Anda di halaman 1dari 4

RESPONSI KASUS

IDENTITAS
Nama

: IMK

Umur

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: buruh bangunan

Alamat

: Batu Agung

Tanggal pemeriksaan : 25 Februari 2015


II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Penderita mengeluh sesak napas sejak lebih kurang dua minggu sebelum datang ke
rumah sakit. Dada dirasakan penuh sehingga penderita susah untuk bernapas. Sesak akan
membaik jika pasien duduk dan terasa memberat jika pasien tidur. Sesak disertai rasa nyeri jika
pasien berbaring ke sisi kiri, nyeri dirasakan seperti menusuk. Sebelumnya penderita mengeluh
batuk-batuk lama (kurang lebih selama enam bulan) dan memberat sejak lebih kurang dua bulan
terakhir. Batuk dirasakan terus menerus disertai oleh dahak yang kadang encer dan kadang kental
dengan warna kuning kehijauan. Batuk biasanya makin parah jika daya tahan tubuh penderita
menurun. Misalnya saat penderita menderita flu atau sejenisnya.
Penderita juga mengeluh kadang-kadang badannya terasa panas, panas yang dirasakan
tidak terlalu tinggi (panas sumeng-sumeng). Badan terasa panas biasanya timbul di malam hari
dan mereda di siang hari. Panas disertai keringat dingin di malam hari tanpa disertai menggigil.

Penderita selama enam bulan terakhir ini nafsu makannya menurun, badannya selalu
terasa lemas. Hal ini menimbulkan berat badan penderita mengalami penurunan (berat badan
turun 3-5 kilogram)
Riwayat pengobatan : selama enam bulan terakhir ini penderita mengaku sering membeli
obat batuk sendiri di apotek. Awalnya batuk mau mereda tapi selang beberapa saat batuk akan
muncul kembali.
Riwayat penyakit terdahulu : Batuk berdahak seperti ini baru pertama kali dialami
penderita. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, asma, DM, penyakit jantung disangkal
penderita.
Riwayat penyakit dalam keluarga : Penderita menyangkal adanya anggota keluarga
lainnya yang menderita penyakit yang sama.
Riwayat sosial/personal : saat ini penderita bekerja sebagai buruh bangunan dan
cenderung bekerja berpindah-pindah. Penderita juga seorang perokok aktif yang merokok satu
bungkus perharinya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Temperatur axilla

: 36,5 0 C

BB

: 45 Kg

TB

: 165 cm

STATUS GENERAL
Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva pucat (-), sclera ikterus (-)

THT

: Kesan tenang

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)


JVP 5 - 2cm H2O

Thorak
Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : I

: Simetris

Pa

: VF menurun / menurun

Pe

: redup/redup

: Vesikuler +/+, Ronkhi +/+ Wheezing -/-

Abdomen

: Distensi (-), Bising usus (+) Normal, Hepar dan Lien tidak teraba.

Extremitas

: akral hangat (+), edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah lengkap
WBC : 8,8 K/ul
RBC : 4,11 M/ul
Hb

: 12,6 g/dl

Hct

: 39,7 %

Plt

: 275 K/ul

Kimia Darah
BS

: 153 mg/dl

SGOT : 29 U/L
SGPT : 27 U/L
Thorak Photo PA
Cor

: CTR < 50%

Pulmo : Infiltrat pada apex paru kanan & kiri


Tampak perselubungan di paracardial kanan & kiri, dengan gambaran air-fluid
level
Diafragma tidak bisa dievaluasi

BTA Sputum (24 dan 25 Februari 2015)


3 Kali dilakukan : (+) 3
V. RESUME
Seorang laki-laki, umur 32 tahun, Indonesia, Bali, Hindu, datang dengan keluhan batukbatuk sejak 6 bulan yang lalu dengan dahak kental warna putih kekuningan volume sendok
teh, tanpa disertai darah. Batuk dirasakan memberat terutama di malam hari dan mulai mereda
pada pagi harinya. Panas badan sejak 2 bulan yang lalu, sumer-sumer, timbul terutama di malam
hari dan panasnya turun di pagi hari. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun sejak
sakit. Penderita memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda, dan dapat menghabiskan satu
bungkus rokok setiap harinnya.. Penderita dinggal di lingkungan kos yang padat penghuninya.
VI. DIAGNOSIS
-

TB paru + Efusi Pleura Minimal

VII. PENATALAKSANAAN
1

OAT Kategori I (4HRZE + 2H3R3)

Ambroxol 3x C I

Furosemid 40mg 1-0-0

Paracetamol 500 mg (K/P)

Diet TKTP dan ekstra putih telur

Vit B komplek 1 x 1 tab

KIE pasien : Sanitasi diri, jangan membuang dahak sembarangan, minum obat teratur
resiko penularan
KIE keluarga: Pengawasan minum obat, Resiko penularan
VIII. PROGNOSIS
Dubious ad bonam