .
HbA
HbA2
98%
Clulas
Falciformes
HbS
50%
HbF
2%
HbF
38%
HbA2
Nota:
2% - porcentajes ficticios, solo ejemplo
- Para que sea una enfermedad de clulas falciformes tendr que haber hemoglobina
-
14
TRATAMIENTO.
- para Crisis aplasicas .------Tx: transfusin
el problema de la transfusin es el resto de que hagan hemosiderosis o hemacromatosis.
- cido flico
- vacuna contra neumococo profilctica
* identificar factor precipitante y manejo del mismo
- oxigeno
- hidratacin adecuada
- antibiticos (para manejo de infeccin)
- Hidroxiurea 500 750 mgs/dia (ha demostrado que incrementa la concentracin
de HbF, mediante estimulacin de la eritropoyesis en los precursores eritroides mas
primitivos, adems disminuye la frecuencia de las crisis dolorosas.
- Transplante de medula sea alogenica
CLAVES DX.
Raza negra, varones
Herencia recesiva ligada al X
Hemlisis episdica, ante frmacos oxidantes (ejemplo, sulfas), infeccin, el
favismo (comer habas)
Frotis casi normal, pues los eritrocitos tienen la apariencia comoclulas
mordidas.
Disminucin de la concentracin de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa entre los
episodios hemolticos.
GENERALIDADES:
- es un defecto enzimtico hereditario (recesivo ligado al X), que origina anemia
hemoltica episdica debida a una menor capacidad de los hemates para contender con
el estrs oxidante.
- mecanismo: deficiencia de G6PD. Por lo tanto los hemates tienen menor capacidad
para soportar la fatiga oxidante.
15
G6P(produccin)
desnaturaliza
NADPH (cofactor)
Hb oxidada
glutation reductasa
GLUTATION REDUCIDO
precipitacin
CUERPOS DE HEINZ
Estos daan a la membrana eritrocitaria
clula mordida
CUADRO CLINICO
- varones negros estadounidenses 10-15%
- podra afectar a mujeres (pero estas son generalmente portadoras nicamente)
- paciente generalmente sano, mientras no se someta a un evento que precite estrs
oxidativo
- sin anemia crnica
- no esplenomeagalia
- hemlisis relacionada a FRMACOS OXIDANTES : dapsona, primaquina,
* T A L A S E M I A S *
- Microcitosis desproporcional al grado de anemia.
16
- Antecedentes familiares
- Larga historia de anemia (microcitica), algo hipocromica (pero no tanto como la
-
ferropenica)
En la talasemia : la electroforesis muestra HbA2 y HbF (aumentadas)
Morfologa eritrocitaria anormal: microcitos, acantocitos y clulas en diana,
anisocitosis (diferentes formas y tamao de los eritrocitos)
GENERALIDADES:
cromosoma 16-----
cromosoma 11------
La Hb delta y gamma en el cromosoma 11
- DEFECTO
ESTRUCTURAL
ERITROCITARIO:
Anemia
microcitica
hipocromica
HbA2
2, Delta
HbF
2, gama
Cromosoma: 16
11
11
11
- la HbA ----- esta formada por 4 cadenas, (2 sub unidades alfa y 2 sub unidades beta)
- la HbA2 ------- esta formada por sub unidad alfa 2, y sub unidad delta
- la HbF-------esta formada por sub unidad alfa 2, y sub unidad gamma
DEFECTO PATOGNICO: Delecin del gen, origina una disminucin en la sntesis
de la cadena de globina.
* TALASEMIA ALFA ()
Sx. Talasemia
China/ Asia / y negros
Genes de la
globina
(funcionales)
4
sndromes
Normal
Hematocrito
VCM
Normal
17
/ -
- / -
- - / -
--/--
Portador
asintomtico
Talasemia
menor
Enfermedad de
la Hb H
Ascitis
fetal
(hidros fetal)
normal
32-40
60-75fl
22-32
60-70fl.
IMPORTANTE: En razn de que todas las Hb del adulto poseen una cadena . La
talasemia Alfa NO producir cambio alguno en el porcentaje de distribucin de las
HbA. HbA2 y HbF en la electroforesis. ----- Esto a diferencia de la beta talasemia en
cuyo patrn electrofortico es evidente un reducido porcentaje de la globina beta y
aumento de la HbA2 y HBF.
* Hemoglobina H (HbH)
-
18
* Talasemia Beta
- Mutacin de punto (cromosoma 11) (problemas de transcripcin RNA)
0
- = Significa ausencia de cadena de globina = Talasemia mayor
+ =
- significa decremento
Electroforesis
HbA2
<->
<->
HbA2
HbF
- 2 en poco porcentaje
- HbA2 y HbF se sintetizan en mayor cantidad, por formacin compensatoria.
- Patrn electrofortico Talasemia mayor: mayor porcentaje de HbF, poca
cantidad de HbA y HbA2 .
Anemia intensa
El exceso se precipita y daa
Las membranas eritrocitarias
Fracturas patolgicas
Medula hiperplasica
Deformidades seas
Sx. Talasemia
Italianos / Griegos
Normal
Talasemia Mayor
HbA (%)
97-99%
0-10%
HbA2
1a3%
4 a 10%
HbF
< 1%
90-96%
0-30 %
0 a 10 %
6-100%
80-95%
4 a 8%
1 a 5%
Talasemia intermedia
+
Talasemia menor
19
CUADRO CLINICO ---TALASEMIAS ---- depender del numero de generes que estn funcionando por lo tanto
del numero de cadenas que se estn sintetizando.
Normal
Palidez
Esplenomegalia
Aborto (hidros
fetal)
0 MAYOR (homocigotos)
+ INTERMEDIA
+ MENOR
anemia de Cooley
(homocigotos)
(heterocigotos)
Anemia intensa
No transfusin
asintomticos
Deformidad sea
Hepatoesplenomegalia
(mandbulas anguladas,
huesos crneo cuadricula
rizados..
No crecimiento
Deformidad sea
Fracturas patolgicas
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Hemosiderosis
Insuficiencia cardiaca
LABORATORIO
RASGO TALASEMICO
anemia leve
HTO. 28 a 40%
VCM: 60-75 Fl
Frotis: ,micro / hipo
Clulas en diana / acantocitos (clulas con proyecciones bulbosas)
Electroforesis: inexistencia de HbH, HbF normal. HbA2 normal
Hierro normal
Reticulocitos normal
ENFERMEDAD DE HbH
-
reticulocitos aumentados.
Hto. 22-23%
Frotis: hipo / micro, poiquilocitosisi, clulas diana.
Electroforesis: presencia de HbH
- VCM 55-75 fl
- Frotis: micro/hipo/ clulas diana
- Electroforesis: ligera disminucin porcentaje de subunidad beta
TALASEMIA BETA MAYOR (sinnimo anemia de Cooley)
- Anemia Intensa
- Hto. 10%
- Frotis: micro /hipo, poiquilocitosis intensa / clulas diana / moteado basofilico,
-
eritrocitos nucleados.
Electroforesis: Principalmente HbF (Hemoglobina fetal)
TRATAMIENTO
- No requieren Tx.
-
Enfermedad de la HbH
cido flico
no Hierro (porque estos pacientes hemolizan y si da uno Hierro contribuye a que el
paciente haga hemosiderosis)
Talasemia intensa
Programa de transfusiones regulares
cido flico
Esplenectomia
D- feroxamina
TOM (transplante de medula sea). Sobrevida a largo plazo 80%
* Anemias macrociticas
(--- Megalobasticas ---) (VCM > 120 Fl)
Deficiencia de folato
Deficiencia de Vitamina B12
21
Niveles sricos de Vit. B12 < 100 pg/ ml (ciando es por def. de Vit B12)
Comn en vegetarianos estrictos (no comen leche ni huevo)
Absorcin diaria 5 microgramos .
Factor intrnseco
Absorcin dela vit. B12 ileon terminal
Transporte (por la transcobalamina II). ---recordando que hay 3 trascobalaminas
Almacn de B12 2,000 a 5,000 microgramos
3 aos enpromedio para agotar reservas.
ANEMIA PERNICIOSA (fondo autoinmune) es la causa mas comn de anemia
megaloblastica, es por deficiencia del factor intrnseco.
Protena R.antagonista del factor intrnseco en el estomago, que es inactivada
por accion de las enzimas pancreticas, por lo tanto si una persona tiene pancreatitis
crnica puede tener anemia por deficiencia de Vit. B12.
Prueba de Schillng para Dx. de anemia por deficiencia de B12.
22
orina), no en las heces, por lo tanto si se elimina mas va intestinal (heces) hay una
mala absorcin, posteriormente se le da al paciente la vitamina B12 radio marcada
pero se le aade factor intrnseco, y entonces de esta forma debe ser mayor la
excrecin urinaria porque se supone que ya se esta absorbiendo).
Homocistina ---metionina
Sntesis DNA
desoxiuridilato --- timidilato
(etapa importante)
24
CUADRO CLINICO
- Similar a deficiencia de vitamina B12
- Pero sin datos neurolgicos
LABORATORIO:
- B12 NORMAL (Siempre deber determinare para descartarla)
- cido flico bajo (< 3 ng/ml)
- Folato eritrocitario bajo (450 ngs/ml)
TRATAMIENTO
- cido flico 1mg/dia
* Anemia sideroblstica
- Disminuye la sntesis de hemoglobina
- DEFECTO: incapacidad para incorporar el hierro a la protoporfirina 9 por lo tanto
no se forma el HEM .
DX.
- Tincin de medula sea hematopoyetica con azul de Prusia clulas con depsito
de hierro
- Hiperplasia eritroide (eritropoyesis ineficaz)
CAUSAS:
- alcoholismo
- intoxicacin por frmacos: antituberculosos ( isoniacida), cloramfenicol,
- intoxicacin por plomo
CUADRO CLINICO:
- S Y S de anemia (fatiga, cansancio, debilidad)
LABORATORIO:
- Aumento de hierro srico (el hierro esta aumentado porque no se esta uniendo a la
protoporfirina 9 para formar el HEM)
- Gran saturacin de transferrina
25
* Anemia aplsica
* afectacin de las 3 lneas celulares, por tanto habr
Anemia + neutropenia + trombocitopenia
DEFECTO BASICO:
- medula sea intensamente hipocelular
FORMAS ESPECIALES:
- Aplasia pura eritrocitaria
- Anemia dismielopoyetica
ETIOLOGIA
- 50% IDIOPATICAS
26
- Fiebre
NEUTROPENIA
Severa - < 500 neutrofilos
Moderada . 500 a 1000 neutrofilos
Leve: 1000 a 1,5000 neutrofilos
Recordar que los pacientes con neutropenia severa (>500 netrofilos) se infectan
principalmente por Bacilos Gram. negativos, (pseudomona, E.colli, klebsiella, etc. ).
y hongos, por lo tanto dar Tx. profilctico siempre, que incluya un antibitico con
accin antipseudomna
(cefalosporinas de 3 ere generacin antipseudomona
ej,.ceftacidime, o cefalosporinas de 4 ta. Generacin, o imipenem, u otros beta
lactamicos ) + fluconazol.
LABORATORIO:
- FROTIS: Pancitopenia
- Hemates normo / normo o normo /macro
- Reticulocitos .- muy bajo o cero (porque la medula no esta realizando su funcin
regenerativa)
* BMO: (en hueso de cresta iliaca para BMO, en esternn para aspirado de medula
sea)
- Hipocelularidad intensa
- Aplasia con sustitucin grasa
- Deplecin intensa megacariocitica
- Deplecin intensa precursores eritroides
- Deplecin intensa mieloies
TX.
- dependiendo de la gravedad
LEVE : Andrgenos (funcin anablicos). tiles cuando la hipoplasia medular no es
grave.
GRAVE: Transplante de medula sea.
SOSTE:
- eliminar agente
- neutropenia severa-- dar antibiticos
- transfusiones ---valorar riesgo vs. Beneficio, no en fondo autoinmune
- plaquetas < 2,000 (transfusin de plaquetas por afresis (1 unidad contiene
alrededor de 80,000 plaquetas), sino estos pacientes se mueren por hemorragia.
- Estimulantes de medula sea
- Andrgenos
- Factor de colonias de granulocitos
- Inmunosupresores a dosis altas de glucocorticoides o ciclosporina
27
EVOLUCION
* Esta determinada por la intensidad de la aplasia no por la etiologa.
APLASIA INTENSA
* Tiene al menos 2 delos siguientes criterios:
- granulocitos <2,500
- plaquetas <20000
- anemia con reticulocitos <1%
---- La serie linfoide (precursora de linfocitos T y B) tambin se ve afectada en la
aplasia medular , pero estos se forman en otros rganos como el timo, el bazo, no solo
en mdula osea.
COMPLICACIONES: sangrado / fiebre / hemosiderosis / hepatitis
DX.. DIFERENCIAL
- presencia de Esplenomegalia / linfadenopatia no favorecen el Dx, de aplasia
medular
29
30
* Leucemia Aguda
CLAVES DX.
- duracin breve de los sntomas (fatiga, fiebre, hemorragia)
- citopenias o pancitopenias
- Mas del 30% de blastos en mdula sea
- Blastos en sangre perifrica 90%
GENERALIDADES:
ORIGEN:
Malignidad clula madre hematopeytica. La clula madre pierde su
capacidad para madurar y diferenciarse.
31
CID
-
TP alargado
Fibrinogeno disminuido
Dimero D (+) aumentado
Trombocitopenia
Productos de degradacin de fibrinogeno
Monomeros de fibrina
- Disnea
- Otros: (por infiltracin)
Hiperplasia gingival,
Dolores seos y articulares (eternal mas
comnmente)
Hepatoesplenomegalia
Adenopata
32
DATOS DE LABORATORIO:
- Pancitopenia
- Blastos circulantes
- MOH (hipercelularidad infiltrada por blastos > 30 %)
- TP alargado, dimero D, fibrinogeno disminuido, cuando hay CID ( misma que se
presentan mas comnmente en L. Promielocitica y L. Mielocitica )
- Masa mediastnica (LLA de clulas T)
- LCR (blastos / hipoglucorraquia) cuando hay afectacin de SNC (esta es ms
comn por Leucemia monocitica ).
ESTUDIO CITOGENETICO:
33
CITOGENIAS FAVORABLES
LLA --- Estados hiperdoploies
LMA--- traslocacion (8;21), traslocacion (15;17) e inv. (p.13q22)
- Linfomas
- Sndrome mielodisplsicos:
-
PRIMERA ETAPA
induccin a la remisin
tiene la finalidad:
sangre perifrica normal,
medula sea sin exceso de blastos
estado clnico del paciente normal
agentes quimiterapeuticos usados:
Daunorrubicina y Citarabina (aplasia medular)
- Transfusin
- Antibiticos.
SEGUNDA ETAPA:
entre 3 a 4 semanas despus de la primera etapa, si el estado clnico del paciente y
los resultados laboratoriales lo permiten a bases de :
34
leucemia linfocitica
CALLA significa antigeno comn de la leucemia linfocitica Aguda.
Leucemia linfocitica de clulas T.- se caracteriza mas comnmente por
ensanchamiento de mediastino medio.
La leucemia mielocitica Aguda infiltra mas comnmente SNC.
En Sndrome de Ritcher, consiste en un ganglio linftico aislado que se
transforma en un linfoma de clulas grandes; de alto grado de malignidad en un
paciente con leucemia linfocitica crnica. Linfoma linforreticular de clulas grandes
(reticulosarcoma histioctico en pacientes con leucemia linfocitica crnica de
larga duracin. Se presenta abruptamente con prdida de peso, fiebre,
hepatoesplenomegalia, linfadenopata ) linfocitopenia, y disglobulinemia (IgM). La
mayora mueren en 2 meses a pesar de intentos teraputicos.
Leucemia linfocitica aguda afecta prcticamente a nios.
Leucemia linfocitica crnica afecta prcticamente a ancianos.
Marcadores de la leucemia de clulas B (CD10, CD19)
Marcadores de la leucemia de clulas T (CD2, CD5, CD 7)
De las leucemias linfociticas la mas frecuente en la de clulas B.
Biometra Hematica
normal
Glbulos Blancos: 5,000 a
10,000 /mm3
Linfocitos 23-35%
Monocitos 4-8%
Neutrfilos 55-65%
Eosinofilos: 0.5-4%
Basofilos 0-2%
36
- Hepato-esplenomegalia
- BH: anemia / trombocitopenia
LLC----- CLASIFICACION POR ETAPAS, SISTEMA RAI ---------ETAPA 0
LInfocitosis sola
ETAPA I
Linfocitosis + linfadenopatia
ETAPA II
Organomegalia
ETAPA III
Anemia
ETAPA IV
Trombocitopenia
LLC ------- LABORATORIO -------- linfocitosis aislada ( caracterstica fundamental de la LLC)
- leucocitos > 20,000/ ml por lo general, pero es posible que se encuentre
considerablemente aumentada
- Hto. Y plaquetas: por lo general normales ( cuando hay anemia / trombocitopenia =
mal pronostico)
- MOH: pude presentar infiltracin por linfocitos pequeos
- Inmunofenotipo: CD19 :---- LLC de clulas B. CD5: ----LLC de clulas T.
- Hipogammaglobulinemia (50% de los casos, y ms comn con el avance de la enf.)
37
- Clorambucilo
- Dosis 0.6 1 mg/Kg VO, cada 3 semanas durante 6 meses.
- Fludarabina (infusin IV, por 5 das a la semana cada mes durante 4 a 6 meses)
- complicaciones como anemia hemoltica o trombocitopenia inmuntaria
probablemente requieran tratarse con prednisona o esplenectomia.
GENERALIDADES:
- Sobreproduccin de clulas mieloides
- Tienen capacidad de diferenciacin.
- Etapas tempranas: conservan su funcin
- Cromosoma Filadelfia ( t; 9:22)... en un 5% delos casos cromosoma Filadelfia
ausente en cuyo caso recibe el nombre de leucemia mielomonocitica crnica
LMMC.
- En etapa avanzadas suele presentarse crisis blastica indistinguible desde el
punto de vista morfolgico de la leucemia aguda.
38
* ENFERMEDAD DE HODKING
CLAVES DX:
- Linfadenopatia indolora
- Sntomas constitucionales (fiebre, perdida de peso, sudoracin nocturna, prurito.
- Dx; Biopsia de ganglio linftico : clulas Reed Stenberg
- La ingesta de alcohol hace que los ganglios linfticos duelan.
GENERALIDADES:
39
- Factores genticos:
hermanos del mismo sexo: 10 veces mas
Primognito (familia pequea)
- factores ambientales:
Virus Eptein Bar (mononucleosis infecciosa)
Carpinteros
CELULA REED STENBERG.
- No se conoce su origen celular tiene caractersticas de macrfago o linfocito
Histopatologa:
- gran tamao
- estructura bi-nucelada clsica ojos de bho
- grandes nucleolos eosinofilos rojos
40
Sudoracin nocturna
Prurito generalizado
41
Enfermedad de Hodking ------ TRATAMIENTO -----Etapas IA y IIA -------radioterapia (4,000 a 5000 rads)
Etapa II B ------------- Radioterapia (y en algunos lugares radioterapia + quimioterapia)
Etapa III B y IV .------Quimioterpia
Onkovin (vincristina)
Procarbacina
P rednisona
Bleomicina
Vincristina
Dacarbacina
* LINFOMA NO HODKING
GENERALIDADES:
CONCEPTO:
Constituyen un grupo heterogneo de canceres de linfocitos B o T (mas de 20 tipos)
CURSO:
Indolente o devastador
EDAD:
Cualquiera. (frecuencia creciente durante la vida ) A mayor edad mas frecuente
SEXO:
Mas frecuente en varones
AREA GEOGRFICA:
Burkit africano
Burkit americano
Linfoma de celulas T
Linfoma
delgado
Maltoma
de
Africa central
america
Japn y Caribe
Mandibula
Tumor intestinal
Se le ha relacionado con el
retro virus HTVL1
43
Sndrome de Sezari
antro gstrico
Linfoma cutneo
LINFOMA NO HODKING
- disfuncin inmunitaria
bajo grado de malignidad , ej. Maltoma (MALT tejido linfoide asociado a la mucosa)
malignidad intermedia
de gran malignidad (ej, Burkit inmunoblastico)
De poca intensidad
Linfocitico pequeo
Linfocitico pequeo, plasmacitoide
Folicular de clula pequea escindida
Folicular de clulas mixtas
De intensidad intermedia
De gran intensidad
Inmunoblstico
Pequeo no escindido (de Burkit)
Pequeo no escindido (no Burkit)
Linfoblstico
Histocitico verdadero
Otros:
45
46
47
SNC
= linfoma no Hodking de clulas B grandes tipo inmunoblastico de alto
grado de malignidad
? Tipo de linfoma al que se asocia el virus HTLV 1
= linfoma no Hodking de clulas T
* Mieloma mltiple
BASES PARA DX:
- Dolor seo (espalda inferior)
- Pico monoclonal en electroforesis de protenas.
- Sustitucin de MOH por clulas plasmticas (cncer de clulas plasmticas)
GENERALIDADES:
- representa una malignidad de clulas plasmticas
CONSECUENCIAS:
- sustitucin de MOH
- destruccin sea (aumenta el factor activador de los osteoclastos)
- formacin de paraprotenas (Inmunoglobulinas mutadas)
PTOGENIA:
- Se ha implicados algunos factores laborales: trabajadores de ciertas maderas como
cedro rojo, trabajadores del petrleo.
- Se ha implicado al Herpes virus tipo 8.
Herpes Virus tipo 8, se ha relacionado a:
- mieloma mltiple y
- Sarcoma de Kapossi.
CUADRO CLINICO:
HUESO:
Dolor seo , osteoporosis
Lesiones lticas, (puede verse afectado cualquier hueso por este tipo de lesiones
pero mas comnmente la calota craneal y las vrtebras ( a mayor numero de
lesiones lticas el pronostico es mas malo.
48
Diagnostico:
Hipercalcemia
Proteinuria
Aumento de VSG
Electroforesis
Palidez
Sensibilidad sea.
49
Biometra
hemtica
Frotis de
sangre
perifrica
Signo de Roleaux
VSG aumentada
Muy raro presencia de clulas
plasmticas
Qumica
sangunea
Elevacin de azoados
( IRA)
Electrolitos
Hipercalcemia
hipofosfatemia
EGO
Pruebas de
funcin
Heptica
Electroforesis
de protenas
Biopsia de
Medula sea
Radiografa
Proteinuria: Protenas de
Bence Jones
Puede haber datos de acidosis
tubular renal proximal tipo II.
(glucosa, bicarbonato,
aminocidos, fosfato, cido
rico en orina)
Protenas totales
aumentadas (pero a expensas
de globulina aumentada)
Eritrocitos en forma de
monedas. Contribuye a la
anemia.
Cuando hay clulas
plasmticas en el frotis, es una
leucemia de clulas
plasmticas.
Por depsito de cadenas ligeras
IgG e IgA en los tbulos
renales
Tambin contribuye a la IRA
Porque cuando el calcio esta
elevado el fosforo esta bajo.
Son precipitados de protenas
(cadenas ligeras de IgG e IgA)
rin mielomatoso
Puede cursar con Sx. Fanconni
Perdida de la relacin
albmina: globulina. ( a
expensas de la globulina). Valor
normal: albmina 3.5 /
globulina 2.5
Componente M (monoclonal) Componente principal: IgG
o espiga monoclonal
70%. IgA 20%. El resto del %
las dems.
Paraproteinas =Igs mutadas.
Estas pesan 1 kg. Aprox.
Infiltrada por clulas
Puede ser desde un 5% hasta
plasmticas
un 100%
Lesiones lticas
Cualquier hueso pero ms
comn calota craneal,
vrtebras-
Macroglobulinemia de Waldestrm
tambin hay signos y sntomas Fx. Patolgica, fiebre, infecciones, etc, etc
Electroforesis : aumento o pico monoclonal pero esta es a expensas de IgM
Se asocia linfoma
50
VINCRISTINA
ADRIAMICINA
DOXORRUBICINA /
DEXAMETASONA
* PTI AGUDA
- Mas comn en nios
- Afeccin hemorrgica adquirida
mas frecuente en la infancia.
52
CUADRO CLINICO:
- petequias en la piel y en mucosas.
PTI severa = < 5000 plaquetas
- Equimosis
- HTDA
- Hematuria
- Hemorragia intracraneal ( causa de muerte).- aunque habitualmente no llega a este
extremo.
DIAGNOSTICO:
- Trombocitopenia aislada (no afectacin de ninguna otra lnea celular)
- Que no exista otra enfermedad (sino pues ya no sera idioptica)
- BMOH para excluir malignidad
- Anticuerpos antiplaquetarios (? )
PTI ---------TRATAMIENTO -----CORTICOIDES (finalidad):
1. Acortar el tiempo de trombocitopenia
2. evitar evolucin a la cronicidad.
CUANDO TRATAR ??
- > 50,000 plaquetas ------ observacin
53
QUE ADMINISTRAR ??
Corticoides 2 mg/Kg/dia
IgG, va IV ------ recomendado en sangrado activo (400 mgs/Kg)
Metilprednisolona (dosis altas) 30 mgs/Kg/dia
Duracin del tratamiento: habitualmente mas de 6 meses, menos de 12 meses con
corticoides (dexametasona)
Plasmaferesis ;--- utilidad lavado de plaquetas, esta tcnica le quita los
anticuerpos, purifica las plaquetas.
SEGUNDA OPCION:
Si no hubo respuesta:
IgG IV
ciclofosamida
Azatriopina
Ciclosporina
EN CASO DE FRACASO -------- ESPLENECTOMIA
* PTI CRNICA
CLASIFICACIN:
- MECANISMO
- AGENTE
- DURACIN
FISIOPATOLOGA:
Virus (agente) -----anticuerpo -----inmunocomplejo ----- se deposita en receptores Fe de
plaquetas
EDAD: 20 a 40 aos
SEXO: predomina femenino
LABORATORIO:
* para Dx. de PTI descartar otras enfermedades:
- ANN
- Serologa Hepatitis B, C
- CITOMEGALOVIRUS
-
Epstein Barr
Toxoplasma
HIV
TX: No dar nada ------ y menos aspirina porque contribuye a dao renal por
disminucin de prostaciclinas, por lo tanto disminuye el flujo renal.
TX. Solo si hay amenaza de dao renal o mesentrico. --- Prednisona
FISIOPATOLOGA:
reaccin inflamatoria
hemorragia
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Curso fulminante
Letal (pronostico : malo)
Trombosis SNC y renal
Anemia hemoltica microangiopatica
Fiebre
Mas comn en ancianos.
OJO: eventos oclusivos (tromboticos), no hemorrgicos
ETIOPATOGENIA: Factor procuagulante en plasma (protena anmala)
TRIADA PTT :
1. EVC Trombotico
2. ELEVACIN DE AZOADOS
3. ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTATICA
DIAGNOSTICO:
- Presencia de trombos hialinos en arteriolas, capilares y venulas.
ETIOLOGIA:
- factor procuagulante del plasma (protena anmala)
FROTIS SANGRE PERIFERICA:
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- hemates fragmentados
- trombocitopenia.
LABORATORIO:
anemia (hemoltica microangiopatica)
trombocitopenia ( importante aunque las plaquetas estn bajas, la causa del evento
es trombotica por la presencia del factor procuagulante en plasma y no hemorrgica
por la plaquetopenia ).
elevacin de azoados (urea, creatinina, BUN elevados)
TRATAMIENTO:
plasmaferesis (para remover el factor procuagulante )
Esteroides
Heparina (para anticuagular al paciente)
Exanguinotransfusin
Plasma fresco congelado
Esplenectomia de urgencia
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Claves Dx:
anemia hemoltica microangiopatica
trombocitopenia
insuficiencia renal (menor filtracin glomerular, proteinuria y hematuria).
aumento de LDH srica
pruebas de coagulacin normales
ausencia de anormalidades neurales. (y si las hay estn relacionadas a la uremia)
ETIOLOGA:
- Se cree que esta implicado algn factor aglutinante de las plaquetas en el plasma
(similar a PTT)
- En nios. Se desarrolla con frecuencia despus de algn padecimiento diarreico,
secundario a infecciones por Shigella, salmonella y E colli 0157:H7 o agentes
virales.
- En los adultos este sndrome a menudo se precipita por el uso de estrgenos opor el
puerperio.
- Puede verse como una Complicacin tarda de teraputica con grandes dosis de
corticoesteroides, y transplante de mdula sea o de clulas madre autolgas o del
uso de ciclosporina o tacrolimus.
LABORATORIO:
- Anemia hemoltica microangiopatica
- Trombocitopenia (menos intensa que en PTT)
- Frotis sangre perifrica: drstica fragmentacin eritrocitaria
- LDH aumenta
- COOMBS negativa
- Pruebas de coagulacin normales
- Aumento en los productos de degradacin de fibrina
- Biopsia renal: trombos hialinos endoteliales en arteriolas aferentes y en las
glomerulares.
Tx:
58
* Coagulacin Intravascular
Diseminada
Generalidades
- es posible que exista una anemia hemoltica microangiopatica.
- En trminos fisiopatologicos las CID puede considerarse como una consecuencia de
-
TRATAMIENTO:
* reconocer la causa de CID y tratarla .
* Heparina (uso controversial)
- Contraindicada en procedimientos neuroquirurgicos.
- Uso Sistemtico en Tx. leucemia promielocitica aguda
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* Terapia de reposicin
- Transfusin de plaquetas (finalidad mantener cifra entre 30,000 y 50,000)
- Reposicin de Fibringeno con criopecipitados (finalidad valores de 150 mg/dl)
(1 unidad de crioprecipitado incremente el fibrinogeno de 6-8 mg/dl
- La deficiencia de factores de la coagulacin requerir reposicin con plasma fresco
congelado (valores de antitrombina III mantenerlos por arriba de 50%)
- CID complicada con una fibrinlisis excesiva agregar cido amino caproico 1 gr
IV por hora, (nunca usarlo sin heparina en CID debido a riesgo de trombosis),
cido tranexmico 10 mg/Kg IV cada 8 horas con el objeto de disminuir la
fibrinolisis, aumentar la concentracin de fibrinogeno y controlar las hemorragias.
Trada de la PTT
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* Trastornos de la coagulacin
FACTORES DE LA COAGULACIN
I
Fibrinogeno
II
Protrombina
III
Factor tisular
IV
Calcio
V
Proacelerina
VI
NO HAY
VII
proconvertina
VIII
Anti hemoflico
IX
Factor Christmas
X
Stuart Power
XI
Factor antihemofilico C
XII
Factor Hegeman
XIII
Factor estabilizador de la
fibrina
? VIA EXTRNSECA:
- se activa por un dao externo.
61
- Se inicia con el factor III (tisular), va a activar al factor VII usando al factor IV
-
? VIA COMUN:
- Unin de la va extrnseca e intrnseca dela coagulacin, en el factor X
- El factor Xa , producido en ambas vas, activa a la protrombina (factor II) a
-
? VIA INTRNSECA:
- Se inicia en la sangre, por un dao interno (ej. Desprendimiento de placa de
-
ateroma) .
Se inicia con el factor XII que va a activar al XI y este al IX y este se va a la va
comn para activar al X
Esta va se mide con el TPT (Tiempo parcial de tromboplastina)
62
va extrnseca
trombina
polimeriza las molculas de
Fibrinogeno
En 10 a 15 segundos
Redes entrelazadas de
Fibrina (1.5 a 2 minutos)
COAGULO:
Plaquetas
Eritrocitos
Plasma
COAGULO
Componentes:
- Red de fibras de fibrina
- Celulas sanguneas
- Plaquetas
- Plasma
funcin:
- adherirse a la ruptura vascular y evitar la prdida de sangre.
Trombina
acta sobre el
Fibrinogeno I
Monmero de fibrina
Polimeriza otras
molculas
FACTORES vitamina K
DEPENDIENTES:
2,7,9 y 10
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* Hemofilia A
(-- hemofilia clsica-- )
DEFECTO: Deficiencia del Factor VIII
HERENCIA: Recesiva Ligada al sexo (ligado al X)
Importante: aunque generalmente son varones los mas afectados, tambin puede
afectarse el sexo femenino (aunque menos frecuente, pues la mujer tendra que ser
portadora homocigota del gen anmalo, y generalmente solo es portadora del gen, es
decir heterocigota, y ello implica que puede transmitirlo a su descendencia)
CARACTERSTICA:
- Couagulopatia congnita comn (segunda en frecuencia, pues la ms comn es la
enfermedad de Von Willebrand).
- Sangrado poco despus del nacimiento
- Actividad fsica, hemartrosis (dato comn) y artritis invalidante/ deformante
- La intensidad de los sntomas depender de la intensidad de disminucin de la
concentracin del factor VIII.
Clasificacin:
intensa
moderada
leve
% factor VIII
< 1%
1 a 5%
> 5%
Comentario
Sangrado espontneo
Traumatismos o ciruga leve
Traumatismo o ciruga mayor
SNTOMAS:
- sangrados sub cutneo e intramusculares
- hematuria
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DIAGNOSTICO:
- TP y tiempo de sangrado normales.
- Factor d e Von Willebrand normal
- Alargamiento TPT
- PROFILAXIS: Vacuna hepatitis B (ya que uno debe pensar que estos pacientes
requieren transfusiones mltiples, y debe uno tratar de disminuirles el riesgo de
enfermedades transmitidas en la sangre).
* Hemofilia B
(- ENFERMEDAD DE
CHRISTMAS- )
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CUADRO CLNICO:
- Igual que la hemofilia A, pero quiz un poco mas benigno.
- Hematomas musculares
- Hemartosos
- HTDA
DIAGNOSTICO:
- TPT prolongado .
Para corroborar el Dx. en el laboratorio el qumico demuestra que este TPT se corrige
con suero normal (pues contiene el factor IX). Y que tiene la incapacidad de corregirse
con suero testigo (suero que no contiene el factor IX)
TRATAMIENTO:
- similares a hemofilia A.
- Plasma fresco congelado
- Concentrado de factor IX
- Duracin del Tratamiento depende de la hemorragia.
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CARACTERSTICAS:
- Epistaxis
- Equimosis
- Hemorragia en mucosas y aparato digestivo
- La menorragia es comn.
LABORATORIO:
- tiempo de sangrado prolongado
(basal, o con aspirina para corroborarlo aun ms)
- Factor VIII (disminucin de su actividad algunas veces).
El tiempo de sangrado normal es de 1 a 3 minutos, y mide la
capacidad de las plaquetas de agregarse o adherirse.
Tiempo sangrado
Antgeno factor
VIII
I
IIA
IIB
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Baja o normal
Baja o normal
Baja o normal
Actividad
MULTIMERO
coagulante factor
VII
III
Aumentado
0
NOTAS:
- la Variante I, es la ms frecuente (80% de los casos)
- La variante III, es la ms grave.
Baja o normal
Baja o normal
Baja o normal
0
Normal
Anormal
> anormal que
el anterior
0
TRATAMIENTO:
- Crioprecipitados
- Desmopresina (libera factor de Von Willebrand) y/o cido Tranexamico
(fibrinolitico) . Terapia adjunta.
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