Seminario 4: Ojo Rojo Central (ORC)

15-11-2012 / Dra. Moira Wiegand / Transcribe: Vattuone & Yeomans

El ORC tambin es llamado ojo rojo periquertico debido a que la zona ms eritematosa es aquella
que rodea a la cornea, que a veces puede tomar un color azulado.
Normalmente, el eritema est asociado a 1 o ms de los siguientes sntomas:

Epifora.
Fotofobia.
Dolor ocular.

CASO CLNICO 1
Anamnesis:
Varn de 60 aos. Desde la 11 PM del da anterior a la consulta por: dolor abdominal,
nuseas, vmitos, ojo rojo OD. Acudi a la UEA y se le administr viadil y dipirona EV.
Consulta nuevamente porque sigue con dolor abdominal y dolor ocular (que empez a notar
cuando disminuy un poco el compromiso del estado general)
Antecedentes mrbidos: HTA en tratamiento desde hace 5 aos, bien controlada. DM2
diagnosticada hace 2 aos, no tratada.
Antecedentes oftalmolgicos: Trauma ocular hace 1 aos en el OD. Sin compromiso
subjetivo de su visin.
Usa lentes desde los 6 aos. Lentes actuales. OD: +5.50 esf OI +6.25 esf. (Hipermetropa
importante).
Examen oftalmolgico:
Paciente muy comprometido. Hay que instilar anestesia para tomar AV.
En el examen oftalmolgico siempre: 1 medir agudeza visual y movimientos del ojo 2 medir
presin ocular, si no tenemos instrumentos se hace una palpacin y se compara la consistencia de
ambos ojos (momento incmodo donde Nacho y Mati se tocan los ojitos).
Agudeza visual: OD 20/20 y OI MM cc
MM: movimiento de mano, CC: con correccin.
PIO OD normal OI ojo duro (indica un aumento de la presin)
Presin Ocular: OD 12 OI 60 mm Hg.
Tonometra: es el examen de medicin de la presin ocular. Valor referencia normal es de 10 - 21
mm Hg. (Medline)
Reflejos pupilares: OD normal. OI ausencia de reflejo pupilar directo, est en semimidriasis
fija, y adems la cornea del OI est deslustrada.

Foto: Se puede ver que la cornea no est totalmente transparente,

no se ven las estructuras del polo anterior. La pupila est irregular,
reflejos ausentes (midriasis).
Diagnstico: GLAUCOMA AGUDO.
El glaucoma agudo se produce cuando hay compromiso del ngulo
iridocorneal lo que dificulta el drenaje del humor acuoso. Circulacin normal
del humor acuoso: Se produce en los proceso ciliares, que vierten dicho
humor acuoso a la cmara posterior, desde donde pasa a la cmara anterior por la pupila y,
finalmente
va
a
evacuarse por el ngulo
iridocorneal a travs
del trabeculum (que es
una
malla
con
agujeros), luego pasa al
por
el
canal
de
Schlemm y finalmente
al
sistema
venoso
episcleral.

Patogenia del glaucoma agudo:

Bloqueo pupilar: oposicin del iris con el cristalino, por lo que el humor
acuoso no puede pasar, acumulndose y elevando la presin.
El bloqueo pupilar se produce en ojos con predisposicin anatmica, en ojos
pequeos: antecedentes de hipermetropa (que tienen largo axial menor);
adultos mayores (ya que el cristalino tiene su epitelio hacia afuera y crece
hacia dentro con la edad, hacindose cada vez ms ancho). Si se dan
ambas condiciones, es muy probable. Rara vez se da en personas jvenes.
El bloqueo se da normalmente en condiciones de semioscuridad, en donde el
ojo tiende a la midriasis. Tras el bloqueo se sigue produciendo humor acuoso
el que se va a acumular; el iris se va hacia adelante bloqueando el trabculo;
la cmara anterior se estrecha; aumenta la presin aumenta en todo el ojo y
la cornea se pone edematosa.
La presin ocular continua aumentando hasta que llega a un punto en que deja de aumentar
cuando se alcanza una presin tan alta que dejan de funcionar los procesos ciliares.
La pupila queda fija en midriasis porque est bloqueada, pero tambin puede deberse a que
despus de un tiempo se produce isquemia de la pupila y pierde la capacidad de responder.
Tratamiento mdico inicial:

1 Bajar la presin intraocular (es importante hacerlo rpidamente para evitar la prdida del
ojo) y monitorizar al paciente hasta que la presin del ojo est estable. Para esto usamos:

Manitol: administracin iv 100 cc en bolo

Acetazolamida: 250 mg c/ 6 hrs
Pilocarpina 2% (colirio) cada 1 hora. Es un antiglaucomatoso que acta a nivel de la pupila
produciendo miosis. Si el bloqueo no tiene mucho tiempo y la pupila an no est isqumica,
va a responder a la pilocarpina desbloquendose (tiene accin a nivel del evento primario
que causa el glaucoma agudo). Si se llega ms tarde no va a desbloquear la pupila, pero de
todas formas la pilocarpina disminuye la presin ocular porque abre un poco el trabculo.
Timolol 0.5% (colirio) cada 1 hora o cada 30 min. Disminuye la produccin de humor
acuoso.

2 Romper bloqueo: se hace mediante.

Pilocarpina 2% (recordar que tiene dos efectos)

3 Antiinflamatorio:

Acetato de prednisolona 1% o Pred Forte (colirio) cada 1 hora.

Tratamiento definitivo:

Iridotoma laser.

Las condiciones del ojo no cambian, por lo que con la ciruga se hace un agujero que comunica la
cmara anterior con la posterior, de forma que si no se logr desbloquear el ojo o se vuelve a
producir un bloqueo (tiende a recidivar) esta comunicacin alternativa que permite drenar el humor
acuoso y as el iris vuelve a ser plano.
Tratamiento del ojo contralateral: tambin hacer iridotoma laser. Si no se puede hacer de
inmediato, se debe prevenir el bloqueo con Pilocarpina al 2%, hasta que se pueda hacer.

Por qu haba edema corneal? La cornea normalmente est sacando por transporte activo lquido
desde su estroma hacia la cmara anterior y lucha contra la presin de la cmara anterior que
acta en sentido opuesto hacia la cornea (en condiciones normales hay un equilibrio). Pero cuando
se acumula el humor acuosos en la cmara anterior y sube la presin, el transporte activo de la
cornea no es capaz de sacar la cantidad de liquido suficiente y se produce edema corneal, con lo
que pierde su transparencia.
El trabculo (que es una especie de malla con agujeros) se ocluye. Cuando la presin est alta el
iris se abomba hacia adelante, el ngulo iridocorneal queda pegado en el fondo del iris y el
trabculo queda aplastado debajo del iris. El ojo est inflamado y entonces se producen sinequias
anteriores. Se pega iris con la cornea y el trabculo queda sin funcin.
En estos casos puede que logremos bajar parcialmente la presin (con el tratamiento mdico y la
iridotoma), pero persisten presiones de 30 o 25 mm Hg, lo que se debe a que si no se trata a
tiempo, adems de la isquemia del nervio ptic, se compromete el ngulo iridocorneal lo que se
altera la circulacin del humor acuoso y se produce glaucoma crnico.
Tratamiento glaucoma crnico:

Trabeculectoma: se abre la conjuntiva, se hace un flap de la

esclera de de profundidad, se saca un pedacito de trabculo, se
tapa con la esclera y la conjuntiva (colocndose unos puntos). Se
establece una comunicacin del espacio subconjuntival con la
cmara anterior, se produce un drenaje que hay que ir
controlando. Adems se hace una iridectoma.

Despus de un tiempo se puede ver un cojn solevantamiento en la

conjuntiva que tiene el humor acuoso que est siendo drenado desde la
cmara anterior, pasando al espacio subconjuntival y finalmente a las
venas a la circulacin general.
Conclusin: Es importante hacer el diagnostico de glaucoma agudo de forma precoz, ste se les
pasa a los mdicos generales porque el compromiso del estado general es importante (con
nauseas, vmitos, etc.) por lo que muchas veces ni siquiera el paciente se da cuenta de que tiene
el ojo rojo y que le duele, percatndose slo cuando bajan los sntomas generales. Estn
disponibles en el sistema pblico los medicamentos para el tratamiento inicial: sospeche el
glaucoma, trate y derive.
CASO CLNICO 2
Anamnesis:
-

Paciente de 10 aos, hace 4 das presenta en OI dolor, epifora y fotofobia, y despus de dos
das aparecen los mismos sntomas en el OD. Mam us colirio 1 por dos das sin efecto.
Antecedentes: asmtico en tratamiento con Montelukast2, operado de apendicitis, varicela
hace un mes no tratada con antiviral, en espera de amigdalectoma por amigdalitis a
repeticin. Hace 2 semanas falt a clases por cuadro de fiebre, dolor de garganta y
abdominal que resolvi espontneamente.

Examen oftalmolgico:
-

AV: OD 20/60 OI 20/100. Es nio chico, ellos habitualmente no dejan tomar bien la visin, sin
embargo hay una diferencia inter ocular importante.
Presin: se toma a mano3, y es normal.
Nio refiere fotofobia y epifora. Se administra anestesia para lograr abrir
los ojos.
Rojo pupilar: presente, simtrico.
Reflejos pupilares: OD lento, OI semi midriasis no reactiva.

Llama la atencin: la fotofobia y la epifora, ya que stas se dan por compromiso

corneal y uveal; una conjuntivitis comn y corriente no las da. Cuando ellas se
presentan indican que no es algo banal. Adems llama la atencin la agudeza
visual, las pupilas.
En la imagen de biomicroscopa vemos precipitados querticos.
Anatmicamente se ubican en la parte interior de la crnea, porque el ojo est

1 Es muy frecuente que las mams digan solo colirio o describen el frasco (color,
tamao), pero rara vez saben el nombre.
2 Antagonista de los receptores de leucotrienos.

inflamado. De ninguna maneta precipitan en la crnea misma. Los precipitados segn su

distribucin, tamao y color orientan a distintas patologas.
Al buscar midriasis la pupila no se dilata en forma regular, esto debido a la formacin de sinequias
posteriores Adherencias entre iris y cristalino 4, se forman por inflamacin del iris. Indican que la
inflamacin que ya tiene su tiempo.
Efecto Tyndall: se pone el microscopio, se pone luz un poco de lado. Se ve igual que
las partculas polvo flotando en un rayo de luz en una pieza oscura. Con el fondo
oscuro de la pupila, en la cmara anterior se ven partculas flotando, que son clulas
o protenas.
El Tyndall ms las sinequias posteriores indican que hay una inflamacin en la
cmara anterior.
- Fondo de ojo: normal.
Hiptesis diagnstica: Uveitis bilateral anterior aguda no granulomatosa.
Las uvetis dan fotofobia, epifora, baja de visin, compromiso pupilar por inflamacin del iris
(generalmente quedan en midriasis, pero tambin pueden quedar como miosis). No es una
conjuntivitis, la inflamacin va ms all. Alerta cuando nios llegan con estos sntomas. Como
mdicos generales debemos ser capaces de diferenciar si el nio tiene una conjuntivitis y se manda
a la casa con un colirio de gentamicina, o si ese nio tiene algo ms.
* Por qu es aguda si las sinequias indican un proceso ms crnico?
R: en este momento es aguda, pero probablemente tiene que haber tenido episodios previos
(uvetis recurrente).
Una conjuntivitis normalmente no lleva a uvetis. S se pueden dar al mismo tiempo, pero no es la
causa de una uvetis.

Etiologa:
TINU y Postestreptoccica. Ambas deben tenerse presentes, porque implican
compromiso de otras estructuras del cuerpo.
vea: compuesta por coroides, pars plana, cuerpo y procesos ciliares, e iris.
Las uvetis anteriores se denominan iritis o iridociclitis, las intermedias
pars planitis y las posteriores son coroiditis que pueden ser
retinocoroiditis, corioretinitis o coroiditis sola. Esto porque la retina est
hacia adentro del ojo sobre la coroides.
En el caso el nio tena una inflamacin del iris y probablemente del cuerpo ciliar y eso se ve
tomando la presin, cuando est baja probablemente hay compromiso del cuerpo ciliar.
a) Uveitis Post-estreptoccica
El sndrome post estreptoccico puede dar fiebre reumtica, glomerulonefritis, artritis y uvetis.
Es una reaccin inmune al antgeno del estreptococo grupo A. Se presenta normalmente como
un cuadro de uvetis 2 semanas despus de una infeccin estreptoccica clnica; siempre una

3 Como demostr Matias Gonzlez Dennett con Ignacio Hernndez Daz.

4 Las sinequias anteriores se ubican en el ngulo.

uvetis anterior y bilateral. (Es raro que una uvetis sea bilateral, entonces cuando estamos
frente a una, asociada a un cuadro de amigdalitis, fiebre, etc. no tratadas, hay que estar atento
y sospechar uveitis postestreptoccica. Puede recurrir cada vez que el paciente haga una
infeccin estreptoccica.
Diagnstico: se hace con compromiso ocular, ojo rojo, fotofobia, epifora, ms en un ojo que
en el otro, agudo, asociado a cuadro faringoamigdaliano previo. Se toman niveles de
antiestreptolisina 0 y test de aglutinacin de estreptozima. Los cultivos farngeos suelen ser de
poca utilidad porque se hacen negativos 2 a 3 semanas despus de la infeccin, que es cuando
aparece la uvetis.
Tratamiento: Corticoides tpicos, cicloplgicos y penicilina benzatina en caso de infeccin
residual.5
b) TINU
Nefritis intersticial tubular. Su etiologa es desconocida, pero podra estar asociada antgenos
de histocompatibilidad, uso de frmacos, otras infecciones. Da uvetis anterior aguda bilateral
recurrente. Es por lo recurrente que se justifica la presencia de sinequias posteriores.
Diagnstico: Cuadro de malestar general, fiebre, dolor abdominal. Uveitis siempre aparece
despus de los sntomas renales y sistmicos, incluso puede aparecer meses despus del inicio
de la enfermedad. Hay funcin renal alterada con aumento de la creatinina, del nitrgeno
ureico, hematuria, proteinuria, piuria, glucosuria, aciduria. Confirmacin diagnstica se hace
con biopsia renal.
Tratamiento: corticoides tpicos (manejo de especialista), cicloplgicos. Funcin renal tiende a
resolverse espontneamente en el 90% de los pacientes. En general tambin se da corticoides
sistmicos para reducir la recurrencia.
Entonces: tener presente que las uvetis pueden estar asociadas a cuadros generales, que
necesitan verse por otro mdico.
**Cicloplgicos: gotas que dilatan la pupila y relajan msculo ciliar. Las uvetis estn asociadas a
dolor porque el msculo ciliar est apretado. Cumple funciones entonces de: despegar las sinequias
mediante midriasis, reducir dolor. El paciente ver mal por efecto del cicloplgico que lo hace
permanecer en midriasis, por lo tanto es importante no confundirse.
TINU y uvetis postestreptoccica son poco frecuentes. Depende de la epidemiologa del pas, en
Chile ha disminuido mucho la incidencia de postestreptoccica porque se tratan las infecciones, a
diferencia de pases menos desarrollados en los que es mucho ms frecuente.
CASO CLNICO 3
Anamnesis:
- Mujer 24 aos, sana.
- Hace una semana tiene fotofobia, dolor y epifora en OD
En farmacia le dieron colirio (imagen), inicialmente aliviaba pero luego ojo se pona ms rojo
y vea borroso as que lo dej de usar. Del colirio molesta que tiene corticoides.
Examen Oftalmolgico:
-

Se ve lcera dentrtica, caracterstica de herpes simple.

5 Lo especfico del cuadro en s no debemos manejarlo nosotros, pero s debemos saber

que un nio con una uvetis, que tiene cuadro de amigdalitis previa, puede estar haciendo
un cuadro postestreptoccico y se debe ir a buscar.

Entonces en el uso de corticoides: est fuertemente contraindicado en algunas enfermedades

oculares como:
a) Herpes simple: Aplicar corticoides es como dar alimento al virus.
b) 5% de la poblacin general que reacciona con hipertensin frente a los corticoides. Si se
suspenden precozmente vuelven a lo normal, pero si se usan por tiempo prolongado el
paciente pasa a ser glaucomatoso, se altera el ngulo y se produce un glaucoma crnico
inducido por corticoides.
A largo plazo pueden producir adelgazamientos corneales, incluso perforaciones oculares.
CUIDADO! No por ser una simple gota es inofensivo. Adems producen alivio en muchas
patologas, incluso inicialmente en el herpes, entonces el paciente puede hacerse adicto a su uso.
Diagnstico: Queratitis Herptica, con lcera dendrtica. Derivar a especialista ante la ms
mnima sospecha.
Tratamiento:
-

Suspender uso de corticoides6

Aciclovir: tpico (ungento 3% 5 veces al da por 14 a 21 das) o sistmico (400mg c/12hrs
por 14 a 21 das). En nios se usa el jarabe (15 mg/ kg /da dividido en 4 dosis. No ms de
800 mg da). En el sistema pblico es caro conseguir el tpico, pero se puede conseguir
sistmico (con algo de dificultad, pero se puede)
Curetaje: el virus est en los bordes de la lcera. Se raspa con aguja, dejando lesin ms
grande que la inicial, pero cura ms rpido porque queda sin virus. Considerar sobre todo si
se sabe que el aciclovir va a tardar un poco en llegar.

Para ver la lcera herptica se puede usar oftalmoscopio y alumbrar con la luz azul. Si hay
fluorescena es mejor, pero si no hay de todas formas se logra ver la lesin dibujada. La
fluorescena es una tintura ms o menos naranja y se ve como en la imagen. A simple vista se logra
ver la zona ms opaca cuando la lesin es grande.
CASO 4
Anamnesis:
- Nio de 2 aos.
- Nio decado, no abre bien OD, fotofobia, algo de epifora.
Importante: 1)si alguien consulta en urgencia es porque ya las molestias son importantes. 2)
siempre creerle a las mams cuando dicen que el nio est raro.
Examen fsico:
- Se aplica fluorescena y se ve lesin en la mitad de la crnea. Una lesin
de ese tamao produce mucho dolor, importante fotofobia y
decaimiento.
- Se evierte prpado (complicado en nios porque hay que inmovilizarlo).
Se encuentra cuerpo extrao tarsal a simple vista.
Diagnstico: Cuerpo extrao tarsal con erosin corneal extensa.
Tratamiento:
-

De la causa: Extraccin con cotonito. Si est muy pegado intentar con algo ms duro.
De la lesin: ungento antibitico (toramicina o gentamicina), nunca mixto con corticoides.
Sello 24 horas.

6 Echar a la basura delante del paciente

RECORDAR: Ojo rojo central es un ojo rojo diferente que puede tener secrecin, pero lo
importante es que puede ir asociado a epifora, fotofobia y dolor. Hay que darle la
importancia que corresponde a esos sntomas.