ASIGNATURA: SOPORTE NUTRICIONAL: NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICION PARENTERAL

DEFINICIONES

NUTRICION PARENTERAL
Nutricin administrada por una ruta distinta al tracto GI, en general a travs del sistema circulatorio.
NUTRICION PARENTERAL CENTRAL
Nutricin parenteral entregada a travs de una vena de gran dimetro, usualmente la vena cava superior
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
Nutricin parenteral entregada a travs de una vena de pequea, usualmente de la mano o del
antebrazo
NUTRICION PARENTERAL TOTAL
Nutricin parenteral que incluye todos los nutrientes (macro y micronutrientes), casi siempre se usa la va
central.
NUTRICION PARENTERAL PARCIAL
Nutricin parenteral que incluye algunos nutrientes: generalmente aminocidos, grasas y glucosa,
pueden usarse la va central o perifrica.
TASA DE UTILIZACION DE PROTEINAS
Esta dada por la cantidad de caloras necesarias para que el organismo pueda utilizar un gramo de
nitrgeno y generar anabolismo.

Relacin Kcal T/g de Nitrgeno (se consideran las caloras de protenas, grasas y carbohidratos)
Pacientes estables: 150:1

Pacientes crticos: 100:1

Relacin Kcal NP/g de Nitrgeno (se consideran solo las caloras de grasas y carbohidratos)
Pacientes estables: 125:1

Pacientes crticos: 80:1

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COMPOSICION DE LAS MEZCLAS PARA NUTRICION PARENTERAL

La nutricin total por va parenteral debe contener protenas (en forma de aminocidos),
carbohidratos (glucosa), lpidos (emulsiones), vitaminas, electrolitos, minerales y agua en
cantidad calidad y proporciones similares a los dados por va gastrointestinal.

SOLUCIONES DE AMINOACIDOS

Requisitos para su desarrollo o elaboracin

1) Contener todos los aminocidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales
Esenciales : los que no pueden ser sintetizados por el organismo.
Esenciales en ciertas condiciones: en ciertas circunstancias no pueden ser producidos en
las cantidades requeridas.
Aquellos sintetizados por el adulto a partir de fuentes nitrogenadas
Ausencia de arginina: atrofia del tracto GI

ESENCIALES EN TODAS LAS

CONDICIONES

ESENCIALES EN CIERTAS
CONDICIONES

NO ESENCIALES PERO
NECESARIOS PARA LA OPTIMA
UTILIZACION DE SOLUCIONES
DE AMINOACIDOS
PARENTERALES

Valina
Isoleucina

Histidina

Alanina

Leucina

Arginina

Acido Glutmico

Lisina

Cistina cistena

Prolina

Metionina

Tirosina

Acido Asprtico

Triptfano

Glutamina

Serina

Fenilalanina

Glicina

Asparagina

Treonina

2) Contener las proporciones adecuadas de aminocidos

2

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Se refiere a la cantidad de aa esenciales con relacin al total de nitrgeno, debido a esta
pueden ser asimilados por el organismo: Tasa E/T (aaEs./g Nit.)
Pacientes que requieren replecin proteica: aa Es. = 45 a 50% del total (tasa E/T alrededor
de 3); lo que significa 2 a 5 veces las cantidades requeridas para mantenimiento.
Requerimientos de aa esenciales para mantenimiento y
replecin en adultos Va oral
Aminocido

Mantenimiento
mg/Kg

Replecin
mg/Kg

Histidina
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina y cistina
Fenilalananina y tirosina
Treonina
Triptofano
Valina

8 12
11
14
12
11
14
6
2.6
14

7.4
10
39
54
16
57
11
4.3
20

Total de AA esenciales

85

219

3) No deben existir imbalances, antagonismo, ni toxicidad

Imbalance: ocurre si una solucin tiene una reducida cantidad de un aa esencial o si algn
aminocido est presente en exceso de un aa limitante. La administracin de soluciones
imbalanceadas de aa reduce la sntesis proteica.
Toxicidad: Cuando una solucin contiene grandes cantidades de un aa; Ej. Intoxicacin
por amonio por el uso de preparaciones con grandes cantidades de glicina. La toxicidad
puede producirse tambin por interaccin qumica entre varios componentes de la
solucin; Ej el triptofano interacta con el bisulfito de sodio.
Aditivos: Para el ajuste del pH las soluciones contienen: acetato de sodio, de potasio o de
magnesio y cido actico. Pueden contener o no electrolitos.

Soluciones de aminocidos para patologas especficas

Se caracterizan por diferentes proporciones en sus componentes en relacin con las
soluciones estndar dependiendo de la patologa a la cual van a ser aplicadas. Estas
mezclas se han realizado basndose en las observaciones hechas sobre la utilizacin de
los aa por el organismo en los diversos estados clnicos. Los estudios al respecto an
continan en vista de que estn en duda algunas de ellas como son las indicadas para falla
heptica y renal.
1) Soluciones para falla heptica
Se basan en el aspecto terico que el exceso de aa aromticos y metionina y la baja
concentracin plasmtica de aacr es el desencadenante de trastornos en la
neurotransmisin que producen la encefalopata heptica. Estas soluciones contienen
alta concentracin de aacr y baja de aa aromticos y metionina.

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Efectos Esperados
Utilizacin de los aacr como fuente de energa
Regulacin del flujo de aa a travs de la membrana celular del miocito
Aumento de la sntesis proteica muscular y heptica
Competicin con los aa aromticos para atravesar la barrera hematoenceflica con
reduccin de estos en el sistema nervioso central y correccin de la encefalopata
Sntesis aumentada de la norepinefrina
Sntesis optimizada de catecolaminas en la periferia
Correccin del pool de aa con disminucin de la metionina, tirosina y fenilalanina
en plasma y lquido cefalorraqudeo y elevacin de los aacr.
Efectos encontrados en estudios realizados

El empleo de soluciones estndar de aa en falla heptica conduce a

concentraciones anormalmente altas de metionina y aa aromticos (tirosina,
fenilalanina y triptfano
La administracin de soluciones para falla heptica normaliza el aminoacidograma
y puede revertir la encefalopata
No hay clara evidencia en la reduccin de la mortalidad en estos pacientes
La administracin prolongada de soluciones para falla heptica como nica fuente
de aa puede reducir la sntesis proteica por deficiencia en el suministro de
metionina y aa aromticos que la convierte en una de bajo valor biolgico
El uso de estas soluciones se reduce al manejo de la encefalopata heptica
(criterio de seleccin de pacientes: encefalopata grado 2 o mayor, grado 1 toleran
bien entre 60 y 80 g de soluciones de aa estndar)

Dosis para encefalopata grado 2

0.75 g/Kg/dc161a con incremento diario de 0.125 0.25 g/Kg/da hasta 1.0 1.5
g/Kg/da
Resuelta la encefalopata se retornar a soluciones con aa estndar

2) Soluciones parta sepsis y trauma severo

Debido a la reduccin plasmtica de los aacr observada en estas condiciones clnicas
se han desarrollado soluciones con altas concentraciones de estos (40 a 50% de
concentracin)
Efectos benficos

Freno del catabolismo proteico muscular

Estmulo de la sntesis de protenas de fase aguda
Normalizacin de la respuesta inmune

En trauma leve o moderado el patrn de aacr est aumentado por lo que estas
soluciones estn contraindicadas.
Dosis

2.0 a 2.5 g/Kg/da de las cuales 0.5 a 0.8 deben ser aacr.

3) Soluciones para falla renal

4

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Ciertas frmulas para falla renal que contienen slo 8 aa esenciales dadas en dosis
bajas (20 30 g/da), reducen los niveles de rea sangunea pero tiene un efecto
negativo en la curacin de heridas y el estado inmune por ser dosis insuficientes; al
aumentarse la dosis producen toxicidad por amonio. Por esta razn algunos
consideran el uso de soluciones estndar y el manejo con dilisis de la falla renal
aguda; y en falla renal crnica 0.6 g/Kg/da de protenas si la depuracin de creatinina
es > de 10ml/mt mantiene en equilibrio el balance nitrogenado sin llevar a uremia; con
depuraciones menores esta dosis conduce a uremia y su reduccin aunque puede
evitar la uremia lleva a desnutricin.
Indicaciones
Las soluciones de aa estn indicadas en el mantenimiento o replecin de compartimento
proteico.
La digestibilidad o facilidad de absorcin no se tiene en cuenta en la va parenteral por
cuanto las protenas son entregadas directamente al torrente circulatorio. En general todas
las soluciones de aa son de alto valor biolgico. La dosis mxima de aa por va parenteral
no debe sobrepasar los 2.5 g/Kg/d; dosis ms altas pueden ocasionar trastornos hepticos.
Nivel de estrs
No estrs
Ciruga electiva
Trauma severo
Sepsis

Dosis de Prot. g/d

1.0
1.5
2.0
2.5

Modo de Empleo

Aunque algunos autores consideran que las soluciones de aa pueden darse solas; para
el concepto de nutricin parenteral estas debe ser dadas en combinacin con glucosa
(mezcla 2/1) ms lpidos por separado; o con glucosa y lpidos en una sola mezcla
(mezcla 3/1).
Se puede adicionar electrolitos, vitaminas y oligoelementos segn normas establecidas
y adecuadas a las necesidades individuales y condicin clnica.
Las lneas de infusin no deben ser invadidas por el alto riesgo de contaminacin ya
que estas soluciones son excelentes medios de cultivo.
Las soluciones de aa como nico nutriente en los regmenes denominados de ahorro
proteico producen subutilizacin de las protenas dadas debido a que una parte de
ellas se convertirn en glucosa.
La mayor tasa de utilizacin de una mezcla de aa parece estar entre 120/1 y 200/1
Pueden ser infundidas por va venosa central o perifrica.

SOLUCIONES DE CARBOHIDRATOS
Glucosa

Todas las clulas del cuerpo tienen la capacidad de oxidar glucosa

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En algunos tejidos la glucosa es de particular importancia

El cerebro utiliza glucosa como fuente energtica y esta funcin no puede ser
sustituida por toro carbohidrato
Se consumen unos 120 a 140 g/da y cualquier reduccin en la suplencia es
suplementada por gluconeognesis a partir de aa.
Ante la persistencia de ingesta inadecuada de glucosa el cerebro empieza a utilizar
cuerpos cetnicos como fuente de energa pero an es necesario 20 a 30% de caloras
en forma de glucosa.
Los glbulos rojos requieren obligatoriamente 30 a 40 g/da de glucosa
La glucosa es la principal fuente de energa en nutricin parenteral.
Su aporte calrico es de 3.4 Kcal/g de glucosa.

Otras Fuentes Calricas

Fructosa, maltosa, sorbitol, xilitol, glicerol y etanol

Estas presentan algunos problemas por lo que han sido desechadas como fuente de
energa:
- Glicerol: presente en las emulsiones lipdicas en forma libre para aumentar la
tonicidad de estas y est unido a molculas de cidos grasos para formas
triglicridos. Grandes dosis de glicerol con una concentracin mayor de 10% puede
causar hemlisis, hipotensin, disturbios del SNC y convulsiones. Su valor calrico
es el mismo que el de la glucosa.
- Sorbitol: las cantidades en que est adicionada a soluciones de aa no debe
producir toxicidad.

EMULSIONES DE LIPIDOS
Caractersticas

Son emulsiones: Mezcla de lpidos y agua en la cual las partculas de lpidos se

mantiene dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lpidos
polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no
polar de la fase acuosa y los mantiene estables y dispersos.
El dimetro de los quilomicrones es en promedio de 0.10 a 0.21 um y el de las
partculas grasas de emulsiones es similar.
El emulsificante usado en todas las emulsiones es la lecitina de la yema de huevo.
Esta con una configuracin qumica bipolar acta situando su grupo lipfilo en direccin
de la partcula de aceite y un grupo hidrfilo hacia la fase acuosa, impidiendo la
aglutinacin de los lipomicrones
Fuentes: cidos grasos extrados y purificados de aceites vegetales (soya y crtamo);
no son sintetizados artificialmente como los aa cristalinos en uso.
Los cidos grasos son principalmente de cadena larga, linoleico, linolnico, oleico y
palmtico; o de cadena media principalmente caprlico, cprico, lurico y caproico.
El Intralipid y Liposyn contienen cidos grasos de cadena larga
El Lipofundin contiene cidos grasos de cadena media (50%) y de cadena larga (50%).

Indicaciones

Fuente de Acidos Grasos Esenciales: linoleico y linolnico

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-

Se sugiere que un 5 a 10% de las caloras sea provisto como cidos grasos
poliinsaturados (linoleico, linolnico y sus derivados), con una relacin 3:6 de
10:1 hasta 2:1. Por encima del 15% puede ser txico.
Los AGE intervienen en la regulacin de la fluidez y funcin de la membrana
celular.
Los AGE son precursores de eicosanoides: prostaglandinas, tromboxanos y
leucotrienos.
Los AGE tienen actividad enzimtica o actan como cofactor
Sus requerimientos son incrementados por recambio celular aumentado
(quemaduras, embarazo, inflamacin, etc)
Todo esto es vlido tambin para la va oral
Despus de tres semanas de nutricin parenteral sin suministro de grasa se ha
observado signos de deficiencia de cidos grasos esenciales, debido a la inhibicin
de estos del tejido adiposo.
Los signos clnicos de deficiencia de AGE son: dermatitis seborreica, prdida de
pelo, despigmentacin de la piel y funcin celular alterada.
La deficiencia relativa de AGC se manifiesta por: funcin ocular y neurolgica
alterada, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad, metabolismo eicosanoide anormal.

Fuente Energtica
-

En metabolismo normal y pacientes eutrficos

a) Pueden constituir del 20 al 30% de las caloras totales siempre que el
porcentaje de cidos grasos esenciales no supere el 15% del VCT. Por lo que
se sugiere en caso de utilizar emulsiones con TCM que estos guarden un
porcentaje de 50 % TCM a 50% TCL.
b) Cuando la dosis de TCL sobrepasa 2.0g/Kg/da tiene efectos hepticos
adversos, siendo el lmite sugerido 1.3 g/KG/da.

En metabolismo normal o bajo y pacientes con desnutricin proteico calrica

a) Se debe establecer igual proporcin de fuentes energticas.
b) Se debe establecer el tipo de grasa: los TCL convergen a formar depsitos de
grasa en mayor proporcin que los TCM que son en su mayora oxidados y no
convertidos en tejido adiposo, por lo que se recomiendan los primeros en caso
de que se requiera reponer tejido adiposo.

En Hipermetabolismo
a) Debern usarse de preferencia los TCM debido a:
- Menor bloqueo al sistema inmunolgico en este grupo de pacientes que
estn expuestos a infecciones.
- Oxidacin ms rpida y completa que los hace excelente fuente energtica
rpida y completa que los hace excelente fuente energtica.
- Independencia del sistema de transporte en la mitocondria que se ha
encontrado deficiente en sepsis.
- Menor esteatosis.
- Mejor efecto de ahorro nitrogenado y estmulo de sntesis proteica.

Modo de Empleo

Pueden administrase por va perifrica por su baja osmolaridad o por va central.

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Se administran solas o en combinacin con aa y dextrosa en las llamadas mezclas 3

en 1.

ELECTROLITOS
Electrlitos y minerales se aportan como parte del producto general que contienen los
aminocidos, como concentrado combinado de electrlitos o por separado como sales individuales;
las cantidades necesarias varan segn las necesidades de cada paciente. Los cambios que se
hacen en la cantidad de electrlitos individuales aportados por la solucin estn orientados a
corregir alteraciones plasmticas de electrlitos y compensar las perdidas.
VITAMINAS
Los productos multivitamnicos formulados para uso parenteral se basan en las
recomendaciones del American Medical Association-Nutrition Advisory Group, y unos son
especficos para adultos y otros para uso peditrico.
Se usan:
-

Como dosis diarias de mantenimiento

Para tratar pacientes con deficiencias multivitamnicas mltiples
Para tratar necesidades claramente superiores a los valores normales

Por tanto las dosis diaria variar segn sea el caso.

OLIGOELEMENTOS
- Constituyen menos de 4,0 g (o 0.01%) del contenido total del organismo.
- Se presentan en el comercio como productos combinados o como soluciones inyectables
de
entidad nica .
- Dosis adecuadas segn las deficiencias concretas de cada paciente
Solucin de Inyectable de Oligoelementos Estndar para Adultos de uso Diario
Oligoelemento
Cantidad por dosis
estndar y da
Zinc
4 mg
Cobre
0.8 g
Magnesio
400 g
Cromo
8 g
Selenio
48 g
NUTRIENTES AUSENTES
Se denomina as a aquellos que no estn incorporados a las soluciones estndar que
componen la nutricin parenteral como el hierro, yodo, vitamina K o Molibdeno. Es preciso valorar
la necesidad de estos en cada paciente tratado.

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INDICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL

Indicaciones
Las indicaciones de la NP son:
1. En las indicaciones de la nutricin enteral cuando hay intolerancia a sta.
2. Situaciones con contraindicacin para la nutricin enteral.
3. Imposibilidad de administrar o cubrir los requerimientos proteico-calricos con dieta
enteral
durante ms de 7-10 das y ausencia de otro soporte nutricional.
4. Incapacidad para la absorcin intestinal de nutrientes.
Reseccin intestinal masiva (Sndrome de intestino corto): coadyuvante a la
nutricin enteral
Enfermedades extensas del intestino delgado
Diarrea grave
Vmitos intratables (valorar gastrostoma y NE)
5. Necesidad de reposo intestinal.
Pancreatitis aguda grave con intolerancia a NE, imposibilidad de colocar sonda
de alimentacin distal al ngulo de Treitz, o leo paraltico
6. Fstula enterocutnea de alto dbito (>500 ml/da) o en aquellas situadas en:
yeyuno o leon proximal.
tracto digestivo alto si la sonda de nutricin no queda distal a la fstula.
7. Tratamiento preoperatorio de la desnutricin grave si no hay contraindicaciones para la
demora
de la ciruga.
8. Tratamiento primario de la enfermedad de Crohn activa no fistulosa?.
La nutricin parenteral por va perifrica permite mantener el estado nutritivo
durante el perodo perioperatorio. Puede usarse como nica fuente nutritiva o en
combinacin con nutricin por va oral o dietas enterales. En los pacientes con
grados leves a moderados de desnutricin no est indicada la nutricin parenteral
total preoperatoria.
Contraindicaciones
Posibilidad de emplear la va enteral adecuadamente.
Riesgo de la NP mayor que el beneficio.
Cuando se prevea que la necesidad de tratamiento con NP ser inferior a 5 das.
Cuando su aplicacin en pacientes desnutridos pueda retrasa la realizacin de ciruga
urgente
necesaria.
Pacientes terminales o con pronstico no mejorable con un soporte nutricional agresivo.
Shock, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia cardaca no controlada.
Insuficiencia renal oligoanrica.
Las emulsiones lipdicas estn contraindicadas en pacientes con antecedentes de alergia
a la
yema de huevo, alteraciones graves de la coagulacin, cetoacidosis,
hipertrigliceridemia severa(>500 mg/dl). Se emplearn con precaucin en
pancreatitis, acidosis metablica y hepatopatas graves.

INDICACIONES PARA EL USO DE LA VIA PERIFERICA

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Cuando el acceso vascular central no es factible porque:

-

No hay experto para colocarlo

Existe trombosis o infeccin en los vasos subclavios y no hay opcin de otros
accesos centrales
El paciente est anticoagulado o con trastornos de coagulacin
Hay infeccin a las reas adyacentes a las zonas de infeccin

Cuando se va a dar soporte nutricional parenteral parcial (NPP) por corto tiempo (< de
10 das).

NUTRICION PARENTERAL PARCIAL

No contiene todos los nutrientes ni las cantidades para cubrir los requerimientos por lo
que tiene menor osmolaridad facilitndose su administracin por va perifrica.
La flebitis puede tornarse frecuente por lo que suele cambiarse la zona de venipuncin.
Esta es ms frecuente en soluciones de ms de 600 mOsm/L.
Se emplea como complemento de nutricin enteral deficiente

Puede ser administrada por va central si no hay factores adversos

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