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* Enfermedades hematolgicas *

HEMATOLOGIA
----- GENERALIDADES ------

- La clula madre hematopoyetica pruripotencial da origen dos lneas celulares


precursoras la mieloide y la linfoide. La mieloide dar origen a los eritrocitos,
granulocitos (neutrofilos, basofilos, eosinofilos) y a los monocitos que migraran a
los tejidos llamndose macrfagos, y a los megacariocitos que formaran las
plaquetas. La lnea linfoide formara los linfocitos T y los linfocitos B.

- Los granulocitos: neutrofilos no se tien, eosinofilos se tien de rojo, y los


basofilos se tien azul.

- Los monocitos son grandes, no contienen grnulos, cuando migran a los tejidos
reciben el nombre de macrfagos (macrfagos en hgado: clulas de Kufer, los
macrfagos en hueso osteocitos, macrfagos en el SNC astrositos, etc.

- Las anemias tienen 3 mecanismos de produccin: 1) por falta de produccin, 2) por


destruccin, y 3) por perdidas. Cualquier tipo de anemia obedecer a alguna de estas
causas.

- ERITROCITOS.

Son clulas anucleadas, con palidez central normal, sin


organelos por lo que obtienen su energa a travs de vas metablicas. Citoesqueleto
formado principalmente de protenas (espectrina) que le confieren flexibilidad. Hem
y globina. Contiene 4 subunidades de hemoglobina.

Las cadenas de globina se sintetizan a nivel cromosomico del eritrocito. Las


cadenas (alfa) en el cromosoma 16, y las cadenas (beta) en el cromosoma 11.

- La hemoglobina A (afn al oxigeno). Esta formada por hemoglobina A, en un 98%


(que a su vez esta constituida por dos subunidades alfa., y dos subunidades beta), y
un 2% de Hemoglobina A2 (que a su vez esta formada por una subunidad de Hb
alfa2, de Hb fetal, de hemoglobina gamma, y Hb delta).

- El Hem proviene del ciclo de Krebs :


Mecanismo:
Succinil coA + glicina = pirrol
4 pirroles (tetrapirrol) = protoporfirina 9
protoporfirina 9 + hierro = HEM

? Anemia sideroblastica:

? Anemia de clulas falciformes (drepanocitosis).- ocurre por una mutacin de

La esferocitosis, ocurre por deficiencia de espectrina , lo que hace que el


eritrocito tome una forma esfrica, que pierda su opacidad central y que se torne
menos flexible o mas rgido y al pasar por los sinusoides esplnicos se destruyen
mas fcilmente. Maniobra a procedimiento a realizar primeramente: frotis de sangre
perifrica. Prueba para diagnostico fragilidad osmtica de los hemates (consiste en
someter a los eritrocitos en una solucin hiperosmolar y dado que en este patologa
los eritrocitos pierden su elasticidad se hinchan y destruyen con esta prueba).
ocurre debido a que por alguna razon la protoporfirina
9 no se puede unir al hierro para formar el hem. Una de las razones es por la
isoniacida.

punto, que cambia al cido glutmico por valina. El eritrocito adopta la forma de
hoz o de media luna (falciforme), siendo causa de eventos vasculares oclusivos en
diversos rganos como retina, hueso, bazo, etc.

Tincin azul de Prusia, de medula sea, es la tcnica de tincin para


diagnostico diferencial de anemia ferropenica.

- En el mieloma hay anemia porque las clulas plasmticas infiltran la mdula sea
desplazando a las clulas mieloides normales.

Cuerpos de Auer, son inclusiones intra citoplasmticas, se tien de rojo,


patognomnicas de leucemia mielocitica aguda.
Las clulas de Reed Stenberg (linfocitos con imagen en ojos de bho). Son
patognomnicas del linfoma de Hodking.
Neutrofilos hipersegmentados, se aprecian en la anemia megaloblastica
( anemia por deficiencia de vitamina B12, y deficiencia de cido flico).

* A N E M I A S
- El volumen (tamao) de los eritrocitos de mide en fentolitros, el tamao de un
eritrocito normal es de 85 a 95 fentolitros (VCM) . Ser anemia microcitica cuando
su tamao sea menos de 85 fl. Y ser macrocitica cuando sea mayor de 95 fl.

- La hemoglobina corpuscular media se mide en picogramos, el eritrocito normal


contiene 35-40 picogramos, ser hipocromica cuando su HbCM sea menor de 35pg.
E hipercromica cuando su HbCM exceda a 40 pg,

- Ejemplos: anemia microcitica : esferocitosis.


- Ej. Anemia normocromica normocitica, por perdidas (agudas)
- Ej. Anemia macrocitica: por deficiencia de B12 Y cido flico.
ATP y requerimientos metablicos de los eritrocitos
1. Hacer funcionar la bomba Na K (preservar el medio inico en el citoplasma y
evitar la lisis coloidosmotica.
2. mantenimiento y reparacin de la membrana eritrocitaria
3. fosforilacin de ciertas protenas de membrana
4. mantiene los tomos de Fe+ de la Hemoglobina en forma reducida.

METABOLISMO DEL HIERRO


- Cantidad total: 4 a 5 grs.
- Hemoglobina : 65%
- Mioglobina: 4%
- Compuestos de favorecen oxidacin celular: 1%
- Combinado a transferrina : 0.1% (forma de transporte)
- SRE (Sistema Retculo Endotelial ): 15-30% ( ferritina ) --- forma de depsito
-

(SRE.- hgado, bazo, medula sea son los rganos de principal depsito)
Perdidas diarias: 1 mgs/ dia / (mujer 2 mgs/dia)

HIERRO ---- TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO--Ingesta

Absorcin en intestino
Delgado (duodeno )

Combinacin del hierro


Con la apotranferrina

y 1era porcin yeyuno

TRANSFERRINA

Forma circulante y/o transporte del hierro


PLASMA
Hb en degradacin

GLOBINA

Hemoglobina

Hepatocitos
medula sea

Apoferritina

FERRITINA

Forma de deposito en los tejidos

Hemates

- La APOTRANFERRINA es una pequea globulina sintetizada en el hgado, que se


excreta por la circulacin entero heptica. Esta al unirse al Hierro formaran la
TRANSFERRINA (que es la forma que tiene la capacidad para circular a los tejidos, p
forma de transporte del hierro). Una vez en los tejidos la tranferrina tendr que unirse a
la APOFERRITINA (que tambin es una pequea globulina sintetizada en hgado) para
que adopte la forma de FERRITINA que es la manera en como de deposita o almacena
en los tejidos.

DESTRUCCIN DE LOS HEMATES


120 das
SRE
ciclo vital
(macrfagos cels. de Kuffer)

GLOBINA
HEM
Los macrfagos liberan el Fe+
de la Hb en la sangre

MEDULA OSEA

Nuevos eritrocitos

TRANFERRINA

Hgado

almacn FERRITINA

MECANISMO DE RETROACCION
Para la regulacin de la absorcin del Fe+ :
1. Apoferitina al 100% saturada Fe+ . Dado que es difcil para la transferrina
liberar Fe+ a los tejidos se deprime la absorcin activada de Fe+ en la luz intestinal.
2. el cuerpo tiene depsitos excesivos de Fe+ , el hgado reduce la formacin de
apotransferrina por lo tanto disminuye el transporte en plasma.
Organismo saturado de hierro
Apoferritina Fe+ al 100%
Organismo con deposito de Fe+
Disminuido

disminuye la intensidad de absorcin de Fe+


aumenta la absorcin de Fe+ hasta 5 veces

- HEMOSIDEROSIS.- Exceso de hierro circulante en la sangre.


- HEMOCROMATOSIS.- Es el hierro depositado en los tejidos debido a que sus
niveles sericos son altos.
CAUSAS DE DISMINUCIN DEL HIERRO:
- hipoclorhidria
- gastrectoma

- Asa ciega ( post Qx. a Bill Roth II, anastomosis de yeyuno con estomago, queda una
-

asa intestinal disfuncional ciega)


Malabsorcin

ANEMIA

disminuye viscosidad sangunea

aumento gasto cardiaco

disminuye resistencia
al flujo sanguneo

vasodiltacion

Hipoxia tisular

ANEMIA
- Disminucin en el numero de hemates, de hemoglobina y e hematocrito, con un
volumen sanguneo normal.
- Hematocrito es la cantidad expresada en porcentaje delos elementos formes de la
sangre. (Hb x 3)
- Valores normales:
HOMBRE
MUJER
Glbulos rojos
4.5 5.5 Millones 4 - 5 millones
Hemoglobina
14 18 gr/dL
12 16 gr/dL
hematocrito
42 52%
38 46 %
- ANEMIA .- se sale de los valores normales

ANEMIA MICROCITICA
VCM = < 80 fl
1. Dficit de hierro
- ferritina baja . / hierro serico bajo. / Transferrna baja.
2. Hemoglobinopatias
talasemia (Dx. electroforesis de Hb)
3. infeccin o tumor
transferrina normal o alta / reactantes de fase aguda / ferritina normal o
alta / antecedente

ANEMIA NORMOCROMICA NORMOCITICA


VCM : 85 a 95 fl. Y HbCM = 35 a 40 pg.
1. Hemorragia aguda
S y S: taquicardia, hipotension, perdida de conciencia, y shock
2. hemlisis
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antecedente / pruebas para hemlisis Bilirrubinas, Coombs, reticulocitos,


3. Insuficiencia de medula sea (hipoplasia medular)
las 3 lneas celulares estarn bajas (plaquetas, eritrocitos, leucocitos)
por txicos: ejemplo benceno, paration(insecticidas)
por infiltracin maligna anemia aplasica por ej. Por mieloma o mets
medular

ANEMIA MACROCITICA HIPERCROMICA


VCM > 95 fl
HbCM > 40 pg
1. Dficit de B12 y cido flico

- Aumento en demandas
Ejemplos: / infancia / Ca/ aumento de hematopoyesis / hemlisis /hemodilisis
Un ejemplo en el que la hematopoyesis esta aumentada es en la esferocitosis, por lo
tanto a estos pacientes debe drseles cido flico como parte del Tratamiento, para
acelerar la maduracin de los eritrocitos, aunado a la esplenectomia, vacuna
antineumococo, etc.

- Aporte insuficiente
Ejemplos: alcohlica / nios / anemia perniciosa / gastrectoma / Crohn cuando afecta
ileon terminal que es donde se absorbe la B12 / Trimetropim / Metrotexate (ambos
son frmacos que inhiben el cido flico, el TMP de las clulas bacterianas y el
Metrotexate de las clulas humanas )
ANEMIA------ANAMNESIS Y EXPLORACIN --------Anamnesis: hbitos alimentarios, color heces y orina, enfermedades previas,
inflamacin crnica, hemorragias, neoplasias, etc.
Sintomatologa: disnea, palpitaciones, perdida de impulsividad, cefalea, angina de
pecho, trastornos de la digestin. El problema neurolgico mas frecuente en nios con
anemia ferropenica es el dficit de atencin y problemas de aprendizaje.
Exploracin.- palidez, taquicardia, soplo sistlico, ictericia, esplenomegalia, anemia
hemoltica y malignidad.
ANEMIA ---PRUEBAS DIAGNOSTICAS-----Primer paso:
BH completa (reticulocitos y plaquetas), PCR, EGO, creatinina, bilirrubinas, DHL, Fe
srico, ferritina, sangre oculta en heces.
Ej: El ndice reticulocitario, es un aprueba rpida y sencilla para valorar y descartar una
hipoplasia medular (si esta elevado queda descartada porque significa que la mdula
esta respondiendo)
Segundo paso:
- Gastroscopia, colonoscopia, examen ginecolgico
- Laboratorio: determinacin cido flico

- prueba de Shilling..... para vitamina B12


- Prueba de Ham, ...... para hacer diagnostico de hemoglobinuria paroxstica
-

nocturna
Anticuerpos contra clulas parietales/ determinacin de factor
intrnseco .........para anemia perniciosa
Tincin azul de Prusia de medula sea.....para diferencial de anemia ferropenica
Electroforesis de protenas------- para hemoglobinopatias (talasemia,
drepanocitosis)
Fragilidad osmtica de los hemates.-------para esferocitosis
Bilirrubina indirecta elevada, haptoglobinas bajas, aumento DHL ------ hemlisis
Coombs ---- para enfermedades de origen autoinmune ----incompatibilidad ABO
crioaglutininas
Biopsia de medula sea.-------trastornos e hematopoyesis o aumento de consumo
Pruebas de Hemlisis------ DHL (aumento), bilirrubinas (aumento a expensas de
BI), Hb libre en plasma (aumento), haptoglobinas (disminuidas), Coombs
(principalmente para descartar un problema inmune), reticulocitos (aumentados,
siempre y cuando la funcionalidad dela mdula este respetada)
Frotis de sangre periferica.- esferocitosis, anemia de celulas falciformes, cellulas
diana,

ANEMIA FERROPENICA
GENERALIDADES:
- Sndrome deficitario de mayor frecuencia
- En el 90% de las mujeres embarazadas en tercer trimestres (sin profilaxix)
ETIOLOGA:
- aporte escaso : dieta / alimentacin vegetariana o pobre en calcio o vitamina C
- mala absorcin . gastrectoma, Qx, Billl Roth, sprue
- mayor demanda : crecimiento / lactancia / embarazo / hemorragia crnica (es la
causa mas frecuente de anemia hipocromica microcitica ), ulceram gastritis,
hemorroides.
HIERRO:
Absorcin duodeno, yeyuno 10%
Dieta: 10-20 mg/dia
Transporte : hierro se une apotransferrina ---- tranferrina (2 tomos de hierro)
Almacn: la tranferrina se une a la apotranferritina--------- ferritina
Cintica: 80 90% de hierro es absorbido y utilizado por la medula sea hematopoyetica
para la eritropoyesis.
LABORATORIO:
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biopsia medula sea hematopoyetica, hgado , bazo


hierro srico disminuido
TICB (captacin total de fijacin de tranferrina) aumentada
Saturacin de tranferrina (disminuida)

ANEMIA FERROPENICA ----MECANISMO ---Disminuye velocidad de asimilacin del Fe+


* aumento velocidad de perdida
(la mas frecuente)
* asimilacin (infancia, adolescencia)
Disminuye la absorcin del hierro

gastrectoma total o parcial


Aclorhidria
Mala absorcin

Por perdidas:
Menstruacin / embarazo /HTDA/ ASA/ Ca tubo digestivo / paracitosis uncinariasis /
discrasias sanguneas
- La uncinariasis es la parasitosis que principalmente causa anemia. Cada uncinaria
consume 0.1ml de sangre por da.
CUADRO CLINICO:
- Sintomatologa de anemia
- Piel seca, agrietada
- Uas frgiles
- Alopecia
- Estras
- Fisuras orales
- Depresin mental
- Disfagia (cuando se relaciona a
Sx., Plummer Vinzon)
- Hierro disminuido altera el crecimiento y proliferacin celular
- Primero clulas medula sea .
- Segundo tubo digestivo. (proliferacin ncleo)----glositis
- Estomatitis angular
- Debilidad
- Atrofia gstrica
- Lasitud
- Aclorhidria
- Palpitaciones
- Coiloriquia
- disnea
- Pica (comer arcilla, tierra,etc)
Sndrome de Plummer Vinson
Consiste en anemia ferropenica severa, que ocasiona formacin de anillo en esfago
(membrana post cricoidea) por lo tanto causa disfagia y tambin queilosis.
PELAGRA
las 3 D. Def. vit B5 (Ac. Nicotnico)
Diarrea
Demencia
Dermatosis

ANEMIA FERROPENICA------DX -------- Anemia mnicrocitica hipocromica


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- Es la causa mas frecuente de anemia microcitica hipocromica en el mundo.


- Valores de Fe+ disminuidos
(normal 10.6 28.3 mmol/L)
- valores de transferrina (al principio aumentados despus bajos)
(normal 2.2 3.7 grs /dl)
- valores de ferritina disminuidos
(normal 15- 30 U d/l )
- tincin de prusia sirve de medula sea sirve para valorar si hay o no deficiencia de
hierro.
ANEMIA FERROPENICA-------DX. DIFERENCIAL ---- Con otras formas de anemia hipo/micro
- TALASEMIA (microcitosis , > hipocromia) habr anisocitosis
- Anemia por inflamacin crnica
- Anemia sideroblastica (mecanismo que impide la captacin de hierro a la
protoporfirina 9 para la formaciond el hem, una de las causas isoniacida. Habr
sideroblastos anulares en medula sea.
ANEMIA FEROPENICA------TRATAMIENTO ----- Sulfato ferroso 3 veces/ dia ( 325 mgs contienen 50 mgs Fe+ elemental)
- Polimaltosa ferrica
- Gluconato ferroso .. mejor tolerancia
- Lactato ferroso--- se absorbe mejor con consumo de leche simultaneo
- Hierro Dextran IM cada semana (puede haber serias reacciones anafilcticas).
Para ello se hace una prueba de sensibilidad con 500 mgs en 100 ml de solucin
salina pasar 1 ml, prueba por 2 horas hasta 4 grs. En una sola sesin.

- sustitucin parenteral:
Dosis hombres (ml)
0.0476 x peso x (14.8- Hb del paciente) + 14
Dosis mujeres
0.0476 x peso x (14.8 Hb de la paciente) + 6
ej. Femenino con 8.3 Hb, peso 50 Kg,
0.0476 x 50 x (14.8 8,3)+6
2.38 x 6.5 + 6
15.4 + 6 = 21.4 ml. de hierro (21.4 / 2 = numero de ampulas )

el resultado ser la cantidad en ml a pasar de hierro


presentacin del frasco ampula 2ml= 100 mg
lo mas que se puede pasar son 10 ampulas en 1 litro de solucin
9

1 Unidad de sangre sube 1.5 la Hb en promedio


La sustitucin parenteral de hierro se usa sobre todo cuando por alguna
razn el paciente no acepta transfusin sangunea (ej, x religin)

Anemias por destruccin


( --- hemolticas--- )
SUPERVIVENCIA DE LOS ERITROCITOS
- Flexibilidad de su membrana
COMPONENTES DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA.
50% Protenas -------- espectrina, (es la principal), actina, tropomiosina, ancirina,
protena 3 y 4 glucoforina
40% lpidos ------ Esfingomielina, fosfatidilcolina, fosfatidilserina.
10% carbohidratos ------

** ANEMIAS HEMOLTICAS
DEFINICIN.- son el resultado de un aumento en la velocidad de destruccin de los
hemates.
PRUEBAS DE HEMOLISIS
- bilirrubinas .- (aumento a expensas indirecta)
- DHL
- Haptoglobinas ... (disminuidas por consumo)
- COOMBS (de utilidad para saber sin hay un fondo inmune)
- Reticulocitos ... (aumentados, siempre y cuando la medula sea este funcionando
nromalemente).

ANEMIAS HEMOLTICAS
------CLASIFICACION -----SEGN EL MECANISMO DE LA HEMOLISIS
ANOMALIAS DE LA MEMBRANA
a. anemia acantocitica
b. hemoglobinuria paroxstica nocturna
c. Esferocitosis hereditaria (rara:
eliptocitosis, estomacitosis)

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INTRACORPUSCULARES

ANOMALIAS ERITROCITARIAS
( anormalidades propias del
INTRNSECAS
eritrocito )
a. defectos enzimaticos (deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)
b. defecto en el cortocircuito de la
hexosa-monofosfato
c. hemoglobinopatias
d. Talasemias.
FACTORES EXTRNSECOS
a. esplenomegalia
b. anticuerpos: Ejem: LES, Sx. Evans,
Sx. Isoinmunizacion materno fetal
c. Traumatismo mecnico (ej, post Qx.
EXTRACORPUSCULARES
Vlvula cardiaca)
c.1 Anemia hemoltica microangiopatica
(PTT, Sx, hemoltico uremico
Efecto toxico directo (paludismo,
infeccin por clostridios.

* Hereditarias
generalmente

* Adquiridos
generalmente

* Esferocitosis
HERENCIA: Autosmico Dominante
ANOMALIA: anomala en el citoesqueleto espectrina
PATOGENIA: Eritrocitos escasamente deformables, poco elsticos, rgidos.
Espectrina
estructura rgida y
dificultad al atravesar el bazo
Ancirina
esferoideal
Destruccin esplnica

hemates hiperesfenoidales
Sangre perifrica

membrana superficial

CUADRO CLINICO:
- Anemia
- Esplenomegalia
- clculos biliares (de bilirribinato de calcio generalemente).
- Ictericia intermitente

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FROTIS DE SANGRE PERIFERICA


* Es una maniobra o procedimiento mas sencillo a realizar de primera intencin
- Eritrocitos forma esfrica (esferocitos)
- Microciticos
- Pierden la palidez central del eritrocito normal
LABORATORIO:
- Pruebas de hemlisis (positivas)
- FRAGILIDAD OSMTICA de los hemates, (se hace son solucin salina, iso o
hiperosmolar, en la cual se mezclaran los eritrocitos, la solucin ocasionara
aumento del tono del eritrocito por aumento de su osmolaridad intraeritrocitaria, en
caso de un eritrocito normal dado que estos son muy elsticos resisten esta prueba,
en cambio en la esferocitosis debido a la rigidez de la membrana eritrocitaria estos
de hinchan y lisan (destruyen).
TRATAMIENTO:
- cido flico, ..... se da para acelerar la maduracin de los reticulocitos que andan
en sangre.
- Esplenectomia
- Vacuna antineumococo (y si no hay vacuna, aplicacin de benzetacil IM cada mes)

* Anemia de clulas falciformes


( --- drepanocitosis --- )

BASES PARA DIAGNOSTICO:


- Frotis: clulas falciformes (forma de hoz)
- Antecedentes familiares
- Episodios dolorosos (por veno oclusin, por agregados de clulas falciformes en el
rgano involucrado, ejemplo, trombosis abdominal, trombosis retiniana, trombosis
sea, depsitos en tubulo renal etc). estos episodios duran desde horas hasta dias y
origianan dolor agudo y fiebre ligera.
- Dx: electroforesis: HbS (hemoglobina S)
HERENCIA: Autosomica recesiva
DEFECTO: Hemoglobina mutacin de punto valina por cido glutmico (6ta.
Posicin)
FISIOPATOLOGA
Hb variante

Hb S

Polimeriza

clula en hoz
12

Desoxigenacin
La velocidad de dao
Eritrocitario
otros
Factores precipitantes

acidosis
hipoxemia
infecciones

deshidratacion
NOTAS:
- la HbS (tetrmero de globina Beta mutada)
- Depender de la cantidad de HbS la evolucin clnica del paciente, la velocidad del
dao est influida por diversos factores , pero el mas importante consiste en la
concentracin de la HbS en cada eritrocito.
- La HbF (hemoglobina fetal) es incapaz de polimerizar , por lo tanto su presencia es
favorable, pues retarda el dao falciforme.
- La electroforesis presentara la HbS y un porcentaje de HbF, el organismo la
produce como una defensa en esta enfermedad , (a mayor porcentaje de HbF curso
clnico mas benigno de la enfermedad, pues esto permite mayor sobrevida del
paciente.
CUADRO CLINICO:
- al ao de vida (dado que antes del ao de edad todava hay un cierto porcentaje de
HbF )
frecuente en raza negra
- Ictericia
- Clculos biliares (de bilirrubinato de calcio)
- ESPLENOMEGALIA. (debido a los eventos veno oclusivos que estos pacientes
suelen hacer, pueden desarrollar infartos esplenicos recurrentes y esto puede llegar
a desarrollar asplenia (cuerpos de Howell-Jolly, son eritrocitos nucleados,
patognomnicos en asplenia). Y esto ser factor predisponente a infeccin por
microorganismos encapsulados principalmente por neumococo.
- Ulceras crnicas en extremidades (de difcil cicatrizacion)
- Crisis aplasica (infecciones virales, o por deficiencia de folato. infecciones por
parvovirus se relaciona frecuentemente con crisis aplasicas )
- Dolor abdominal (precipitado por infeccin, deshidratacin e hipoxia)
- Dolor seo (especialmente el dorso de los huesos largos y el trax). Por episodios
repetidos existe necrosis isquemica del hueso y esto lo torna susceptible a
osteomielitis por estafilococos principalmente o con menor frecuencia por
salmonellas.
- A menudo hay retinopata , la cual puede conducir a ceguera.
- EVC (debido a trombosis del seno)

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- Priapismo.
-

VENO OCLUSION
Corazn ------- cardiomegalia y soplos sistlicos
Higazo -------- hepatomegalia
Hueso ------ infarto, osteomielitis
Bazo-------asplenia
Rin-------- IR / el infarto papilar de la mdula renal produce defectos en la
capacidad concentradora del tbulo renal y hematuria macroscpica, la cual se
manifiesta con mayor frecuencia en el carcter drepanocitico)
Ojo -----retinopata / ceguera

LABORATORIO:
- anemia hemoltica
- Hematocrito entre un 20 a 30%
- Frotis (de 5 a 50% de clulas falciformes)
- Reticulocitosis (en 10 25% de los casos)
- Cuerpos de Howell- Jolly
- Leucocitos 12,000 15,000
- Puede haber trombocitosis
- Aumenta la concentracin de bilirrubina indirecta
- Dx. Electroforesis de la hemoglobina

ELECTROFORESIS
Normal .

HbA

HbA2

98%
Clulas
Falciformes

HbS
50%

HbF

2%

HbF

38%

HbA2

Nota:
2% - porcentajes ficticios, solo ejemplo

- Para que sea una enfermedad de clulas falciformes tendr que haber hemoglobina
-

S, en esta enfermedad por lo tanto la HbS representa el porcentaje mayor de la


hemoglobina (por lo general 85-98% de la hemoglobina)
El porcentaje de HbF resulta variable, pero a mayor concentracin de la misma un
curso de la enfermedad mas benigno.
En la enfermedad S homocigota no hay hemoglobina A.

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TRATAMIENTO.
- para Crisis aplasicas .------Tx: transfusin
el problema de la transfusin es el resto de que hagan hemosiderosis o hemacromatosis.
- cido flico
- vacuna contra neumococo profilctica
* identificar factor precipitante y manejo del mismo
- oxigeno
- hidratacin adecuada
- antibiticos (para manejo de infeccin)
- Hidroxiurea 500 750 mgs/dia (ha demostrado que incrementa la concentracin
de HbF, mediante estimulacin de la eritropoyesis en los precursores eritroides mas
primitivos, adems disminuye la frecuencia de las crisis dolorosas.
- Transplante de medula sea alogenica

* Anemia por deficiencia de glucosa 6


fosfato deshidrogenasa (G6PD)
-

CLAVES DX.
Raza negra, varones
Herencia recesiva ligada al X
Hemlisis episdica, ante frmacos oxidantes (ejemplo, sulfas), infeccin, el
favismo (comer habas)
Frotis casi normal, pues los eritrocitos tienen la apariencia comoclulas
mordidas.
Disminucin de la concentracin de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa entre los
episodios hemolticos.

GENERALIDADES:
- es un defecto enzimtico hereditario (recesivo ligado al X), que origina anemia
hemoltica episdica debida a una menor capacidad de los hemates para contender con
el estrs oxidante.

- mecanismo: deficiencia de G6PD. Por lo tanto los hemates tienen menor capacidad
para soportar la fatiga oxidante.

- Causa: ausencia de glutation reducido (que es quien protege a la hemoglobina de la


desnaturalizacin oxidante); destoxifica al peroxido de hidrgeno,

- En ausencia de glutation reducido es posible la oxidacin de la hemoglobina,

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- La hemoglobina oxidada se desnaturaliza y forma precipitados denominados


cuerpos de Heinz, estos daan a la membrana clulas mordidas y esto da lugar al
retiro de las clulas en el bazo.
MECANISMO PATOGENICO:
G6PD (acta)

G6P(produccin)

desnaturaliza

NADPH (cofactor)

Hb oxidada

glutation reductasa

GLUTATION REDUCIDO

precipitacin
CUERPOS DE HEINZ
Estos daan a la membrana eritrocitaria
clula mordida

Retiradas por el bazo

CUADRO CLINICO
- varones negros estadounidenses 10-15%
- podra afectar a mujeres (pero estas son generalmente portadoras nicamente)
- paciente generalmente sano, mientras no se someta a un evento que precite estrs
oxidativo
- sin anemia crnica
- no esplenomeagalia
- hemlisis relacionada a FRMACOS OXIDANTES : dapsona, primaquina,

quinidina, sulfonamidas, nitrofurantoina.


LABORATORIO:
- pruebas hemlisis (positivas); solo durante los episodios de enfermedad .
(reticulositosis, Bilirrubina Indirecta aumentada)
- Frotis celulas mordidas (esto indica la extraccin de Hb por el bazo)
- La tincin de frotis de sangre perifrica con cristal de violeta muestra cuerpos de
Heinz (estos no se observan con la tincin normal de Wrigth de frotis sanguneo)
- Niveles de G6PD bajos
TX.
- evitar frmacos oxidantes., y/o suspenderlos

* T A L A S E M I A S *
- Microcitosis desproporcional al grado de anemia.
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- Antecedentes familiares
- Larga historia de anemia (microcitica), algo hipocromica (pero no tanto como la
-

ferropenica)
En la talasemia : la electroforesis muestra HbA2 y HbF (aumentadas)
Morfologa eritrocitaria anormal: microcitos, acantocitos y clulas en diana,
anisocitosis (diferentes formas y tamao de los eritrocitos)

GENERALIDADES:

disminucin de la sntesis de las cadenas de globina

cromosoma 16-----
cromosoma 11------
La Hb delta y gamma en el cromosoma 11

- DEFECTO

ESTRUCTURAL

ERITROCITARIO:

Anemia

microcitica

hipocromica

- PATOGENIA: (por falta de produccin (disminucin sntesis de cadenas de


globina) y por destruccin (eritrocitos anormales, vida media menor)
- HEMOGLOBINA NORMAL
HbA 98%

HbA2
2, Delta

HbF
2, gama

Cromosoma: 16
11
11
11
- la HbA ----- esta formada por 4 cadenas, (2 sub unidades alfa y 2 sub unidades beta)
- la HbA2 ------- esta formada por sub unidad alfa 2, y sub unidad delta
- la HbF-------esta formada por sub unidad alfa 2, y sub unidad gamma
DEFECTO PATOGNICO: Delecin del gen, origina una disminucin en la sntesis
de la cadena de globina.

* TALASEMIA ALFA ()
Sx. Talasemia
China/ Asia / y negros

Genes de la
globina
(funcionales)
4

sndromes
Normal

Hematocrito

VCM

Normal

17

/ -

- / -

- - / -

--/--

Portador
asintomtico
Talasemia
menor
Enfermedad de
la Hb H
Ascitis
fetal
(hidros fetal)

normal
32-40

60-75fl

22-32

60-70fl.

Incompatible con la vida

- la ascitis feta o hidros fetal es una condicin incompatible con la vida . la


-

mujer embarazada suele presentar clnicamente preclampsia / eclampsia y sndrome


HELLP.
Portador asintomtico.- bsicamente no tiene repercusin clnica, pero es
importante epidemiolgicamente y genticamente hablando pues esta persona es
transmisora de la enfermedad gentica a su descendencia.

IMPORTANTE: En razn de que todas las Hb del adulto poseen una cadena . La
talasemia Alfa NO producir cambio alguno en el porcentaje de distribucin de las
HbA. HbA2 y HbF en la electroforesis. ----- Esto a diferencia de la beta talasemia en
cuyo patrn electrofortico es evidente un reducido porcentaje de la globina beta y
aumento de la HbA2 y HBF.

* Hemoglobina H (HbH)
-

Tetrmeros de subunidades Beta.


Afinidad por el oxigeno pero el problema es que lo libera escasamente.
Sujeta a desnaturalizacin oxidativa.
IMPORTANTE: Se forma tetrmero de cadenas Beta porque estas se estn
sintetizando en exceso (y la alfa es menor cantidad), pero la HbH es una talasemia
alfa no una talasemia beta. Cuyo problema es de disfuncin de 3 genes y solo 1 gen
funcional

CUADRO CLINICO ----- ENFERMEDAD HbH


- anemia moderada . microcitica / hipcromica
- esplenomegalia
- Electroforesis: HbH
- Hb promedio.- 8 a 10 grs /dL
- No es necesario transfundir en forma crnica (ya que la transfusin ser un factor
para el desarrollo de hemosiderosis y /o hemocromatosis)
- Crisis hemolticas suscitadas por infecciones, sulfas, deshidratacin, traumatismo.

18

* Talasemia Beta
- Mutacin de punto (cromosoma 11) (problemas de transcripcin RNA)
0
- = Significa ausencia de cadena de globina = Talasemia mayor
+ =
- significa decremento
Electroforesis

HbA2

<->

<->

HbA2

HbF

- 2 en poco porcentaje
- HbA2 y HbF se sintetizan en mayor cantidad, por formacin compensatoria.
- Patrn electrofortico Talasemia mayor: mayor porcentaje de HbF, poca
cantidad de HbA y HbA2 .

Anemia intensa
El exceso se precipita y daa
Las membranas eritrocitarias
Fracturas patolgicas

Medula hiperplasica
Deformidades seas

Entre mas disminuida este la sntesis de las cadenas las manifestaciones


clnicas sern mas floridas y la evolucin clnica ser mas grave.

Sx. Talasemia
Italianos / Griegos

Normal
Talasemia Mayor

HbA (%)
97-99%
0-10%

HbA2
1a3%
4 a 10%

HbF
< 1%
90-96%

0-30 %

0 a 10 %

6-100%

80-95%

4 a 8%

1 a 5%

sinnimo anemia de Cooley


+

Talasemia intermedia
+

Talasemia menor

19

CUADRO CLINICO ---TALASEMIAS ---- depender del numero de generes que estn funcionando por lo tanto
del numero de cadenas que se estn sintetizando.

Normal
Palidez

Esplenomegalia
Aborto (hidros
fetal)

0 MAYOR (homocigotos)

+ INTERMEDIA

+ MENOR

anemia de Cooley

(homocigotos)

(heterocigotos)

Anemia intensa
No transfusin
asintomticos
Deformidad sea
Hepatoesplenomegalia
(mandbulas anguladas,
huesos crneo cuadricula
rizados..
No crecimiento
Deformidad sea
Fracturas patolgicas
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Hemosiderosis
Insuficiencia cardiaca

LABORATORIO

RASGO TALASEMICO

anemia leve
HTO. 28 a 40%
VCM: 60-75 Fl
Frotis: ,micro / hipo
Clulas en diana / acantocitos (clulas con proyecciones bulbosas)
Electroforesis: inexistencia de HbH, HbF normal. HbA2 normal
Hierro normal
Reticulocitos normal

ENFERMEDAD DE HbH
-

reticulocitos aumentados.
Hto. 22-23%
Frotis: hipo / micro, poiquilocitosisi, clulas diana.
Electroforesis: presencia de HbH

TALASEMIA BETA MENOR


- Hto. 28-40%
20

- VCM 55-75 fl
- Frotis: micro/hipo/ clulas diana
- Electroforesis: ligera disminucin porcentaje de subunidad beta
TALASEMIA BETA MAYOR (sinnimo anemia de Cooley)
- Anemia Intensa
- Hto. 10%
- Frotis: micro /hipo, poiquilocitosis intensa / clulas diana / moteado basofilico,
-

eritrocitos nucleados.
Electroforesis: Principalmente HbF (Hemoglobina fetal)

TRATAMIENTO

Rasgo Talasemico alfa (3 genes funcionando) y la Beta talasemia menor

- No requieren Tx.
-

Enfermedad de la HbH
cido flico
no Hierro (porque estos pacientes hemolizan y si da uno Hierro contribuye a que el
paciente haga hemosiderosis)
Talasemia intensa
Programa de transfusiones regulares
cido flico
Esplenectomia
D- feroxamina
TOM (transplante de medula sea). Sobrevida a largo plazo 80%

* Anemias macrociticas
(--- Megalobasticas ---) (VCM > 120 Fl)

Deficiencia de folato
Deficiencia de Vitamina B12

CLAVES PARA DX.


- Anemia macrocitica (macro ovalocitos)

21

- Frotis sangre perifrica: neutrofilos hipersegmentados (> 6 segmentaciones)..


Patognomnico en anemia megalobastica. Es decir se ven en el frotis, cuando la
causa es anemia megaloblastica, pero la causa especifica puede ser cualquiera de
las dos deficiencias.

- anemia perniciosa no es sinnimo de anemia megalobastica.


- Ambas deficiencias (de folato y de B12) son anemias megaloblasticas
- Anemia perniciosa se reserva para la deficiencia de vitamina B12 con fondo
patolgico inmunitario. Esta es la causa mas frecuente de anemia megaloblastica.

- ambas tienen sintomatologa parecida, la nica diferencia es que la deficiencia de


vitamina B12 hay datos neurolgicos (ataxia, parestesias, etc)

*Anemia por deficiencia de vitamina B12


-

Niveles sricos de Vit. B12 < 100 pg/ ml (ciando es por def. de Vit B12)
Comn en vegetarianos estrictos (no comen leche ni huevo)
Absorcin diaria 5 microgramos .
Factor intrnseco
Absorcin dela vit. B12 ileon terminal
Transporte (por la transcobalamina II). ---recordando que hay 3 trascobalaminas
Almacn de B12 2,000 a 5,000 microgramos
3 aos enpromedio para agotar reservas.
ANEMIA PERNICIOSA (fondo autoinmune) es la causa mas comn de anemia
megaloblastica, es por deficiencia del factor intrnseco.
Protena R.antagonista del factor intrnseco en el estomago, que es inactivada
por accion de las enzimas pancreticas, por lo tanto si una persona tiene pancreatitis
crnica puede tener anemia por deficiencia de Vit. B12.
Prueba de Schillng para Dx. de anemia por deficiencia de B12.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE B12


- Gastrectoma
- Dyphyllobothrium Latum
- Chron
- Insuficiencia pancretica (protena R)
- Anemia perniciosa (la mas frecuente)
CAUSAS -----DEFICIENCIA VIT. B12---------* Insuficiencia en la dieta (raro)
- vegetariano estricto.

22

* Menor produccin factor intrnseco:


- (anemia perniciosa--- fondo autoinmune, es la causa mas frecuente de anemia
megaloblastica )
- Gastrectoma
* Competencia por la vitamina B12 en intestino
- Sndrome de asa ciega
- Sobrecrecimiento bacteriano
- Tenia del pescado (rara)
* Insuficiencia pancretica
* disminucin de la absorcin a nivel de ileon terminal
- Reseccin quirrgica de ileon
- Enfermedad de Crohn
* Deficiencia de Transcobalamina II
- Poco frecuente. Tx. en este caso la administracin exgeno de Trancobalamina
CUADRO CLINICO ------ Deficiencia de VITAMINA B 12 --------- glositis
- diarrea
- sndrome neural complejo (ataxia, parestesias, confusin, perdida del equilibrio,
disminucin de la sensibilidad)
- palidez
- ictericia leve
LABORATORIO:
- anemia (VCM > 110 Fl)---- a veces normal
- anosocitosis / poiquilocitosis
- macro ovalocitos
- neutrofilos hipersegmentados
- reticulocitos bajos (porque puede haber hipoplasia medular por deficiencia de
vitamina B12)
- ocasionalmente pancitopenia
- BMOH---- hiperplasia eritroide
- DLH aumentada
- Bilirrubina indirecta aumentada
- B12 srica baja < 100 pg/ml
- PRUEBA DE SHILLING .- Se determina el valor basal de la Vitamina B12, luego
se le da una carga de vitamina B12 radio-marcada , se cuantifica en orina y en las
heces. Lo normal ante una absorcin adecuada es su eliminacin va renal (en
23

orina), no en las heces, por lo tanto si se elimina mas va intestinal (heces) hay una
mala absorcin, posteriormente se le da al paciente la vitamina B12 radio marcada
pero se le aade factor intrnseco, y entonces de esta forma debe ser mayor la
excrecin urinaria porque se supone que ya se esta absorbiendo).

*Anemia por deficiencia de cido flico


CLAVES DX.
- Anemia macrocitica
- Macro- ovalocitos
- Neutrofilos hipersegmetados
------hasta aqu igual que la deficiencia de B12
- niveles de B12 normales
- niveles de folato bajos en suero y en hemates.
GENERALIDADES:
Acido pteroilmonoglutamico
(forma reducida tetrahidrofolato)

Homocistina ---metionina
Sntesis DNA
desoxiuridilato --- timidilato

(etapa importante)

ctricos y vegetales verdes


Requerimiento 50 100 microgramos/dia
Reservas corporales: 5,000 microgramos
Se agotan en 2 a 3 meses.

CAUSAS ----DEFICIENCIA FOLATO ----- Insuficiencia en la dieta


- Menor absorcin
- Esprue tropical
- Frmacos: Fenitoina, Sulfazalacina (que es un antiinflamatorio Tx. de eleccin en
enfermedad inflamatoria intestinal,CUCI, crohn, tambien usada en espondilitis
alquilosante) TMP/SMX
- Aumento en los requerimientos
- Embarazo
- Anemia hemoltica crnica
- Esferocitosis
- Enfermedad exfoliante de piel
- Perdidas: dilisis
- Inhibicin de la reduccin de la forma activa : Metrotexate, TMP/SMX

24

CUADRO CLINICO
- Similar a deficiencia de vitamina B12
- Pero sin datos neurolgicos
LABORATORIO:
- B12 NORMAL (Siempre deber determinare para descartarla)
- cido flico bajo (< 3 ng/ml)
- Folato eritrocitario bajo (450 ngs/ml)
TRATAMIENTO
- cido flico 1mg/dia

* Anemia sideroblstica
- Disminuye la sntesis de hemoglobina
- DEFECTO: incapacidad para incorporar el hierro a la protoporfirina 9 por lo tanto
no se forma el HEM .
DX.
- Tincin de medula sea hematopoyetica con azul de Prusia clulas con depsito
de hierro
- Hiperplasia eritroide (eritropoyesis ineficaz)
CAUSAS:
- alcoholismo
- intoxicacin por frmacos: antituberculosos ( isoniacida), cloramfenicol,
- intoxicacin por plomo
CUADRO CLINICO:
- S Y S de anemia (fatiga, cansancio, debilidad)
LABORATORIO:
- Aumento de hierro srico (el hierro esta aumentado porque no se esta uniendo a la
protoporfirina 9 para formar el HEM)
- Gran saturacin de transferrina

25

* Anemia aplsica
* afectacin de las 3 lneas celulares, por tanto habr
Anemia + neutropenia + trombocitopenia
DEFECTO BASICO:
- medula sea intensamente hipocelular
FORMAS ESPECIALES:
- Aplasia pura eritrocitaria
- Anemia dismielopoyetica
ETIOLOGIA
- 50% IDIOPATICAS

Sx. Evans . (no es una anemia


aplasica, solo afecta 2 lneas
celulares )
Es una destruccin autoinmune de
eritrocitos (anemia hemoltica) y
de plaquetas.

- Constitucionales (Anemia de Fanconni)


- Agentes fsicos y qumicos:
Intoxicacin por malation, benceno, tuoleno, nactarina, radiaciones ionizantes,
antimetabolitos (metrotexate), inhibidores de la mitosis, antraciclinas (L asparginasa,
doxorrubicina)
Idiosincrasia: cloranfenicol, fenilbutazona, sulfonamidas, oro, arsnico,
insecticidas(malation)
Ej, persona que fumigo, y que llega por equimosis, fiebre, palpitaciones y disnea), Dx.
intoxicacin por malation

- aplasia inmunitaria (ej.,LES)


- Otras: hepatitis B o C , no la A, patologa de injerto frente a husped, embarazo.
CUADRO CLINICO:
- debilidad
- fatiga
- hemorragia (cutnea, nasal, gingival,,etc)
- infeccin
- ausencia de hepato esplenomegaia o linfadenopatias. (importante ya que si estas
existen hay que pensar en otro Dx, mas probable ej si es un nio pensar en
leucemia o si es un adulto joven pensar en linfoma).

26

- Fiebre
NEUTROPENIA
Severa - < 500 neutrofilos
Moderada . 500 a 1000 neutrofilos
Leve: 1000 a 1,5000 neutrofilos

Recordar que los pacientes con neutropenia severa (>500 netrofilos) se infectan
principalmente por Bacilos Gram. negativos, (pseudomona, E.colli, klebsiella, etc. ).
y hongos, por lo tanto dar Tx. profilctico siempre, que incluya un antibitico con
accin antipseudomna
(cefalosporinas de 3 ere generacin antipseudomona
ej,.ceftacidime, o cefalosporinas de 4 ta. Generacin, o imipenem, u otros beta
lactamicos ) + fluconazol.
LABORATORIO:
- FROTIS: Pancitopenia
- Hemates normo / normo o normo /macro
- Reticulocitos .- muy bajo o cero (porque la medula no esta realizando su funcin
regenerativa)
* BMO: (en hueso de cresta iliaca para BMO, en esternn para aspirado de medula
sea)
- Hipocelularidad intensa
- Aplasia con sustitucin grasa
- Deplecin intensa megacariocitica
- Deplecin intensa precursores eritroides
- Deplecin intensa mieloies
TX.
- dependiendo de la gravedad
LEVE : Andrgenos (funcin anablicos). tiles cuando la hipoplasia medular no es
grave.
GRAVE: Transplante de medula sea.
SOSTE:
- eliminar agente
- neutropenia severa-- dar antibiticos
- transfusiones ---valorar riesgo vs. Beneficio, no en fondo autoinmune
- plaquetas < 2,000 (transfusin de plaquetas por afresis (1 unidad contiene
alrededor de 80,000 plaquetas), sino estos pacientes se mueren por hemorragia.
- Estimulantes de medula sea
- Andrgenos
- Factor de colonias de granulocitos
- Inmunosupresores a dosis altas de glucocorticoides o ciclosporina
27

EVOLUCION
* Esta determinada por la intensidad de la aplasia no por la etiologa.
APLASIA INTENSA
* Tiene al menos 2 delos siguientes criterios:
- granulocitos <2,500
- plaquetas <20000
- anemia con reticulocitos <1%
---- La serie linfoide (precursora de linfocitos T y B) tambin se ve afectada en la
aplasia medular , pero estos se forman en otros rganos como el timo, el bazo, no solo
en mdula osea.
COMPLICACIONES: sangrado / fiebre / hemosiderosis / hepatitis
DX.. DIFERENCIAL
- presencia de Esplenomegalia / linfadenopatia no favorecen el Dx, de aplasia
medular

- excluir invasin maligana


- Hemogubinuria paroxstica nocturna
Es un trastorno clonal adquirido de las clulas madre, que resulta en una susceptibilidad
anormal de la membrana eritrocitaria a la lisis por el complemento. El defecto implica
in incremento en el enlace de C3b y un aumento en la vulnerabilidad a la lisis por el
complemento y s expresa como una deficiencia en las protenas que se enlazan de
manera normal a la clula mediante el fosfoinositol, Debe sospecharse en casos de
anemia hemoltica o pancitopenia, la mejor prueba de deteccin es la prueba de
hemlisis de la sacarosa. Prueba para Dx. Prueba de Ham o prueba de sucrosa
Al levantare por la maana el paciente orina oscuro (de color caf rojizo) y el resto
del da normal. Esto porque la acidosis respiratoria durante el sueo ocasiona un
refuerzo de la actividad del complemento. Adems de la anemia, Estos pacientes se
encuentran propensos a trombosis especialmente mesentrica y heptica. Puede
progresar a una anemia aplasia o a una leucemia mielogena aguda. TX. prednisona das
alternos, casos graves;: transplante medula sea.
- LES
- DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Y FOLATO
- SIDA
28

? Cromosoma en que se sintetiza las cadenas alfa de la hemoglobina


= Cromosoma 16
? Cromosoma en que se sintetiza las cadenas beta de la hemoglobina
= cromosoma 11
? Defecto en la esferocitosis
= anomala en el citoesqueleto del eritrocito, por deficiencia de espectrina
? Defecto en la anemia de clulas falciformes
= mutacin de punto, sustitucin de valina por cido glutmico
? Defecto en la anemia sideroblastica
= por alguna razn la protoporfirina 9 no se puede unir al hierro para la
formacin del HEM
? Medicamento asociado a anemia sideroblastica
= Isoniacida
? Tcnica para el diagnostico diferencial de anemia ferropenica
= Tincin de Azul de Prusia de mdula sea
? Cuerpos de Auer, patognomnicos de :
= leucemia mielocitica aguda
? Clulas Reed Stemberg, patognomnicas de :
= linfoma de Hodking
? Neutrofilos hipersegmentados, se aprecian en que tipo de anemia :
= anemia megaloblstica (tanto en la anemia por deficiencia de vitamina
B12 y la anemia por deficiencia de cido flico).
? Forma de depsito del hierro
= ferritina
? Forma de transporte del hierro
= transferrina
? Donde se absorbe el Hierro
= duodeno y primera porcin del yeyuno
? Frmaco que inhibe el cido flico

29

= TMP/SMX inhibe el cido flico de las clulas de las bacterias y el


metrotexate inhibe el cido flico de las clulas humanas
? Problema neurolgico mas frecuente en nios con anemia
ferropnica
= falta de atencin y problemas del aprendizaje

? Prueba sencilla y rpida para descartar hipoplasia medular


= ndice reticulocitario (si est aumentado se descarta hipoplasia medular)
? Prueba para Dx. de deficiencia de vitamina B12 o de anemia
aplsica (por deficiencia del factor intrnseco)
= prueba de Shilling
? Prueba para Dx. de hemoglobinuria paroxstica nocturna
= prueba de Ham , o prueba de la sacrosa
? Prueba para Dx. de esferocitosis
= prueba de la fragilidad osmtica de los hematies
? Prueba para Dx. de hemoglobinopatias
= electroforesis de protenas
? Prueba para Dx. de anemia perniciosa
= prueba de Shilling.
? Prueba para Dx. de hemlisis
= DHL aumentada, bilirrubina indirecta elevada, haptoglobinas
disminuidas, COOMB directo.
? Utilidad del COOMBS
= sospecha de hemlisis de origen inmunitario.
? Deficiencia enzimtica en el favismo.
= deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
? Agente causal de osteomielitis en anemia de clulas falciformes
= stafilococo Aureus. Y salmonella.
? Causa mas frecuente de anemia hipocromica microcitica
= anemia ferropnica
? Parasitosis que relacionada a anemia por perdidas
= uncinariasis (1 uncinaria consume 0.1 ml de sangre por dia.
? Sndrome de plummer Vinson
= membrana post cricoidea asociada a disfagia y anemia ferropnica
severa. Tambin hay queilosis.

30

? Anemias hemolticas microangiopaticas


= prpura trombocitopenica trombotica y sndrome hemoltico uremico.
? Infeccin relacionada al desarrollo de crisis aplasica
= parvovirus
? Hallazgo patognmico encontrado por asplenia
= cuerpos de Howell- Jolly
? Elementos implicados en el dao celular, por la deficiencia de
glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.
= cuerpos de Heinz
? Hallazgo en frotis de sangre perifrica en la deficiencia de G6PD
= clulas mordidas
? Frmacos oxidantes, relacionados a produccin de hemlisis en
deficiencia de G6PD
= dapsona, primaquina, quinidina, sulfonamidas, nitrofurantoina.
? Caracterstica electroforetica en la anemia de Cooley (Talasemia B
mayor
= principalmente hemoglobina fetal
? Causa mas frecuente de anemia megaloblastica
= anemia perniciosa
? Anemia en la que se observan clulas con depsitos de hierro con la
tincin de azul de Prusia de medula sea
= anemia sideroblstica

* Leucemia Aguda
CLAVES DX.
- duracin breve de los sntomas (fatiga, fiebre, hemorragia)
- citopenias o pancitopenias
- Mas del 30% de blastos en mdula sea
- Blastos en sangre perifrica 90%
GENERALIDADES:
ORIGEN:
Malignidad clula madre hematopeytica. La clula madre pierde su
capacidad para madurar y diferenciarse.

31

CARACTERSTICAS: proliferacin SIN control y sustitucin elementos normales


en MOH (medula sea hematopoyetica). Infiltracin.
CAUSAS:
- En la mayora delos casos se desconoce.
- Radiacin
- Txinas (ej, benceno)
- Quimioterapia (melfalan, procarbacina, etopsido)
CAPACIDAD DE INFILTRACIN: (tiene la capacidad de infiltrar cualquier
rgano). Pero los > comunes : MOH, piel, vas gastrointestinales. Meninges. Hgado
(hepatomegalia), bazo (esplenomegalia), SNC (mal pronostico cuando infiltra SNC)
INCIDENCIA: En la infancia 80% . Adultos 20%
EDAD: 3-7 Aos
A mayor de edad, menor posibilidad de curacin.
CUADRO CLINICO:
- Hemorragias (mucosas, piel)

- CID (principalmente relacionada la Leucemia promielocitica aguda (M3) y


monoctica Aguda (M4)
y cuando se presenta CID en
pronostico es mas malo.

CID
-

TP alargado
Fibrinogeno disminuido
Dimero D (+) aumentado
Trombocitopenia
Productos de degradacin de fibrinogeno
Monomeros de fibrina

- Infeccin: neutrofilos < 500/ml patgenos . tales como : 1) ITB, celulitis. 2)


neumona. 3) infecciones perifricas 4) sepsis.
principalmente por : hongos (candida, y aspergillus Tx. fluconazol/anfotericina B),
bacilos Gram. negativos pseudomona, E. Colli, Klebsiella Tx. cefalosporina de 3era
generacin con actividad anti pseudomona, o cefalosporina cuarta generacin,
imipenem. Otros beta lactamicos.

- Disnea
- Otros: (por infiltracin)
Hiperplasia gingival,
Dolores seos y articulares (eternal mas
comnmente)

Hepatoesplenomegalia
Adenopata

32

DATOS DE LABORATORIO:
- Pancitopenia
- Blastos circulantes
- MOH (hipercelularidad infiltrada por blastos > 30 %)
- TP alargado, dimero D, fibrinogeno disminuido, cuando hay CID ( misma que se
presentan mas comnmente en L. Promielocitica y L. Mielocitica )
- Masa mediastnica (LLA de clulas T)
- LCR (blastos / hipoglucorraquia) cuando hay afectacin de SNC (esta es ms
comn por Leucemia monocitica ).

LEUCEMIA AGUDA--------- CLASIFICACION ----------Particularidad Palabras


clave:
LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA
Mieloperoxidasas positivas
Bastones de Auer
A mayor diferenciacin pero pronstico
Mieloblastico = mielocitico
MO
Leucemia Aguda indiferenciada
M1
Leucemia Mieloloblastica Aguda
M2
Leucemia
Mieloblastica
Aguda
con
diferenciacin
M3
Leucemia Promielocitica Aguda
Relacin a CID > comn
M4
Leucemia Mielomonoctica Aguda
Relacin a CID > comn
> comn infiltra a SNC
M5
Leucemia Monoblstica Aguda
M6
Eritroleucemia
M7
Leucemia megacarioblastica
LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA
LLA DE CELULAS B
LLA DE CELULAS T

Tincin PAS ( + ), CALLA


TDT (90% de los casos)
De las linfociticas la ms frecuente
Marcadores: CD10, y CD19
Marcadores CD2,CD5, CD7
> relacin con masa mediastnica importante

ESTUDIO CITOGENETICO:

- las Leucemias mieloides son peroxidasas positivas


- Las leucemias linfociticas son PAS + (cido peridico se Schif )

33

- Es importante de determinacin citogentica dado que esta depender el pronostico


y tambin til para el Dx. de leucemia mieloide crnica.

CITOGENIAS FAVORABLES
LLA --- Estados hiperdoploies
LMA--- traslocacion (8;21), traslocacion (15;17) e inv. (p.13q22)

CITOGENIAS DESFAVORABLES (Mal prnostico)


Monosomia 5 y 7
Cromosoma Filadelfia --- traslocacin (9;22) en LMC
Anormalidades del 11Q23

Leucemia Aguda------- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ----- linfocitosis atpica de la mononucleosis


Epstein Bar es el virus relacionado a linfoma y leucemia.

- Linfomas
- Sndrome mielodisplsicos:
-

citopenias con una mdula sea hipercelular.


Anormalidades morfolgicas en dos o mas lneas celulares hematopoyticas.
LLC, LMC,
Leucemia de clulas peludas : linfocitos B (fosfatasa cida +) productores de
anticuerpos monoclonales, proyecciones digitiformes pelos Se presenta en
hombres (4:1), frecuentemente al los 50 aos, con anemia mieloplsica y
esplenomegalia progresiva. Sobrevida 3-5 aos (mal pronostico).

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ----- TRATAMIENTO ------

PRIMERA ETAPA

induccin a la remisin

tiene la finalidad:
sangre perifrica normal,
medula sea sin exceso de blastos
estado clnico del paciente normal
agentes quimiterapeuticos usados:
Daunorrubicina y Citarabina (aplasia medular)
- Transfusin
- Antibiticos.

SEGUNDA ETAPA:
entre 3 a 4 semanas despus de la primera etapa, si el estado clnico del paciente y
los resultados laboratoriales lo permiten a bases de :
34

- quimioterapia (citarabina y Daunarrubicina) intensa de repeticin.


- Transplante de mdula sea algena + quimioterapia en altas dosis.
- Qumioterapia en altas dosis y transplante de medula autologa (del mismo paciente)
- ACIDO RETINOICO.- En leucemia promielocitica Aguda (M3) buena respuesta.
Sobre todo cuando hay traslocacion (15;17).

Leucemia Linfocitica Aguda ------- TRATAMIENTO ------- PRIMERA ETAPA


* Induccin al remisin con:
- Vincristina
- Prednisonsa
- Daunarrubicina
- L-Asparginasa

Profilaxis de SNC--- metrotexate (inyectado en mdula espinal para evitar la recada a


SNC)
SEGUNDA ETAPA
- Quimioterapia a grandes dosis + Transplante de medula sea hematopoyetica.
Leucemia Aguda -------PRONOSTICO --------OJO: No es lo mismo curacin que remisin.
Remisin es lograr 0 blastos en sangre y < de
3 blastos en medula sea.
LMA adultos < 60 aos remisin completa curacin 30 y 40%
TOM alogenica 60% curacin
LLA Adultos : remisin completa 90%
Curacin 30-50%
LLA Nios : 15% remisin completa
Curacin 60-70%
ALGUNAS PARTICULARIDADES PROPIAS A UN DETERMINADO TIPO DE
LEUCEMIA :
- La leucemia promielocitica Aguda y la leucemia mielomonocitica Aguda se
relacionan mas comnmente CID
- La leucemia mielocitica aguda (mas comnmente infiltra SNC)
- Los bastones de Auer (son inclusiones intracitoplasmticas que se tien de rojo,
parecen flechas), son patognomnicas de Leucemia mielocitica Aguda.
35

- Las leucemias mielocticas presentan marcador positivo a peroxidasas.


- Las leucemias linfociticas son PAS (+), ( tincin cido peridico de ZIF)
- El TDT (nucleotil transfersas terminal), esta presente en el 90% delos casos de
-

leucemia linfocitica
CALLA significa antigeno comn de la leucemia linfocitica Aguda.
Leucemia linfocitica de clulas T.- se caracteriza mas comnmente por
ensanchamiento de mediastino medio.
La leucemia mielocitica Aguda infiltra mas comnmente SNC.
En Sndrome de Ritcher, consiste en un ganglio linftico aislado que se
transforma en un linfoma de clulas grandes; de alto grado de malignidad en un
paciente con leucemia linfocitica crnica. Linfoma linforreticular de clulas grandes
(reticulosarcoma histioctico en pacientes con leucemia linfocitica crnica de
larga duracin. Se presenta abruptamente con prdida de peso, fiebre,
hepatoesplenomegalia, linfadenopata ) linfocitopenia, y disglobulinemia (IgM). La
mayora mueren en 2 meses a pesar de intentos teraputicos.
Leucemia linfocitica aguda afecta prcticamente a nios.
Leucemia linfocitica crnica afecta prcticamente a ancianos.
Marcadores de la leucemia de clulas B (CD10, CD19)
Marcadores de la leucemia de clulas T (CD2, CD5, CD 7)
De las leucemias linfociticas la mas frecuente en la de clulas B.

* Leucemia Linfocitica Crnica


DESVIACIN A LA DERECHA:
Cuando hay leucocitosis, a expensas del aumento del
porcentaje anormal de linfocitos.
DESVIACIN A LA IZQUIERDA:
Cuando hay leucocitosis, a expensas del aumento del
porcentaje anormal de neutrofilos.

Biometra Hematica
normal
Glbulos Blancos: 5,000 a
10,000 /mm3
Linfocitos 23-35%
Monocitos 4-8%
Neutrfilos 55-65%
Eosinofilos: 0.5-4%
Basofilos 0-2%

LLC ------ CLAVES DX ------- Linfocitosis > 5,000 /ml


- Linfocitosis de apariencia madura ( son linfocitos casi normales pero ligeramente
mas pequeos )
- Coexpresion de CD19 y CD5

36

LLC -------- GENERALIDADES---------:


- ORIGEN: malignidad de linfocitos B
- CURSO: por lo general indolente
- BH: acumulo excesivo de linfocitos de larga vida pero inmunocompetentes y
responden poco a estmulos antignicos.
MANIFESTACIONES CLINICAS dependen de :
- Inmunodepresin: (por produccin inadecuada de inmunoglobulina)
- Deficiencia de MOH
- Infiltracin por linfocitos
- LLC + ganglio que evoluciona linfoma de celulas grandes. (Sndrome de Ritcher)
* Importante para pronostico y clasificacin: (buscar la presencia de:
- BH : Anemia/ trombocitopenia
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Adenopata
LLC ------CUADRO CLINICO --------Palabra clave: Pacientes ancianos (90% de los casos), despus de los 50 aos.
Rarsimo en nios. (LLA es de Nios as como LLC es de ancianos)
- Palabra clave: Linfocitosis impresionante ( a expensas de linfocitos, o linfocitos
>5,000) descubierta generalmente en forma accidental.
- Fatiga
Palabras clave para
pronostico y clasificacin.
- Linfadenopatia

- Hepato-esplenomegalia
- BH: anemia / trombocitopenia
LLC----- CLASIFICACION POR ETAPAS, SISTEMA RAI ---------ETAPA 0
LInfocitosis sola
ETAPA I
Linfocitosis + linfadenopatia
ETAPA II
Organomegalia
ETAPA III
Anemia
ETAPA IV
Trombocitopenia
LLC ------- LABORATORIO -------- linfocitosis aislada ( caracterstica fundamental de la LLC)
- leucocitos > 20,000/ ml por lo general, pero es posible que se encuentre
considerablemente aumentada
- Hto. Y plaquetas: por lo general normales ( cuando hay anemia / trombocitopenia =
mal pronostico)
- MOH: pude presentar infiltracin por linfocitos pequeos
- Inmunofenotipo: CD19 :---- LLC de clulas B. CD5: ----LLC de clulas T.
- Hipogammaglobulinemia (50% de los casos, y ms comn con el avance de la enf.)

37

LLC ----- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO ------- asintomtico, temprano


- no requiere tratamiento
Sintomtico (fatiga, adenopata, anemia, trombocitopenia).

- Clorambucilo
- Dosis 0.6 1 mg/Kg VO, cada 3 semanas durante 6 meses.
- Fludarabina (infusin IV, por 5 das a la semana cada mes durante 4 a 6 meses)
- complicaciones como anemia hemoltica o trombocitopenia inmuntaria
probablemente requieran tratarse con prednisona o esplenectomia.

- Transplante medula sea algena (en pacientes jvenes)


LLC -------PRONOSTICO ---- promedio de sobrevida 6 aos despus del diagnostico.

* Leucemia Mielocitica Crnica


CLAVES DX:
- Gran leucocitosis
- Desviacin notable a la izquierda se series mieloides, pero con un promedio
excasos de promielocitos y blastos
- CROMOSOMA PHILADELFIA : (por estudio citogentico traslocacion 9;22)gen
bcr-avl , aunque no patognomnico (pues tambin puede estar presente en la
mononucleosis infecciosa) pero bastante frecuente 97%

GENERALIDADES:
- Sobreproduccin de clulas mieloides
- Tienen capacidad de diferenciacin.
- Etapas tempranas: conservan su funcin
- Cromosoma Filadelfia ( t; 9:22)... en un 5% delos casos cromosoma Filadelfia
ausente en cuyo caso recibe el nombre de leucemia mielomonocitica crnica
LMMC.
- En etapa avanzadas suele presentarse crisis blastica indistinguible desde el
punto de vista morfolgico de la leucemia aguda.

38

LMC ------CUADRO CLINICO ----- Edad: edad mediana (42 aos)


- Estado hipermetabolico (fatiga, sudores nocturnos y fiebre ligera) en historia clnica
- Distensin abdominal EPLENOMEGALIA a menudo de manera notable.
- Leucoestasis (visin borrosa, insuficiencia respiratoria, priapismo) se presenta rara
vez, y por lo comn con cifras de leucocitos superior a 500,000/mm3
- Sensibilidad esternal ( como signo de sobre expansin de la mdula sea).
- La aceleracin de la enfermedad se acompaa con : fiebre en ausencia de infeccin,
dolor seo, esplenomegalia.
- En crisis blastica, hemorragia e infeccin
LMC---- LABORATORIO------- Leucocitosis ,cifra promedio 150,000/mm3
- Frotis: serie mieloide, blastos <5%, puede haber basofilia y eosinofilia.
- MOH: hipercelular
- Fosfatas alcalina leucocitaria: disminuida
- Cromosoma Filadelfia: (ausente en el 5% de los casos, y puede haber falso
positivo)
LMC-----DX DIFERENCIAL ------ leucocitosis reactiva
- otros tipos de leucemias.
LMC---- TRATAMIENTO ------ No es urgente por lo general, incluso con cifras de 200,000 leucocitos
- Hidroxiurea 0.5 2.5 g/dia
- Interfern alfa recombinante
- Interfern alfa recombinante + citarabina
- TMOH algena.- es la nica opcin teraputica con posibilidades curativas.

* ENFERMEDAD DE HODKING
CLAVES DX:
- Linfadenopatia indolora
- Sntomas constitucionales (fiebre, perdida de peso, sudoracin nocturna, prurito.
- Dx; Biopsia de ganglio linftico : clulas Reed Stenberg
- La ingesta de alcohol hace que los ganglios linfticos duelan.
GENERALIDADES:

39

- Es un cncer caracterizado por clulas de Reed- stenberg (clula grande,


multinucleada forma de ojos de bho o lechuza), no es patognomonica pero si es
exclusiva del linfoma de Hodking. (nunca en linfoma no Hodking)

- No hay anormalidad cariotpica de esta enfermedad


- Sitio de afectacin: ganglios linfticos
- Edad: distribucin bimodal mximo en el segundo decenio, y otro entre los
mayores de 50 aos de edad

- Factores genticos:
hermanos del mismo sexo: 10 veces mas
Primognito (familia pequea)

- factores ambientales:
Virus Eptein Bar (mononucleosis infecciosa)
Carpinteros
CELULA REED STENBERG.
- No se conoce su origen celular tiene caractersticas de macrfago o linfocito
Histopatologa:
- gran tamao
- estructura bi-nucelada clsica ojos de bho
- grandes nucleolos eosinofilos rojos

LINFOMA DE HODKING ------VARIEDADES HISTOLGICAS ------ESTIRPE


FRECUENCIA SOBREVIDA
COMENTARIO
A 5 AOS
RELEVANTE
Esclerosis nodular
30-40%
45-55%
Tipo de LH mas frecuente
Celularidad mixta
20-40
5-20%
Predominio linfocitico
10-15
50-60%
Tipo de LH de mejor
pronostico
Deplecin linfocitaria
5-15
0-10%
Tipod e LH menos
frecuente y el de peor
pronostico
*** ESCLEROSIS NODULAR
- Es el tipo de enfermedad de Hodking mas frecuente

40

Tpicamente : mujeres jvenes


Regin supradiafragmtica habitualmente
Mayor numero de clulas de Reed Stenberg que en la de predominio linfocitario,
CARACTERSTICA DISTINTIVA: bandas anchas birrefringentes de colgena.

*** CELULARIDAD MIXTA


- Segundo en frecuencia
- Mas frecuente en varones
- Linfadenopatia generalizada
- METS extra ganglionares (hgado, bazo, etc.
- Sntomas generales
- No existen bandas de colgena
*** PREDOMINIO LINFOCITARIO
- Escasas clulas Reed Stenberg
- Tercero en frecuencia
- Base celular: linfocitos (patrn difuso)
- Linfocitos de clulas B (los dems son T)
- Suele ser circunscrito
- La radioterapia puede tener xito
- La de mejor pronostico
*** DEPLECIN INMUNITARIA
- Poco comun
- Celulas Reed Stemberg multiples y pleomorficas
- Base celular: escasas, suele haber fibrosis y necrosis
- Suele acompaarse de infecciones por VIH
- Edad: ancianos
- Dx. generalmente en estados avanzados
- La de peor pronostico
Enfermedad de Hodking-------- CUADRO CLINICO------SEXO: VARON 2:1
EDAD: bimodal
Motivo de consulta: masa indolora (en cuello habitualmente)
Sntomas constitucionales:
Fiebre
Perdida de peso

Sudoracin nocturna
Prurito generalizado

- dolor ganglionar con la ingesta de alcohol

41

- rasgo peculiar .- diseminacin ordenada (al contrario del No Hodking cuya


-

diseminacin es desordenada generalmente )


Fiebre de Pel Ebstein : ocurre en un 16% de los pacientes con enfermedad de
Hodking , consiste en episodios febril que se presenta por horas o das seguido de
fase afebril por das incluso semanas.

Enfermedad de Hodking -------- DX DIFERENCIAL------- Con otros linfomas malignos


- Mononucleosis infecciosa (habr monocitosis)
- Enfermedad por araazo de gato (infeccin aguda de nios adultos jvenes por
Bartonella Henselae. Se trasmite los gatos al humano por araazo o mordedura, en
el transcurso de das en paciente desarrolla una papula o ulcera en el sitio de
inoculacin , 1 a 3 semanas despus fiebre, cefalea y malestar general, ganglios
regionales aumentados de tamao frecuentemente hipersensibles y pueden
supurar .Dx. clnico., dx. confirmatorio cultivo especiales para bartonella o biopsia.
Suele resolverse espontneamente sin Tx. Rara vez produce encefalitis. En
pacientes con VIH se producen formas diseminadas de la enfermedad angiomatosis
bacilar y peliosis heptica cuyo caso el Tx. macrolido o tretraciclina, 4-8 semanas.

Enfermedad de Hodking ------- ESTADIFICACION -------

- - - - - - ETAPAS DE ANN- ARBOR - - - - - - I


1 sola cadena ganglionar afectada
II
2 regiones ganglionares afectadas pero del mismo lado del diafragma
III Regiones ganglionares ambos lados del diafragma
IV Metstasis diseminada : hgado, MOH, etc
* Cualquier estadio se subclasifica en A o B dependiendo de :
A
Asintomtico
B
Sntomas constitucionales : fiebre, perdida de peso, sudoracin nocturna,
prurito.

Enfermedad de Hodking ------ TRATAMIENTO -----Etapas IA y IIA -------radioterapia (4,000 a 5000 rads)
Etapa II B ------------- Radioterapia (y en algunos lugares radioterapia + quimioterapia)
Etapa III B y IV .------Quimioterpia

Esquemas de quimioterapia usados :


Esquema MOPP
Esquema ABVD
Mecloretamina
Adriamicina
42

Onkovin (vincristina)
Procarbacina
P rednisona

Bleomicina
Vincristina
Dacarbacina

** El esquema ABVD es el de eleccin (Segn Tierney) por mayor efectividad y menor


toxicidad que el MOPP)
------PRONOSTICO ----Etapa IA o II A
Excelente tasa de supervivencia a 10 aos >80%
Etapa IIIB o IV
Tasa de sobrevida a 5 aos 50-60%
Mal pronostico
Edad avanzada, tumor voluminoso, estirpe deplecin linfocitaria ,
DHL aumentada
Radioterapia_
Tcnica de Rx.
Campo de manto----- supradiafragma
Campo en Y invertida------subdiafragmatica
Para-artico esplnico
Ganglio plvico
Radiacin linfoide subtotal
Radiacin linfoide completa

* LINFOMA NO HODKING
GENERALIDADES:
CONCEPTO:
Constituyen un grupo heterogneo de canceres de linfocitos B o T (mas de 20 tipos)
CURSO:
Indolente o devastador
EDAD:
Cualquiera. (frecuencia creciente durante la vida ) A mayor edad mas frecuente
SEXO:
Mas frecuente en varones
AREA GEOGRFICA:
Burkit africano
Burkit americano
Linfoma de celulas T
Linfoma
delgado
Maltoma

de

Africa central
america
Japn y Caribe

Mandibula
Tumor intestinal
Se le ha relacionado con el
retro virus HTVL1

intestino Medio Oriente


Linfoma no Hodking en

43

Sndrome de Sezari

antro gstrico
Linfoma cutneo

LINFOMA NO HODKING
- disfuncin inmunitaria

- ataxia telangiectasia : Facomatosis infantil autosomica dominante (cromosoma 11


q), caracterizado por ataxia cerebelosa progresiva (degeneracin de clulas de
Purkinge), estrabismo, retraso mental, fibroblastos y linfocitos muy radiosensibles ,
con telangiectasias y sobre incidencia de cncer de piel, hipoplasia del timo con
inmunodeficiencia celular y humoral (IgA e IgG: bronconeumonia crnica),
envejecimiento y muerte prematuros (25 aos) y DM con rearreglos cromosmicos.

- Sndrome de Wiskoff Aldrich .- Inmunodeficiencia mixta recesiva ligada al X,


caracterizada por eccema, prpura trombocitopenica e infecciones recurrentes,
con muerte hacia los 6 aos de edad. Hay disminucin de linfocitos T e IgM, con
IgA e IgE altas e IgG normal, tienden a desarrollar leucemias y linfomas (10%)

- Sndrome linfoproliferativo ligado al X


- Inmunodeficiencia variable comn
- Receptores de transplantes
- SIDA
- Traslocacin (8;,14) brazos largos .- linfoma de Burkit
- Imagen en cielo estrellado
CUADRO CLINICO:
- Linfadenopatia adolora, circunscrita o generalizada
- Habitualmente generalizada al momento del Diagnostico
- Frecuente afeccin MOH
- Afectacin SNC en pacientes HIV

En pacientes con HIV a nivel de SNC el ms frecuente es


El linfoma no Hodking de clulas B grande tipo inmunoblastico de alto
grado de malignidad
CLASIFICACION:
- de acuerdo a su comportamiento biolgico :
44

bajo grado de malignidad , ej. Maltoma (MALT tejido linfoide asociado a la mucosa)
malignidad intermedia
de gran malignidad (ej, Burkit inmunoblastico)
De poca intensidad

Linfocitico pequeo
Linfocitico pequeo, plasmacitoide
Folicular de clula pequea escindida
Folicular de clulas mixtas

De intensidad intermedia

Folicular de clula grande


Difuso de clula pequea escindida
Difuso de clulas mixtas
Difuso de clula grande

De gran intensidad

Inmunoblstico
Pequeo no escindido (de Burkit)
Pequeo no escindido (no Burkit)
Linfoblstico
Histocitico verdadero

Otros:

Cutneo de linfocitos T(micosis fungoide)


Leucemia-linfoma de linfocitos T del adulto
De clulas de manto
De zona marginal (MALT)
De linfocito T perifrico
De clula T grande anplasica

----LABORATORIO ---- sangre perifrica: habitualmente normal


- fase leucmica fase liquida de los linfomas, (difcil diferenciar). Los linfocitos
malignos posen las mismas caractersticas
- MOH, infiltracin agregados linfoides paratrabeculares
- LCR: linfocitosis malignos (SIDA), RCP
- Radiografa: masa mediastinal til para clasificar, no es ley pero es mas comn
que el linfoblstico se presente como masa mediastinal )
- DHL aumentada. De valor pronostico ( a mayor cantidad DHL pronostico mas
sombro, aunado a otros factores obviamente, como la edad, la estirpe, el estadio,
etc.
- Biopsia:.........para diagnostico definitivo
-------TRATAMIENTO ------ asintomtico . generalmente no tratamiento al inicio
- Bajo grado :- clorambucilo (0.6 1 mgs/Kg cada 3 semanas o ciclofosfamida 75150 mgs / 13 dias al mes.- Intermedio y alto

45

Mecloretamina 6 mgs/m2 IV dias 1 y 8


Onkovin (vincristina) 1.4 mgs/m2 IV dias 1 y 8
Procarbacina
40 mgs/m2 VO dias 1 14
P rednisona
100 mgs/ m2 VO dias 1 y 14
Ciclofosfamida
Vincristina
Prednisona
MALTOMAS: Terapia contra Helicobacter pylori.
Enfermedad de Hodking bajo grado sintomtico .- clorambucilo o Flurarabina

Tx. con Fludarabina.


- Para leucemia de clulas peludas
- siempre que el Tx., sea clarambucilo
opcin a dar la fludarabina (segn
bibibliografas mas recientes)

? Tipo de leucemia caracterizada por mayor frecuencia de presentar


CID
= lecucemia promielocitica aguda (LM3), y leucemia mielomonocitica
(lm4)
? Datos encontrados en CID
= fibrinogeno bajo, trombocitopenia, productos de degradacin de la
fibrina, (Dimero D), y prolongacin del tiempo de protrombina,
? Neutropenia severa
= < 500 neutrofilos /mm3
? Agentes etiolgicos que afectan ms frecuentemente al paciente con
neutropenia severa
= bacilos Gram. negativos (pseudomona, Klebsiella, E.colli), Hongos
(candida, aspergillus)
? En que tipo de leucemia se encuentran unas Inclusiones
intracitoplasmticas, que se pintan de rojo y parecen flechas, y que
nombre reciben .
= leucemia mielocitica Aguda . y se llaman bacilos de Auer.
? Tipo de leucemia con marcador positivo a peroxidasas
= las leucemias mielociticas

46

Tipo de leucemia que presenta nucleotil transferasa terminal


(TDT)
= presente en el 90% de los casos de leucemia linfocitica
? Tipo de leucemia con CALLA
= Antigeno comn de las leucemia linfocitica Aguda
? Sndrome de Ritcher
= consiste en la presencia de un ganglio en el paciente con leucemia
linfocitica crnica, que evoluciona a un linfoma de alto grado de
malignidad .
? Anormalidad citogentica desfavorable en LMC
= translocacin (9;22) = cromosoma Filadelfia
? Virus relacionado a leucemia, y linfomas
= Eptein Barr
? Signos fsicos y laboratoriales de mal pronostico en LLC
= anemia, trombocitopenia. Y explenomgegalia.
? Agente quimioteraputico en LLC
= clorambucilo o la fludarabina
? Cromosoma Filadelfia
= traslocacion 9;22. Presente en > 95 de LMC
? Leucemia que en etapa avanzada se presentan crisis blsticas
= leucemia mielocitica crnia
? Tx. con posibilidad curativa de LMC
= Transplante de mdula sea algena
? Tipo de Enfermedad de Hodking mas frecuente
= esclerosis nodular
? Tipo de Enfermedad de Hodking de mejor pronostico
= linfoma de Hodking estirpe: de predominio linfocitario
? Tipo de Enfermedad de Hodking de peor pronostico
= linfoma de Hodking estirpe: deplecin leucocitaria
? Tipo de Enfermedad de Hodking que se relaciona a infecciones
por VIH
= de la enfermedad de Hondking la estirpe que mas se asocia a los
pacientes con VIH es deplecin linfocitaria. Sin embargo Cabe mencionar
que el linfoma ms frecuente es el no Hodking de clulas B grandes tipo
inmunoblastico de alto grado de malignidad.

47

Tipo de linfoma mas frecuente en pacientes con VIH a nivel de

SNC
= linfoma no Hodking de clulas B grandes tipo inmunoblastico de alto
grado de malignidad
? Tipo de linfoma al que se asocia el virus HTLV 1
= linfoma no Hodking de clulas T

* Mieloma mltiple
BASES PARA DX:
- Dolor seo (espalda inferior)
- Pico monoclonal en electroforesis de protenas.
- Sustitucin de MOH por clulas plasmticas (cncer de clulas plasmticas)
GENERALIDADES:
- representa una malignidad de clulas plasmticas
CONSECUENCIAS:
- sustitucin de MOH
- destruccin sea (aumenta el factor activador de los osteoclastos)
- formacin de paraprotenas (Inmunoglobulinas mutadas)
PTOGENIA:
- Se ha implicados algunos factores laborales: trabajadores de ciertas maderas como
cedro rojo, trabajadores del petrleo.
- Se ha implicado al Herpes virus tipo 8.
Herpes Virus tipo 8, se ha relacionado a:
- mieloma mltiple y
- Sarcoma de Kapossi.

CUADRO CLINICO:

ANEMIA. Depender de si hay o no infiltracin a MOH.


Trastorno o signo de Roleaux .- Eritrocitos en monedas apiladas.

HUESO:
Dolor seo , osteoporosis
Lesiones lticas, (puede verse afectado cualquier hueso por este tipo de lesiones
pero mas comnmente la calota craneal y las vrtebras ( a mayor numero de
lesiones lticas el pronostico es mas malo.

48

- Fracturas patolgicas (mas comnmente se afectan los cuerpos vertebrales, las


costillas, y los huesos largos)
Hipercalcemia .- dato comn podr manifestar con trastornos del estado de
conciencia, desorientacin, obnubilado. etc. etc.

Diversas tipos de enfermedades producen lesiones lticas, ej, osteoporosis, Ca


seo, por lo tanto estas no son especificas en el mieloma. El Ca de prstata
produce lesiones blasticas en hueso no lticas.
Plasmocitoma .- forma localizada de un tumos de clulas plasmticas, y
dependiendo de la localizacin sern las manifestaciones clnicas, ej,. Puede
localizarse en piel, en retroperitoneo, etc, etc.

Sndrome de hiperviscoisidad. (por aumento de paraproteinas)

Insuficiencia Renal (elevacin azoados). Esto por depsito de cadenas


ligeras IgG e IgA y tambin por hipercalcemia. Rin mielomatoso pro
deposito de cristales de calcio y cadenas ligeras de IgG e IgA a nivel renal

Infecciones: debido a neutropenia, uso de quimioterapia (antes melfalan),


deficiencia en la produccin de anticuerpos. Grmenes ms frecuentes:
Streptococo Pneumoniae, y Hamophilus Influenzae.

Datos clnicos relevantes en la historia:


enfermedad de adultos 60 aos (mas o menos)
Motivo de consulta, podr ser: sntomas de anemia, dolor seo. Fractura
patolgica, infeccin , sndrome de compresin medular, datos de insuficiencia
renal.

Diagnostico:
Hipercalcemia
Proteinuria

Aumento de VSG
Electroforesis

Palidez
Sensibilidad sea.

Mieloma mltiple ----- HALLAZGOS LABORATORIALES: (en el mieloma


existen diversos hallazgos laboratoriales)
ESTUDIO
HALLAZGO
COMENTARIO / CLAVE
anemia

Por infiltracin de MOH

49

Biometra
hemtica
Frotis de
sangre
perifrica

Signo de Roleaux
VSG aumentada
Muy raro presencia de clulas
plasmticas

Qumica
sangunea

Elevacin de azoados
( IRA)

Electrolitos

Hipercalcemia
hipofosfatemia

EGO

Pruebas de
funcin
Heptica
Electroforesis
de protenas
Biopsia de
Medula sea
Radiografa

Proteinuria: Protenas de
Bence Jones
Puede haber datos de acidosis
tubular renal proximal tipo II.
(glucosa, bicarbonato,
aminocidos, fosfato, cido
rico en orina)
Protenas totales
aumentadas (pero a expensas
de globulina aumentada)

Eritrocitos en forma de
monedas. Contribuye a la
anemia.
Cuando hay clulas
plasmticas en el frotis, es una
leucemia de clulas
plasmticas.
Por depsito de cadenas ligeras
IgG e IgA en los tbulos
renales
Tambin contribuye a la IRA
Porque cuando el calcio esta
elevado el fosforo esta bajo.
Son precipitados de protenas
(cadenas ligeras de IgG e IgA)
rin mielomatoso
Puede cursar con Sx. Fanconni

Perdida de la relacin
albmina: globulina. ( a
expensas de la globulina). Valor
normal: albmina 3.5 /
globulina 2.5
Componente M (monoclonal) Componente principal: IgG
o espiga monoclonal
70%. IgA 20%. El resto del %
las dems.
Paraproteinas =Igs mutadas.
Estas pesan 1 kg. Aprox.
Infiltrada por clulas
Puede ser desde un 5% hasta
plasmticas
un 100%
Lesiones lticas
Cualquier hueso pero ms
comn calota craneal,
vrtebras-

Mieloma mltiple ------ DX. DIFERENCIAL -------

Gamapatia monoclonal de importancia desconocida (GMID)


en un 1% de los adultos mayores de 70 aos
mas frecuente que el mieloma mltiple
Espiga IgG < 2.5 grs/dL
No infiltra

Macroglobulinemia de Waldestrm
tambin hay signos y sntomas Fx. Patolgica, fiebre, infecciones, etc, etc
Electroforesis : aumento o pico monoclonal pero esta es a expensas de IgM
Se asocia linfoma

50

Mieloma mltiple ------- TRATAMIENTO --------

Enfermedad mnima --------- observacin


En el pasado: melfalan + prednisona
El Tx. mas reciente:
Transplante de clulas madre Autologa (TCM) < 60 aos
Quimioterapia combinada:

VINCRISTINA
ADRIAMICINA
DOXORRUBICINA /

DEXAMETASONA

Mieloma mltiple -----PRONOSTICO ------

promedio de sobrevida 3 aos

FACTORES DE MAL PRONOSTICO :


Grandes espigas de paraproteinas
Insuficiencia Renal
Aumento de Calcio
Enfermedad sea extensa

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO


Pronostico a 5 o 6 aos:
Carga tumoral escasa
Espiga IgG < 5 grs /Dl
Una sola lesin ltica
No datos de IRA
No elevacin de calcio en valores importantes.

Enfermedades a las que se ha relacionado como causa al Herpes


Virus tipo 8
= al mieloma mltiple y al sarcoma de Kapossi
? Causa de la destruccin sea en el mieloma
= aumento de un factor activador de los osteoclastos.
? Caractersticas laboratoriales relevantes en mieloma mltiple
= anemia, VSG aumentada, elevacin de azoados, hipercalcemia,
proteinuria (protenas de Bence Jones), aumento de las protenas totales a
expensas de la globulina (se pierde la relacin alb/globulina)
? Signo de Roleaux
51

= eritrocitos en forma de monedas apiladas, se ve en el mieloma mltiple.


? Protenas de Bence Jones
= precipitados de cadenas ligeras de IgG e IgA, en el EGO.
? Grmenes causales de infecciones en paciente con mieloma
mltiple mas comunes
= grmenes encapsulados (streptococo pneumoniae, y Haemophilus
Influenzae).
? Tratamiento del mieloma mltiple
= antes el esquema clsico: melfalan + prednisona. Actualmente
transplante de clulas madre autloga en menores de 60 aos. Y
quimioterapia combinada Vincristina, Adriamicina, Doxorrubicina/
Dexametasona
? Datos de mal pronostico en el mieloma mltiple
= grandes espigas de paraproteinas, Insuficiencia renal, hipercalcemia
importante, enfermedad sea extensa (mas de 2 lesiones liticas)
? Patrn electrofortico en mieloma mltiple
= espiga monoclonal o componente M, a expensas de IgG principalmente
70%, e IgA 20%)
? Electroforesis en la macroglobulinemia de Waldestrm
= pico monoclonal a expensas de IgM
? Plasmocitoma
= tumor de clulas plasmticas de forma localizada.

* Prpura Trombocitopenica Idioptica


(-: PTI:-)
GENERALIDADES:

PTI dos formas de presentacin:


PTI aguda .- mas comn en infancia
PTI crnica.- personas mayores (cuando se conoce la causa por ej. LES, VIH,
etc, deja d e ser idioptica)

* PTI AGUDA
- Mas comn en nios
- Afeccin hemorrgica adquirida
mas frecuente en la infancia.

Afecciones hemorrgicas congnitas:


Causa No. 1 Enfermedad de Von Willebrand
Causa No. 2 Hemofilia A
Causa No. 3 Hemofilia B

52

- Incidencia 4 a 10 casos por 100,000 /ao.


CARACTERSTICAS:
- Prpura equimotica petequial
- No hepato esplenomegalia
- Trombocitopenia aislada
- Megacariocitos (en MOH) normales
- Nio, por lo dems sano.
PTI ------FORMAS CLINICAS------* AG U DA
Aparicin brusca
Nios de 2 5 aos de edad
Ambos sexos
Duracin
* CRNICA
Despus de los 10 aos
Mas comn en nias

Infeccin viral previa (1 semana antes), mas comn inf.


Vas respiratoria Altas, o GEPI
80% de los casos en este grupo de edad.
Afectados por igual, no predileccin por sexo.
< 6 meses
Comienzo insidioso
> 6 meses de duracin

CUADRO CLINICO:
- petequias en la piel y en mucosas.
PTI severa = < 5000 plaquetas
- Equimosis
- HTDA
- Hematuria
- Hemorragia intracraneal ( causa de muerte).- aunque habitualmente no llega a este
extremo.

DIAGNOSTICO:
- Trombocitopenia aislada (no afectacin de ninguna otra lnea celular)
- Que no exista otra enfermedad (sino pues ya no sera idioptica)
- BMOH para excluir malignidad
- Anticuerpos antiplaquetarios (? )
PTI ---------TRATAMIENTO -----CORTICOIDES (finalidad):
1. Acortar el tiempo de trombocitopenia
2. evitar evolucin a la cronicidad.
CUANDO TRATAR ??
- > 50,000 plaquetas ------ observacin
53

- <20,000 plaquetas ------ dar tratamiento


-

QUE ADMINISTRAR ??
Corticoides 2 mg/Kg/dia
IgG, va IV ------ recomendado en sangrado activo (400 mgs/Kg)
Metilprednisolona (dosis altas) 30 mgs/Kg/dia
Duracin del tratamiento: habitualmente mas de 6 meses, menos de 12 meses con
corticoides (dexametasona)
Plasmaferesis ;--- utilidad lavado de plaquetas, esta tcnica le quita los
anticuerpos, purifica las plaquetas.

SEGUNDA OPCION:
Si no hubo respuesta:
IgG IV
ciclofosamida
Azatriopina
Ciclosporina
EN CASO DE FRACASO -------- ESPLENECTOMIA

* PTI CRNICA
CLASIFICACIN:
- MECANISMO
- AGENTE
- DURACIN

Ejemplo: Trombocitopenia inmunitaria, post


infeccin: viral; (CMV, Epstein Barr),
toxoplasmosis, otros.

FISIOPATOLOGA:
Virus (agente) -----anticuerpo -----inmunocomplejo ----- se deposita en receptores Fe de
plaquetas
EDAD: 20 a 40 aos
SEXO: predomina femenino
LABORATORIO:
* para Dx. de PTI descartar otras enfermedades:
- ANN
- Serologa Hepatitis B, C
- CITOMEGALOVIRUS
-

Epstein Barr
Toxoplasma
HIV

* Prpura de Henoch Schonlein


EDAD: Nios
54

CARACTERSTICA: Vasculitis de curacin espontnea


DATOS CLINICOS : Dolor abdominal + artritis + lesiones dermatolgicas
purpuricas predominan extremidades inferiores. + IRA como complicacin dela
enfermedad ms temible.
--- NO HAY TROMBOCITOPENIA EN LA BIOMETRA. PLAQUETAS
NORMALES. --MECANISMO: Reaccin Inflamatoria
pequeas arteriolas.

Aguda en capilares, tejido mesangial y

TX: No dar nada ------ y menos aspirina porque contribuye a dao renal por
disminucin de prostaciclinas, por lo tanto disminuye el flujo renal.
TX. Solo si hay amenaza de dao renal o mesentrico. --- Prednisona
FISIOPATOLOGA:
reaccin inflamatoria
hemorragia

afectacin de capilares y pequeas arteriolas


exudacin

aumento de permeabilidad vascular

FACTOR DESENCADENANTE (antecedente relevante)


- infeccin de Vas respiratorias altas
- faringitis post estreptoccica
- alergia a alimentos
- frmacos
CUADRO CLINICO:
- Eritema Purpurico o urticariano en superficies extensoras en brazo, y piernas,
habitualmente en nalgas, extremidades inferiores y regin pretibial.
- Poliartralgia
- Dolor abdominal
- Hematuria (dao renal , elevacin de azoados --- IRA)
COMPLICIONES:
- la compilacin mas temida es la IRA, cuyo mecanismo sera vasculitis,
afortunadamente es poco frecuente. Tx. en este caso Prednisona.

55

EJEMPLO DE CASO CLINICO DE PURPURA DE HENOCH


SCHONLEIN
- paciente de 7 aos de edad, que llega a consulta con dolor en articulaciones, y dolor
abdominal, que un da previo empez a orinar de color rojo, la madre refiere que su
hijo es sano que solo se le enfermo la semana pasada de tos y gripa. a la
exploracin llama la atencin edema de prpados, y pretibial, y lesiones
eritematosas rojo amoratadas en regin tibial. La BH: Hb 11, Hto. 34%, plaquetas:
320,000. QS: urea 100, creatinina 1.6
DX ?? Prpura de Henoch Schonlein
PORQUE?? Nio con dolor abdominal, artritis, lesiones dermatolgicas, elevacin de
azoados, hematuria, lesiones dermatolgicas purpuricas. Antecedente infeccin viral.
PLAQUETAS NORMALES
CAUSA DEL DAO: ? Vasculitis
TX. En este caso prednisona (para la IRA que es la complicacin mas temida de la
enfermedad). Sino hubiera dao renal no se da Tx.

Prpura Trombocitopenica Trombotica

Sinnimo : de Sndrome o enfermedad de Moschcowitz


PALABRAS CLAVE:

Curso fulminante
Letal (pronostico : malo)
Trombosis SNC y renal
Anemia hemoltica microangiopatica
Fiebre
Mas comn en ancianos.
OJO: eventos oclusivos (tromboticos), no hemorrgicos
ETIOPATOGENIA: Factor procuagulante en plasma (protena anmala)
TRIADA PTT :
1. EVC Trombotico
2. ELEVACIN DE AZOADOS
3. ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTATICA

DIAGNOSTICO:
- Presencia de trombos hialinos en arteriolas, capilares y venulas.
ETIOLOGIA:
- factor procuagulante del plasma (protena anmala)
FROTIS SANGRE PERIFERICA:

56

- hemates fragmentados
- trombocitopenia.

Causas de anemia hemoltica microangiopatica:


-

Prpura Trombocitopenica Trombotica


Sndrome hemoltico uremico
CID
Hemlisis por prtesis valvular
Adenocarcinoma metstasico
Hipertensin maligna
Vasculitis

LABORATORIO:
anemia (hemoltica microangiopatica)
trombocitopenia ( importante aunque las plaquetas estn bajas, la causa del evento
es trombotica por la presencia del factor procuagulante en plasma y no hemorrgica
por la plaquetopenia ).
elevacin de azoados (urea, creatinina, BUN elevados)

TRATAMIENTO:
plasmaferesis (para remover el factor procuagulante )
Esteroides
Heparina (para anticuagular al paciente)
Exanguinotransfusin
Plasma fresco congelado
Esplenectomia de urgencia

EJEMPLO DE UN CASO CLINICO DE PACIENTE CON PTT:


- Paciente de 60 aos, que llega por hemiplejia y alteracin del estado de alerta, con
Hb 6, Hto. 18, BT= 6 BI= 4, reticulocitos aumentados, plaquetas de 15,000
creatinina 3, urea 120. frotis muestra: hemates fragmentados y trombocitopenia.
DX: PTT
PORQUE: anciano, con datos de EVC, con anemia, trombocitopenia y elevacin de
azoados.
Tipo de EVC en PPT ? : Trombotico
Tipo de anemia en PTT ? Anemia hemoltica microangiopatica
Etiologa del EVC en PTT?? Factor procuagulante en plasma ,por eso es trombotico
(la trombocitopenia no es la causa por eso no es un EVC hemorrgico)
Por que hay elevacin de azoados ?? Por trombosis a nivel renal
Tratamiento??, plasmaferesis / heparina / esteroides / plasma fresco congelado /
exanguinotransfusion / esplenectomia de urgencia.
Pronostico?? Malo

57

Sndrome Hemoltico Uremico


-

Claves Dx:
anemia hemoltica microangiopatica
trombocitopenia
insuficiencia renal (menor filtracin glomerular, proteinuria y hematuria).
aumento de LDH srica
pruebas de coagulacin normales
ausencia de anormalidades neurales. (y si las hay estn relacionadas a la uremia)

ETIOLOGA:
- Se cree que esta implicado algn factor aglutinante de las plaquetas en el plasma
(similar a PTT)
- En nios. Se desarrolla con frecuencia despus de algn padecimiento diarreico,
secundario a infecciones por Shigella, salmonella y E colli 0157:H7 o agentes
virales.
- En los adultos este sndrome a menudo se precipita por el uso de estrgenos opor el
puerperio.
- Puede verse como una Complicacin tarda de teraputica con grandes dosis de
corticoesteroides, y transplante de mdula sea o de clulas madre autolgas o del
uso de ciclosporina o tacrolimus.
LABORATORIO:
- Anemia hemoltica microangiopatica
- Trombocitopenia (menos intensa que en PTT)
- Frotis sangre perifrica: drstica fragmentacin eritrocitaria
- LDH aumenta
- COOMBS negativa
- Pruebas de coagulacin normales
- Aumento en los productos de degradacin de fibrina
- Biopsia renal: trombos hialinos endoteliales en arteriolas aferentes y en las
glomerulares.
Tx:

- en nios habitualmente este sndrome es de resolucin espontnea.


- Tx, conservador de la IRA
- PLASMAFERESIS (Tx. de eleccin), con sustitucin de plasma fresco congelado
(intercambio de hasta 80 ml/kg), diario hasta la remisin
Px:

- Sin Tx. adecuado fallece 40%


- 80% desarrolla IRC

58

* Coagulacin Intravascular
Diseminada
Generalidades
- es posible que exista una anemia hemoltica microangiopatica.
- En trminos fisiopatologicos las CID puede considerarse como una consecuencia de
-

la presencia de trombina circulante el exceso de actividad de esta ocasionara:


Hiporfibrinogenemia
Trombocitopenia
Productos de degradacin de la fibrina (Dimero D es el ms sensible)
Y prolongacin del tiempo de protrombina.
ETIOLOGA: Puede deberse a diversos padecimientos graves:
sepsis ( en especial por bacterias Gram. negativas), pero es posible con cualquier
infeccin diseminada bacteriana o micotica.
Lesin tisular extensa (quemaduras, lesiones ceflicas)
Complicaciones obsttricas (embolia liquido amnitico, aborto sptico, feto
retenido).
Cncer (leucemia promielocitica aguda, adenocarnomas mucinosos).
Reacciones hemolticas transfucionales.
CUADRO CLINICO
La CID ocasiona Hemorragias (ms frecuente) y trombosis
Hemorragia en cualquier sitio (pero en sitio de puncin venosa o en heridas) son
indicios para el Dx. importantesLa trombosis se manifiesta con mayor frecuencia con isquemia digital y gangrena
Es posible que la trombosis ocasiones necrosis cortical renal y el infarto
hemorrgico suprarrenal.
La CID puede causar anemia hemoltica microangiopatica
La CID subaguda en pacientes con Cncer se manifiesta como una trombosis
venosa superficial y profunda recurrente (signo de Trosseau)

TRATAMIENTO:
* reconocer la causa de CID y tratarla .
* Heparina (uso controversial)
- Contraindicada en procedimientos neuroquirurgicos.
- Uso Sistemtico en Tx. leucemia promielocitica aguda

59

- Uso de heparina combinada con la terapia de reposicin (500-750 unidades por


hora)

* Terapia de reposicin
- Transfusin de plaquetas (finalidad mantener cifra entre 30,000 y 50,000)
- Reposicin de Fibringeno con criopecipitados (finalidad valores de 150 mg/dl)
(1 unidad de crioprecipitado incremente el fibrinogeno de 6-8 mg/dl
- La deficiencia de factores de la coagulacin requerir reposicin con plasma fresco
congelado (valores de antitrombina III mantenerlos por arriba de 50%)
- CID complicada con una fibrinlisis excesiva agregar cido amino caproico 1 gr
IV por hora, (nunca usarlo sin heparina en CID debido a riesgo de trombosis),
cido tranexmico 10 mg/Kg IV cada 8 horas con el objeto de disminuir la
fibrinolisis, aumentar la concentracin de fibrinogeno y controlar las hemorragias.

Afeccin hemorrgica adquirida ms frecuente en la


infancia
= Prpura trombocitopenica Idiopatica
? Afeccin hemorrgica congnita ms frecuente
= enfermedad de Von Willebrand
? Caracterstica en la biometra hematica en la PTI
= trombocitopenia aislada
? Recuento de plaquetas para dar Tx. en PTI y en que consiste
el Tx.
= <20,000 plaquetas. Consiste en uso de corticoides 2mg/Kg/dia
(metilprednisolona, dexametasona.),IgG IV en sangrado activo,
plasmafresis
? Recuento de plaquetas en purpura de Henoch Shonlein
= plaquetas normales
? Datos clnicos caractersticos en Prpura de Henoch
Shonlein
= poliartritis, dolor abdominal, lesiones purpuricas de predominio de
glteos hacia abajo, extremidades inferiores, elevacin de azoados si
hay dao renal

? Complicacin mas grave en Prpura de Henoch


Shonlein Y tratamiento de la misma
= Dao renal (IRA), Tx. prednisona

Trada de la PTT

60

= EVC trombotico, anemia hemoltica microangiopatica, elevacin


de azoados.
? Causa de la PTT
= presencia de un factor procuagulante en plasma
? Tx. de la PTT
= plasmaferesis.
? Tipos de Anemia hemoltica microangiopatica
= es la anemia
caracterstica en Prpura Trombocitopenica
Trombotica y el Sndrome hemoltico uremico.
puede haber en otras entidades como : CID, Hemlisis por prtesis
valvular, Adenocarcinoma metstasico, Hipertensin maligna ,
Vasculitis

* Trastornos de la coagulacin
FACTORES DE LA COAGULACIN
I
Fibrinogeno
II
Protrombina
III
Factor tisular
IV
Calcio
V
Proacelerina
VI
NO HAY
VII
proconvertina
VIII
Anti hemoflico
IX
Factor Christmas
X
Stuart Power
XI
Factor antihemofilico C
XII
Factor Hegeman
XIII
Factor estabilizador de la
fibrina

? VIA EXTRNSECA:
- se activa por un dao externo.
61

- Se inicia con el factor III (tisular), va a activar al factor VII usando al factor IV
-

(calcio) como cofactor, y esto va activar al factor V que se va a ir a la va comn,


activar al X
Esta va se mide con el TP (tiempo de protrombina)

? VIA COMUN:
- Unin de la va extrnseca e intrnseca dela coagulacin, en el factor X
- El factor Xa , producido en ambas vas, activa a la protrombina (factor II) a
-

trombina (factor II a), que luego convierte el fibringeno en fibrina.


La activacin de la protrombina, al igual que la del factor X, tiene lugar en la
superficie de las plaquetas y requiere el ensamblaje de un complejo protrombinasa,
constituido por fosfolipidos plaquetarios aninicos, calcio, Factor Va, factor Xa y
protrombina

? VIA INTRNSECA:
- Se inicia en la sangre, por un dao interno (ej. Desprendimiento de placa de
-

ateroma) .
Se inicia con el factor XII que va a activar al XI y este al IX y este se va a la va
comn para activar al X
Esta va se mide con el TPT (Tiempo parcial de tromboplastina)

PROTROMBINA (factor II) (TP Tiempo de protrombina)


- Se sintetiza en el hgado, sustrato esencial Vitamina K. (factor K dependiente)
- Peso molecular 68,700 Daltons
- Es un alfa 2 globulina
- Accin: coagulacin sangunea.
Heparina, polisacrido sintetizado en
hgado, pesa 18,000 daltons, y accin
anticuagulante.
TROMBINA
- producto del desdoblamiento de la protrombina
- peso molecular: 33,700 daltons

* CONVERSIN FIBRINOGENO A FIBRINA = COAGULO


FIBRINOGENO (factor I)
- Se sintetiza en el hgado
- Peso molecular 340,000 daltons
- En Hepatopatias esta reducida su sntesis
- En condiciones normales no pasa lquidos intersticiales
- Cuando la permeabilidad esta aumentada su pasa y coagula.

62

Ruptura del vaso sanguneo

va extrnseca

formacin del activador de protrombina III


Ca+ inico
Convierte protrombina II

trombina
polimeriza las molculas de

Fibrinogeno
En 10 a 15 segundos
Redes entrelazadas de
Fibrina (1.5 a 2 minutos)

COAGULO:
Plaquetas
Eritrocitos
Plasma

COAGULO
Componentes:
- Red de fibras de fibrina
- Celulas sanguneas
- Plaquetas
- Plasma
funcin:
- adherirse a la ruptura vascular y evitar la prdida de sangre.
Trombina

acta sobre el

Fibrinogeno I

este elimina 4 peptidos

Monmero de fibrina
Polimeriza otras
molculas

muchas molculas de monmeros


de fibrina, en segundos

fibras largas de fibrina

mas cantidad monmeros de fibrina

retculo del coagulo

FACTORES vitamina K
DEPENDIENTES:
2,7,9 y 10
63

PRUEBA DE LA RETRACCIN DEL COAGULO


- Normalmente una vez formado el coagulo, en pocos minutos por accin agonista de
las plaquetas debe retraerse (20-60 segundos), esto significa que exprime el liquido
(cuero) de su interior,
- Suero no es lo mismo que plasma.- ya que el suero no se puede coagular porque
no tiene factores de coagulacin, en cambio el plasma sin contiene factores de
coagulacin.

? La falta de retraccin del coagulo significa = disminucin de plaquetas.

* Hemofilia A
(-- hemofilia clsica-- )
DEFECTO: Deficiencia del Factor VIII
HERENCIA: Recesiva Ligada al sexo (ligado al X)
Importante: aunque generalmente son varones los mas afectados, tambin puede
afectarse el sexo femenino (aunque menos frecuente, pues la mujer tendra que ser
portadora homocigota del gen anmalo, y generalmente solo es portadora del gen, es
decir heterocigota, y ello implica que puede transmitirlo a su descendencia)
CARACTERSTICA:
- Couagulopatia congnita comn (segunda en frecuencia, pues la ms comn es la
enfermedad de Von Willebrand).
- Sangrado poco despus del nacimiento
- Actividad fsica, hemartrosis (dato comn) y artritis invalidante/ deformante
- La intensidad de los sntomas depender de la intensidad de disminucin de la
concentracin del factor VIII.
Clasificacin:
intensa
moderada
leve

% factor VIII
< 1%
1 a 5%
> 5%

Comentario
Sangrado espontneo
Traumatismos o ciruga leve
Traumatismo o ciruga mayor

SNTOMAS:
- sangrados sub cutneo e intramusculares
- hematuria
64

hemartrosis (mas comn en rodilla, tobillos y codo)


epistaxis
hemorragia intracraneal
hematemeses, melena
abdomen agudo

DIAGNOSTICO:
- TP y tiempo de sangrado normales.
- Factor d e Von Willebrand normal
- Alargamiento TPT

- PROFILAXIS: Vacuna hepatitis B (ya que uno debe pensar que estos pacientes
requieren transfusiones mltiples, y debe uno tratar de disminuirles el riesgo de
enfermedades transmitidas en la sangre).

- Deteccin gentica, de portadores. Mujeres con familiares hemoflicos (madres e


hijos). Mujer portadora 50% de probabilidades.
TRATAMIENTO:
- Factor VIII en forma de crioprecipitado o protena purificada liofilizada.
- Factor VIII ( ADN recombinante). No riesgo de infecciones (VIH, hepatitis)
- Dosis Factor VIII:
Adulto de 70 Kg 40,000 Unidades de factor VIII dosis inicial (y como dosis de
mantenimiento la mitad)
Recomendaciones:
- riesgo de hemorragia es menor , con mas del 25% del factor VIII
- moderada (hematomas profundos), mantenerlo >50% de la dosis recomendable
- ciruga mayor 100% de la unidades recomendables y conservar >50% 1 a 2 semanas

- desmopresina intranasal (hemorragia leve)

* Hemofilia B
(- ENFERMEDAD DE
CHRISTMAS- )
65

DEFECTO: Deficiencia del factor IX


CARACTERSTICA: Clnica y genticamente idntica a la hemofilia A.
IMPORTANTE: aunque el factor IX , sea unos de los factor K dependiente el paciente
con hemofilia B no mejora con la administracin de vitamina K, porque la causa no es
esta, el problemas esta en la deficiencia del factor.

CUADRO CLNICO:
- Igual que la hemofilia A, pero quiz un poco mas benigno.
- Hematomas musculares
- Hemartosos
- HTDA
DIAGNOSTICO:
- TPT prolongado .
Para corroborar el Dx. en el laboratorio el qumico demuestra que este TPT se corrige
con suero normal (pues contiene el factor IX). Y que tiene la incapacidad de corregirse
con suero testigo (suero que no contiene el factor IX)
TRATAMIENTO:
- similares a hemofilia A.
- Plasma fresco congelado
- Concentrado de factor IX
- Duracin del Tratamiento depende de la hemorragia.

* Enfermedad de Von Willebrand


FACTOR DE VON WILLEBRAND:
- se sintetiza en megacariocitos y clulas endoteliales.

- Es una glucoprotena multimrica grande


- Protege al factor VIII de la degradacin. (importante, ya que es debido a esta
accin que tiene el factor Von Willebrand, el TPT podra encontrase alargado, pero
no es un dato laboratorial a esperar, y al encontrarse es la explicacin, lo que
estar alterado en el caso de la enfermedad de Von Willebrand ser en tiempo de
sangrado alargado , ya que es un problema de plaquetas..
DEFECTO: Factor de Von Willebrand disminuido o biolgicamente ineficaz.
CONSIDERACIONES :

66

- Es la coagulopatia congnita mas frecuente.


- Al no ser herencia ligada al X, se ve con mayor frecuencia en mujeres, respecto la
hemofilia, (donde pueden ser solo portadoras). Por ello la menorragia es un dato
comn. No hay predominio de sexo.
HERENCIA: Autosomico dominante

CARACTERSTICAS:
- Epistaxis
- Equimosis
- Hemorragia en mucosas y aparato digestivo
- La menorragia es comn.
LABORATORIO:
- tiempo de sangrado prolongado
(basal, o con aspirina para corroborarlo aun ms)
- Factor VIII (disminucin de su actividad algunas veces).
El tiempo de sangrado normal es de 1 a 3 minutos, y mide la
capacidad de las plaquetas de agregarse o adherirse.

VARIANTES DE LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND


TIPO

Tiempo sangrado

Antgeno factor
VIII

I
IIA
IIB

Aumentado
Aumentado
Aumentado

Baja o normal
Baja o normal
Baja o normal

Actividad
MULTIMERO
coagulante factor
VII

III
Aumentado
0
NOTAS:
- la Variante I, es la ms frecuente (80% de los casos)
- La variante III, es la ms grave.

Baja o normal
Baja o normal
Baja o normal
0

Normal
Anormal
> anormal que
el anterior
0

TRATAMIENTO:
- Crioprecipitados
- Desmopresina (libera factor de Von Willebrand) y/o cido Tranexamico
(fibrinolitico) . Terapia adjunta.

67

Factor que inicia la va extrnseca de la coagulacin


= el factor III (factor tisular)
? Factor que inicia la va intrnseca de la coagulacin
= factor XII (factor Hageman)
? Factor que inicia la va comn de la coagulacin
= en el factor X (factor Stuart Power)
? Como se mide la va extrnseca de la coagulacin
= con el TP
? Cmo se mide la va intrnseca de la coagulacin
= con el TPT
? Defecto en hemofilia clsica (hemofilia A)
= deficiencia del factor VIII
? Defecto en hemofilia B (o enfermedad de Christmas
= deficiencia del factor IX
? Defecto en la enfermedad de Von Willebrand
= factor de Von Willebrand disminuido o biolgicamente ineficaz.
? Hallazgo laboratorial en hemofilia A y B
= TPT alargado
? Hallazgo laboratorial en enfermedad de Von Willedrand
= tiempo de sangrado prolongado (basal, y con aspirina)
? Factores de la coagulacin K dependientes
= II, VII, IX, X

68

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