Clasificacion de Triaje Internacional ESI

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El contenido de la presente ha sido extrado de Emergency Severity Index,

Version 4: Implementation Handbook - Propiedad Intelectual de ESI Triage Research
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COPIA SOLO CON FINES DE CAPACITACIN
Prefacio
El ndice de Severidad de Emergencia (ESI) es una herramienta para su uso en Emergencias

de triaje. La clasificacin de ESI es un algoritmo rpido, reproducible, y clnicamente relevante
de la clasificacin de los pacientes en cinco grupos, de los de clasificacin nivel 1 (ms
urgente) al nivel 5 (menos urgente). El ESI proporciona un mtodo para clasificar los paciente
tanto
por la
agudeza y
las
necesidades
de
recursos.
Mdicos de Emergencia Richard Wuerz y Eitel David desarrollaron el concepto original de
ESI en 1998. Despus de pruebas piloto el ESI dio resultados prometedores, que reuni a
un nmero de profesionales de la emergencia interesado en el triaje y el perfeccionamiento del
algoritmo. El Grupo ESI incluye a enfermera de Triaje de emergencia y mdicos clnicos,
gestores, educadores e investigadores. El ESI se llev a cabo inicialmente en dos hospitales
universitarios en 1999, y luego perfeccionado y aplicado en cinco hospitales adicionales en
2000. La herramienta se perfeccion sobre la base de la retroalimentacin de los siete
sitios. Varios estudios de investigacin han sido realizados para evaluar la fiabilidad, validez
y facilidad de uso del ESI. Desde la publicacin de la primera edicin de este manual, la
investigacin ha dado lugar a un mayor refinamiento en el algoritmo. 4 ESI versin que se
presenta en este manual. La diferencia fundamental entre la versin ESI 3 y la versin ESI 4 es
la expansin del nivel 1 del ESI, sus criterios y el refinamiento de los criterios de la
fiebre peditrica. Las investigaciones de soporte se presentan en el captulo 2 de este
manual. La investigacin sobre el ESI sigue y puede conducir a futuras revisiones de la
herramienta.
Una versin conceptual del algoritmo se presenta en los captulos 2 y 3, seguido por el
algoritmo real en
los
captulos
3y
los
posteriores.
Uno de los principales objetivos del Grupo de Triaje de ESI fue la publicacin de un manual
para ayudar a las enfermeras y los mdicos de emergencia con la implementacin de la ESI. El
grupo convino en que era crucial para preservar la fiabilidad y validez de la herramienta. Un
borrador de este manual estaba en marcha en el ao 2000, cuando el Dr. Wuerz muri
repentina e inesperadamente. Los miembros restantes del grupo estaban comprometidos con
el valor de la ESI y la realizacin de la visin del Dr. Wuerz de una herramienta cientfica de
sonido que ofrece los servicios de Emergencias de un enfoque estandarizado para la
clasificacin del paciente en el triaje. El grupo finaliz la primera edicin del The Emergency
Severity Index (ESI) Implementation Handbook in 2002. Una vez ms, dedicar
este manual a nuestro lder, colaborador y amigo, el Dr. Richard Wuerz.
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Este libro pretende ser un recurso completo para la implementacin del ESI. Capacitadores del
servicio de Emergencias, mdicos y administradores pueden utilizar esta gua prctica para
desarrollar y llevar a cabo un programa de ESI para la Educacin, implementar el algoritmo, y
disear un programa de calidad de mejora continua. El libro incluye informacin bsica sobre la
evolucin de triaje de Emergencias, otras escalas de agudeza de triaje, como se ha
desarrollado el ESI, y los informes de investigacin sobre la ESI y otras escalas de triaje. A
continuacin se presenta un captulo sobre cada aspecto de la ESI en detalle: una visin
general, la identificacin de pacientes de alto riesgo, la prediccin de los recursos, y el uso
de los signos vitales. El libro tambin incluye captulos sobre la aplicacin de ESI y monitoreo
de la calidad. Captulos 9 y 10 ofrecen al lector con casos de prctica y competencia. El
algoritmo y las notas pueden ser reproducidas para el personal de enfermera de triaje de
Emergencias.
El manual puede ser utilizado solo o en combinacin con el DVD de capacitacin titulado
Emergency Severity Index, Version 4: Everything You Need to Know, tambin
producido por la Agencia para la Investigacin y Calidad (AHRQ). El ESI representa un
cambio importante en la forma de triaje que se aplica, la implementacin del ESI requiere un
compromiso serio de la educacin, la administracin y el personal clnico. La implementacin
exitosa
de este
sistema se
logra comprometer
recursos significativos durante
el
entrenamiento y la aplicacin. Al igual que cualquier cambio importante, es necesario para
monitoriza el uso del ESI en el personal de triaje y proporcionar retroalimentacin continua y la
aclaracin en el tiempo. El Grupo de Triaje ESI cree que todo este trabajo duro merece la pena
el esfuerzo. Los beneficios de una implementacin exitosa del ESI son innumerables: las
mejoras en las operaciones del Servicio de Emergencia, el apoyo a la investigacin
y vigilancia, y una mtrica estndar para la evaluacin comparativa.
Este manual est pensado slo como una gua para utilizar el sistema de ESI para la
clasificacin de los pacientes en el triaje. Las enfermeras que participan en un programa
educativo del ESI se espera que sean enfermeras con experiencia de triaje, o han asistido a un
programa
separado,
la
clasificacin educativa
integral.
Este manual no es un programa educativo integral de triaje. Los materiales educativos de
ESI en este manual se utilizan mejor en conjuncin con un programa educativo, como
la clasificacin de la Asociacin de Enfermeras de Emergencia de Making the Right
Decision: A Triage Curriculum. las enfermera de Triaje tambin necesitan educacin en
las polticas especficas de la institucin de triaje y protocolos. Por ejemplo, los hospitales
pueden desarrollar polticas con respecto a qu tipos de pacientes pueden ser clasificados
para la va rpida. Protocolos de triaje tambin se pueden desarrollar, tales como la
administracin de acetaminofn para la fiebre, u ordenar las pelculas de tobillo para los
pacientes que cumplen criterios especificados.
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Captulo 1. El Evolucin de Triaje
El propsito del triaje de Emergencias es dar
prioridad a los pacientes que llegan, y para
identificar a aquellos pacientes que no pueden
esperar para ser visto. La enfermera de
triaje con
experiencia es
capaz
de
identificar rpidamente y con precisin el
pequeo
porcentaje
de pacientes
que
requieren atencin inmediata. La enfermera de
triaje es entonces tiene el desafo de ordenar el
nmero
restante de
pacientes
que
no
requieren tratamiento
inmediato
y puede
esperar para una evaluacin mdica. El nmero
de pacientes que acuden a los servicios de
Emergencias va
en
aumento, y
esta
tendencia no es probable que cambie. Los
Servicios de Emergencias estn luchando para
hacer frente al hacinamiento ya que hay una
necesidad crtica de un sistema vlido, confiable
en la agudeza de clasificacin del triaje con el
fin de ordenar estos pacientes que llegan con
mayor rapidez y precisin. En este captulo
se explora la evolucin de triaje en los Estados
Unidos y se describen los sistemas de
triaje dominantes actualmente usados en los
Servicios
de
Emergencias. Sigue
una
discusin de por qu las calificaciones de
agudeza escalas vigentes en la actualidad en
la mayora de los servicios de emergencia ya no
son suficientes para satisfacer las necesidades
del siglo 21 a la luz de las recientes
tendencias demogrficas de los pacientes, la
utilizacin en los servicios de emergencias, y
otros factores que afectan el flujo de pacientes a
travs de los servicios de emergencias.
Historia del Triaje
La
palabra
"triaje" se
deriva
del verbo
francs: "que decide", "clasificar" o "elegir".
Originalmente, el proceso fue utilizado por los
militares a los soldados heridos en la batalla de
ordenacin con
el
fin de
establecer las
prioridades de
tratamiento. Los
soldados
heridos fueron ordenados por la gravedad de
sus lesiones, que van desde aquellos que
resultaron heridos de gravedad y que se
considere no recuperables, a los que necesitan
atencin inmediata, a los que con seguridad
poda esperar para ser tratados. El objetivo
general de la clasificacin fue para que los
soldados puedan volver al campo batalla lo ms

rpido
posible.
Cambios en el sistema de atencin de salud de

Estados Unidos durante los aos 1950 y
comienzos de 1960 oblig a los servicios de
emergencia considerar formas alternativas
de manejo
del
aumento
en el
nmero
de pacientes que llegaban. A finales de 1950, la
prctica mdica comenz a cambiar. Los
mdicos se alejaron de la prctica individual, los
das de la visita domiciliaria y el mdico de
familia se
convirti
en casi
obsoleto. Los
mdicos formaron grupo que ofrecan horas
regulares de oficina con citas. Los Servicios de
Emergencias se
convirti
en
el principal
proveedor de atencin mdica primaria en los
consultorios mdicos que estaban cerradas,
principalmente durante las tardes y los fines de
semana. Al mismo tiempo, ms mdicos de
especialidades entraron en lugar de la prctica
general. Los
servicios
de
emergencia
comenzaron
a
experimentar un
gran
aumento en
el
volumen. El aumento
de
volumen era un resultado del uso de los
servicios de emergencias por pacientes con
problemas de agudeza inferiores. Los servicios
de
Emergencias reconocieron que
se
necesitaba
un
mtodo para
clasificar los
pacientes e identificar los que necesitan de
atencin inmediata. Esto dio el impulso para
poner los sistemas de triaje de los servicios de
emergencias en
su
lugar. Los
mdicos y
enfermeras que haban utilizado el proceso de
triaje con eficacia en el servicio militar fueros lo
primeros en introducir el triaje a la vida civil lo
servicios
de
emergencias. La
transicin del proceso de clasificacin de los
militares a los servicios de emergencia de
Estados
Unidos tuvo
un
gran
xito.
Thompson
y Dains (1982) identific
a
los tres tipos ms comunes de los sistemas de
triaje: director de Trfico, triaje in situ, y
la clasificacin completa. El
director de
Trfico es el tipo ms simple de sistema. Un
empleado no clnico recibe el paciente y dirige al
paciente a un rea de tratamiento o sala de
espera en funcin de su impresin inicial. En
2002, este tipo de sistema ya no funcionaba con
eficacia.
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El segundo tipo de clasificacin es un sistema
de triaje in situ, apropiado para un servicio de
emergencia de bajo volumen donde no es costo
efectivo tener siempre una enfermera en el
triaje ya
que
los
pacientes no
necesitan esperar. En
cambio, una
persona recibe el registro del paciente y cuando
la enfermera de triaje recibe las hojas cuando
un paciente presenta. La enfermera de triaje a
continuacin,
determina la
gravedad
del
paciente sobre la base de una evaluacin de
triaje breve. La evaluacin del paciente es una
funcin de enfermera que no pueden ser
delegadas a personal menos calificado.
Clasificacin completa, es el sistema ms
avanzado, ha seguido evolucionando en los
Estados Unidos. Es apoyado por la Asociacin
de
Enfermeras
de
Emergencia
(ENA)
Estndares
de
Prctica
Profesional de
Enfermera de
Emergencia:
La enfermera de emergencia clasifica cada
paciente y determina la prioridad de la
atencin basada en las necesidades fsicas,
psicosociales y de desarrollo as como los
factores que influyen en el acceso a la atencin
de la salud y el flujo de pacientes a travs
del sistema
de atencin
de
emergencia.
El
triaje debe
ser
realizado por
una
experimentada enfermera de Emergencias que
haya demostrado competencia en el papel de
triaje. El
objetivo es
reunir
rpidamente
informacin
"suficiente" para
determinar la
agudeza de triaje. (ENA, 1999, p. 23).Aunque se
recomienda que la clasificacin completa realice
en 2 a 5 minutos, Travers (1999) demostr
en un tercer centro de Emergencias que este
objetivo fue conseguido slo en un 22 por
ciento de las veces.
Clasificar pacientes peditricos y de edad
avanzada se ha demostrado que toma ms
tiempo que otros pacientes. El nivel de detalle
necesario para la clasificacin completa puede
ser difcil para la enfermera con experiencia
como para completarlo en un plazo tan corto
como 2 a 5 minutos. La enfermera de triaje
espera
obtener una
historia
completa,
tomar signos vitales completos y completar las
preguntas de seleccin especficas del servicio.
Suficiente informacin se debe obtener para
tomar la decisin correcta para la clasificacin.

Sub clasificacin en la era del hacinamiento de
los servicios de emergencia puede comprometer
la
seguridad
del
paciente.
Los
enfermeros
de
Emergencias deben
preguntarse
si se han
establecido
estndares poco realistas para nosotros mismos
y si la distincin entre una evaluacin de
clasificacin completa y una evaluacin inicial
sigue siendo clara. Un sistema de clasificacin
completa puede llevar a una acumulacin de
pacientes esperando ser atendidos por la
enfermera de triaje. En un intento por facilitar el
flujo de pacientes a travs de los servicios de
emergencia de gran volumen y para asegurar
que ningn paciente espere para ser visto por
una enfermera de triaje, dos niveles o dos
pasos los
sistemas
de triaje han
evolucionado. Una
enfermera
de triaje con
experiencia saluda al paciente y decide si el
paciente est seguro mientras espera para una
evaluacin y
el
registro o
si
deben ir
directamente al rea de atencin al paciente. La
decisin se basa en la queja principal y una
"evaluacin al cruzar la habitacin."
La introduccin de sistemas de triaje en los
servicios de Emergencias en los aos 1960,
1970 y 1980 tuvo una serie de beneficios claros
para los pacientes y para el servicio. Algunos de
los
beneficios incluyen:
Cada paciente est siendo recibido por una

enfermera de triaje con experiencia.
Un paciente que no puede esperar para ser
visto se identifica inmediatamente.
Primeros auxilios se provisto.
Una enfermera est disponible para conocer
las necesidades emocionales del paciente y su
familia.
Agudeza del Triaje
Hoy la mayora de los departamentos de
emergencia en los Estados Unidos usan algn
tipo de sistema de agudeza del triaje. Un
sistema de agudeza de triaje se utiliza para
comunicar al personal de la clnica en el
departamento de seguridad del paciente, que
paciente est seguro al esperar y que paciente
necesita ser visto de inmediato.
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En 2001, la Asociacin de Enfermeras de
Emergencia encuestaron a los servicios de
emergencias de Estados Unidos sobre el tipo de
escala de triaje utilizado por su servicio
(MacLean,
2002). La
encuesta
incluy
respuestas de 1.380 directivos al servicio de
Emergencias,
que
representan
aproximadamente el 27% de todos los servicios
de emergencias en los Estados Unidos. El 79%
de los servicios de emergencia se utilizaba una
escala de tres niveles, el 12% utiliz una escala
de cuatro niveles, y un 3% utilizaban tanto el
traije australiano o el canadiense de cinco
niveles, y 16% no respondi a la pregunta o no
se utilizaba algn sistema de clasificacin de
triaje. Los datos ms recientes reflejan una
tendencia hacia la clasificacin de cinco
niveles. En el 2003, el Centro Nacional para
Estadsticas de Salud encontr que el 47% de
los servicios de emergencia utilizaba un sistema
de tres niveles de triaje, mientras que el 20%
us cuatro niveles y 20% se utilizaban cinco de
niveles (personal communication, Catalina
Burt, 1 de noviembre de 2004). El uso comn de
tres niveles de escala incluye los siguientes
niveles de gravedad: Emergencia, urgente y no
urgente (ENA, 1997). Los pacientes son
clasificados como emergencia si tienen un
problema que comprometa la vida o amenaza la
integridad fsica inmediata (ENA, 2001). Los
pacientes considerados de urgencia son
aquellos que requieren una atencin inmediata,
pero puede esperar hasta varias horas si es
necesario.
Pacientes que no son urgentes tienen
condiciones que requieren atencin, pero el
tiempo no es un factor crtico.
Como los servicios de Emergencias y el sistema
de atencin de la salud han continuado
cambiando, el valor de las escalas de
clasificacin existentes han sido objeto de
creciente escrutinio. Este escrutinio ha llevado a
investigar el cual encontr modelos tradicionales
de triaje inadecuados. En particular, la medicina
para emergencias y los lderes de enfermera de
emergencia cuestionan la fiabilidad y la validez
de los tres niveles de agudeza en la escala de
clasificacin utilizada por la mayora de los
servicios de emergencia en los Estados
Unidos. Las definiciones de emergencia,
urgente y no urgente no son claras, no es
uniforme y a menudo depende del hospital y la
enfermera a cargo. Wuerz, Fernandes, y Alarcn

(1998) midi la tasa externa y la interna
acordada de los tres niveles de triaje. El acuerdo
se midi con el ndice Kappa, que va desde 0
(sin
acuerdo)
a
1
(concordancia
perfecta). Enfermeras deTriaje y tcnicos
mdicos de emergencia de dos hospitales se les
pidi calificar la agudeza de los cinco escenarios
de los pacientes de secuencias de comandos
utilizando una escala de tres niveles. Seis
semanas ms tarde los participantes se les pidi
que calificaran de nuevo los mismos
escenarios. Slo el 24% de los participantes
clasificaron los cinco casos de la misma forma
en ambas fases. El ndice Kappa global para la
clasificacin
de
gravedad
fue de 0,35, lo que demuestra baja
concordancia entre las enfermeras
Clasificacin rpida y precisa de los pacientes
es clave para el xito de las operaciones de un
servicio de emergencia en el siglo 21. En
particular, el triaje inicial de las enfermeras de
triaje es crtico. En virtud de la sub clasificacin
(subtriaje) deja al paciente en riesgo de
deterioro mientras espera. La sobre calificacin
inicial (sobretriaje) utiliza los recursos escasos,
lo que limita la disponibilidad de una cama
de Emergencias para otro paciente, que pueden
requerir
atencin inmediata. Por
estas
razones, la clasificacin inicial de triaje de la
enfermera de triaje debe ser lo ms preciso
posible. Una correcta clasificacin de triaje slo
se puede lograr mediante el uso de un sistema
de agudeza del triaje fiable y vlido en el que
todas las enfermeras del servicio han recibido la
formacin adecuada. La clasificacin incial
de triaje no es tan importante en los
servicios pequeos, de
bajo
volumen de
emergencias donde a menudo no hay
que esperar
para
ser
visto.
Desafortunadamente, este no es el caso para la
mayora de los servicios de emergencia a lo
largo de los Estados Unidos. Sin embargo, un
importante beneficio de la utilizacin de un
sistema de clasificacin vlido y confiable es la
capacidad de utilizar los datos de triaje para
describir la casustica de los servicios de
emergencia. Por lo tanto, utilizando un sistema
de clasificacin vlido y confiable tambin es
importante en volmenes bajos de pacientes en
los servicios de emergencias.
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Tendencias
servicios
recientes que
de
afectan
a
Emergencias
Muchas fuerzas opuestas afectan a nuestra

capacidad de proporcionar una atencin de
calidad y maximizar el flujo de pacientes a
travs los servicios de emergencias. El
hacinamiento en los servicios de emergencias
es un problema bien documentado en los
Estados Unidos hoy en da, el volumen de
pacientes siguen
aumentando por
muchas
razones, y esta tendencia no es probable que
cambie en un futuro prximo (Adams yBiros,
2001; Derlet,
Richards y Kravitz, 2001; Taylor,
2001). La American
Hospital
Asociacin (2002) reportaron que un 90% de los
departamentos
de emergencia
de
los
hospitales perciben que estn en o por encima
de su capacidad de funcionamiento. Esto se
traduce en mayores tiempos de espera para ser
visto y ms duracin
de
la
estancia en
Emergencias. El tiempo medio de espera para
ser visto por un mdico de Emergencias en el
ao 2001 fue de 49 minutos, lo que represent
un incremento de 11 minutos a partir de
1997 (McCaig y Ly,
2002).
Los factores que contribuyen al aumento de los
volmenes de pacientes en emergencias y los
tiempos de espera incluido a la disminucin
en el nmero de servicios de emergencia de
Estados Unidos, el envejecimiento de la
poblacin en general, ms duracin de las
estancias en los servicios de emergencias, la
imposibilidad de mover las admisiones en el
hospital debido a una disminucin del nmero
de pacientes hospitalizados, debido a los cierres
de hospitales y reduccin de personal, con un
incremento en el nmero de pacientes sin
seguro mdico, el acceso deficiente a la
atencin
primaria,
y
una escasez
de
enfermeras, que a menudo deja a las camas si
poder ser utilizados debido a la falta de personal
de
enfermera. El
impacto de
estas
cuestiones en la clasificacin se discutir
en detalle ms adelante.
El nmero de visitas a salas de emergencia en
los Estados Unidos sigue creciendo. El National
Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2002
Emergency Department Summary: Report un
estimado de 110 millones de visitas se
realizaron a los servicios de Emergencias en
2002 (McCaig y Burt, 2004). Esto representa un

aumento del 23% entre 1992 y 2002, con una
media de 38,9 visitas por cada 100 personas en
2004. La mayor tasa de visitas a las salas es por
personas mayores de 75 aos o ms. Esta tasa
es aproximadamente de 61,1 visitas por cada
100 personas (McCaig y Burt, 2004). Oficina del
Censo de los EE.UU. (1996) informa que el
nmero de personas en el grupo de 65 a 74 y en
la categora de mayores de 75 aos seguir
creciendo
rpidamente. En
1990
haba
aproximadamente 10 millones de personas en
75 aos o ms grupos de edad. Este nmero se
prev que crezca a 23 millones en 2030. Uno de
cada ocho estadounidenses era de 65 aos en
1994, para el ao 2030 esta proporcin
cambiar a uno de cada cinco. Este grupo de
edad tiene el mayor nmero de visitas a
Emergencias, por lo que se espera que los
servicios de emergencia observe un aumento
constante del nmero de visitas por parte de la
poblacin
de
ancianos
cada
ao.
Haba aproximadamente 39 millones de

personas sin seguro mdico en los Estados
Unidos en 2001 y ese nmero sigue
aumentando (EE.UU. Departamento de Salud y
Servicios Humanos, 2002). Las personas
pueden ser que no se aseguren debido a que
carecen de acceso a un plan de grupo o no
pueden pagar el costo del seguro de salud. El
nmero de inmigrantes con seguro de salud es
bajo (Velianoff, 2002). Muchas de estas
personas estn usando y seguir utilizando los
servicios de Emergencias de atencin
primaria. El nmero real de los servicios de
Emergencias en los Estados Unidos ha seguido
disminuyendo (McCaig y Ly, 2002). Durante el
perodo de tres aos a partir de 1997 a 2000, el
nmero de Emergencias hospitalarias se redujo
de 4.005 a 3.934. A medida que la demanda de
servicios de Emergencias sigue aumentando, el
nmero de visitas anuales a cada servicio de
Emergencias se ha incrementado un 14% en
promedio. Al mismo tiempo, el nmero real de
camas de hospital en todo el pas ha
disminuido. Por ejemplo, la American Hospital
Association inform que entre 1994 y 1998 el
nmero de camas de hospitalizacin en todo el
pas cayeron un 8%(Shute & Marcus,
2001). Como resultado de los departamentos de
emergencia estn experimentando dificultades
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para trasladar a los pacientes ingresados en el
hospital, a veces creando un atasco. Los
hospitales estn haciendo cambios para hacer
frente al volumen. Por ejemplo, los sistemas se
estn poniendo en marcha para habilitar las
habitaciones de manera ms eficiente y a los
mdicos se les pide hacer rondas y alta a los
pacientes al principio del da. A pesar de estos
esfuerzos, la longitud de Emergencias de la
estancia media, tanto para pacientes ingresados
y dados de alta es cada vez mayor. Los
informes anecdticos de pacientes que se
alojan en un servicio de Emergencias durante
varios das ya no son infrecuentes.
La escasez de enfermeras es otro factor que ha
impactado en el hacinamiento de los servicios
de emergencia. La mayora de los servicios de
Emergencias se enfrentan a graves problemas
de dotacin de personal y estn rotando cada
vez ms a enfermeras nuevas y/o sin
experiencia. El promedio de enfermeras de
emergencias con mucha experiencia, es de 45
aos de edad, trabajando ms duro, y
preocupada por el aumento del volumen. Para
muchos la solucin es salir de una posicin que
es menos estresante y ofrece ms control sobre
sus propias tareas. En la organizacin la
escasez de enfermeras afectan directamente el
servicio de Emergencias, ya que algunas camas
no se pueden ocupar, debido a la falta de
disponibilidad de una enfermera para dotar de
personal
a
la
cama.
Los departamentos de emergencia estn en una
posicin nica y desafiante con respecto al
control de flujo de pacientes dentro y fuera del
servicio. A diferencia de los servicios de
hospitalizacin que no admiten los pacientes
cuando estn llenos, los servicios de
emergencias por lo general han sido
considerados como las servicios que estn
siempre
abiertas,
con
una
capacidad
potencialmente ilimitada para los pacientes. La
mayora de las salas de emergencia tienen poco
control sobre en que la admisin puedan
transferir desde el servicio de Emergencias a su
cama hospitalaria asignada. Una opcin para el
hacinamiento de los servicios de emergencias
es tratar de controlar el "front end", o el nmero
de pacientes que se presentan para su
cuidado. Algunos hospitales tienen la capacidad
de cerrar al trfico a la ambulancia durante un
perodo de tiempo, lo que se conoce como

"pasando la desviacin" o derivacin. Se trata
de una estrategia de los servicios de
emergencias pueden utilizar cuando son muy
difciles y ya no pueden cuidar de manera
segura a los pacientes adicionales. Esta
estrategia puede adicionar un tiempo al servicio
de emergencia para hacer frente a los pacientes
que ya estn en el servicio, sin embargo, no es
una
panacea
para
el
problema
del
hacinamiento. Debido a su ubicacin remota
algunos hospitales no tienen la opcin de
desviar ambulancias. La desviacin no es una
solucin absoluta, ya que el 75% de los
pacientes llegan al servicio de Emergencias por
otros medios que las ambulancias (McCaig y Ly,
2002).
Es evidente que un departamento de
emergencias ocupado puede dar lugar a
demoras en la atencin. Uno de los problemas
relacionados con el aumento en el volumen de
los servicios de Emergencias es ver un mayor
nmero de pacientes que optan por salir antes
de un examen de reconocimiento mdico
(Derlet, 2002). El paciente puede reconocer que
la espera para ver a un mdico es importante y
se deciden a salir sin ser visto. Si bien algunos
de estos pacientes pueden tener condiciones
menos urgentes y no sufrieron efectos dainos
por dejar el servicio de Emergencias, otros
pueden
estar
en
riesgo
de
graves
consecuencias al no recibir tratamiento. Los
pacientes que se quedan pueden soportar
largas esperas y sufren los efectos adversos.
En junio de 2002, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) public una alerta de evento centinela
(JCAHO, 2002). JCAHO identific a los servicios
de emergencia como la fuente de ms de la
mitad de los casos notificados de eventos
centinela por muerte del paciente o de
discapacidad permanente debido a los retrasos
en el tratamiento. En el 31% de los casos, el
hacinamiento fue identificado como un factor
contribuyente.
Las causas y los efectos del hacinamiento en
los servicios de emergencia son complejos y
difciles de definir, y los investigadores continan
el desarrollo de indicadores para medirlos
(Derlet, Richards y Kravitz, 2001;. Weiss et al,
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2004). Muchos modelos de identificaron que la
agudeza de los pacientes es
un factor
importante en la masificacin de Emergencias, y
en algunos estudios los investigadores han
utilizado
clasificaciones
de
triaje
para
representar a la agudeza del paciente en los
servicios de emergencias (Derlet y Richards,
2000; Liu, Hobgood y Brice, 2003). Es an ms
importante ir ms all de la definicin de
hacinamiento y el examinar los efectos del
hacinamiento en los resultados de los
pacientes. La decisin de triaje es un elemento
importante para ser examinados. Debido a la
prevalencia de hacinamiento, muchos servicios
de emergencias estn realmente comenzando a
implementar protocolos que involucran a un
mdico o enfermera practicante en el papel de
triaje. Los beneficios y la rentabilidad de este
acuerdo deben ser estudiados.
En muchas formas las salas de emergencia de
hoy se
enfrentan
a las
mismas
cuestiones importantes se
observan
en las finales de la dcada de 1960 y a los
comienzos de1950. En esos tiempos los
servicios
de
emergencias
enfrentaron
el aumento en el volumen. No exista un mtodo
para identificar al paciente que necesitaba
ser visto de inmediato del paciente que poda
esperar de manera segura. La seguridad del
paciente era una preocupacin importante. Una
solucin fue
la
introduccin de
los
principios bsicos de triaje en el servicio de
Emergencias. Hoy,
los
servicios
de
emergencias, una vez ms hacen frente a
los problemas de hacinamiento y la constatacin
de que algunas de las soluciones de triaje
puestas en marcha en la dcada de 1950 ya no
son eficaces. El estado actual de hacinamiento
pone en peligro la seguridad del paciente y ha
causado un mayor enfoque en el triaje. El
proceso
de seleccin, el
uso
de rdenes
permanentes, y un mdico o una enfermera que
practiquen
el triaje
son todos
los
conceptos importantes
que
deben ser
examinados para optimizar la seguridad del
proceso
de triaje. La
atencin a
la
formacin adecuada de triaje cuida otro
elemento crtico que requiere atencin. Si
bien todas estas cuestiones son importantes, la
seleccin de un sistema de triaje fiable y
vlida es una decisin fundamental para ayudar
a comenzar a abordar la seguridad en
el triaje. Los sistemas actuales de la agudeza de

triaje son insuficientes dadas las complejas
cuestiones
que
enfrentan servicios
de
emergencias. Hay una necesidad de reemplazar
el sistema de clasificacin tradicional en un
sistema basado en la investigacin, vlida
y confiable. El ndice
de
Severidad de
Emergencia (ESI), que se introduce en el
captulo
3, puede
proporcionar
a
los
departamentos de emergencias con un sistema
fiable,
una
clasificacin vlida. El ESI
es
un sistema de clasificacin que identifica con
precisin a los pacientes que necesitan ser
vistos de inmediato de los pacientes que
pueden esperar a ser visto. El ESI se discute en
detalle en los captulos siguientes de este
manual.
Team, LLC.

Captulo 2. Sistemas de Agudeza del Triaje
Estandarizacin de la agudeza del Triaje
Aunque hay ms de 110 millones de visitas a
EE.UU. los servicios de Emergencias cada ao
(McCaig y Burt, 2004) se dispone de muy pocos
datos agregados acerca de las visitas a nivel
local, regional o nacional. Es difcil responder a
preguntas importantes tales como "Qu
servicio de emergencia ve a los pacientes ms
enfermos?" y "De qu manera afecta a la
gravedad del paciente en el hacinamiento de?"
Hay un inters creciente en establecer
estndares para los datos los servicios de
emergencias en los Estados Unidos para apoyar
la atencin clnica, la vigilancia de los servicios
de emergencias, la evaluacin comparativa, y
las actividades de investigacin (Barthell,
Coonan, Finnell, Pollock, y Cochrane, 2004;
Gilboy, Travers y Wuerz, 1999; Handler et al,
2004;. Centro Nacional de Prevencin y Control
de Lesiones [NCIPC], 1997; Zimmermann,
2001). Un dato importante de los servicios de
emergencias son los datos de la agudeza de
triaje, que ha sido definido por la Fuerza de
Emergencia de Trabajo Departamento de
Sistemas como: "La clasificacin de gravedad
de los pacientes que caracteriza el grado en que
la condicin del paciente es de vida o amenaza
la extremidad, y si de inmediato se necesita
tratamiento para aliviar los sntomas "(NCIPC,
1997,
p.
94).
Desafortunadamente,
existe
una
gran
variabilidad en los sistemas de agudeza de triaje
en los servicios de emergencias, en particular
en los Estados Unidos (Emergency Nurses
Association [ENA], 1997). Los diversos sistemas
describen las categoras de triaje con diferentes
niveles, y las definiciones de cada nivel no son
universalmente acordado. Ejemplos de sistemas
de calificacin de la agudeza se listan en la
Tabla 2-1. Dada la falta de estandarizacin de
los datos de la agudeza de triaje en los EE.UU.,
no es de extraar que los servicios de
emergencias han sido descritoas como un
"recuadro negro" de la informacin vital de salud
pblica que es en gran parte inaccesibles en las
formas actuales (Martnez, 1995).
El ndice de Severidad de Emergencia (ESI) es

una prometedora nueva herramienta para la
evaluacin de la agudeza de triaje en
Emergencias. Se ha demostrado que pueden
reproducirse en los servicios de emergencias,
incluyendo zonas urbanas y rurales y los
hospitales acadmicos y decomunidad (Eitel,
Travers, Rosenau, Gilboy y Wuerz, 2003). Si se
aplica ampliamente en los servicios de
emergencias en los EE.UU. el ESI tiene el
potencial para convertirse en un estndar para
la evaluacin de la agudeza del triaje. En este
captulo, se describen los tipos de sistemas de
triaje utilizados tradicionalmente en los servicios
de emergencias en los Estados Unidos y, a
continuacin se presenta una revisin de la
investigacin
sobre
estos
sistemas. A
continuacin, una breve descripcin de los
mtodos de triaje recientes que se han
desarrollado en Australia, Canad y el Reino
Unido. El captulo concluye con una revisin de
la investigacin sobre el sistema de triaje ESI
y analiza sus beneficios potenciales.
Sistemas de Triaje en los Estados Unidos
Aunque
muchos hospitales
de
Estados
Unidos siguen
utilizando un
sistema
de
clasificacin de tres o cuatro niveles, la
tendencia es hacia el uso de cinco sistemas de
nivel. El Centro Nacional de Estadsticas
de Sanidad tiene previsto sustituir los datos de
cuatro niveles de triaje por datos de triaje de
cinco
niveles en
los
futuros
estudios
comparativos nacionales de los servicios de
emergencias en EE.UU. Esta decisin se bas
en la creciente evidencia de los datos de cinco
niveles de agudeza de triaje son ms fiables y
vlidos que un sistema de tres niveles
(comunicacin personal, Linda McCaig, Centro
Nacional para Estadsticas de Salud, 6 de
octubre de 2004).
Tanto la ENA y el Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia (ACEP) han salido en
apoyo de los sistemas de triaje de cinco
niveles para los servicios de emergencias en
EE.UU. Una alianza entre ENA-ACEP en grupos
de trabajo fueron convocados en el 2003 para
estudiar las pruebas sobre los sistemas
de triaje de cinco niveles. El trabajo del grupo
est en curso en la actualidad. El ACEP y
ENA emiti la siguiente declaracin conjunta en
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el 2003:
ACEP y
ENA creen
que
la
calidad de
la atencin de los pacientes se beneficiaran
implementando un servicio de emergencia con
una escala de triaje estandarizado y el proceso
de clasificacin de la agudeza. Con base en el
consenso de expertos de la
evidencia
actualmente disponible, ACEP y ENA apoyan la
adopcin de una escala fiable y vlida de
triaje de cinco niveles (ACEP, 2003; ENA,
2003).
En un artculo publicado por el grupo de trabajo
en el ao 2005, tanto en la ESI y el Triaje
canadiense y la escala de agudeza (CTAS)
Fueron recomendados como sistemas de triaje

vlidos y confiables. (Fernandes et al., 2005). A
la luz del evidente crecimiento en el apoyo de
cinco de niveles de los sistemas de triaje,
es probable que ms hospitales de Estados
Unidos estn
utilizando algn
tipo
de
clasificacin de cinco niveles. La ENA tiene
previsto recoger
datos sobre
el
uso de
los hospitales de Estados Unidos de los
sistemas de
triaje diferentes en
su prxima encuesta a
los
servicios
de
emergencias
(comunicacin
personal,
Susan MacLean, ENA, 23 de agosto de 2004).
Tabla 2-1. Ejemplos de Sistemas de Triajes Acuity

2 Niveles
3 Niveles
4 Niveles
5 Niveles
Emergencia
Emergencia
Amenaza a la vida
Resucitacin
No Emergencia
Urgente
Emergencia
Emergencia
No Urgente
Urgente
Urgente
No Urgente
No Urgente
Referido
La investigacin sobre sistemas de triaje en

los
Estados
Unidos
Hay un cuerpo creciente de investigaciones
sobre los sistemas de la agudeza de triaje. La
investigacin se ha centrado en dos aspectos
fundamentales de las clasificaciones de la
agudeza por
las enfermeras de triaje: la
fiabilidad y validez (Pedhazur y Schmelkin,
1991; Waltz, Strickland y Lenz, 1991). La
fiabilidad es la consistencia, o acuerdo, entre los
que utilizan un sistema de calificacin. Hay dos
tipos de fiabilidad que se relacionen con las
clasificaciones de agudeza del triaje. En primer
lugar, la fiabilidad es una medida de la
reproducibilidad: Dos enfermeras diferentes
clasificaran en el mismo nivel a un mismo
paciente? La clasificacin fiable es una
indicacin asi sea la misma enfermera, en el
tiempo, clasificara al mismo paciente en el

mismo nivel de agudeza en el triaje. Varios
estudios realizados en los Estados Unidos han
demostrado la escasa fiabilidad en la
clasificacin de los sistemas convencionales de
triaje de tres niveles (Gill, Reese & Diamond,
1996; Travers, Waller, Bolera, Flores y Tintinalli,
2002; Wuerz, Fernandes y Alarcn, 1998).
En un estudio, 305 clasificaciones de triaje se
reviso al cabo de que todas las enfermeras de
triaje asistieran a un curso obligatorio de
actualizacin en la escala de triaje de tres
niveles (Travers et al., 2002). Las clasificaciones
de las enfermeras de triaje originales se
compararon
con
las
clasificaciones
retrospectivas de un panel de expertos de
enfermeras de triaje de Emergencias, y hubo
acuerdo en aproximadamente la mitad de los
casos
Team, LLC.

La validez es la precisin del sistema de
clasificacin, y evala qu tan bien el sistema
mide lo que se pretende medir. La validez de las
puntuaciones de agudeza es una indicacin de
la clasificacin, por ejemplo, de "no urgente" es
una evaluacin exacta de la evaluar la agudeza
de triaje, y no se ha reportado en varios estudios
de investigacin sobre el sistema convencional
de tres niveles de triaje en los Estados
Unidos. La validez se ha demostrado que es
difcil A diferencia del cultivo de orina, que es el
Gold Estndar para el diagnstico clnico de una
infeccin del tracto urinario, no existe un Gold
Estndar clara en contra sobre la validez de las
clasificaciones de la agudeza de triaje. Sin
embargo, las medidas aproximadas que se han
utilizado para evaluar cinco niveles de los
sistemas incluyen las tasas de ingreso, la
utilizacin de los recursos y la mortalidad por 6
meses.
Investigacin de los sistemas sistemas de
agudeza del Triaje de cinco de niveles en el
Extranjero
Existen sistemas de cinco niveles de triaje
validados y fiables que se han vuelto el estndar
en otros pases. Tres de esos sistemas se
describen en la Tabla 2-2. La escala de triaje de
Australia (ATS), un sistema desarrollado en
Australia, se ha utilizado en todo el pas y Nueva
Zelanda desde principios de 1990 (Colegio de
Australasia para la Medicina de Emergencia,
1994, 2002; Cameron, Bradt y Ashby, 1996).
El Consejo Australiano de Normas de Salud ha
adoptado la ATS como base de la evaluacin de
los servicios de emergencia y la calidad de la
atencin, y las clasificaciones de triaje estn
sujetos a revisin peridica. Los servicios de
emergencias de Australia esperan dar
tratamiento a los pacientes de acuerdo a los
estndares basados en la clasificacin. Por
ejemplo, un paciente de emergencia debe ser
visto dentro de los 10 minutos, mientras que un
paciente no urgente debe ser visto dentro de 2
horas.
La validez y fiabilidad de la ATS han sido
evaluados en varios estudios. En ausencia de
un verdadero Gold Estndar para la evaluacin
de la agudeza del triaje, los investigadores han

comparado la escala de cinco niveles de
gravedad con otras escalas de la enfermedad y
los resultados (Cameron et al, 1996;. Cleary,
Ashby, Jelinek y Lagaida de 1994, Erwich,
Bond , Phillips y Baggoley, 1997). Los niveles de
triaje altamente correlacionado con las
enfermedades especficas de la poblacin,
incluyendo a las escalas de gravedad de las
lesiones, de un trauma y el asma cardaca, y las
escalas peditricas. El ATS ha demostrado una
correlacin significativa con el consumo de
recursos y datos de los resultados, tales como
las tasas de ingreso, duracin de la estancia en
el servicio de emergencias y las tasas de
mortalidad. La
investigacin
tambin
ha
demostrado que el ATS tiene un moderado
grado de confiabilidad entre los estudios donde
a las enfermeras de triaje se les pidi calificar la
agudeza de los pacientes descritos en el
formato de estudio de caso (Dilley y Standen,
1998,
Jelinek
y
Little,
1996).
Sistemas con cinco niveles de triaje tambin se
han aplicado en el Reino Unido (UK) y
Canad. La escala de triaje de Manchester se
utiliza en el Reino Unido, y utiliza un diagrama
de flujo de presentacin basado en un formato
(Grupo de Triaje Manchester, 1997). Las
enfermeras en primer lugar identifican la queja
principal del paciente, a continuacin, elije uno
de los 52 diagramas de flujo para llevar a cabo
una entrevista estructurada y luego asignar un
nivel de clasificacin de 1 (necesitan atencin
inmediata) a 5 (de atencin dentro de las 4
horas). El sistema ha sido aprobado por la
Asociacin de Servicios de Emergencias de
Enfermeras
(Zimmermann,
2001). Existen
investigaciones limitadas en el sistema de
Manchester. En un estudio de fiabilidad, las
clasificaciones de triaje de enfermera se
compararon
retrospectivamente
con
la
clasificacin hecha por un grupo de mdicos
expertos; la conformidad fue discreto a
moderado (Goodacre, Gillett, Harris & Houlihan,
1999).
El triaje canadiense y escala decimal (CTAS) fue
desarrollado por un grupo de mdicos de
Emergencias de Canad
Las Enfermeras de Emergencia Nacional de
Afiliacin, Inc. (NENA) y Asociacin Canadiense
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de Mdicos de Emergencia [CAEP], han
respaldado las CTA como el estndar nacional
para el triaje de Emergencias. Hospitales
canadienses estn obligados a presentar los
datos al gobierno de Canad, incluyendo
clasificaciones de CTA, en todas las visitas a las
salas. La escala canadiense de cinco niveles
tambin se ha demostrado que tiene una buena

fiabilidad entre los estudios en los que los
mdicos evaluaron la agudeza de los escenarios
escritos tomados de casos reales de pacientes
(Beveridge, Ducharme, Janes, Beaulieu &
Walter, 1999; Manos, Petrie, Beveridge, Walter y
Ducharme, 2002).
Tabla 2-2 Sistemas con cinco niveles

de triaje
Sistema
Pas
Escala de Triaje Australiano

(ATS)
Australia
Nueva
Zelanda
(Escala de Triaje Nacional
Formal de Australia)
Niveles
1 - Resucitacin
2 - Emergencia
3 - Urgente
4 -Semi Urgente
5 - No Urgente
Manchester
Inglaterra
Triaje Canadiense y escala
Escocia
1 - Inmediato (Rojo)
2 - Muy urgente
(Naranja)
3
Urgente
(Amarillo)
Canad
1 - Resucitacin
3 - Urgente
4 - Menos Urgente
5 - No Urgente
ndice
de
Gravedad
de
(ESI)

una escala de clasificacin de cinco niveles
desarrollado por los mdicos de Emergencias y
Richard Wuerz y Eitel David en los Estados
Unidos (Gilboy et al, 1999;. Wuerz, Milne, Eitel,
Nivel 1 - 0 Minutos
Nivel
2
10
Minutos
Nivel
3
30
Minutos
Nivel
4
60
Minutos
Nivel 5 - 120
Minutos
Nivel 1 - 0 Minutos
Nivel
2
10
Minutos
Nivel
3
60
Minutos
Nivel 4 - 120
4 - Standard (Verde) Minutos
Nivel 5 - 240
5 - No Urgente (Azul) Minutos
2 - Emergencia
Historia del
Emergencia
Paciente
debe
ser visto por el
personal dentro
Nivel 1 - 0 Minutos
Nivel
2
15
Minutos
Nivel
3
30
Minutos
Nivel
4
60
Minutos
Nivel 5 - 120
Minutos
Travers y Gilboy, 2000). Los dos autores creen

en el papel principal de un instrumento de
manejo en Emergencias, es la de facilitar la
priorizacin de pacientes en funcin de la
urgencia de las condiciones de los pacientes. La
enfermera de triaje determina la prioridad al
plantear la pregunta: "Quin debe ser visto por
primera vez?" Los Drs. Wuerz y Eitel se dieron
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cuenta, sin embargo, que cuando ms de un
paciente de primera prioridad est presente al
mismo tiempo, la cuestin se convierte en
operativo, "Cunto tiempo pueden esperar?" El
ESI fue desarrollado en un entorno de un nuevo
modelo conceptual de triaje de Emergencias.
Adems de pedir que paciente debe ser visto
primero, las enfermeras de triaje que utilizan el
ESI consideran tambin qu recursos son
necesarios para conseguir en el servicio de la
emergencia para disposicin del pacientes. El
ESI se reserva el fundamento tradicional de la
urgencia del paciente, y luego busca cumplir
con el segundo objetivo, no solo clasificar al
paciente sino tambin la transmisin de:
conseguir que el paciente tenga los recursos
correctos en el lugar correcto y en el momento
correcto.
En la versin 1 (v.1) de la ESI se implement
inicialmente en dos universidades con sede en
los servicios de emergencias en la primavera de
1999. En el otoo de 2000, el ESI se revis con
el aporte de los mdicos de los servicios de
emergencias para incluir los criterios de
clasificacin de pacientes peditricos, a
continuacin, la versin 2 (v. 2) se llev a cabo
en cinco hospitales adicionales (incluida la
enseanza
no
universitaria
y
en
la
comunidad). Con base en la retroalimentacin
de las enfermeras y los mdicos que utilizan el
ESI en estos sitios, junto con la mejor evidencia
cientfica disponible, el ESI se perfeccion como
la versin 3 (v.3) en 2001 (Wuerz et al.,
2001). Un trabajo reciente ha dado lugar a
revisiones adicionales de la herramienta, que se
introduce en esta edicin del manual de ESI que
la versin 4 (v.4) (Tanabe et al., En prensa).
Los mdicos de emergencia y personal de
enfermera en los Estados Unidos y Canad han
llevado a cabo varios estudios de investigacin
en la que ha sido evaluado la fiabilidad y la
validez del ESI. El ESI se ha comparado
directamente con sistema convencional de tres
niveles de triaje y las CTA de cinco
niveles. Estos estudios se describen ms
adelante en el captulo. Al igual que las escalas
de Australia, Canad y el Reino Unido, la
clasificacin de ESI tiene cinco niveles. Sin
embargo, es diferente en su enfoque conceptual
y aplicacin prctica. El supuesto bsico de las
escalas de triaje de Australia, Canad y el Reino
Unido es que el objetivo del triaje es para

determinar cunto tiempo el paciente puede
esperar para recibir atencin en Emergencias.
Definiciones claras de tiempo para la evaluacin
mdico son una parte integral de los dos
algoritmos. Esto representa una gran diferencia
entre ESI y CTAS y ATS. ESI no define los
intervalos de tiempo de espera para la
evaluacin del mdico.
El ESI es nico, ya que tambin requiere de la
enfermera de
triaje para
anticipar las
necesidades
de
recursos previstos (por
ejemplo, pruebas
diagnsticas y
procedimientos), adems de la agudeza, para
determinar una categora de clasificacin para
los pacientes menos graves. Los niveles de
triaje del ESI se exponen en la Figura 2-1. El
proceso de clasificacin de los pacientes
utilizando el ESI se describen en detalle en los
captulos
siguientes. Brevemente,
las
sentencias de agudeza se tratan primero sobre
la base de la estabilidad de las funciones vitales
del paciente y la probabilidad de tratamiento
inmediato a la vida o a rganos. A continuacin,
se espera las necesidades de recursos se
dirijan a los pacientes estables basadas en la
prediccin y experiencia de la enfermera de
triaje para conseguir los recursos necesarios
para su atencin en el servicio de Emergencia.
Las necesidades de recursos pueden variar de
cero a dos o ms.
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recursos utilizados en el servicio de
Emergencias y con resultados tales como la
hospitalizacin. Los
pacientes
de
mayor
agudeza visual (ESI niveles 1 y 2) consume ms
recursos y eran ms propensos a ser admitidos
en el hospital que los pacientes que necesitan
menos recursos (ESI niveles 4 y 5). La
confiabilidad entre la enfermera de la
investigacin y el investigador se encontr que
era bueno, con 77 acuerdos por ciento exactas y
el 22 por ciento corresponde a su nivel de triaje
uno.
La investigacin sobre el ndice de Severidad

de
emergencia
En un estudio piloto de ESI v.1 puntuaciones
para 493 triaje se encuentra en dos hospitales
de Boston en 1998, los investigadores
encontraron que el sistema era vlido y fiable
(Wuerz et al., 2000). Los pacientes se
sometieron al mismo tiempo por la enfermera de
triaje con el tradicional de tres niveles de escala
y por la enfermera de la investigacin que utiliza
la versin inicial de la ESI. Entonces, el
investigador del triaje de los pacientes de nuevo
utiliza el ESI. El investigador fue cegado a
investigar la clasificacin de las enfermeras que
usaron el triaje de ESI, y solo uso una nota
escrita del triaje para tomar la decisin. Los
niveles de triaje se asocian fuertemente con los
La fiabilidad del ESI ha sido evaluada en varios

estudios, mediante el ndice kappa para medir la
confiabilidad de los distintos valores de las
tasas. Kappas puede ir desde 0 (sin acuerdo) a
1 (concordancia perfecta). En uno de los dos
sitios de ESI originales, un diseo de series de
tiempo se utiliz para comparar la fiabilidad de
las clasificaciones de triaje utilizando una escala
de tres niveles, a continuacin, ESI v.1 se llev
a cabo y las clasificaciones de triaje fueron reexaminados (Travers et al., 2002) . Ha mejorado
la confiabilidad de kappa ponderado de 0,53 a
0,68 para el sistema de tres niveles para la ESI
de cinco niveles. En otro estudio, los
investigadores examinaron la confiabilidad y
validez de ESI v.2 durante y despus de la
aplicacin del sistema de triaje en prctica en
siete hospitales en el noreste y sureste. Durante
el programa de educacin de triaje ESI, ms de
200 enfermeras de triaje en los siete lugares se
les pidi que hicieran el triaje utilizando el ESI
(Eitel et al., 2003). Los resultados del estudio
indican la confiabilidad sustancial con kappas
que van desde 0,70 hasta 0,80. 386
clasificaciones de triaje en pacientes reales
tambin fueron evaluados y se encontr que la
confiabilidad alta, kappa ponderados que van
desde 0,69 hasta 0,87. En otro estudio realizado
en servicios de emergencias en medio oeste y
urbano, los investigadores evaluaron la fiabilidad
de la ESI v.3 de 403 triajes reales de pacientes y
se encontr un kappa de 0,89 (Tanabe, Gimbel,
Yarnold,
Kyriacou
y
Adams,
2004).
Investigadores canadienses y estadounidenses
tambin han comparado directamente la
confiabilidad de los distintos valores de las tasas
de la ESI y las CTAS en un ensayo aleatorio
(Worster et al., 2004). Ellos estudiaron las
asignaciones de triaje de diez enfermeras de
Team, LLC.

triaje canadienses con experiencia
en
CTAS. Las enfermeras fueron asignados
aleatoriamente a ESI v.3 inicial o formacin
CTAS de actualizacin y, a continuacin nominal
de 200 estudios de caso con la ESI o CTAS,
respectivamente. Ambos grupos tuvieron una
excelente confiabilidad entre los evaluadores,
con kappa de 0,89 (ESI) y 0,91 (CTAS).
La validez de la ESI ha sido evaluada mediante
un examen de resultados de varios miles de
pacientes. Los
estudios
encontraron
correlaciones consistentes y fuertes de la ESI
con la hospitalizacin, la duracin de la estancia
en los servicios de emergencias, y la mortalidad
(Eitel et al, 2003;. Tanabe, et al, 2004;. Wuerz,
2001;. Wuerz et al, 2001). El ESI tambin ha
encontrado que tiene correlaciones moderadas
con la evaluacin mdica y los cdigos de
gestin y las medidas de la carga de trabajo de
enfermera (Travers et al., 2002). El ESI ha
demostrado ser fcil para hacer comparaciones
significativas de mezcla de casos entre los
hospitales. Una muestra aleatoria estratificada
de 200 pacientes fue seleccionada de cada uno
de los siete hospitales y se compar la
combinacin de casos (Eitel et al., 2003). Como
era de esperar, hubo un mayor porcentaje de
pacientes de alta agudeza en los centros de
atencin terciaria, en comparacin con un
mayor porcentaje de pacientes con aja
necesidad de recursos en los hospitales de la
comunidad.
En una encuesta del personal de enfermera en
los dos hospitales universitarios de enseanza
originales, las respuestas a la aplicacin de la
ESI fueron positivos (Wuerz et al., 2001). Las
enfermeras informaron que el ESI es ms fcil
de usar y ms til en la priorizacin de
pacientes para el tratamiento que los antiguos
sistemas de tres niveles en el uso en los dos
sitios.
En el estudio ms reciente del ESI, la validez del
nivel de ESI 2 se examin en detalle (Tanabe et
al., En prensa). En una evaluacin de los
resultados para los 571 pacientes de nivel ESI
2 de cinco hospitales, se encontr que el 20%
de los del ESI 2 recibieron inmediatas
intervenciones para salvar vidas. Los autores
concluyeron que este tipo de pacientes se
beneficiaran de ser clasificado como nivel de
ESI 1. El ESI actualizado v.4 presentado en los
ltimos captulos de este libro refleja los

cambios introducidos en el ESI basado en este
estudio reciente.
Beneficios del
Emergencia
ndice
de
Severidad
de
A la fecha, el ESI ha sido implementado por los

hospitales en diferentes regiones del pas, los
hospitales universitarios y la comunidad, y por la
enseanza y espacios no docentes. Los
mdicos
de
Emergencias,
gestores
e
investigadores de estos lugares han identificado
varios beneficios del triaje ESI que las escalas
convencionales de tres niveles. Uno de los
beneficios de la ESI es la rpida identificacin
de los pacientes que necesitan atencin
inmediata. El enfoque de triaje ESI es en la
clasificacin rpida y establecer los recursos
necesarios. En parte, la clasificacin ESI vuelve
al propsito fundamental de la clasificacin tal
como se defini originalmente en los das de
ejrcito de Napolen. Triaje ESI es una
clasificacin rpida en cinco grupos, con
diferencias clnicamente significativas en las
necesidades de recursos previstas y por lo
tanto,
asociados
a
las
necesidades
operacionales. El uso de la ESI para la
clasificacin puede conducir a una rpida
mejora el flujo de pacientes en los servicios de
emergencias. Una vez que un nivel de triaje ESI
se le asigna, el paciente puede ser dirigido a
una evaluacin ms completa, registro,
tratamiento inicial, o esperar sobre la base de su
agudeza y sus presuntas necesidades de
recursos. Por ejemplo, los pacientes de nivel 1 y
2 pueden ser llevados directamente a la zona de
atencin para la evaluacin rpida y el
tratamiento, mientras que los pacientes de nivel
4 y 5 pueden ir a registrarse y luego se enviar
a la sala de espera a la espera de una cama
disponible.
Una cuestin importante que es independiente
de la clasificacin del ESI es el momento de la
valoracin de enfermera completa. Muchos
creen que una evaluacin completa no tiene por
qu hacerse en la estacin de triaje inicial, sino
que puede ocurrir en el rea de atencin
principal o rea de triaje secundaria adecuada a
las necesidades de cada paciente y el nivel de
actividad actual del servicio de emergencia
(Gilboy et al., 1999). Slo es necesario hacer la
Team, LLC.

evaluacin en el traije para determinar el nivel
del ESI a fin de facilitar la seleccin inicial de los
pacientes. Una evaluacin clnica integral toma
tiempo en completarse y, cuando se hace en el
triaje, puede retrasar la atencin y reducir la
satisfaccin de los pacientes con emergencias
de menor importancia. Con el aumento de los
volmenes de pacientes y la complejidad que
contribuyen al hacinamiento en el servicio de
emergencia, es el momento de reconsiderar los
procesos convencionales de la asistencia para
aumentar la eficiencia y la eficacia. Sin
embargo, siempre es importante para obtener la
informacin suficiente para ser capaz de
determinar la categora de clasificacin
correcta. Esto es especialmente cierto cuando
las esperas son largas para ver al mdico, como
es frecuentemente el caso con mayores
volmenes de pacientes. Triaje se ha convertido
en an ms importante, con largos tiempos de
sala de espera. Una sub clasificacin en el traje
puede aumentar el riesgo de un mal resultado
debido a la larga espera asociada.
Otros beneficios del ESI incluyen la
discriminacin de los pacientes que no
necesitan ser vistos en un servicio de
emergencia, pero puede de manera segura y
eficiente ser visto en un centro de atencin
rpida o urgente. Por ejemplo, en muchos
hospitales, la poltica de clasificacin se
establece que todos los niveles de ESI sean 4 y
5 los pacientes puedan ser enviados
a
cualquier centro de atencin mdica de urgencia
o de reas menos urgentes del servicio de
emergencia. La poltica de clasificacin tambin
permite que para algunos pacientes de nivel 3
puedan ser enviados a la atencin urgente (UC),
como por ejemplo los pacientes que necesitan
un tratamiento simple migraa. Los pacientes
clasificados con ESI nivel 3 con condiciones
ms graves se controlan en el programa de
mejora de la calidad. Las enfermeras que
utilizan el ESI han informado que la herramienta
facilita la comunicacin de la gravedad de los
pacientes con ms eficacia que los anteriores
sistemas de triaje de tres niveles (Wuerz et al.,
2001). Por ejemplo, la enfermera de triaje puede
decirle a la enfermera a cargo, "Necesito una
cama para un nivel 2", ya travs de este
lenguaje comn, la enfermera a cargo entiende
lo que se necesita, sin una explicacin detallada
de la paciente por la enfermera de triaje.
El ESI tambin se ha utilizado como base para

las polticas de servicios de emergencias que se
ocupan
de
poblaciones
especficas. Por
ejemplo, el servicio de psiquiatra en un sitio se
espera que proporcione consulta para el nivel 2
y 3 pacientes dentro de los 30 minutos y para el
nivel 4 y 5 pacientes dentro de una hora de la
notificacin. En otro sitio, el ESI ha sido
incorporada a una poltica de pacientes mayores
de 20 semanas de embarazo que se presentan
al servicio de Emergencias. Los pacientes
clasificados en los niveles de ESI 1 y 2 son
tratados en el servicio de Emergencias por la
medicina de emergencia obsttrica con una
consulta.
El ESI es tambin una herramienta til para la
determinacin de los umbrales para el desvo de
pacientes de ambulancia de Emergencias. La
poltica de desvo de los servicios de
emergencias y Directrices en el Hospital
Brigham and Women, en Boston, define la
capacidad mxima de 100 por ciento de las
enfermeras de triaje del servicio de emergencia
con camas ocupadas. ESI se utiliza para
determinar
el
exceso
de
capacidad.
La investigacin ha demostrado que el ESI es
una herramienta fiable y vlida para la agudeza
calificacin de triaje. El sistema ha sido
adoptado por una gran variedad de servicios de
emergencias en las diferentes regiones de los
Estados Unidos y en ambos mbitos
acadmicos y la comunidad. Los hospitales
participantes han demostrado el valor de la ESI
para la mejora de las operaciones de los
servicios de emergencias y atencin al
paciente. Una adopcin ms generalizada de la
ESI en los hospitales de Estados Unidos podra
dar lugar a la creacin de un estndar para la
evaluacin de la agudeza de triaje, lo que
facilitar la evaluacin comparativa, vigilancia en
salud pblica y la investigacin.
Team, LLC.

por la estabilidad de las funciones vitales y el
potencial riesgo para la vida, la integridad fsica
o la amenaza de rganos. La enfermera de
triaje realiza estimaciones de necesidades de
recursos basados en la experiencia anterior con
pacientes que presentan lesiones o quejas
similares.
Las necesidades de recursos se define como el
nmero de recursos que se espera que un
paciente requiera para que una decisin
dispuesta sea alcanzado. Una vez debidamente
orientada al algoritmo, la enfermera de triaje
ser capaz de clasificar al paciente de forma
rpida y precisa en uno de los cinco niveles
explcitamente
definidos
y
mutuamente
excluyentes. El ESI proporciona a los servicios
de emergencias con un sistema vlido, fiable
triaje (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy y Wuerz,
2003; Travers, Waller, Bolera, Flores y Tintinalli,
2002; Wuerz, Travers, Gilboy, Eitel, Rosenau y
Yazhari, 2001 ; Tanabe, Gimbel, Yarnold,
Kyriacou, y Adams, 2004; Tanabe, Gimbel,
Yarnold,
y
Adams,
2004).
Captulo 3. Introduccin
Severidad
de
al
ndice de
emergencia

sencillo de usar, un instrumento de triaje de
cinco niveles que clasifica a los pacientes de
emergencias, mediante la evaluacin tanto de la
gravedad del paciente y los recursos.
Inicialmente, la enfermera de triaje evala slo
el nivel de agudeza. Si un paciente no cumple
con altos criterios de nivel de gravedad (nivel de
ESI 1 2), la enfermera de triaje evala las
necesidades de recursos que utilizar el
paciente para poder determinar un nivel de
atencin (nivel de ESI 3, 4, 5).
La inclusin de las necesidades de recursos en
la clasificacin de triaje es una caracterstica
nica de la ESI, en comparacin con otros
sistemas de triaje. La agudeza est determinada
En este captulo, se presenta una descripcin

paso a paso de cmo es la clasificacin con el
algoritmo de ESI. Los siguientes captulos
explican conceptos clave con ms detalle y
ofrecen numerosos ejemplos para aclarar los
puntos ms finos de la aplicacin de ESI. Los
algoritmos se utilizan con frecuencia en la
atencin de emergencia. La mayora de los
mdicos de emergencia estn familiarizados con
los algoritmos utilizados en los cursos, tales
como Soporte Vital Bsico, Soporte Vital
Cardiaco Avanzado, y el Curso de Enfermera
de Trauma Core. Estos cursos presentan un
enfoque paso a paso para toma de decisiones
clnicas que el mdico es capaz de internalizar
con la prctica. Cada paso del algoritmo le dice
al usuario qu preguntas hacer, o qu tipo de
informacin a recoger. Basndose en los datos
o respuestas obtenidas, se toma una decisin y
el algoritmo se dirige al usuario con el siguiente
paso, y finalmente a un resultado.
Triaje con el algoritmo de ESI requiere una
enfermera con suficiente experiencia en
servicios de emergencias para iniciar en la parte
superior del algoritmo. Una visin conceptual del
algoritmo del ESI se presenta en la Figura 3-1
para ilustrar los puntos ms importantes
decisiones de ESI. El algoritmo real del ESI se
Team, LLC.

describe en detalle ms adelante en este
captulo (Figura 3-1a). El algoritmo utiliza cuatro
puntos de decisin (A, B, C y D) para clasificar a
los pacientes en uno de los cinco niveles de
clasificacin (Figura 3-1). Con la prctica, la
enfermera de triaje ser capaz de moverse
rpidamente desde un punto de decisin ESI a
la
siguiente:
la
siguiente:
Team, LLC.
Los cuatro puntos de decisin representados en

el
algoritmo conceptual
(Figura 3-1) son
fundamentales para una aplicacin precisa y
fiable del ESI. La Figura 3-1 muestra los cuatro
puntos de decisin reducido a cuatro preguntas
clave:
A. Paciente se est muriendo?

B. Paciente puede esperar?
C. Cuntos recursos necesita este paciente?
D. Cules son los signos vitales del paciente?
Las respuestas a las preguntas que guan al
usuario hasta el nivel de triaje correcto.
Punto de decisin A: Paciente se est

muriendo?
En pocas palabras, en el punto de decisin
A (Figura 3-2) la enfermera de triaje se pregunta
si este paciente se est muriendo. Si la
respuesta es "s", el proceso de clasificacin se
ha
completado y
el
paciente es
automticamente clasificado como nivel de ESI
1. Si la respuesta es "No" entonces, se mueve el
usuario con el siguiente paso en el algoritmo, la
toma el punto B.
Team, LLC.

graves alteraciones del estado mental, o no
responde?
La
investigacin
ha demostrado
que la
enfermera de triaje es capaz de predecir con
exactitud la necesidad de intervenciones
inmediatas (Tanabe et al., En prensa). La Tabla
3-1
enumera las
intervenciones que
se
consideran para salvar la vida y los que no lo
son, a efectos de clasificacin de ESI.
La siguiente pregunta se utiliza para determinar
si el paciente se est muriendo (algoritmo
conceptual): Requiere inmediata intervencin
para
salvar
la
vida? Las
siguientes
preguntas son tiles para determinar si el
paciente cumple los criterios de nivel 1:
Requiere el paciente una va respiratoria
inmediata, la medicacin u otra intervencin
hemodinmica?
El paciente cumple con algunos de los
siguientes criterios: ya intubado, apnea, sin
pulso, dificultad respiratoria grave, SpO2 <90%,
Las intervenciones no considera salvar la vida

incluidas
intervenciones
diagnsticas
o
teraputicas, pero ninguno que pudiera "salvar
una vida." Las intervenciones que salvan
vidas estn destinadas a asegurar una va
area, mantener la respiracin, o el apoyo a la
circulacin. A continuacin se enumeran las
preguntas adicionales que pueden ser tiles
para determinar si el paciente requiere una
intervencin para salvar la vida.
Team, LLC.

Este paciente tiene una va area
permeable?
El
paciente
est
respirando?
El
paciente
tiene pulso?
Est la enfermera al pendiente por
la frecuencia del pulso, el ritmo y la calidad?
Fue este paciente entubado antes de
hospitalizarse debido a las preocupaciones
sobre
la
capacidad
del paciente
para
mantener una va area permeable, respirar de
manera espontnea o mantener la saturacin
de oxgeno?
Est la enfermera al pendiente por la
capacidad del paciente para suministrar el
oxgeno adecuado a los tejidos?
En el nivel de ESI-1 el paciente se presenta
siempre al servicio de Emergencias con una
condicin inestable. Debido a que el paciente
podra morir sin una atencin inmediata
respuesta si el equipo de respuesta no inicia, el
mdico se encuentra al lado de la cama, y
enfermera proporciona cuidados intensivos. Los
pacientes ESI de nivel 1 se observan de
inmediato, porque la puntualidad de las
intervenciones pueden afectar la morbilidad y la
mortalidad.
La participacin de mdicos en la atencin
inmediata del paciente es una diferencia clave
entre ESI de nivel 1 y 2 pacientes. Nivel 1-los
pacientes estn gravemente enfermos y
requieren evaluacin mdica e intervenciones
inmediatas. Por el contrario, mientras que ESI
nivel 2 los pacientes estn muy enfermos, la
enfermera de emergencia puede iniciar a travs
de protocolos de atencin, sin un mdico en la
cabecera. La enfermera reconoce que el
paciente necesita intervenciones, pero confa en
que la condicin clnica del paciente no se
deteriore. La enfermera de emergencia puede
iniciar una va intravenosa, administrar oxgeno
suplementario, obtener un EKG, y colocar al
paciente en un monitor cardaco, todo antes de
que la presencia del mdico sea necesaria.
Al considerar la necesidad de intervenciones
que salvan vidas inmediatas, la enfermera de
triaje tambin puede evaluar cuidadosamente el
estado respiratorio y la saturacin de oxgeno
(SpO 2). Un paciente con dificultad respiratoria
severa o con una SpO 2 <90 por ciento an
puede seguir respirando, pero necesita de una
intervencin inmediata para mantener una va
area y el estado de oxigenacin.

Los pacientes con dolor en el pecho tambin
deben ser evaluados con los mismos
criterios. Algunos pacientes que presentan dolor
en el pecho son muy estables. A pesar de ello
pueden requerir un diagnstico de EKG, los
pacientes no cumplen con los criterios de nivel
1. Sin embargo, los pacientes que estn plidas,
sudan, tienen dificultad respiratoria aguda o
inestable
hemodinmicamente
requerirn
inmediatas intervenciones para salvar la vida y
se ajustan a los criterios de nivel 1. Cada
paciente con dolor en el pecho an debe ser
evaluado en el contexto de los criterios de nivel
1 para determinar si el paciente requiere una
inmediata intervencin para salvar la vida.
Al determinar si un paciente requiere una
intervencin inmediata para salvar la vida, la
enfermera de triaje tambin debe evaluar el
nivel de conciencia del paciente. El algoritmo de
ESI utiliza escala AVPU (alerta, habla, dolor, no
responde) (vase el cuadro 3-2). El objetivo de
esta parte del algoritmo consiste en identificar al
paciente que tiene un cambio agudo en el nivel
de conciencia. La enfermera de triaje debe
evaluar los cambios del paciente desde el inicio
y la preocupacin fundamental es el paciente
esta alerta, que ahora se llama una P (dolor) o U
(no responde). La falta de respuesta se evala
en el contexto de los cambios agudos en el
estado neurolgico, no para el paciente que ha
conocido retraso en el desarrollo, la demencia
documentado, o afasia. Cualquier paciente que
no responde, incluido el paciente intoxicado que
no responde a los estmulos dolorosos cumple
con los criterios de nivel 1 y debera recibir una
evaluacin inmediata. Un ejemplo de un cambio
de estado mental aguda que requieren una
intervencin inmediata sera un paciente con
disminucin del estado mental que es incapaz
de mantener una va area o tiene dificultad
respiratoria
severa.
Los usuarios anteriores de la versin ESI 3 (v.3)

se nota un cambio importante en los criterios del
ESI de nivel 1. La diferencia clave entre ESI v.3
y la versin ESI 4 (v.4) es la identificacin y
reclasificacin de algunos de los ms enfermos,
que anteriormente eran ESI nivel 2. Los
pacientes que requieren de una inmediata
intervencin para salvar la vida ahora estn
Team, LLC.

clasificados como ESI nivel 1. En la versin
anterior del ESI, un paciente con dificultad
respiratoria grave que requiri entubacin, pero
an respiraba se clasific como nivel de ESI
2. En la versin actual, este paciente cumple los
criterios de nivel 1. Otros ejemplos de los
pacientes ahora clasificados como ESI nivel 1
incluyen a un paciente dbil y mareado, con una
frecuencia
cardaca
de
30
o
200.
Aunque este cambio no puede afectar a un gran
nmero de pacientes, pero dar lugar a la
clasificacin exacta de los pacientes ms
gravemente enfermos. Antes de la versin 4, las
enfermeras de triaje se enfrentaron con
frecuencia a pacientes con niveles distintos de
ESI nivel 2, los pacientes que requieren
evaluacin inmediata y los pacientes que podan
esperar un breve tiempo (10 minutos ms o
menos) sin deterioro clnico. Este dilema llev a
un estudio grande, multicntrico, prospectivo
que se realiz para identificar las caractersticas
de ESI 2 a nivel de pacientes que en realidad
recibieron intervenciones inmediatas (Tanabe et
al., En prensa). Los resultados de este estudio
multicntrico fueron el impulso para modificar el
sistema de ESI. Esta edicin actualizada de la
ESI manual presenta los cambios y describe
ESIv.4.
Un nivel de ESI-1 paciente no llega siempre al

servicio de Emergencias en ambulancia. El
paciente con una sobredosis de drogas o

intoxicacin alcohlica aguda puede caer en la
puerta principal. Los nios pueden ser llevados
en coche y llevado a la sala de Emergencias. La
enfermera de triaje con experiencia es capaz de
identificar de inmediato a este paciente crtico.
Con una breve, evaluacin por la sala la
enfermera de triaje reconoce que paciente est
grave. Este paciente es llevado de inmediato al
rea de atencin y se inician los esfuerzos de
reanimacin.
Los pacientes evaluados en un nivel de ESI 1
constituyen aproximadamente el 1% al 3% de
todos los pacientes en los servicios de
emergencias (Eitel et al, 2003;. Wuerz, Milne,
Eitel, Travers y Gilboy, 2000; Wuerz et al,
2001.). A su llegada, la condicin del paciente
requiere reanimacin inmediata, ya sea el
mdico de Emergencias y la enfermera o el
equipo de trauma o activar un cdigo. De la
investigacin de ESI sabemos que la mayora
de ESI nivel 1, los pacientes son admitidos en
unidades de cuidados intensivos, mientras que
algunos mueren en el departamento de
emergencia (Eitel et al, 2003;. Wuerz,
2001). Unos pocos pacientes con ESI de nivel 1
son dados de alta el servicio de Emergencias, si
tienen un cambio reversible en el nivel de
conciencia o de las funciones vitales como la
hipoglucemia, convulsiones, intoxicacin por
alcohol, o anafilaxia.
Ejemplos de nivel ESI 1:
El paro cardiaco.
Paro respiratorio.
Dificultad respiratoria severa.
SpO2 <90.
Pacientes con lesiones de trauma crticas que
conlleva a la falta de respuesta.
Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.
Dificultad respiratoria grave con respiracin
agnica o entrecortada.
Bradicardia o taquicardia severa con signos de
hipoperfusin.
La hipotensin con signos de hipoperfusin.
Paciente traumatizado que requiere
inmediata reanimacin con cristaloides
y coloides.
Dolor en el pecho, palidez, diaforesis 70/palp,
presin arterial.
Debilidad y mareos, frecuencia cardiaca = 30.
Reaccin anafilctica.
Team, LLC.

El beb que est flcido.
No responde con olor fuerte de Etoh.
La hipoglucemia con un cambio en el estado
mental.
Decisin Punto B: Paciente puede esperar?
Una vez que la enfermera de triaje ha
determinado que el paciente no cumple los
criterios para el ESI nivel 1, la enfermera de
triaje se mueve al punto de decisin B (ver
Figura 3 - 3). En el punto de decisin B la
enfermera tiene que decidir si este paciente
debe esperar para ser visto. Si el paciente no
debe esperar, el paciente es clasificado como el
ESI nivel 2. Si el paciente puede esperar, a
continuacin, el usuario mueve al siguiente paso
en el algoritmo.
Tres grandes preguntas se utilizan para

determinar si el paciente cumple los criterios de
nivel 2.
1. Es sta una situacin de alto riesgo?
2. El paciente est confuso, aletargado o
desorientado?
3. Est el paciente con dolor severo o
sufrimiento?
La enfermera de triaje obtiene la informacin
pertinente objetiva y subjetiva para responder
con rapidez a estas preguntas. Una breve
introduccin de los criterios del ESI de nivel 2
aqu se presentan, mientras que una explicacin
ms detallada de los pacientes que cumplen
con ESI 2 a nivel de criterios ser presentado en
el
captulo
4.
Es sta una situacin de alto riesgo?
Basado en una entrevista breve con el paciente,

las observaciones macroscpicas y, finalmente,
el "sexto sentido" que proviene de la
experiencia, la enfermera de triaje identifica al
paciente que es de alto riesgo. Con frecuencia
la edad del paciente y los antecedentes mdicos
influyen en la determinacin del riesgo que haga
la enfermera de triaje. Un paciente de alto riesgo
es aquel cuya condicin fcilmente podra
deteriorarse o un paciente que presenta
sntomas sugestivos condicionados requiere de
tratamiento en un tiempo considerable. Se trata
de un paciente que tiene un gran potencial de
dao a la vida o amenaza de rganos. Un
paciente de alto riesgo no requiere una
evaluacin detallada fsica o incluso un conjunto
completo de los signos vitales en la mayora de
los casos. El paciente puede describir un cuadro
clnico que la enfermera de triaje con
experiencia reconoce como una situacin de
alto riesgo. Un ejemplo de este tipo de retrato es
el paciente que dice: "Nunca me dan dolores de
cabeza y he levantado un mueble pesado y
ahora tengo el peor dolor de cabeza de mi vida."
La enfermera de triaje clasificara a este
paciente como un ESI nivel 2 debido a que los
sntomas sugieren la posibilidad de una
hemorragia subaracnoidea.
Cuando el paciente es de un ESI de nivel 2, la
enfermera de triaje ha determinado que sera
peligroso para el paciente permanecer en la sala
de espera por un tiempo ms. Como el ESI no
sugiere intervalos de tiempo especficos, los
pacientes con un ESI de nivel 2 son una alta
prioridad y, en general se debe iniciar su
traslado y su tratamiento dentro de los 10
minutos de la llegada. Es importante recordar
que si bien los criterios de nivel 1 se han
ampliado con el versculo 4 del algoritmo,
pacientes con ESI de nivel 2 todava se
consideran muy enfermos y en alto riesgo. La
necesidad de atencin es inmediata y una cama
apropiada tiene que estar disponible. Por lo
general, en lugar de pasar al siguiente paciente,
la enfermera de triaje considera que este
paciente est tan enfermo que la enfermera a
cargo en el rea de atencin al paciente debe
ser inmediatamente alertada de que tiene un
paciente
con
un
ESI
de
nivel
2.
Ejemplos
de
situaciones
de
alto
riesgo:
Team, LLC.

Dolor en el pecho activo, sospechoso de
sndrome coronario, pero no requiere una
inmediata intervencin para salvar la vida y
estable.
Un pinchazo en un trabajador de la salud.
Signos de un derrame cerebral, pero no
cumplen con los criterios de nivel 1.
Un embarazo ectpico, hemodinmicamente
estable.
Un paciente de quimioterapia, y por lo tanto,
inmunocomprometidos,
con
fiebre.
Un
paciente
suicida
u
homicida.
El captulo 4 contiene informacin adicional
sobre las situaciones de alto riesgo.
El paciente est confuso, aletargado o
desorientado?
Esta es la segunda pregunta que se debe hacer
en el punto de decisin B. Una vez ms la
preocupacin es si el paciente est
demostrando un cambio agudo en el nivel de
conciencia. Los pacientes con un estado mental
basal de confusin no se ajustan a los criterios
de
nivel
2.
Confusin: La respuesta inadecuada a los
estmulos, disminucin de la capacidad de
atencin
y
la
memoria.
Letrgico: somnolencia, dormir ms de lo
habitual, responde adecuadamente cuando son
estimulados.
Desorientacin: El paciente es incapaz de
responder correctamente a las preguntas sobre
el tiempo, lugar o persona.
Ejemplos de los pacientes que
confundidos, letrgico, o desorientado:
estn
Nueva aparicin de confusin en un paciente

anciano.
El bebe de 3 meses de edad, cuya madre
informa que el nio est durmiendo todo el
tiempo.
El adolescente se encuentra confundido y
desorientado.
Cada uno de estos ejemplos indican que el
cerebro puede estar ya sea estructuralmente o
qumicamente comprometido.
Est el paciente con dolor severo o
sufrimiento?
La tercera pregunta que la enfermera de triaje

tiene que responder en el punto de decisin B
es si este paciente se encuentra actualmente
con dolor o sufrimiento. Si la respuesta es "no",
la enfermera de triaje es capaz de moverse al
siguiente paso en el algoritmo. Si la respuesta
es "s", la enfermera de triaje debe evaluar el
nivel de dolor o sufrimiento. Esto se determina
por observacin clnica y/o una clasificacin del
dolor autoinformada de 7 o ms alto en una
escala de 0 a 10. Cuando los pacientes reportan
ndices de dolor de 7/10 o mayor, la enfermera
de triaje puede clasificar al paciente como ESI
de nivel 2, pero necesita ser asignado un ESI de
nivel 2 en la clasificacin del triaje. Un paciente
con un esguince de tobillo con un dolor de 8/10
es un buen ejemplo de un paciente ESI nivel 4.
No es necesario valorar a este paciente como
un nivel 2 basado en el dolor solo.
En algunos pacientes, el dolor puede ser
evaluado por la observacin clnica: la expresin
facial angustiada, diaforesis, la postura corporal
y los cambios en los signos vitales. La
enfermera de triaje observa las reacciones
fsicas ante el dolor agudo que apoyan la
clasificacin del paciente. Por ejemplo, el
paciente con dolor abdominal, quien tiene
diaforesis, taquicardia, y una presin arterial
elevada, o el paciente con dolor en el costado,
vmitos, palidez de la piel, y una historia de
clico renal son buenos ejemplos de pacientes
que cumplen con los criterios de un ESI nivel
2. El captulo 4 proporciona informacin
adicional sobre el nivel 2 ESI y el dolor.
Dificultad severa puede ser fisiolgico o
psicolgico. Ejemplos de estrs incluyen la
vctima de asalto sexual, el paciente combativo,
o el paciente bipolar que se encuentra
actualmente
manaco.
Pacientes con ESI de nivel 2 constituyen un
volumen relativamente bajo, el grupo de alto
riesgo representan el 20% a 30% de los
pacientes en el servicio de emergencia (Travers
et al, 2002;... Wuerz et al, 2001, Tanabe, Gimbel
et al, 2004). Una vez que un paciente de ESI de
nivel 2 se identifica, la enfermera de triaje debe
asegurarse de que el paciente es atendido de
manera oportuna. El registro puede ser
completado por un miembro de la familia o en la
cama. Pacientes con ESI de nivel 2 necesitan la
Team, LLC.

evaluacin por la enfermera de los signos
vitales y una evaluacin completa, pero no
necesariamente en el triaje. La ubicacin no
debe retrasar la obtencin de los signos
vitales. La investigacin de ESI ha demostrado
que del 50% al 60% de los pacientes con ESI de
nivel 2 que son ingresados en el servicio de
Emergencias (Wuerz et al., 2001).
Punto de
recursos
Decisin
C:
Necesidades
de
Si las respuestas a las preguntas de los puntos

de decisin de los dos primeros son "no",
entonces la enfermera de triaje se mueve al
punto de decisin C (ver Figura 3-4). La
enfermera de triaje debe preguntar: "Cuntos
recursos diferentes crees este paciente va a
consumir para que el mdico llegue a una
decisin final?" La decisin sobre el destino
podra ser la de enviar al paciente a casa,
admitir en la unidad de observacin, admitirlo en
el
hospital, o incluso transferir a otra
institucin. Este punto de decisin requiere de
nuevo a la enfermera de triaje para extraer de
las experiencias pasadas en el cuidado de
pacientes similares al servicio de Emergencias.
Enfermeras del servicio necesitan entender
claramente que la estimacin de los recursos
tiene que ver con los estndares de atencin y
es independiente del tipo de hospital (es decir,
docente o no docente) y la ubicacin. Un
paciente que se presenta a cualquier servicio de
Emergencias deben consumir los mismos
recursos generales para lograr su objetivo.
Teniendo en cuenta la breve evaluacin
subjetiva y objetiva, historial mdico, alergias,
medicacin, la edad y el sexo del paciente,
cuntos recursos se usarn diferentes para
que el mdico para llegar a su meta? En otras
palabras, lo que se suele hacer para el paciente
que acude a Emergencias por esta queja
comn? Se le pide a la enfermera de triaje
hacerlo en base a la evaluacin del paciente y
no debe considerar los patrones de prctica
individual, sino ms bien la prctica de rutina en
lo particular los servicios de emergencia.
Para identificar las necesidades de recursos, la

enfermera de triaje debe estar familiarizada con
las normas atencin del departamento de
emergencia Las enfermeras de triaje deben
estar bien informadas sobre el concepto de
"prudente y costumbre." Una forma fcil de
pensar acerca de este concepto es hacer la
pregunta "Teniendo en cuenta la queja principal
de este paciente por su lesin, que recursos
mdicos de Emergencias est propenso a
utilizar?" Recursos pueden ser los servicios
hospitalarios,
pruebas,
procedimientos,
consultas o intervenciones que estn por
encima y ms all de la historia mdica y fsica,
o las intervenciones de emergencia muy simples
como la aplicacin de un vendaje. Ms
explicaciones y ejemplos se proporcionan en el
captulo 5.
Una lista de lo que es y lo que no se considera
un recurso para los efectos de la clasificacin
del triaje ESI se encuentran en la Tabla 3-3.
Pacientes con ESI nivel 3 se prev que
requieren dos o ms recursos; ESI 4 a nivel de
los pacientes se prev que requieren de un
recurso, y ESI 5 a nivel de los pacientes se
prev que no requieren recursos (Tabla 3-4).
La investigacin ha demostrado que los

pacientes de ESI nivel 3 pacientes representan
el 30% a 40% de los pacientes atendidos en el
servicio de Emergencias (Eitel et al, 2003;..
Wuerz et al, 2001). A menudo requieren una
mayor evaluacin en profundidad, pero se siente
que son estables en el corto plazo, y sin duda
puede tener una estancia mayor
en
Emergencias. ESI nivel 4 y 5 representa entre el
20% y 35% del volumen de Emergencias,
quizs an ms en una comunidad con acceso
deficiente
atencin
primaria. Formacin
adecuada de nivel medio con la combinacin de
competencias adecuadas podra atender a estos
pacientes en una va rpida o ajuste en atencin
Team, LLC.

rapida, el reconocimiento de que una alta
proporcin de estos pacientes tiene una queja
relacionada con el trauma que presenta. Dado
que su estado fsico es estable, estos pacientes
de manera segura podra esperar varias horas
para ser visto.
Punto de decisin D: signos vitales del

paciente
Antes de asignar a un paciente a nivel de ESI 3,
la enfermera tiene que buscar en los signos
vitales del paciente y decidir si son fuera de los
parmetros aceptados para la edad y si son
considerados
por
la
enfermera
como
importante. Si los signos vitales se encuentran
fuera de los parmetros aceptados, la
enfermera de triaje, debera actualizar el nivel
de triaje a nivel de ESI 2. Sin embargo, es la
decisin de la enfermera de triaje en cuanto a si
o no el paciente debe ser actualizado a un nivel
de ESI 2 sobre la base de las anomalas de
signos vitales. Este es el punto de decisin D.
Los parmetros de signos vitales por edad son
descritos (ver Figura 3-5). Los signos vitales e

usan para pulso, la frecuencia respiratoria y la
saturacin de oxgeno y, para cualquier nio
menor de tres aos, la temperatura corporal.
Utilizando el criterio de signos vitales, la
enfermera de triaje puede actualizar un paciente
adulto que se presenta con una frecuencia
cardaca de 104, o el paciente puede
permanecer a nivel ESI 3. Un beb de 6 meses
de edad, con un fro y una frecuencia
respiratoria de 48 podran ser clasificados como
ESI nivel 2 o 3. Basado en la historia del
paciente y examen fsico, la enfermera debe
preguntarse si los signos vitales son suficientes
de una preocupacin para decir que el paciente
es de alto riesgo y no puede esperar para ser
visto. El captulo 6 explica en detalle los signos
vitales y da ejemplos.
La temperatura slo se incluye con los nios
menores de tres aos. Fiebre elevada puede
excluir a los nios jvenes de las categoras 4 y
5. Esto le ayudar a identificar a los nios
potencialmente bacteriemia y evitar enviarlos a
consulta rpida o esperar un tiempo
prolongado. Las directrices peditricas de fiebre
se describir en detalle en el captulo 6.
Team, LLC.
El tiempo tiene influencia en tratamiento segn

las
categoras
del
ESI?
Una estimacin de cunto tiempo el paciente
puede esperar para ser visto por un mdico es
un componente importante de la mayora de los
sistemas de triaje. Los sistemas de triaje de
Australia y Canad requieren que los pacientes
deben ser vistos por un mdico dentro de un
perodo de tiempo especfico, en funcin de su
categora de clasificacin. ESI no obliga a
estndares de tiempo especficos en los que los
pacientes deben ser evaluados por un
mdico. Sin embargo, los pacientes que
cumplen criterios para el nivel de ESI 2 debe
considerarse tan pronto como sea posible, es la
institucin independiente para determinar una
poltica. Con frecuencia, puede haber confusin
entre la poltica institucional y el "flujo o proceso
de atencin al paciente" y el nivel de triaje ESI.
Vamos a describir cuatro escenarios de los
pacientes en la categora de flujo y triaje pueden
parecen estar en conflicto. A menudo, los
pacientes con trauma se presentan ante la
enfermera de triaje despus de sufrir un
importante mecanismo de la lesin, como un
ocupante no sujeto en un accidente de motor de
alta velocidad del vehculo. El paciente puede
haber dejado la escena del accidente, de alguna
manera que no sea en ambulancia, y luego
presentarse al triaje con dolor localizado en
hipocondrio derecho con signos vitales estables.

Este paciente es fisiolgicamente estable, entr
en el servicio de Emergencias y no cumple con
criterios del ESI nivel 1. Sin embargo, el
paciente est en alto riesgo de sufrir una
laceracin en el hgado y otro trauma
importante, por lo que deben ser clasificados
como ESI nivel 2. Los servicios de emergencias
cuentan con polticas sobre atencin y
respuesta al trauma que requiere la iniciacin
rpida de la atencin. Triaje y el nivel de
respuesta al trauma son importantes y deben
registrarse como dos puntuaciones diferentes.
Mientras la enfermera de triaje reconozca que
es un paciente de trauma fisiolgicamente
estable y asigne correctamente en un ESI de
nivel 2, se le debe facilitar la transferencia del
paciente y la atencin del trauma como se indica
por la poltica de trauma. El paciente es
probablemente estable durante otros 10 minutos
y no requiere intervenciones inmediatas de
salvamento. Si el mismo paciente present con
una presin arterial de 80 palpable, debera ser
clasificado como ESI de nivel 1 y requiere de
intervenciones inmediatas hemodinmicas, para
salvar
la
vida.
Otro ejemplo de las polticas que pueden afectar
el nivel de triaje, es el triaje de los pacientes con
dolor de pecho estable. Si el paciente est
estable, pero fisiolgicamente experimentando
dolor en el pecho que es potencialmente un
sndrome coronario agudo, el paciente cumple
con los criterios del ESI nivel 2. Ellos no
requieren inmediatas intervenciones que salvan
vidas, pero es un paciente de alto riesgo. Su
cuidado es sensible al tiempo, un EKG debe
realizarse dentro de los 10 minutos de la llegada
del paciente. A menudo, los directores
ejecutivos tendrn una poltica relacionada con
el inicio rpido de un EKG. Si bien la atencin
de estos pacientes debe ser rpidamente
iniciada, el EKG no es una intervencin que
salva la vida, es un procedimiento de
diagnstico. Si la enfermera de triaje clasifica a
todos los pacientes con dolor en el pecho como
ESI de nivel 1, sera difcil dar prioridad a la
atencin de los verdaderos ESI de nivel 1que
son los pacientes que requieren inmediatas
intervenciones para salvar la vida. Sin embargo,
el paciente con dolor en el pecho que se
presenta al triaje diafortico, con una presin
Team, LLC.

arterial de 80 palpables se reunir los criterios
para un ESI de nivel 1.
El tercer ejemplo de que le tiempo es un factor
de atencin son para los pacientes que
presentan
signos
de
un
accidente
cerebrovascular
agudo. De
nuevo,
si
fisiolgicamente esta estable, a 10 minutos de
espera para iniciar la atencin probablemente
no compromete a ningn paciente. Sin
embargo, el paciente con signos de accidente
cerebrovascular que es incapaz de mantener
una va area si rene los criterios de un ESI
nivel
1.
Por ltimo, un escenario algo diferente es un
paciente anciano que cay, puede tener una
fractura de cadera, llega en coche privado con la
familia, y est con dolor. El paciente realmente
no cumple los criterios de un ESI de nivel 2,
pero es muy incmodo. La enfermera de triaje
que clasifica al paciente como el nivel de ESI 3
y, probablemente, coloca al paciente en una
cama disponible antes de otros pacientes con
un ESI nivel 3. Pacientes que llegan en
ambulancia tambin pueden presentar un
escenario similar. Al llegar en ambulancia no es
un criterio para asignar un nivel de ESI paciente
1 o 2. Los criterios ESI siempre deben ser
utilizados para determinar el nivel de triaje sin
tener en cuenta el mtodo de llegada.
En general, el cuidado de los pacientes con ESI
nivel 2 deben ser rpidamente facilitada y no
esperar mas de 10 minutos para ser colocados
en el rea de atencin. Es importante recordar
que mientras ESI v.4 se ha expandido de nivel 1
los criterios para incluir a los pacientes que
requieran intervenciones inmediatas antes eran
los del ESI de nivel 2, todos los pacientes de
nivel 2 siguen siendo potencialmente muy
enfermos y que requieren una rpida iniciacin
de la atencin y la evaluacin. La enfermera de
triaje ha determinado que no es seguro para
estos pacientes esperar. Los pacientes que
actualmente pueden estar estables, pero
tambin tienen una condicin que fcilmente se
puede deteriorar, y/o iniciar un tratamiento de
diagnstico puede ser sensible el tiempo (dolor
de pecho estable requiere un EKG en 10
minutos de la llegada), o el paciente tiene un
comprometida
su
vida
o amenaza
de
rganos. Los pacientes de ESI nivel 2 todava
son considerados como de riesgo muy alto.

En la atmsfera actual sobre el hacinamiento en
los servicios de emergencia, no es raro que la
enfermera de triaje clasifique a muchos
pacientes como ESI nivel 2 sin camas donde
atenderlos. En estas situaciones, la enfermera
de triaje puede tener la tentacin de "sub
clasificar." Esto puede llevar a serias
consecuencias negativas en los pacientes y una
escasa representacin en la mezcla total de
casos del servicio de emergencia. Cuando se
enfrentan con mltiples pacientes ESI de nivel 2
al mismo tiempo, la enfermera de triaje debe
evaluar a cada paciente de acuerdo con el
algoritmo de ESI. Luego, la enfermera puede
"clasificar" a todos los pacientes de nivel 2 para
determinar qu paciente(s) estn en mayor
riesgo, con el fin de facilitar la colocacin del
paciente sobre la base de esta evaluacin.
Resumen
En
resumen, el
ESI es un sistema
de
clasificacin de cinco niveles que es simple de
usar y divide a los pacientes por necesidades de
agudeza y recursos. El
algoritmo
de
clasificacin de ESI se basa en cuatro puntos
clave de decisin. Una enfermera de triaje de
servicios de emergencia ser capaz de
clasificar pacientes rpidamente y con precisin
utilizando este sistema.
Captulo 4. ESI Nivel 2
Team, LLC.

En este captulo se ampla la introduccin a la
ESI ofrecida en el captulo 3 y se analiza con
ms detalle la toma de decisiones necesaria
para determinar qu pacientes cumplen los
criterios del ESI nivel 2. Aunque el nivel de
clasificacin ESI-2 puede ser visto como
subjetiva, que se basa en el buen juicio clnico
de la enfermera con experiencia en servicios de
emergencias. Durante
el
programa
de
clasificacin de ESI para la Educacin, una
cantidad considerable de tiempo debe ser
dedicado a explicar qu tipo de pacientes deben
ser categorizados como ESI nivel 2. En este
captulo, se destacan las presentaciones
comunes de los pacientes que cumplen con los
criterios
de
un
ESI
nivel-2.
Despus que la enfermera de triaje ha
determinado que el paciente no requiere
intervencin inmediata para salvar su vida,
entonces l o ella debe decidir si el paciente
debe esperar. Al tomar esta decisin, la
enfermera de triaje debe considerar la siguiente
pregunta "Puedo usar la ltima cama
disponible para este paciente?" Las siguientes
tres preguntas que aparecen en la figura 1.4
deben ser contestadas y son componentes
clave de la ESI de nivel 2 criterios:
1. Es sta una situacin de alto riesgo?
2. El paciente est confuso, aletargado o
desorientado?
3. Est el paciente con dolor severo o
sufrimiento?
El resto de este captulo se analiza los puntos
de decisin del ESI de nivel 2 a detalle. Muchos
ejemplos que se proporcionan se basan en los
diagnsticos mdicos potenciales asociados con
principales quejas de los pacientes y sntomas
que presentan. Una enfermera de triaje con
experiencia siempre evaluar la queja principal
del paciente, los signos y sntomas de
presentacin, la demografa y la historia mdica
para tratar de identificar una situacin de alto
riesgo. Aunque el propsito de triaje de
enfermera no es hacer un diagnstico mdico,
estas situaciones se basan en el conocimiento
de la enfermera de triaje con experiencia de
posibles diagnsticos mdicos que se asocian
con las principales quejas especficas. Una

buena fuente de informacin acerca de los
signos y sntomas de diferentes diagnsticos
mdicos es el plan de Estudios Bsico de
Enfermera de Emergencia u otros libros de
texto de enfermera de emergencia. En la
discusin siguiente se presentan algunos
ejemplos seleccionados de situaciones de alto
riesgo. Esta discusin no pretende ser una lista
exhaustiva. Los ejemplos se resumen en la
Tabla 4-1.
Situaciones
de
Alto
Riesgo
La capacidad de reconocer una situacin de alto

riesgo es un elemento crtico del proceso de
toma
de
decisiones
de
triaje,
independientemente del sistema de clasificacin
utilizado en particular. El ESI pone sobre la
mesa la importancia de reconocer situaciones
de alto riesgo y utiliza la experiencia de la
enfermera de triaje para identificar pacientes
con
alto
riesgo.
Poco se ha escrito acerca de cmo enfermeras
del departamento de triaje toman decisiones. El
conocimiento y la experiencia son necesarias
pero no suficientes. El otro factor que hemos
encontrado que es importante es el instinto o
sexto sentido. Las enfermeras de triaje noveles
se les debe ensear las reglas generales que
pueden utilizar hasta que tengan la confianza y
la experiencia para tomar decisiones rpidas y
precisas. Ejemplos de estas reglas de oro son
"todas las mujeres en edad de procrear estn
embarazadas hasta que se demuestre lo
contrario" o "todo dolor en el pecho es cardiaco
hasta que se demuestre lo contrario".
Team, LLC.
Las enfermeras de triaje noveles tambin se les

ensea la agrupacin de sntomas, tales como
el grupo cardaco de dolor en el pecho con
nusea, falta de aliento, y diaforesis. Desde
antes de las situaciones clnicas la enfermeras
ponen juntos lo que se ha referido como retratos
clnicos. La enfermera pone en la memoria de
largo plazo escenarios de pacientes particulares
donde estuvieron involucrados de alguna
manera. Por ejemplo, el paciente con fiebre,
rigidez en el cuello, y una erupcin
meningoccica siempre vienen a la mente
cuando un paciente con una queja similar se
presenta a triaje. La enfermera de triaje debe
recurrir a todos sus conocimientos y experiencia

con cada encuentro de triaje. Para una
enfermera de triaje con experiencia debe ser
fcil identificar situaciones de alto riesgo.
Los signos vitales son a menudo tiles en la
identificacin de pacientes de alto riesgo. El
paciente generalmente se presenta al servicio
de Emergencias con un motivo de consulta, los
signos y sntomas, o antecedentes sugestivos
de un problema o condicin que es grave y, a
menos que tramiten de forma rpida su
atencin, puede deteriorarse
su salud
rpidamente. A menudo, la edad del paciente,
Team, LLC.

antecedentes
mdicos,
y
medicamentos
actuales influyen en la percepcin de severidad
de los sntomas principales. Por ejemplo, un
paciente anciano frgil con dolor abdominal
fuerte tiene mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad que de uno de 20 aos de edad. El
paciente anciano con dolor abdominal debe ser
clasificado como ESI nivel 2, mientras que el de
20 aos de edad, con signos vitales estables por
lo general se clasifica como ESI nivel 3. Es
comn que la enfermera de triage para
identificar una situacin de alto riesgo luego
puede ser confirmado por encontrar signos
vitales anormales. Por ejemplo, un paciente que
se queja de una fiebre y abundante tos puede
ser encontrado con una frecuencia respiratoria
de 32 y una saturacin de oxgeno del 90%. La
enfermera de triaje con experiencia utiliza el
conocimiento y la experiencia para reconocer si
este paciente probablemente tiene neumona,
corre el riesgo de desaturacin y por lo tanto de
alto riesgo. Sin experiencia las enfermeras del
departamento, no es probable que tengan el
conocimiento y la experiencia para identificar
sistemticamente situaciones de alto riesgo y
tomar decisiones acertadas de triaje. Por esta
razn, la enfermera de triaje experta es, de
hecho,
una
responsabilidad
en
triaje,
independientemente del sistema de clasificacin
particular utilizado. Ellos no han incorporado la
agrupacin de sntomas, retratos clnicos, o
"instinto" en su prctica, estos enfoques son
claves en la identificacin de la situacin de
pacientes
de
alto
riesgo.
La siguiente seccin se ofrece ejemplos
concretos de situaciones de alto riesgo.
Abdominal y gastrointestinal
El dolor abdominal es una queja principal en los
servicios de emergencias. Qu es lo que lo
hace de alto riesgo? Una buena historia clnica y
la evaluacin de la calificacin de dolor en la
actualidad, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia cardiaca son elementos importantes
a tener en cuenta y le ayudar a determinar la
presencia de una situacin de alto riesgo.
Valoracin del dolor es slo uno de muchos
factores a considerar. Una taquicardia o
dificultad respiratoria acompaada de dolor
abdominal intenso puede representar un shock
y puede ser un paciente en alto riesgo. Un
paciente anciano con dolor abdominal severo
presenta
otra
situacin
potencialmente
peligrosa. A
menudo,
las
obstrucciones
intestinales, de edad avanzada experimentan
hemorragias
gastrointestinales
y
otras
complicaciones abdominales asociada con
morbilidad y mortalidad significativamente mayor
que los pacientes jvenes. Los signos y
sntomas de abdomen agudo son importantes
para evaluar en todos los pacientes con dolor
abdominal. Cunto tiempo hace que el
paciente tena el dolor? Que hizo que el
paciente vaya al servicio de Emergencias hoy?
El paciente ha tenido nuseas, vmitos o
diarrea? El paciente est deshidratado? Los
pacientes con severo dolor abdominal irradiado
en la espalda se debe considerar que pueden
estar efectos de un aneurisma artico
abdominal. Los pacientes describen el dolor
como constante, graves, y los sntomas
aparecen repentinamente y pueden tener un
historial de hipertensin.
Los pacientes con dolor abdominal a menudo se
consideran inicialmente con un ESI nivel 3 en el
comienzo de la entrevista de triaje, y despus
del descubrimiento de la taquicardia u otros
factores de riesgo, la enfermera de triaje puede
determinar que el paciente es de hecho un alto
riesgo. Vmitos de sangre o una queja principal
de la sangre por el recto debe ser seriamente
considerada y evaluada en el contexto de los
signos vitales. A 30 aos de edad, con la sangre
de color rojo brillante por el recto, signos vitales
normales, y no otros factores de riesgo no
cumplen los criterios para un ESI nivel 2. Sin
embargo, el paciente anciano que llam a una
ambulancia porque empez a vomitar sangre y
tiene una frecuencia cardaca de 117 y una
frecuencia respiratoria de 24 es de alto riesgo y
cumple con los criterios ESI nivel 2.
Cardiovascular
El dolor torcico es tambin un motivo de
consulta muy comn. La presentacin de los
sndromes coronarios agudos (SCA) no siempre
es especfica, ya que a veces es difcil
determinar el riesgo de ACS en el triaje. Los
pacientes que tienen un episodio de pecho o
malestar epigstrico, con o sin sntomas que la
acompaan, por lo general se necesita un EKG
que debe ser realizado rpidamente para
determinar la presencia de ACS y la necesidad
Team, LLC.

de ser identificados como de alto riesgo un ESI
nivel 2. Es importante que la enfermera de triaje
incorpore en su conocimiento de mujer y los
sntomas caractersticos de presentacin de
enfermedad cardaca. La mujer obesa de 54
aos de edad que se presenta al servicio de
Emergencias con dolor epigstrico y la fatiga
est en riesgo de ACS y se le debe asignar un
ESI nivel 2 - de alto riesgo. Los pacientes con
dolor en el pecho que son fisiolgicamente
inestables y requieren una intervencin
inmediata como la intubacin o soporte
hemodinmico, debern ser clasificados como
ESI nivel 1. Todos los pacientes con dolor
torxico no cumplen con los criterios del nivel-1
o 2. Por ejemplo, un paciente sano de 20 aos
de edad con dolor en el pecho, tos y fiebre de
101 es de bajo riesgo para ACS y no cumple
con los criterios del nivel de ESI-1 o 2. Cada
paciente debe ser evaluado individualmente.
Otras situaciones de alto riesgo cardiovascular
que incluyen la posibilidad de una crisis
hipertensiva, oclusiones arteriales agudas
vasculares, y los pacientes que se presentan
con un reemplazo de la vlvula despus de la
fiebre.
Dental, Odo, Nariz y Garganta
Aunque es menos comn, la epiglotitis todava
existe y representa una amenaza potencial de
las vas respiratorias. Los pacientes con un
absceso peritonsilar son otro ejemplo de
compromiso respiratorio potencial y ambas
condiciones representan una situacin de alto
riesgo. Si un paciente con cualquiera de estas
quejas se encuentra en peligro inmediato de
comprometer la va area y requiere una
intervencin inmediata, se cumplen los criterios
del nivel 1. Para los pacientes con epistaxis, la
enfermera de triaje debe obtener una presin
arterial, aunque esto no est en el algoritmo de
ESI. La epistaxis puede ser causada por una
hemorragia nasal posterior, debido a una crisis
hipertensiva, hurgarse la nariz por el paciente
en Coumadin , o el uso reciente de
cocana. En cualquier caso, estos pacientes
deben ser clasificados como ESI de nivel 2, ya
que representan una situacin de alto riesgo.
Ambiental
Los pacientes con lesiones por inhalacin deben
ser considerados con alto riesgo potencial de

comprometer la va area. Si el paciente se
presenta con dificultad en la va area
importante y requiere una intervencin
inmediata, cumplen con los criterios del nivel 1.
Facial
Los pacientes con un traumatismo en la cara
deben ser evaluados para posibles fracturas
faciales. Cuando est presente, las fracturas
faciales se asocian a menudo con otros traumas
graves y potencialmente puede llevar a
comprometer la va area y por lo tanto,
debern ser clasificados como de alto
riesgo. Traumatismos faciales con compromiso
real de las vas respiratorias, debern ser
clasificados como ESI nivel 1 para facilitar la
gestin de las vas respiratorias de alto riesgo
de comprometer la va area, debern ser
clasificados como ESI de nivel 2.
Mdico General
Hay varias otras quejas mdicas que deben
tenerse en cuenta para posibles situaciones de
alto riesgo. Estas complicaciones mdicas
incluyen la cetoacidosis diabtica, hiper o
hipoglucemia, sepsis, las quejas de sncope o
sncope cercano, y una variedad de otros
trastornos de los electrolitos que necesiten ser
tratados inmediatamente. Hiperpotasemia, en
particular, es una situacin de muy alto riesgo
que puede conducir a graves arritmias
cardacas. La hiperpotasemia puede ser
sospechada en una debilidad paciente de
dilisis renal. Por ltimo, los pacientes
oncolgicos con una fiebre que reciben
tratamiento de quimioterapia corren el riesgo de
sepsis y deben ser identificados como de alto
riesgo
y
evaluar
con
rapidez.
Genitourinario
Los varones se quejan de dolor severo por una
torsin testicular, se reconocen fcilmente, y
requieren de una rpida evaluacin y la
intervencin quirrgica, adems de un rpido
control del dolor. Los pacientes renales en
dilisis que no puedan completar la dilisis son
otro ejemplo de una emergencia genitourinario
de alto riesgo, ya que una gran variedad de
alteraciones de los electrolitos pueden estar
Team, LLC.

presentes .Las mujeres y los varones con ms
frecuencia, se puede presentar a la enfermera
de triaje con retencin urinaria aguda. Los
varones mayores de 65 aos a menudo
presentan hipertrofia prosttica benigna y la
incapacidad de orinar. Hombres y mujeres
pueden presentar despus de una operacin
incapacidad para orinar. Estos pacientes son
casos de sufrimiento agudo y requieren un
cateterismo urinario de emergencia. Estos son
ejemplos de pacientes con problemas graves
que deben ser clasificados como ESI de nivel 2.
Salud Mental
Muchos pacientes que presentan problemas de
salud mental tienen un alto riesgo si son un
peligro tanto para ellos mismos, otros, o el
medio ambiente. Los pacientes con tendencias
suicidas, psicosis homicida, violento, deben ser
considerados de alto riesgo. La intoxicacin, sin
signos de trauma o riesgo asociado de la
aspiracin no representa un criterio de alto
riesgo. El paciente intoxicado debe ser
cuidadosamente evaluado para detectar signos
de trauma o problemas de comportamiento
relacionados con el consumo de alcohol o
antecedentes mdicos. Cualquiera podra
representar una situacin de alto riesgo y el
paciente se clasificara en el ESI nivel 2.
Neurolgico
Los pacientes con dolor de cabeza intenso
asociado con alteraciones del estado mental,
presin arterial alta, letargo, fiebre, o una
erupcin cutnea deben ser considerados de
alto riesgo. Cualquier paciente con inicio
repentino de los dficits del habla o debilidad
motora tambin se debe asignar un ESI nivel 2.
Los pacientes con estos sntomas pueden estar
experimentando una evaluacin del accidente
cerebrovascular agudo y una inmediata
evaluacin es crtico. El tiempo de inicio de los
sntomas es un factor crtico en la determinacin
de las opciones de tratamiento, en particular las
terapias fibrinolticos o de otra ndole. Un
paciente sin antecedentes mdicos de dolores
de cabeza que se presenta al servicio de
emergencia con la aparicin repentina de un
dolor de cabeza deben ser identificados como
de
alto
riesgo
de
una
hemorragia
subaracnoidea. El paciente suele describir
exactamente lo que estaban haciendo cuando

comenz el dolor de cabeza, por lo general
despus de levantar, tener una evacuacin
intestinal, o despus del coito.
Obsttrica y Ginecolgica
Las mujeres con dolor abdominal o sangrado
vaginal debe ser cuidadosamente evaluado y
obtener los signos vitales si no hay una
amenaza a la vida obvia. El embarazo y la
historia del ltimo perodo menstrual siempre
deben determinarse a partir de todas las
mujeres en edad frtil. La enfermera de triaje
debe evaluar los signos y sntomas de las
siguientes condiciones al final del embarazo:
Desprendimiento prematuro de placenta y
placenta previa. Al principio del embarazo de la
enfermera de triaje debe evaluar los signos y
sntomas de embarazo ectpico y aborto
espontneo. Todas las pacientes embarazadas
de 14 a 20 semanas o ms deben ser vistas por
un mdico rpidamente, de acuerdo a la poltica
institucional. Una paciente despus del parto
con una queja principal de sangrado vaginal
abundante tambin debe ser vista por un
mdico con urgencia. Cualquier paciente de
sexo femenino, el embarazo o el posparto, que
se presenta con inestabilidad hemodinmica
significativa y est en la necesidad de la
inmediata intervencin para salvar la vida,
debern ser clasificados como ESI nivel 1.
Ocular
Los pacientes con trauma en el ojo, la prdida
repentina parcial o total de la visin, o una
proyeccin qumica para el ojo son en alto
riesgo de dao permanente para el ojo y deben
ser clasificados como ESI nivel 2. Las
condiciones asociadas con algn tipo de prdida
visual incluyen la oclusin de la arteria central
de retina, glaucoma agudo de ngulo estrecho,
y desprendimiento de retina. Un traumatismo en
el ojo puede resultar en una ruptura de globo y
hifema. Salpicaduras de sustancias qumicas en
los ojos, sobre todo alcalinos, requieren
inmediata descarga para evitar un mayor dao a
la crnea. Todas estas condiciones requieren
una evaluacin y tratamiento inmediato para
evitar mayores complicaciones o deterioro.
Estos pacientes cumplen con los criterios de un
ESI de nivel 2. Mientras que la irrigacin
Team, LLC.

inmediata es necesaria, no se considera para
salvar la vidas y por lo tanto estos pacientes no
cumplen con los criterios de un ESI nivel 1.
Ortopdico
Los pacientes con signos y sntomas de
sndrome compartimental estn en alto riesgo
para la prdida de la extremidad y se le debe
asignar un ESI de nivel 2. Otros pacientes con
lesiones ortopdicas de alto riesgo incluyen
cualquier lesin de la extremidad comprometida
con la funcin neurovascular, amputaciones
parciales o totales, o mecanismos de trauma
identificados con alto riesgo tales como una
seria
aceleracin
o
desaceleracin. Los
pacientes con posibles fracturas de la pelvis, el
fmur o la cadera y otras dislocaciones de las
extremidades deben ser cuidadosamente
evaluados y considerar los signos vitales. Estas
fracturas pueden estar asociadas con la prdida
significativa de sangre. Una vez ms, la
necesidad de una inmediata intervencin que
salve la vida en pacientes hemodinmicamente
inestables reunir los criterios de ESI nivel 1.
Pediatra
No es raro que la enfermera de triaje se sienta
incmoda cuando se toman decisiones de triaje
sobre los nios, especialmente los bebs. Es
importante obtener una historia precisa por
parte del cuidador y evaluar el nivel de actividad
del nio. El nio que est inconsolable o retraido
puede estar en alto riesgo de enfermedad
grave. Las condiciones siguientes son ejemplos
de situaciones de alto riesgo para los nios:
Convulsiones.
La sepsis, la deshidratacin grave.
La cetoacidosis diabtica.
Abuso de nios, quemaduras.
Traumatismo de crneo.
Ingestiones de vitaminas / hierro o sobredosis
de otros.
Bebs de menos de 28 das de edad con
fiebre de 100.4 F o 38 C o mayor.
Trasplante
Los pacientes sometidos a trasplantes de
rganos suelen estar enfermos y se considera
de alto riesgo. Se puede presentar con el

rechazo de rganos, la sepsis, u otras
complicaciones. Los pacientes que estn en la
lista de espera tambin son generalmente
considerados
de
alto
riesgo.
Respiratorio
Hay muchos problemas respiratorios que los
pacientes ponen en alto riesgo. Los pacientes
con leve o moderado malestar deben ser
evaluados sus vas respiratorias y oximetra de
pulso exhaustivamente para determinar si debe
ser clasificado como ESI nivel 2. Los pacientes
de insuficiencia respiratoria grave requieren de
una inmediata intervencin para salvar su vida,
tales como la intubacin y estos cumplen con
los criterios de un ESI nivel 1. El paciente de
alto riesgo es aquel que est en la actualidad
con ventilacin y oxigenacin adecuada, pero
est con dificultad respiratoria y tiene potencial
para
deteriorarse
rpidamente. Posibles
etiologas de la insuficiencia respiratoria pueden
incluir asma, embolia pulmonar, derrame
pleural, neumotrax, aspiracin de cuerpo
extrao, inhalacin de humo txico, o falta de
aliento asociada a dolor en el pecho.
Toxicolgica
La mayora de los pacientes que se presentan
con una sobredosis debe ser rpidamente
evaluados y representan una situacin de alto
riesgo. A menudo es difcil determinar qu
drogas se ingirieron y las cantidades realmente
consumidas. Si el paciente ha tomado una
sobredosis intencional, y admite que la ideacin
suicida, esta cumple con los criterios para una
situacin de alto riesgo. Un paciente est con
apnea a su llegada requiere otras inmediatas
intervenciones que salvan vidas deben y deben
ser clasificados como ESI nivel 1, todos los
dems ingresados con sobredosis se deben
considerar
con
ESI
nivel
2.
Trauma
Con frecuencia, los pacientes que han
participado en un evento traumtico se
encuentran en alto riesgo de lesin, aunque no
hay lesiones obvias pueden aparecer. Cualquier
mecanismo de la lesin asociada con un riesgo
alto de lesin debe ser categorizado con ESI
Team, LLC.

nivel 2, a menos que se presenten con signos
vitales inestables y requieren una intervencin
inmediata. Estos
pacientes
deben
ser
clasificados como ESI nivel 1. Lesiones graves
son resultado de la transferencia de energa
mecnica o cintica y es causada por las
fuerzas de aceleracin y deceleracin, o ambas
cosas. Accidentes de vehculos de motor y
motocicletas, las vctimas de las cadas y
heridas por arma blanca y de fuego son
ejemplos de traumatismo contuso y penetrante,
que deben ser evaluadas cuidadosamente por
posibles lesiones graves. La enfermera de triaje
debe obtener los siguientes datos sobre la
lesin: la edad de los pacientes, condiciones
pre-existentes del paciente y el medio ambiente,
la distancia que el paciente se cay o salt, lo
rpido que el vehculo estaba en movimiento, la
historia de la prdida de la conciencia, la
ubicacin de la lesin, y el tipo de arma. Una
vez ms, la enfermera sacar de sus
conocimientos sobre biomecnica y el
mecanismo para evaluar al paciente y decidir si
cumplen con los criterios del ESI nivel 1. Las
heridas de bala en la cabeza, el cuello, el pecho
o la ingle por lo general requieren de una
evaluacin en equipo y de intervenciones
inmediatas y deben ser clasificados como ESI
de nivel 1.
Confusin / Letargo / Desorientacin
La segunda cuestin a tener en cuenta para
determinar si un paciente cumple los criterios de
nivel 2 es "El paciente est confundido, con
letargo, o desorientacin?" La alteracin del
estado mental es otro motivo de consulta
frecuente. Los familiares, amigos o paramdicos
pueden acompaar a estos pacientes al servicio
de Emergencias. En el punto de decisin B del
algoritmo de ESI, la presencia de confusin,
letargo, desorientacin, se refiere a la aparicin
o una alteracin aguda del nivel de conciencia
(LOC). La demencia crnica y la confusin no
cumplen los criterios un ESI nivel 2. Confusin,
letargo, desorientacin, puede ser causada por
una variedad de condiciones mdicas serias
como derrame cerebral, ataque isqumico
transitorio, y otras patologas estructurales en el
cerebro, metablicos y desequilibrios en los
electrolitos
como
la
hipoglucemia
o
hiponatremia y las condiciones toxicolgicas.
Esta porcin del algoritmo es generalmente muy

clara y deja muy poco abierto a la interpretacin.
Si la historia del paciente es desconocida y el
paciente se presenta al triaje confuso,
aletargado o desorientado, la enfermera de triaje
tiene que asumir esta nueva condicin y
seleccionar la clasificacin del ESI nivel 2. Una
vez ms, si el paciente tiene la confusin,
letargo o desorientacin, y requiere de una
inmediata intervencin para salvar su vida como
se describi anteriormente, el paciente cumple
con los criterios de un ESI nivel 1.
El
dolor
severo
socorro
La pregunta final para hacer frente a la hora de

determinar si el paciente cumple los criterios de
nivel 2 es "Tiene el paciente tiene un dolor
severo o sufrimiento?" El paciente debe ser
evaluado por la presencia del dolor o malestar
intenso. Todos los pacientes que tienen una
calificacin de dolor de 7/10 o mayor deben ser
considerados para cumplir con los criterios de
ESI nivel 2.
Considerado es una palabra muy importante. Es
a discrecin de la enfermera de triaje para
determinar si el estado clnico y la valoracin del
dolor
en
combinacin,
garantiza
una
clasificacin del ESI nivel 2. Por ejemplo, un
paciente que tuvo una cada de un objeto de
metal pesado en su dedo del pie y califica al
dolor de un 10/10. De hecho, el paciente puede
tener una fractura y est experimentando dolor
severo. El paciente probablemente no ha hecho
nada para tratar de aliviar el dolor antes de la
llegada
a
Emergencias.
El nivel de clasificacin correcta para este
paciente sera el ESI nivel 4. Slo uno de los
recursos sern necesarios (una radiografa). La
enfermera de triaje deben implementar medidas
de alivio en el triaje, incluido el hielo, el soporte
y analgsicos (si los pedidos son permanentes
en el lugar) para reducir el dolor. La enfermera
de triaje debe creer que el dolor del paciente es
10/10 y tratar el dolor en el triaje.
Sin embargo, este paciente puede esperar para
ser visto y sin duda no utilizar su ltima cama
abierta disponible para este paciente. En
resumen, la enfermera de triaje evala no slo
la calificacin de la intensidad del dolor
proporcionada por el paciente, sino tambin el
motivo de consulta, antecedentes mdicos y el
Team, LLC.

aspecto fisiolgico del paciente para determinar
una categora de triaje. Ejemplos de pacientes
en los que la enfermera de triaje podran utilizar
criterios severos de dolor para justificar un nivel
de
ESI-2
calificacin
incluyen:
Un paciente con 10/10 dolor en el costado, que
se
retuerce
en
el
triaje.
Una mujer de 80 aos de edad, con 7/10 dolor
abdominal
generalizado,
con
nuseas.
Un paciente de 30 aos de edad con dolor
agudo de la crisis de hoz de la clula.
Un paciente oncolgico con dolor severo.
Cualquier quemadura de extensin completa o
parcial que requiere de un control inmediato del
dolor.
Todos los pacientes del servicio de emergencias
son evaluados del dolor y se les pide que
califiquen su dolor utilizando una escala como la
escala analgica visual. Muchas enfermeras de
triaje
se
sienten
incmodas
con
la
documentacin de una clasificacin de los
pacientes el dolor y luego tener que esperar
para ser visto. Es importante que la enfermera
de triaje comprenda que los pacientes que han
reportados su escala de dolor no es slo una
parte de la evaluacin del dolor. Por ejemplo,
todas las enfermeras de triaje han clasificado a
pacientes que se est riendo, hablando por su
telfono celular o comiendo papas fritas, pero su
reporte del dolor es de 10+. Las enfermeras de
triaje debe asignar el ESI de nivel 2, si el
paciente refiere un dolor de calificacin de 7/10
o mayor y la evaluacin subjetiva y objetiva de
la enfermera de triaje confirma que el dolor del
paciente requiere de intervenciones que estn
fuera del alcance de la clasificacin.
La enfermera de triaje llega a la conclusin de
que sera adecuado para este paciente no
esperar y que le asigne una cama
disponible. Por ltimo, para determinar si un
paciente cumple los criterios con ESI de nivel 2,
la enfermera de triaje debe evaluar la angustia
severa, que se define como fisiolgico o
psicolgico. Adems del dolor, los pacientes que
experimentan una dificultad respiratoria grave
cumplen con los criterios para el ESI de nivel 2
para
trastornos
fisiolgicos.
Ejemplos de estrs psicolgico graves en
pacientes
son:
Angustia despus de experimentar un asalto

sexual.
Exponer arranques de comportamiento en el
triaje.
Agresiva.
Las vctimas de la violencia domstica.
Experimentan una reaccin de duelo agudo.
Se trata de pacientes que la enfermera de triaje
por lo general prefiere enviar al rea de atencin
inmediatamente con el fin de que el paciente
evite
la
sala
de
espera.
Resumen
Hemos revisado los componentes clave y las
preguntas que deben responderse para
determinar si un paciente cumple con los
criterios de un ESI nivel 2. Es muy importante
que la enfermera de triaje tome en cuenta estas
preguntas cuando l o ella clasifique a cada
paciente."Perder a un paciente", es una
situacin de alto riesgo que puede dar lugar a
un largo perodo de espera y potencialmente
negativos resultados de los pacientes.
Captulo 5. Necesidades de recursos

previstos
Tradicionalmente, los sistemas de triaje se han
basado exclusivamente en la agudeza visual del
paciente. Estos sistemas requieren de una
enfermera para asignar un nivel de gravedad
haciendo un juicio acerca de cunto tiempo el
paciente puede esperar para ser visto por un
proveedor. El
ndice
de
Severidad
de
Emergencia (ESI), sistema de clasificacin que
utiliza un enfoque novedoso para la clasificacin
de nivel mediante incluyendo no solo juicios
sobre quin debe ser visto por primera vez, sino
Team, LLC.

tambin para los pacientes menos graves,
aadiendo las predicciones de los recursos que
son susceptibles de ser dispuestos por el
paciente. En este captulo se incluye
informacin bsica sobre las razones por que el
pronstico de los recursos se incluyeron en el
ESI y una descripcin de lo que constituye un
recurso. Tambin se incluyen ejemplos de
pacientes de clasificacin ESI de nivel 3 a 5 y
los recursos que cada paciente se prev que
necesita.
Histricamente, la clasificacin general ha sido
el modelo dominante para la asignacin de la
agudeza de triaje en los servicios de
emergencia de Estados Unidos (Emergency
Nurses Association [ENA], 1997, p 3-10;. Gilboy,
Travers y Wuerz, 1999). Los sistemas de triaje
se han basado en la evaluacin de los signos
vitales realizado por la enfermera, la informacin
objetiva y subjetiva, antecedentes mdicos,
alergias y medicamentos para determinar la
agudeza
de
triaje.
La prediccin de los recursos es una parte
integral del ESI para pacientes identificados con
ESI de nivel 3, 4, o 5. Es importante entender
que la asignacin de recursos no tiene una
funcin para los pacientes de agudeza alta, por
ejemplo ESI nivel 1 o 2. El pronstico de
recursos que distingue al ESI de los otros
sistemas de triaje que se basan nicamente en
la agudeza. Cuando los Doctores Wuerz y Eitel
crearon el sistema de triaje ESI, agregaron la
utilizacin de recursos para proporcionar datos
adicionales y permitir una mejor decisin de
clasificacin ms precisa. Ellos crean que una
enfermera de triaje con experiencia en el
servicio de emergencia es capaz de predecir la
naturaleza y el nmero de pruebas,
intervenciones teraputicas y las consultas que
los pacientes necesitan durante su estancia en
Emergencias. Esto ha sido comprobado en
estudios recientes de la aplicacin y validacin
del ESI, los cuales han demostrado que las
enfermeras de triaje son capaces de predecir
las necesidades de recursos para los pacientes
en el servicio de emergencia (Eitel, Travers,
Rosenau, Gilboy y Wuerz, 2003; Tanabe,
Gimbel, Yarnold y Adams, 2004 ). Un estudio se
realiz en siete servicios de emergencias que
representan diversas regiones del pas, reas
urbanas y rurales y hospitales acadmicos y la
comunidad. Las enfermeras que utilizan el ESI

fueron capaces de predecir la cantidad de
recursos que requiere un paciente en un 70% de
las veces. Es decir, la clasificacin del ESI
realizadas por las enfermeras con experiencia
en triaje predice razonablemente la cantidad de
recursos que los pacientes requerirn para su
atencin en el servicio de emergencia, pero,
ms importante an, discrimina a los pacientes
en la presentacin de baja y alta intensidad de
recursos. Esta
diferenciacin
por
las
necesidades
de
recursos
permite
la
transferencia mucho ms eficaz de los pacientes
al momento de presentarse al servicio de
emergencia en otras vas operativas dentro del
servicio de emergencia, es decir, el
procesamiento en paralelo de los pacientes. La
investigacin tambin ha establecido que los
niveles de triaje del ESI se correlacionan con los
resultados importantes del paciente, incluyendo
la admisin y las tasas de mortalidad (Eitel et
al., 2003).Nuevamente, es importante sealar
que la prediccin de recursos slo se utiliza para
los pacientes menos agudos. En los puntos de
decisin A y B en el algoritmo de ESI (Figura 51), la enfermera decide que los pacientes
cumplen los criterios para el ESI de niveles 1 y
2 basados slo en la gravedad del paciente.
Team, LLC.

pensar acerca de este concepto es hacer la
pregunta, "Teniendo en cuenta esta queja
principal del paciente, Qu recursos del
servicio de emergencia son propensos a
utilizar?"
La enfermera de triaje utiliza la breve
informacin subjetiva y lo objetiva de la
evaluacin de triaje, as como antecedentes
mdicos, los medicamentos, la edad y el
gnero, para determinar la cantidad de los
diferentes recursos que sern necesarios para
su atencin en el servicio de emergencia. Por
ejemplo, un paciente adolescente sano con una
laceracin en la pierna simple y sin
antecedentes mdicos necesita un solo recurso:
la sutura. Por otro lado, un adulto mayor con
mltiples problemas mdicos crnicos y sin
antecedentes de mareos que se presenta con
una laceracin en la cabeza por una cada
claramente necesita varios recursos: las
suturas, adems de pruebas de sangre/orina,
EKG, y las radiografas o consultas
con especialistas. El uso preciso de la
clasificacin de ESI depende de la capacidad de
las enfermeras para predecir los recursos y,
como tal, se realiza mejor por personal de
enfermera con experiencia en el servicio de
emergencias. En general, creemos que no
importa qu sistema de clasificacin se utiliza,
una enfermera de Emergencias con experiencia
es necesaria para el triaje con seguridad.
Sin embargo, en el punto de decisin C, la

enfermera le asigna un ESI de nivel 3 a 5
mediante la evaluacin de la agudeza y predijo
tambin las necesidades de recursos. Por lo
tanto, la enfermera de triaje slo tiene en cuenta
los recursos cuando las respuestas a los puntos
de
decisin
A
y
B
son
"no".
Para identificar las necesidades de recursos de
los pacientes en los servicios de emergencias,
la enfermera de triaje debe generalmente esta
familiarizada con las normas de atencin del
departamento de emergencia, y, en concreto, lo
que constituye la atencin de emergencia
prudente y de costumbre. Una manera fcil de
Directrices para la clasificacin de los recursos

en el sistema de triaje ESI se muestran en la
Tabla 5-1 (repeticin de la Tabla 3-1). ESI de
niveles 3, 4 y 5 se diferencian por la
determinacin de la enfermera de cuntos
recursos se necesitan para hacer una
disposicin del paciente. Sobre la base de las
predicciones de la enfermera de triaje los
pacientes que se espera que no necesiten
ningn recurso son clasificados como nivel 5,
los que son propensos a requerir un recurso son
de nivel 4, y los que se espera que necesitan
dos o ms recursos se designan como ESI nivel
3. Los pacientes que necesitan dos o ms
recursos se ha demostrado que tienen mayores
tasas de hospitalizacin y mortalidad, y tramos
ms largos de estancia en el servicio de
Emergencias (Eitel et al, 2003;.. Tanabe et al,
2004
Fiabilidad
y
validez).
Team, LLC.

emergencias (por ejemplo, la administracin de
medicamentos por va intravenosa o la insercin
del tubo en el pecho) y de las que requieren que
el personal o los recursos fuera del servicio de
emergencias (como los rayos X por el personal
de radiologa o consulta de ciruga) incrementa
la estancia en el servicio de emergencia del
paciente e indican la complejidad del paciente,
y, por lo tanto, el nivel de clasificacin es ms
alta.
Aunque la lista de recursos en la Tabla 5-1 no es

exhaustiva, se proporciona orientacin general
sobre los tipos de pruebas diagnsticas,
procedimientos y tratamientos teraputicos que
constituyen un recurso en el sistema de
ESI. Los enfermeros de Emergencias que
utilizan el ESI se les advierte que no se deben
preocupar demasiado por las definiciones de los
recursos individuales. Es importante recordar
que el ESI requiere que la enfermera de triaje
pueda estimar los recursos que el paciente va a
necesitar mientras esta en el servicio de
Emergencias. Los recursos ms comunes se
listan en la Tabla 5-1, sin embargo una lista
completa de todos los posibles recursos a usar
en el servicio de emergencias no es ni prctica
ni necesaria. De hecho, todo lo que es
realmente necesario para la clasificacin exacta
del ESI es predecir si el paciente no necesita
ningn recurso, uno, o dos o ms recursos. Una
vez que la enfermera de triaje ha identificado
dos recursos probables, no hay necesidad de
continuar estimando los recursos. La esencia
del componente de recursos del ESI es separar
a los pacientes ms complejos (uso intensivo de
recursos) de los pacientes que tienen problemas
ms simples. Las intervenciones consideradas
como recursos para los fines de la clasificacin
del ESI son las que indican un nivel de
evaluacin o procedimiento ms all de un
examen o intervenciones breves por parte del
personal del servicio de emergencia y/o
involucrar al personal fuera del servicio de
emergencias. Los recursos que requieren un
tiempo considerable del personal del servicio de
Hay algunas preguntas comunes acerca de lo

que se considera un recurso de ESI. En primer
lugar, hay a menudo una pregunta sobre el
nmero de pruebas de sangre y orina y
radiografas que constituyen un recurso. En el
mtodo de triaje ESI, la enfermera de triaje debe
contar el nmero de diferentes tipos de recursos
necesarios para determinar la disposicin del
paciente, no el nmero de pruebas individuales.
Un conteo sanguneo completo (CSC) y el
panel de electrolitos constituyen un recurso
(laboratorio
de
pruebas).
Un hemograma y radiografa de trax son dos
recursos (laboratorio de pruebas, rayos X).
Un CSC y anlisis de orina son pruebas de
laboratorio y juntos cuentan como un solo
recurso.
Una radiografa de trax y la radiografa simple
de crneo son un solo recurso (rayos X).
Rayos X a la columna cervical y una
tomografa computarizada (TC) de la cabeza
son dos recursos (de rayos X y tomografa
computarizada).
Otro recurso que es cuestionado con frecuencia
es la aplicacin de una frula, que no cuenta
como un recurso. Si frula si cuenta, para los
pacientes con esguince de tobillo que deben ser
clasificados como ESI nivel 3 (Rayos X y
aplicacin de frula). Si bien la aplicacin de
una frula sin duda puede consumir muchos
recursos, es importante recordar que el nico
propsito de la prediccin de los recursos es
clasificar a los pacientes en grupos distintos y
ayudar a que el paciente correcto se atienda en
el lugar correcto del servicio de emergencia. En
muchos servicios de emergencia, pacientes con
un ESI nivel 3 no son apropiadas para una rea
de atencin de urgencia. Las puntuaciones de
triaje no son una medida de la intensidad total
de la carga de trabajo de enfermera.
Team, LLC.

Otra pregunta comn acerca de los recursos del
ESI se relaciona con el hecho de que la
irrigacin del ojo tambin se considera un
recurso. Los pacientes con salpicaduras de
productos qumicos suelen reunir los criterios de
un ESI nivel 2 debido a la naturaleza de alto
riesgo de las salpicaduras, por lo que la
irrigacin del ojo no es un factor clave en su
clasificacin del ESI. Sin embargo, si el
problema de los ojos era debido a las partculas
de polvo en el ojo, el paciente no sera
necesariamente alto riesgo. En este tipo de
pacientes, la irrigacin del ojo, podra
considerarse como un recurso y el paciente
reunir los criterios de un ESI nivel 4. El examen
de la vista no cuenta como un recurso porque se
considera parte del examen fsico. Otras
preguntas comunes acerca de los recursos se
tratan en el captulo 5 seccin de Preguntas
Frecuentes
del
Apndice
A.
Otra pregunta frecuente planteado por los
mdicos est relacionada con los temas que
figuran como "no recursos" en la tabla 5-1. El
propsito de la lista es ayudar a las enfermeras
de triaje con la clasificacin rpida y precisa de
los pacientes en cinco niveles clnicamente
diferentes (Wuerz, Milne, Eitel, Travers y Gilboy,
2000). Como tal, los elementos que figuran
como no recursos incluyen exmenes fsicos,
test del punto de cuidado e intervenciones que
tienden a no incrementar una mayor duracin de
la estancia en el servicio de Emergencias o
indicar un mayor nivel de complejidad. Dado
que la norma de atencin es que a todos los
pacientes del servicio de emergencias se les
someta a una historia bsica y un examen fsico,
un examen e incluso un examen plvico no
constituyen un recurso para la clasificacin del
ESI. La belleza del ESI es su simplicidad; el
verdadero objetivo de la determinacin de los
recursos es para diferenciar a los pacientes ms
complicados que necesitan dos o ms recursos
(nivel 3 o superior) de los que tienen problemas
ms simples, que es probable que necesite
menos de dos recursos (nivel 4 o 5). Los
enfermeros de Emergencias no deben tratar de
complicar el ESI, concentrndose demasiado en
las definiciones de recursos. Por lo general, un
paciente requiere ningn recurso o requiera
uno,
o
dos
o
ms
recursos.
Aunque el consumo de recursos puede variar

segn el sitio, el proveedor, e incluso de cada
paciente, se les insta a las enfermeras de triaje
hacer la prediccin de los recursos para el ESI
pensando en los enfoques comunes a los
problemas ms comunes que presentan.
Idealmente, un paciente que se presenta a
cualquier servicio de Emergencias debe
consumir los recursos generales del mismo. Por
ejemplo, un personal del servicio ve a un
residente de enfermera de 82 aos de edad,
que tiene un catter urinario, una queja principal
de fiebre y tos con sangre lo ms probable es
ordenar las pruebas de orina y una radiografa
de trax. La enfermera de triaje puede predecir
con precisin si el paciente necesita dos o ms
recursos y, por tanto clasificar al paciente como
ESI
de
nivel
3.
Puede haber pequeas variaciones en las
operaciones en diferentes servicios de
emergencias, pero esto rara vez afecta a la
clasificacin del triaje. Por ejemplo, algunos
servicios de emergencias hacen pruebas de
embarazo (no es un recurso por el ESI) y otros
los envan al laboratorio (un recurso por ESI).
Sin embargo, los pacientes rara vez tienen la
prueba de embarazo como su nico recurso, por
lo que la mayora de estos pacientes tienden a
tener dos o ms recursos, adems de la prueba
de embarazo. Una variacin en la prctica de
los servicios de emergencias que puede resultar
en un diferente nivel del ESI para distintos sitios
es la evaluacin de los pacientes con una queja
aislada de dolor de garganta. En algunos
hospitales, una prctica comn es obtener
cultivos de garganta (uno de los recursos, ESI
nivel 4), mientras que en otros no lo es (no hay
recursos, ESI nivel 5). Otro ejemplo de variacin
en la prctica es el uso de las reglas del tobillo
de Ottawa. Estas son reglas validadas para
determinar la necesidad de una radiografa del
tobillo para los pacientes que presentan lesiones
de tobillo. La adopcin institucional de estas
reglas en la prctica vara. Las instituciones que
usan estas reglas en el triaje puede obtener
pocos exmenes de rayos X cuando se
compara con las instituciones que no utilizan
habitualmente estas reglas.
Team, LLC.

La temperatura es un parmetro de evaluacin importante para determinar el nmero de recursos para
los
nios
muy
pequeos. Este
tema
se
tratar
en
el
captulo
6.
Desde un punto de vista clnico, los pacientes con un ESI de nivel 4 y 5 pueden esperar varias horas
para ser atendido por un personal del servicio. Sin embargo, desde el punto de vista de servicio al
cliente, estos pacientes pueden ser vistos en un servicio de atencin rpida o un ambiente de
urgencia. Practicantes de nivel intermedio con la combinacin de competencias y supervisin
apropiadas podra atender a los pacientes del ESI de nivel 4 y 5. El ESI proporciona otra ventaja
operativa, en la que los pacientes de nivel 5 a veces puede ser "atendidos" con un examen rpido y la
disposicin por el personal del servicio, incluso si el servicio est a su capacidad completa. A menudo,
las polticas estatales de triaje establecen que los pacientes con ESI de nivel 4 o 5 pueden ser
clasificados
para
una
atencin
de
urgencia
o
servicio
de
atencin
rpida.
En resumen, el ESI ofrece un enfoque innovador para el triaje de Emergencias con la inclusin de las
predicciones sobre el nmero de recursos necesarios para atender al paciente. La prediccin de
recursos est incluido en la asignacin del ESI con nivel 3, 4, y 5, mientras que el ESI de nivel 1 y 2 se
basan
nicamente
en
la
gravedad
del
paciente.
Ejemplos de pacientes con ESI de nivel 3, 4, y 5 se muestran en la Tabla 5-2. La experiencia prctica
ha demostrado que la estimacin de recursos es muy beneficioso para ayudar a ordenar la gran
cantidad de pacientes no agudos.
Team, LLC.

ms recursos. Dado que el paciente requiere de
dos o ms recursos, l o ella cumple con los
criterios de al menos un ESI nivel 3. Es en este
punto en el algoritmo que los datos de signos
vitales son considerados, por lo que el siguiente
paso de la enfermera de triaje es evaluar la tasa
cardaca, la frecuencia respiratoria y la
saturacin de oxgeno y, cuando sea apropiado
(para nios menores de 3 aos de edad), la
temperatura. Si los lmites de la zona de peligro
de los signos vitales son excedidos (como se
ilustra en el punto de decisin D, Figura 6-1), la
enfermera de triaje enrgicamente debe
considerar un mayor nivel de clasificacin de un
nivel
3
a
un
nivel
2.
Durante el programa de educacin de triaje con
el ESI, una cantidad considerable de tiempo
debe ser dedicado a explorar la importancia de
los signos vitales en la decisin de mover a un
paciente desde el ESI nivel 3 a un ESI nivel 2.
Cabe destacar que siempre es la decisin de la
enfermera de triaje con experiencia para
determinar si el paciente cumple con los criterios
para un ESO de nivel 2, en base a su historial
mdico, los medicamentos actuales, y la
evaluacin subjetiva y objetiva, que incluye la
apariencia general. Esta decisin se basa en el
juicio clnico de la enfermera de triaje y el
conocimiento de los parmetros normales de los
signos vitales para todas las edades y la
influencia de factores tales como medicamentos,
historia clnica y el nivel de dolor.
Cules
Captulo 6. El papel de los signos vitales en

el Triaje ESI
Introduccin
En este captulo, nos centramos en el punto de
decisin D de los signos vitales del paciente.
Para llegar a este punto en el algoritmo del ESI,
la enfermera de triaje ya ha determinado que el
paciente no cumple con los criterios de un ESI
de nivel 1 o 2, y que l o ella requieren de dos o
son
los
signos
vitales?
Los signos vitales incluyen tradicionalmente

simples mediciones de parmetros fisiolgicos
como la temperatura, la presin arterial, el pulso
y la frecuencia respiratoria, as como la
oximetra de pulso (vase el cuadro 6-1). Con
frecuencia se pedir un trabajador de la salud
para seguir un camino de accin en particular.
Recientemente, la literatura de enfermera ha
puesto mayor nfasis en el dolor. La Sociedad
Americana del Dolor adopt la frase "el dolor: el
quinto signo vital" para aumentar la conciencia
de los trabajadores de la salud de la importancia
de la evaluacin y manejo del dolor. La
evaluacin del dolor es un componente
importante de la ESI y en realidad es evaluado
antes en el algoritmo. Por lo tanto, para el
propsito de ESI, la frecuencia cardaca,
Team, LLC.

frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y
la temperatura en los nios menores de 3 aos
son los parmetros de signos vitales
considerados en el punto de decisin D. Los
signos vitales representan un conjunto de datos
objetivos para su uso en la determinacin de los
parmetros generales de la salud y la viabilidad
de los pacientes. Los valores que obtenemos
influyen en nuestra interpretacin de la
condicin general del paciente y, por tanto, el
camino que tomamos en el establecimiento de
un diagnstico y tratamiento para el paciente.
Sin embargo, los signos vitales por s solas no
pintan un cuadro completo de la condicin del
paciente. Los signos vitales pueden ser
afectados por una variedad de factores,
incluyendo los medicamentos recetados,
hierbas y drogas recreativas. Por ejemplo, los
bloqueadores beta causan bradicardia y
taquicardia atenuar la respuesta a los golpes. El
hipotiroidismo, comunes en los ancianos,
pueden conducir a la constatacin de la baja
temperatura, incluso en la cara de la sepsis. Un
adulto joven puede tener una temperatura
corporal elevada debido al uso de drogas
recreativas.
Los signos vitales son variables, indicadores

dinmicos que son un complemento de la
evaluacin de un paciente. Las mediciones de
los signos vitales tambin pueden ser
dependientes del operador, y la definicin de los

signos vitales normales vara en funcin de la
referencia consultada. Incluso en las mejores
condiciones, los signos vitales no siempre son
confiables o precisas (Edmonds, Mower, Lovato
& Lomel, 2002). El aspecto general del paciente
y su cuadro clnico con frecuencia resultan ser
de ms valor. Sin embargo, si a juicio de la
enfermera de triaje, sabiendo que los signos
vitales de un paciente podra ayudar con el
anlisis de riesgo, entonces los signos vitales
deben ser medidos. Por ejemplo, si el paciente
usa
medicamentos inmunosupresores o
quimioterapia o est inmunodeprimido por una
enfermedad como el SIDA, la temperatura del
cuerpo
se
debe
medir.
Son los signos vitales necesarios para el

Triaje?
Antes de la llegada de los cinco niveles de triaje
en los Estados Unidos, la tradicin dicta que
todos los pacientes que acudieron a un servicio
de Emergencias deben tener un conjunto de
signos vitales tomados antes de la asignacin
del nivel de triaje. Los signos vitales fueron
considerados como un componente integral de
la evaluacin de enfermera inicial y se utiliza a
Team, LLC.

menudo como una herramienta de toma de
decisiones. En un sistema de clasificacin
tradicional de tres niveles, los signos vitales
ayud a determinar cunto tiempo un paciente
puede esperar para el tratamiento (es decir, si
no hay signos vitales anormales presentes, en
muchos casos, el paciente puede esperar un
perodo de tiempo ms largo). En el pasado, los
signos vitales tenan una ponderacin alta en la
evaluacin de pacientes, con nfasis variable de
colocarse
en
la
presentacin
clnica.
participaron en este estudio. Los resultados

finales demostraron que los signos vitales
cambiaron el nivel de estado de la agudeza en
la clasificacin slo en el 8% de los casos. Al
examinar con ms detenimiento los distintos
grupos de edad, los pacientes peditricos de 2
aos o menores mostraron la mayor variacin
en la decisin de clasificacin con un cambio del
11,4% una vez que los signos vitales fueron
recolectados.
Signos
Recientemente, los nuevos modelos de triaje

abogan por el uso selectivo de los signos vitales
(Gilboy, Travers y Wuerz, 2000). Los signos
vitales iniciales no son un componente
obligatorio de otros sistemas de triaje de cinco
niveles y, en general no se reportan en la fase
de clasificacin de un paciente de nivel 1 y 2 (es
decir, aquellos pacientes con mayor agudeza
visual). Por ejemplo, las Directrices para la
aplicacin de la escala de triaje en los servicios
de emergencia en Australia afirma que "los
signos vitales slo deben medirse en el triaje, si
es necesario para estimar la urgencia, o si el
tiempo lo permite" (Australasian College de
Medicina de Emergencia, 2000). Del mismo
modo, el triaje de Canad y la escala de
agudeza visual (CTAS) confirma la necesidad de
que los signos vitales, si y slo si, son
necesarias para determinar el nivel de atencin
(en los casos de los niveles 3, 4 y 5) si el tiempo
lo permite (Beveridge et al., 2002). El Grupo de
Triaje de Manchester utiliza los parmetros
especficos de los signos vitales como
discriminadores dentro de un diagrama de flujo
de presentacin. El parmetro de signos vitales
es uno de los factores que ayudan a la
enfermera de triaje a asignar un nivel de
gravedad.
Los signos vitales pueden no ser siempre la
herramienta ms apropiada para determinar la
agudeza de triaje. Al menos un estudio ha
sugerido que los signos vitales no siempre son
necesarios en la evaluacin inicial del
paciente. En 2002, Cooper, Flaherty, Lin, y
Hubbell examinaron el uso de los signos vitales
para determinar el estado de un paciente de
triaje. Ellos consideran la edad y la capacidad
de comunicacin como factores. Veinticuatro
diferentes departamentos de emergencia de los
Estados Unidos y ms de 14.000 pacientes
Vitales
Triaje
ESI
Para el uso del ESI, el nico requisito

imprescindible para la evaluacin de signos
vitales es para los pacientes que inicialmente no
cumplan los criterios de un ESI de nivel 1 o 2,
pero que se prev que necesitan dos o ms
recursos. La evaluacin de los signos vitales en
el triaje es opcional y segn el criterio de la
enfermera de triaje de pacientes clasificados
como ESI de nivel 1, 2, 4, o 5. Mientras que el
sistema ESI no requiere de una evaluacin de
los signos vitales en todos los pacientes que se
presentan al triaje, las polticas locales pueden
dictar un procedimiento diferente. Factores tales
como la dotacin de personal, de la casustica, y
los recursos locales influyen en las polticas
individuales de cada hospital con respecto a los
signos vitales en el triaje y estn fuera del
alcance de este manual. En general, cuando
realizamos el triaje a un paciente estable, no
est mal obtener un conjunto de signos
vitales. ESI requiere la toma de los signos
vitales a pacientes de nivel 3. (Ver Tabla 6-2)
Team, LLC.
Los desarrolladores del ESI y el equipo de

investigacin actual creen que las enfermeras
con experiencia en los servicios de emergencias
pueden utilizar los datos de los signos vitales
como un complemento para el juicio clnico
cuando se hace el triaje a los pacientes el
algoritmo del ESI. Existen pruebas limitadas
sobre las anomalas de los signos vitales y su
relacin con la agudeza en los servicios de
emergencia y se ha comprobado que
representan
realmente
una
enfermedad
grave. El ESI ha sido revisado con el tiempo
para reflejar los cambios en la evidencia
disponible y las recomendaciones de la
literatura. El grupo de trabajo del ESI utiliz
inicialmente el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) literatura (RangelFrausto y col., 1995) en el desarrollo de la caja
de la zona de peligro de los signos vitales y las
notas que se acompaan. La primera versin de

la ESI utiliza los criterios de SIRS para incluir
una frecuencia cardiaca superior a 90 (para
adultos) como un indicador absoluto de subir de
nivel de triaje del ESI 3 al nivel 2 (Wuerz, Milne,
Eitel, Traers y Gilboy, 2000 ). Los investigadores
del SIRS se basaron en predicciones de
mortalidad en una poblacin de la unidad de
cuidados intensivos. Sobre la base de un
exceso de falsos positivos usan estos criterios
para los pacientes en los servicios de
emergencias en los hospitales con ESI iniciales,
el corte de la frecuencia cardaca se cambi a
100 en la versin del ESI 2, y las enfermeras se
les instruy para considerar un triaje de ESI 2
para pacientes adultos con la frecuencia
cardaca mayor que 100 (Wuerz et al, 2001;.
Gilboy, Tanabe, Travers, Eitel y Wuerz,
2003). Adems, los signos vitales peditricos se
han aadido a la caja de la zona de peligro
signos vitales.
Team, LLC.

Cuando se usa el ESI como un sistema de
clasificacin, la evaluacin de signos vitales no
es necesario realizarlo en el rea de triaje para
aquellos pacientes que son inmediatamente
clasificados como nivel 1 o 2. Si el paciente
parece inestable o se presenta con una queja
principal que requiere tratamiento inmediato,
entonces se traslada al paciente directamente al
rea de tratamiento para ser atendido
rpidamente. Para estos pacientes, el equipo de
resucitacin es responsable de obtener y
controlar los signos vitales al lado de la cama.
Esto incluye a pacientes que tienen aspectos
clnicos que indican un alto riesgo o
necesidades
de
intervencin
inmediata
cardiovasculares
o
respiratorias.
Estos
pacientes pueden presentar palidez, diaforesis,
o ciantica. Sin embargo, la enfermera de triaje
tiene la opcin de tomar los signos vitales en el
rea de triaje, si una cama no est disponible de
inmediato o si l o ella siente que los signos
vitales pueden ayudar a confirmar el nivel de
gravedad de triaje. Algunos pacientes que
inicialmente no puede ser identificado como ESI
de nivel 1 hasta que los signos vitales se
toman. Por ejemplo, un paciente de edad
avanzada despierto, en alerta que se queja de
mareo puede encontrarse en una condicin que
amenace su vida, cuando una frecuencia
cardaca de 32 o 180 se descubri durante la
medicin
de
signos
vitales.
Como se muestra en el algoritmo del ESI en el
Captulo 3, si los pacientes no cumplen con los
criterios del ESI nivel1 o 2, la enfermera de triaje
llega al punto de decisin C. La enfermera
determina cuntos recursos se espera que el
paciente
necesite
en
el
servicio
de
Emergencias. Si se espera que el paciente
necesite uno o ningn recurso, se le puede
asignar un ESI de nivel 4 o 5 sin necesidad de
realizar una evaluacin de los signos vitales.
Pero si se espera que el paciente necesite dos o
ms recursos, entonces la enfermera llega al
punto de decisin D y los signos vitales deben
ser evaluados. Los signos vitales pueden
desempear un papel ms importante en la
evaluacin de algunos pacientes en el triaje,
especialmente aquellos como el nivel de triaje
ESI 3. La gama de los signos vitales pueden
proporcionar datos de apoyo para posibles
indicadores de una enfermedad grave. Si alguno
de los signos de peligro de la zona vitales se
exceden, se recomienda que la enfermera de

triaje considere subir del nivel 3 al nivel 2 al
paciente.
Los signos vitales que estn explcitamente
incluidos en el triaje del ESI son la frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y la saturacin
de oxgeno (para los pacientes con compromiso
respiratorio potencial). La temperatura se
utilizan especficamente en el triaje de ESI para
los nios menores de 3 aos (ver ms
abajo). Es importante sealar que cuando se
consideran anormales los signos vitales, la
presin arterial no est incluidos en el algoritmo
del ESI. Esto no significa que la enfermera de
triaje no debe tomar la presin arterial o la
temperatura en los nios mayores o adultos,
pero que estos signos vitales no se utilizan
necesariamente para ayudar a seleccionar el
nivel de agudeza del triaje apropiado.
Signos Vitales y la fiebre Peditrica
En esta versin del Manual del ESI, la versin 4

(v.4) del algoritmo del ESI ha sido actualizada
para incluir criterios peditricos ms actual de la
fiebre. Como se muestra en la Figura 6-2, nota
D del algoritmo del ESI aborda consideraciones
de la fiebre peditrica para la clasificacin del
ESI. Esta
seccin
incorpora
las
recomendaciones del Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia de la poltica clnica
para los nios menores de tres aos que
acuden a Emergencias con fiebre (ACEP, 2003).
El equipo de investigacin de Triaje del ESI
recomienda que los signos vitales en pacientes
menores de 3 aos debe ser evaluado en el
triaje. En particular, la medicin de temperatura
es importante durante la clasificacin de todos
los nios desde recin nacidos hasta los 36
meses de edad, y la evaluacin de signos
vitales es esencial para la evaluacin general de
un nio febril menor de 36 meses (Baraff,
2000). Esto ayuda a diferenciar los pacientes
con un ESI de nivel 2 y 3 y reducir al mnimo el
riesgo de que los nios potencialmente
bacteriemia sean enviados a un rea de
atencin urgente o de lo contrario pueden
experimentar
una
espera
inapropiada.
Recuerde, si un paciente est en peligro
Team, LLC.
inmediato o de alto riesgo, l o ella sern

asignados a un ESI nivel 1 o 2.
La Tabla 6-3 proporciona una direccin para que
la enfermera de triaje con el uso del ESI pueda
evaluar al nio febril y determinar el nivel de
clasificacin ms adecuada. La definicin
generalmente aceptada de la fiebre es una
temperatura rectal mayor de 38.0 C (100,4 F)
(Baraff et al, 1993;. ACEP, 2003). El beb de
menos de 28 das de edad con fiebre debe ser
considerado de alto riesgo y se le asigna al
menos un ESI nivel 2. No hay pautas claras
para el nio entre 28 das y 3 meses de edad. El
equipo de investigacin del ESI recomienda a
las enfermeras de triaje se basen en las
directrices de los hospitales locales. Sugerimos
que la enfermera considere la asignacin de al
menos un ESI nivel 2 para estos pacientes.
En la versin 4 del ESI, hemos incorporado un

conjunto diferente directrices de fiebre
peditricas para nios de 3 a 36 meses. Estas
consideraciones tienen que ver con la fiebre
peditrica en nios muy febriles, definidos como
aquellos con una fiebre superior a 39,0 C
(102,2 F) (ACEP, 2003). Cuando clasificamos
a un nio de entre 3 y 36 meses de edad, que
est altamente febril, es importante que la
enfermera de triaje evalue el estado de
inmunizacin del nio y si existe una fuente
identificable de la fiebre. El paciente con
vacunas incompletas o sin fuente identificable
de la fiebre debe ser asignado a un ESI de al
menos un nivel 3.
Si el paciente tiene una fuente identificable de
la fiebre y sus vacunas estn al da, su
clasificacin de nivel 4 o 5 es la adecuada. Por
ejemplo, un nio de 7 meses de edad, quien es

seguido por un pediatra, ha tenido el tipo de
Haemophilus influenzae b (HIB) y se presenta
con fiebre y tirando de la oreja puede ser
asignado
a
un
ESI
de
nivel
5.
Ejemplos
de
casos
Los siguientes casos son ejemplos de cmo los
datos de signos vitales se utilizan en la
clasificacin
del
ESI.
"Mi mdico me dijo que estoy cerca de 6
semanas de embarazo y ahora creo que estoy
teniendo un aborto involuntario", informa una
mujer saludable de 28 aos de edad. "Lo
detecte esta maana y ahora siento calambres."
No hay alergias, no PMH, los medicamentos: las
vitaminas prenatales. Signos vitales: T 98 C,
HR
112,
RR
22,
PA
90/60.
Este paciente cumple los criterios para subir de
un nivel 3 a nivel 2 sobre la base de sus signos
vitales. Su aumento de la frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, y disminucin de la
presin arterial son una preocupacin. Estos
factores pueden indicar una hemorragia interna
causada por un embarazo ectpico roto.
"El beb ha tenido diarrea desde ayer. Toda la
familia ha tenido ese error GI que va por ah ",
informa la madre de un nio de 15 meses de
edad. Ella le dice que el beb ha tenido una
disminucin del apetito, la temperatura de bajo
grado, y numerosas deposiciones lquidas. El
beb est sentado tranquilamente en el regazo
de la madre. La enfermera de triaje observa
signos de deshidratacin. No PMH, alergias
medicamentosas
conocidas,
no
hay
medicamentos. Los signos vitales: T 100.4 F,
FC
142,
FR
48,
TA
76/50.
Team, LLC.

El paciente cumple con los criterios para un ESI
de al menos un nivel 3. Los recursos que se
requieren son exmenes de laboratorios e
hidratacin intravenosa. Sobre la base de sus
signos vitales la enfermera de triaje le puede
subir de nivel a un ESI nivel 2. Para un beb de
esta edad, tanto la frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria criterios son anormales.
"Tengo que ver a un mdico para la
tos. Simplemente no me puedo agitar .Anoche
no pude dormir mucho porque yo estaba
tosiendo y estoy muy cansado ", informa una
mujer de 57 aos de edad. Ella le dice que tena
una temperatura de 101 la noche anterior y
que est tosiendo y la secrecin es de color
amarillo. Su historia incluye una histerectoma
hace 3 aos, ella no toma medicamentos, pero
es alrgica a la penicilina. Los signos vitales: T
101.4 , FR 28, FC 100, SpO2 90 por ciento.
En el comienzo de su evaluacin de triaje, esta
paciente parece como si ella podra tener
neumona. Ella necesita dos o ms recursos,
pero su baja saturacin de oxgeno y la
frecuencia respiratoria aumentada, son una
preocupacin. Despus de ver sus signos
vitales la enfermera de triaje debe subir de nivel
de triaje del paciente a un ESI de nivel 2.
Una mujer obesa de 34 aos de edad se
presenta al triaje quejndose de dolor
abdominal generalizado (valoracin del dolor
escala: 6/10) durante 2 das. Ella ha vomitado
varias veces y los estados de su ltima
evacuacin intestinal fue de 3 das atrs. Ella
tiene un historial de ciruga de la espalda, no
toma medicamentos, y es alrgica a los
cacahuetes. Los signos vitales: T 97.8 C, HR
104, RR 16, PA 132/80, SpO2 99 por ciento.
Este paciente necesita un mnimo de dos o ms
recursos de laboratorio, hidratacin intravenosa,
tal vez medicacin intravenosa para las
nuseas, y una tomografa computarizada. La
enfermera de triaje revisa los signos vitales del
paciente y considera la frecuencia cardaca. La
frecuencia cardiaca cae justo fuera del
parmetro aceptable para la edad del paciente,
pero podra ser debido al dolor o el esfuerzo. En
este caso, la decisin debe ser asignar al
paciente
a
un
ESI
de
nivel
3.
Una nia de 9 aos de edad llorosa, llega al

triaje con su madre. Se le derramo hielo en la
acerca y se lesion el antebrazo derecho. El
antebrazo es, obviamente, deforme, pero tiene
buen color, sensibilidad y movimiento. La madre
informa que no tiene alergias, no toma
medicamentos, y es saludable. Los signos
vitales: presin arterial 100/68, FC 124, FR 32, y
SpO2
99
por
ciento.
Esta nia est experimentando el dolor de su
cada y se siente mal, obviamente. Se requerir
al menos dos recursos: rayos X y ortopedia, y
consultar si se le aplicara sedacin consciente.
Su frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria
estn elevadas, pero la enfermera de triaje debe
sentirse cmodo en asignar al paciente como
ESI nivel 3. Es probable que sus cambios de
signos vitales sean debido al dolor y la angustia.
Este paciente requiere de dos o ms recursos
de laboratorio y antibiticos por va intravenosa.
Ella cumple los criterios para un ESI nivel 3. La
enfermera de triaje se da cuenta de que su
saturacin de oxgeno y la frecuencia
respiratoria estn fuera de los parmetros
aceptados para el adulto, pero este paciente ha
avanzado la EPOC. Estos signos vitales no es
preocupante as que el paciente que no va a ser
subido de nivel, pero se mantendr en un ESI
de
nivel
3.
Conclusin
La informacin de este captulo proporciona una
base para la comprensin del papel de los
signos vitales en el sistema de triaje del ndice
Gravedad de Emergencia. Hemos abordado el
caso particular de los pacientes menores de 36
meses de edad. Se necesita ms investigacin
para esclarecer los mejores umbrales de los
signos vitales utilizados en el triaje de
Emergencias. El estudio adicional tambin
examinar la poblacin peditrica que acude al
servicio de Emergencias. Es nuestra esperanza
que las futuras versiones del ESI se basen en la
evidencia adicional sobre el valor predictivo de
los signos vitales de triaje para los pacientes
peditricos y adultos.

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El contenido de la presente ha sido extrado de Emergency Severity Index,

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El ndice de Severidad de Emergencia (ESI) es una herramienta para su uso en Emergencias

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soldados puedan volver al campo batalla lo ms

Cambios en el sistema de atencin de salud de

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tomar la decisin correcta para la clasificacin.

Cada paciente est siendo recibido por una

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enfermera a cargo. Wuerz, Fernandes, y Alarcn

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Muchas fuerzas opuestas afectan a nuestra

2002 (McCaig y Burt, 2004). Esto representa un

Haba aproximadamente 39 millones de

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perodo de tiempo, lo que se conoce como

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el triaje. Los sistemas actuales de la agudeza de

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Fueron recomendados como sistemas de triaje

Tabla 2-1. Ejemplos de Sistemas de Triajes Acuity

La investigacin sobre sistemas de triaje en

tiempo, clasificara al mismo paciente en el

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de la agudeza del triaje, los investigadores han

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Tabla 2-2 Sistemas con cinco niveles

Escala de Triaje Australiano

Triaje Canadiense y escala

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Travers y Gilboy, 2000). Los dos autores creen

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Unido es que el objetivo del triaje es para

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La fiabilidad del ESI ha sido evaluada en varios

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A la fecha, el ESI ha sido implementado por los

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Un nivel de ESI-1 paciente no llega siempre al

paciente con una sobredosis de drogas o

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