Artritis Infecciosa

As como Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae y otras

bacterias son los agentes que ms a menudo producen artritis
infecciosas, hay tambin diversas micobacterias, espiroquetas, hongos
y virus que pueden infectar las articulaciones. Dado que las infecciones
bacterianas agudas pueden destruir rpidamente el cartlago articular
es indispensable evaluar sin demora todas las articulaciones
inflamadas para descartar los procesos no infecciosos y para
determinar el tratamiento antimicrobiano y las tcnicas de drenaje que
tendrn que aplicarse.
La infeccin bacteriana aguda suele afectar una sola o unas pocas
articulaciones. En caso de monoartritis u oligoartritis subaguda o
crnica se debe sospechar infeccin micobacteriana o fngica; la
evolucin en forma de brotes de inflamacin articular se observa en
sfilis, enfermedad de Lyme y artritis reactiva que sigue a infecciones
intestinales y a uretritis por clamidias. La inflamacin poliarticular
aguda ocurre como una reaccin inmunitaria en el curso de
endocarditis, fiebre reumtica, infeccin gonoccica generalizada y
hepatitis B aguda.
Estudio del paciente con artritis infecciosa
La aspiracin del lquido sinovial, un elemento esencial para el estudio
de las articulaciones potencialmente infectadas, se puede realizar sin
problemas en gran parte de los casos introduciendo una aguja de
grueso calibre en el punto donde se percibe la mxima fluctuacin o
dolor con el contacto y la presin, o siguiendo la va de ms fcil
acceso.
El lquido sinovial normal contiene <180 clulas/pl (mononucleares
predominantemente).
En las infecciones bacterianas agudas, el nmero de clulas en el
lquido sinovial es, por trmino medio, de 100 000/pl (intervalo de 25
000 a 250 000/pl) con >90% de neutrfilos.
La artritis reumatoide, las artropatas inducidas por cristales y otras
artritis inflamatorias no infecciosas suelen cursar con <30 000 a 50
000 clulas/pl; los recuentos de 10 000 a 30 000/pl con 50 a 70% de
neutrfilos y el resto de linfocitos son frecuentes en las infecciones por
micobacterias y por hongos.
El diagnstico seguro de un proceso infeccioso se basa en la
identificacin del patgeno causal en los frotis teidos del lquido
sinovial.

Patogenia
Las bacterias llegan a la articulacin llevadas por la corriente
sangunea; desde un foco contiguo de infeccin situado en el hueso o
los tejidos blandos; o por inoculacin directa durante intervencin
quirrgica, inyeccin o traumatismo. En la infeccin hematgena, las
bacterias atraviesan fcilmente los capilares sinoviales, que carecen
de membrana basal, y en cuestin de horas provocan infiltracin
neutrfila de la membrana sinovial. Los neutrfilos y las bacterias
penetran en el espacio articular y, luego, las bacterias se adhieren al
cartlago articular. La degradacin del cartlago comienza en las 48 h
siguientes como consecuencia del aumento de la presin intraarticular,
la liberacin de proteasas y citocinas por los condrocitos y macrfagos
sinoviales, y la invasin del cartlago por las bacterias y las clulas
inflamatorias.
Microbiologa
La infeccin hematgena es la va ms frecuente en todos los grupos
de edad y casi cualquier bacteria patgena es capaz de causar artritis
sptica. En los lactantes, los patgenos habituales son estreptococos
del grupo B, bacilos intestinales gram- negativos y S. aureus.
Las bacterias que han predominado en nios menores de cinco aos
son S. aureus, Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A) y
en algunos centros Kingella kingae. En adultos jvenes y adolescentes,
N. gonorrhoeae es el microorganismo causal ms frecuente. S". aureus
causa la mayor parte de las infecciones que sufren los adultos de
cualquier edad cuando no se aislan gonococos; por su parte, bacilos
gramnegativos, neumococos y estreptococos hemolticos beta
(especialmente de los grupos A y B, pero tambin de los grupos C, G y
F) estn implicados hasta en un tercio de los casos observados en
adultos de edad avanzada, en particular los que padecen otras
enfermedades subyacentes.
Artritis bacteriana no gonoccocica
La artritis infecciosa, debida casi siempre a S. aureus, alcanza su
mxima incidencia en los pacientes con artritis reumatoide como
resultado de inflamacin articular crnica, tratamiento con
glucocorticoides, rotura frecuente de nodulos reumatoides, lceras
secundarias a vasculitis y deformidad de la piel que cubre las
articulaciones. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (tumor
necrosisfactor, TNF) (etanercept e infliximab), cada vez ms utilizados
en el tratamiento de la artritis reumatoide, predisponen a las
infecciones micobacterianas y quiz otras infecciones bacterianas
pigenas, adems de que posiblemente facilitan la artritis sptica en

esta poblacin.
Quienes usan drogas inyectadas adquieren infecciones por
estafilococos y estreptococos de su propia microflora, y se infectan por
seudomonas y otros agentes gramnegativos que contaminan las
drogas y el equipo de inyeccin.
Manifestaciones clnicas
En alrededor de 90% de los pacientes est afectada una sola
articulacin, sobre todo la rodilla, y con menos frecuencia la cadera, y
todava menos el hombro, la mueca o el codo. Las pequeas
articulaciones de las manos y los pies son afectadas ms a menudo
despus de una mordedura o por inoculacin directa. Las personas que
se inyectan drogas por va intravenosa presentan infecciones de
columna, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares con ms
frecuencia que en las articulaciones de los miembros. La infeccin
poliarticular predomina en los pacientes con artritis reumatoide y
puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.
Las manifestaciones habituales consisten en dolor moderado o intenso
que es homogneo alrededor de toda la articulacin, con derrame,
espasmo muscular y limitacin de los movimientos. Suele haber fiebre
de 38.3 a 38.9C y a veces ms alta, pero puede faltar, en particular
en pacientes con artritis reumatoide, insuficiencia heptica o renal, o
en los procesos que requieren tratamiento con inmunodepresores.
Inflamacin e hinchazn articular salvo en el caso de las articulaciones
profundas, como la cadera, el hombro o las articulaciones sacroiliacas. La artritis sptica debe distinguirse de celulitis, bursitis y
osteomielitis aguda, procesos que pueden dar un cuadro clnico
parecido, pero donde la limitacin de los movimientos es menor y la
hinchazn no se extiende a toda la circunferencia articular. Hay que
buscar siempre un foco infeccioso extraarticular, como un fornculo o
una neumona.
El estrechamiento del espacio articular y las erosiones seas son
signos de infeccin avanzada y de mal pronstico. La ecografa es til
para detectar derrames de la cadera, y la tomografa computadorizada
(computed tomography, C T ) o la resonancia magntica (magnetic
resonance imaging, MRI) pueden descubrir las infecciones de las
articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares y de la columna
vertebral.
Datos de laboratorio
El lquido sinovial es turbio, serosanguinolento o francamente
purulento. Los frotis teidoscon tcnica de Gram demuestran la

presencia de abundantes neutrfilos. Las concentraciones de protenas

totales y de deshidrogenasa lctica en el lquido sinovial estn
elevadas, y la glucosa est disminuida; sin embargo, estos datos no
son especficos de infeccin, ni tampoco se necesitan para establecer
el diagnstico.
En el lquido sinovial deben buscarse cristales, porque la gota y la
seudogota pueden producir un cuadro clnico parecido al de la artritis
sptica, y en ocasiones coexisten infeccin y enfermedad articular
inducida por cristales.
Tratamiento
La administracin inmediata de antibiticos por va general y el
drenaje de la articu- lacin enferma pueden evitar la destruccin del
cartlago, la artropata degenerativa posinfecciosa, la inestabilidad y la
deformidad articular. Una vez obtenidas las muestras de sangre y de
lquido sinovial para realizar los cultivos, deben administrarse los
antibiticos presuntamente eficaces contra las bacterias detectadas en
los frotis o contra los patgenos probables, teniendo en cuenta la edad
del paciente y los factores de riesgo.
Artritis gonococcica
La artritis por N. gonorrhoeae es el resultado de la bacteriemia por la
infeccin gonoccica o, con ms frecuencia, de la colonizacin
gonoccica asintomtica de las mucosas de uretra, cuello uterino o
faringe. Las mujeres estn ms expuestas durante la menstruacin o
en el embarazo y tienen dos a tres veces ms probabilidades de
padecer infecciones diseminadas gonoccicas y artritis gonoccicas
que los varones. Los pacientes con dficit del complemento, en
especial de los ltimos factores, tienden a sufrir episodios repetidos de
gonococemia.
Muy frecuente en menores de 40 aos.
Manifestaciones clinicas
Las manifestaciones ms frecuentes de infeccin gonoccica
diseminada son fiebre, escalofros, erupcin cutnea y sntomas
articulares. En el tronco y la superficie de extensin de la parte distal
de los miembros aparece un pequeo nmero de ppulas que se
convierten en pstulas hemorrgicas. Destaca mucho una artritis
migratoria con tenosinovitis de rodillas, manos, muecas, pies y
tobillos.
Siempre sigue a una infeccin generalizada que no se diagnostica en

un tercio de los pacientes. Por lo comn slo est afectada una

articulacin, como la cadera, la rodilla, el tobillo o la mueca. El lquido
sinovial, que contiene >50 000 leucocitos/pl, es fcil de obtener; el
gonococo slo se descubre alguna que otra vez en los frotis teidos
con tcnica de Gram, y el cultivo del lquido sinovial es positivo en
<40% de los casos. Los hemocultivos son casi siempre negativos.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en administrar ceftriaxona (1 g IV o
intramuscular [IM] cada 24 h) para abarcar los microorganismos
resistentes a la penicilina. Una vez que los signos locales y
generalizados empiezan a mejorar y si lo permite la sensibilidad de la
cepa aislada, el esquema de siete das se completa por va oral, por
ejemplo con ciprofloxacina (500 mg cada 12 h). En caso de aislar
microorganismos sensibles a la penicilina se puede administrar
amoxicilina (500 mg cada 8 h).
ARTRITIS POR ESPIROQUETAS
Enfermedad de Lyme.
La enfermedad de Lyme debida a infeccin por la espiroqueta Borrelia
burgdorferi, produce artritis hasta en 70% de las personas no tratadas.
Das a semanas despus de la inoculacin de esta espiroqueta por la
garrapata Ixodes aparecen artralgias y mialgias intermitentes, pero no
una verdadera artritis. Ms tarde se configuran tres clases de afeccin
articular: 1) 50% de las personas no tratadas sufren brotes
intermitentes de monoartritis u oligoartritis que afectan la rodilla y
otras articulaciones grandes. Los sntomas aparecen y desaparecen sin
tratamiento en un periodo de meses, y cada ao hay 10 a 20% de
pacientes que refieren la desaparicin de los sntomas articulares. 2) El
20% de los casos no tratados presentan un cuadro de artralgias que se
acentan y atenan a intervalos. 3) El 10% de los pacientes padecen
una sinovitis inflamatoria crnica consecutiva a las lesiones erosivas y
a la destruccin de la articulacin.
Tratamiento
En general, la artritis de Lyme responde bien al tratamiento. Se
aconseja un rgimen a base de doxiciclina oral (100 mg cada 12 h
durante 30 das), amoxicilina oral (500 mg cada 6 h durante 30 das), o
ceftriaxona parenteral (2 g/da durante dos a cuatro semanas). Los
pacientes que no mejoran despus de dos meses de tratamiento oral o
de un mes de tratamiento parenteral es poco probable que se alivien
con ms antibiticos y deben tratarse con antiinflamatorios o
someterse a sinovectoma.

Artritis Sifilitica
En la sfilis congenita precoz hay hinchazn periarticular e inmovilidad
de los miembros afectados (seudoparlisis de Parrot) que complican la
osteocondritis de los huesos largos. Entre los ocho y 15 aos de edad
aparece la articulacin de Clutton, una manifestacin tarda de la sfilis
congenita que consiste en sinovitis crnica indolora con derrames en
las articulaciones grandes, especialmente las rodillas y los codos. La
sfilis secundaria puede asociarse con artralgias, con artritis simtrica
de rodillas y tobillos y en ocasiones de hombros y muecas, y con
sacroileitis. La artritis sigue una evolucin subaguda o crnica, con
pleocitosis mixta en el lquido sinovial por mononucleares y neutrfilos
(en general con cifras de 5 000 a 15 000/pl)