ANEXO XIII

CONSEJERA DE EDUCACIN

Comunidad de Madrid
ENSEANZAS DE FORMACIN PROFESIONAL
SOLICITUD DE EXENCIN DEL MDULO DE FORMACIN EN CENTROS DE TRABAJO
DATOS PERSONALES
Apellidos

Nombre

Documento de identidad

Fecha de nacimiento

Domicilio:

Cdigo postal y Municipio

Provincia

Telfono

EXPONE: Que est cursando en el Centro CEPAL el ciclo formativo IFCS01- ADMINISTRACION DE SISTEMAS
INFORMATICOS EN RED de grado SUPERIOR y se halla matriculado en el mdulo profesional de Formacin en
Centros de Trabajo de dicho ciclo.
De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 39 del Real Decreto 1147/2011, de 29 de julio, sobre la exencin total o
parcial del mdulo de Formacin en Centros de Trabajo por su correspondencia con la experiencia laboral,
SOLICITA: La exencin de dicho mdulo profesional para lo que adjunta la documentacin siguiente (fotocopia compulsada):
TRABAJADORES POR CUENTA AJENA:

Certificacin de la Tesorera General de la Seguridad Social, del Instituto Social de la Marina o de la

mutualidad a la que estuvieran afiliadas, donde conste la empresa, la categora laboral (grupo de
cotizacin) y el perodo de contratacin.

Contrato de Trabajo o certificacin de la empresa donde hayan adquirido la experiencia laboral, en

la que conste especficamente a duracin de los periodos de prestacin del contrato, la actividad
desarrollada y el intervalo de tiempo en el que se ha realizado dicha actividad

TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA:

Certificacin de la Tesorera General de la Seguridad Social, del Instituto Social de la Marina de los
perodos de alta en la Seguridad Social en el rgimen especial correspondiente.

Declaracin del interesado que describa la actividad desarrollada e intervalo de tiempo en el que se
ha realizado la misma.

Otros documentos:

TRABAJADORES VOLUNTARIOS O BECARIOS:

Certificacin de la organizacin donde se haya prestado la asistencia en la que consten,

especficamente, las actividades y funciones realizadas, el ao en el que se han realizado y el
nmero total de horas dedicadas a las mismas.

Otros documentos:

FOTOCOPIA DNI

En MADRID a 30 de Octubre de 2014

Fdo.: Samuel Guijarro Domnguez

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero "Historiales acadmicos", inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Proteccin
de Datos de la Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm) y no est prevista la cesin de los mismos. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Infraestructuras y

Servicios y la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es C/ Daz Porlier, 35 -28006. MADRID, todo lo
cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.