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DEFINICIN

La disfagia se define como la sensacin de dificultad en el paso del bolo alimentario


durante el acto de la deglucin.

Otros trminos referidos a conceptos diferentes que no deben confundirse con la disfagia
son:
o

Odinofagia o sensacin de dolor que se produce durante la deglucin.

Globo farngeo o sensacin de nudo en la garganta, generalmente no relacionada


con la ingesta. No impide la deglucin ni se asocia a disfagia.

Sensacin de ahogo u opresin retroesternal.

Fagofobia o rechazo a deglutir alimentos.

Xerostoma o boca seca.

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

El acto de la deglucin tiene cuatro fases fundamentales, y la alteracin en cualquiera de


ellas puede provocar un trastorno de la deglucin.
1. Fase oral preparatoria: consiste en la salivacin previa a la ingesta.
2. Fase oral voluntaria: comprende la masticacin, formacin y propulsin del bolo
alimentario hasta la faringe.
3. Fase farngea: el bolo alimentario es impelido desde la faringe hasta atravesar el
esfnter esofgico superior (EES). La estimulacin de la hipofaringe por el bolo
desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en:

Cierre velofarngeo, que evita el paso del alimento a la rinofaringe.

Apertura del EES.

Contraccin de los msculos constrictores de la faringe.

Anteriorizacin y elevacin del hueso hioides y de las estructuras de la


laringe, que amplia el espacio hipofarngeo y horizontaliza la epiglotis.

Cierre gltico (aduccin de las cuerdas vocales).

Pulsin lingual.

Aclaramiento farngeo.

4. Fase esofgica: coincidiendo con la estimulacin farngea por el bolo alimentario


se produce una relajacin refleja sostenida del esfnter esofgico inferior (EEI) y
una onda peristltica descendente en el cuerpo esofgico que propulsar el bolo
alimentario hacia el estmago.

CLASIFICACIN DE LA DISFAGIA

Dependiendo de la localizacin del origen de la disfagia, sta se clasifica en disfagia


orofarngea (
) y disfagia esofgica (
).

Tabla 1

Disfagia orofarngea

1. Causas mecnicas:
o Tumores orofarngeos
o Estenosis inflamatoria (faringitis, absceso tonsilar)
o Membrana cricofarngea
o Divertculo de Zenker
o Membranas esofgicas cervicales (sndrome de Plummer-Vinson)
o Custicos
o Radiacin
o Patologa tiroidea (hipertrofia, neoplasia)
o Compresin vertebral (osteofitos y alteraciones esquelticas)
o Masas cervicales
o Cicatrices postquirrgicas (traqueostoma)
o Cuerpo extrao

2. Enfermedades del SNC:


o Accidentes cerebrovasculares
o Enfermedad de Parkinson
o Enfermedad de Alzheimer
o Traumatismos craneoenceflicos
o Tumores del tronco cerebral
o Esclerosis lateral amiotrfica
o Esclerosis mltiple
o Parlisis cerebral
o Poliomielitis bulbar
o Sndrome postpoliomielitis

o
o
o
o
o

Corea de Huntington
Sndrome de Guillain-Barr
Discinesias tardas
Disautonoma familiar (sndrome de Riley-Day)
Otras enfermedades de la motoneurona, trastornos congnitos o
degenerativos cerebrales

3. Enfermedades del SNP:


o Diabetes mellitus
o Alcoholismo crnico
o Parlisis del n. recurrente larngeo (neoplasias, postquirrgica)
o Otros (difteria, ttanos, rabia, intoxicacin por plomo)

4. Enfermedades de la placa motora:


o Disminucin de los receptores de acetilcolina: miastenia gravis
o Disminucin de la liberacin de acetilcolina: botulismo, aminoglucsidos a
altas dosis, fenitona, sndrome de Eaton-Lambert, miastenia congnita.
o Bloqueo de los receptores de acetilcolina: penicilamina, procainamida,
propanolol, organofosforados, curare.

5. Enfermedades del msculo:


o Miopatas metablicas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, amiloidosis,
sarcoidosis, sndrome de Cushing, enfermedad de Wilson)
o Frmacos (amiodarona, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, esteroides)
o Miopatas inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos
de inclusin)
o Distrofias miotnica y oculofarngea
o Otros trastornos musculares

6. Disfuncin cricofarngea primaria


7. Xerostoma:
o Sndrome de Sjgren primario o secundario
o

Sndrome seco de otra naturaleza (frmacos-anticolinrgicos, neurolpticos,


antidepresivos tricclicos, infeccin por VIH, radioterapia, linfoma,
sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis)

Disfagia esofgica

1. Causas mecnicas:
o Estenosis inflamatorias y postinflamatorias (pptica, custica, rdica)
o Neoplasias (primarias o metastsicas)
o Membranas y anillos esofgicos (anillo de Schatzki)
o Cuerpo extrao
o Masas mediastnicas
o Compresin vascular (vasos aberrantes, hipertrofia auricular)
o Compresin vertebral (osteofitos, alteraciones esquelticas)

2. Trastornos motores esofgicos primarios:


o Acalasia
o Espasmo esofgico difuso
o Peristalsis esofgica sintomtica
o EEI hipertenso
o Otros trastornos inespecficos

3. Trastornos motores esofgicos secundarios:


o Enfermedad por reflujo gastroesofgico
o Pseudoacalasia (neoplasias)
o Enfermedades endocrino-metablicas (diabetes mellitus, alcoholismo
crnico, hipertiroidismo, hipotiroidismo, amiloidosis)
o Colagenopatas (esclerosis sistmica, enfermedad mixta del tejido conectivo,
lupus eritematoso sistmico)
o Infecciones (moniliasis, citomegalovirus, enfermedad de Chagas)
o Miopatas (enfermedad de Steinert)
o

Neuropatas (pseudobstruccin intestinal neuroptica)

APROXIMACIN DIAGNSTICA

A la hora de valorar al paciente con disfagia es fundamental la historia clnica, pues una
detallada anamnesis sugiere la etiologa en la mayora de los casos. En primer lugar se
debe diferenciar si el paciente verdaderamente tiene disfagia u otros sntomas (globo
farngeo, xerostoma). En caso de presentar disfagia, debe diferenciarse si sta es
orofarngea o esofgica (ALGORITMO 1 y 2).

Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:


a. Historia detallada del consumo de frmacos.
b. Enfermedades asociadas, especialmente neurolgicas, endocrinas, ORL y

sistmicas.
c. Debut: sbito o progresivo.
d. Sntomas caractersticos de la disfagia orofarngea son la dificultad para iniciar la
deglucin o los episodios de tos, atragantamiento o regurgitacin faringonasal que
aparecen de forma inmediata a la deglucin.
e. Localizacin del "stop". La precisin con la que los pacientes con disfagia
obstructiva sitan su trastorno alcanza el 74% con un margen de error de 4 cm.
No obstante, el 15% de los enfermos con estenosis distal localizan su trastorno en
la parte proximal, y en el 5% de las disfagias orofarngeas los pacientes lo sitan
en el esfago distal.
f.

Disfagia a lquidos, slidos o a ambos. La disfagia a lquidos es sugestiva de


disfagia orofarngea. La disfagia a slidos puede indicar un tumor o una estenosis.
La disfagia a lquidos y slidos sugiere un trastorno motor esofgico o una
estenosis orgnica evolucionada.

g. Disfagia progresiva o intermitente. Sugestiva de trastorno orgnico o funcional,


respectivamente.
h. Sntomas asociados:

Esofgicos: dolor torcico, pirosis.

ORL: regurgitacin faringonasal, tos nocturna, sialorrea.

Neurolgicos: especialmente por afectacin de pares craneales, como


disartria, disfona, babeo al comer

Sndrome constitucional: astenia, anorexia, prdida ponderal.

Es importante descartar otras causas como los frmacos que provocan lesin esofgica,
la esofagitis rdica, la mucositis asociada a quimioterapia, las infecciones, los
traumatismos (sonda nasogstrica crnica) o la terapia endoscpica de las varices
esofgicas. Por ser a menudo infravaloradas destacan las causas medicamentosas y la
esofagitis infecciosa.

Lesin esofgica por frmacos

La disfagia que provocan suele ser aguda y asociada a odinofagia como sntoma
predominante. Los medicamentos que con mayor frecuencia producen lesin esofgica se
muestran en la (
).

Tabla 3

Frmacos que producen lesin esofgica

AINEs: AAS, naproxeno, ibuprofeno, indometacina, piroxicam.

Antibiticos: Tetraciclinas (incluida la doxiciclina), clindamicina, pevmecilinam,


otras penicilinas.

Antivricos:AZT, ddC, foscarnet.

Frmacos cardiovasculares: Quinidina, nifedipino, verapamilo, captoprilo,


alprenolol.

Bifosfonatos: Alendronato, pamidronato, etidronato.

Frmulas con hierro o potasio: Sulfato o succinato ferroso, cloruro potsico.

Otros frmacos de uso frecuente: Teofilina, fenitona, cido ascrbico, 13-cis-cido


retinoico.

Frmacos de uso infrecuente: Bromuro de emepronio, azul de metileno,


naftidrofurilo.

Esofagitis infecciosa

Las infecciones esofgicas son causa de odinofagia y disfagia.


La mayora de los pacientes presentan inmunodepresin celular (sida, receptores de
trasplante, patologa hematolgica maligna).

Pueden aparecer en pacientes inmunocompetentes que tengan otros factores


predisponentes como: diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia adrenal,
hipotiroidismo, insuficiencia renal, lupus, edad avanzada, trastornos de la motilidad
esofgica (acalasia, esclerosis sistmica, neoplasia de esfago), glucocorticoides,
antibiticos de amplio espectro, inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina,
metotrexato, clorambucil), hipoclorhidria farmacolgica o quirrgica, quimioterapia o
radioterapia.

Las ms frecuentes son las causadas por Candida albicans, virus herpes simplex y
citomegalovirus.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Exploraciones radiogrficas
Radiografa simple

La radiografa simple de trax puede mostrar masas mediastnicas, dilatacin auricular o


enfermedades pulmonares causantes de la disfagia, as como la dilatacin esofgica con
niveles hidroareos que revelen retencin esofgica. Tambin visualiza el edema de
tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofarngeo) o los cuerpos extraos radiopacos

en los casos de disfagia aguda.


La radiografa simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el trnsito
esofagogstrico al evidenciar la ausencia de gas intragstrico.

Esofagograma

El estudio radiogrfico con contraste permite detectar masas tumorales farngeas, pero
es ineficaz en el caso de anomalas motoras cricofarngeas.
Puede ser ms sensible que la endoscopia en la deteccin de estenosis causadas por
membranas o anillos y en las estenosis ppticas >10 mm. Adems, es especialmente til
en los estadios iniciales de algunos trastornos motores, como la acalasia o el espasmo
esofgico difuso, que pueden pasar desapercibidos con el estudio endoscpico. Tambin
identifica hernias paraesofgicas y divertculos farngeos o esofgicos, minimizando el
riesgo de perforacin endoscpica.
Asimismo, proporciona informacin til en la valoracin teraputica de las estenosis
ppticas (datos sobre la longitud y dimetro de stas).

Trnsito esofgico con radioistopos

El estudio del trnsito esofgico mediante radioistopos (10 ml de agua marcada con
tecnecio-99m) permite evaluar la dinmica deglutoria al cuantificar el tiempo de trnsito
y el vaciamiento orofarngeo, lo que aporta datos para evaluar los resultados
teraputicos, relacionando la respuesta clnica y la mejora del vaciamiento.
Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometra en el diagnstico de
trastornos motores esofgicos; no obstante, es muy til en aquellos pacientes que no
pueden realizar la manometra, como en el caso de pacientes con afectacin motora
esofgica y sndrome de Down.

Videofluoroscopia

La videofluoroscopia orofarngea es la tcnica de eleccin en la valoracin de la disfagia


orofarngea ("gold standard"), ya que proporciona informacin acerca de las cuatro
categoras de disfuncin orofarngea:
o Incapacidad o dificultad para iniciar la deglucin farngea.
o

Aspiracin del alimento ingerido.

Regurgitacin nasofarngea.

Permanencia del alimento ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin.

Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la correccin de


la disfuncin objetivada.

Sin embargo, no permite cuantificar la contractilidad farngea o la presin intrabolo


durante la deglucin ni detectar una relajacin incompleta del EES.

TAC

La tomografa axial computadorizada es til en la valoracin de compresiones o


infiltraciones esofgicas por rganos adyacentes y para descartar que un trastorno motor

objetivado por manometra sea secundario a lesiones mediastnicas o de la unin


gastroesofgica (cncer gstrico o esofgico).
Asimismo, la TAC toracoabdominal constituye una exploracin fundamental en el estudio
de extensin de la patologa maligna.

Tcnicas endoscpicas
Faringolaringoscopia (transnasal o transoral)

Es la tcnica de eleccin para identificar lesiones estructurales intrnsecas de la mucosa


oral, farngea y larngea, y permite la toma de biopsias. Proporciona datos acerca de tres
de las categoras de disfuncin orofarngea:
o Incapacidad o dificultad para iniciar la deglucin farngea.
o

Aspiracin de la ingesta, de forma indirecta (al mostrar secreciones orofarngeas


acumuladas o tinte en la va area subgltica).

Permanencia del alimento ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin.

La nasoendoscopia puede valorar el riesgo de aspiracin traqueobronquial administrando


un pequeo bolo de aire que estimula la mucosa farngea (nasoendoscopia larngeo
superior), provocando de esta forma la adduccin de la glotis.

Esofagogastroscopia

Es una tcnica fundamental en la evaluacin de la disfagia esofgica, ya que permite


valorar la inflamacin y fibrosis esofgicas, las estenosis benignas y la patologa maligna,
y permite tambin la toma de biopsias y la obtencin de citologa exfoliativa. Sin
embargo, en el estudio de trastornos motores en estadios precoces puede tener una
utilidad escasa.

Ultrasonografa endoscpica

La ecoendoscopia es de gran utilidad en el diagnstico de tumores submucosos de la


unin gastroesofgica no objetivados por la esofagogastroscopia, que se comportan
radiolgica y manomtricamente como trastornos motores esofgicos primarios. Adems,
es superior a la TAC para valorar el estadio local del cncer esofgico.

Manometra
Manometra farngea

Esta tcnica permite cuantificar la contractilidad farngea, detectar la completa relajacin


del EEI y evaluar la sincrona de estos eventos. Sin embargo, slo es capaz de
proporcionar datos acerca de las categoras de disfuncin orofarngea de forma indirecta.

Manofluorografa

La combinacin de la manometra farngea y de la videofluoroscopia permite identificar


las cuatro categoras de disfuncin orofarngea, diferenciar la apertura incompleta del
EES de la relajacin incompleta de ste y distinguir una contractilidad farngea dbil de
un aumento de resistencia manifestado por una alta presin intrabolo durante la

deglucin.
Manometra esofgica

La manometra esofgica permite detectar y cuantificar alteraciones estticas


(hipertona/hipotona del EES) y dinmicas (relajacin incompleta o nula del EES,
incoordinacin deglutoria e hipocontractilidad farngea), siendo muy til en el diagnstico
de los trastornos motores cricofarngeos, aunque hay que tener presente una serie de
detalles tcnicos (sistema de infusin de baja complianza, microtransductores, catteres
con varios orificios distribuidos radialmente) para que esta exploracin sea eficaz y
reproducible.

Es la tcnica ms sensible y especfica en el diagnstico de los trastornos motores


esofgicos primarios, como la acalasia o el espasmo esofgico difuso, y de los trastornos
motores esofgicos secundarios, como las colagenopatas o las alteraciones motoras
asociadas a la enfermedad por reflujo gastroesofgico.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA

Lesiones estructurales

Se acepta la miotoma cricofarngea como el tratamiento del divertculo de Zenker, de las


estenosis postcricoideas y de las membranas esofgicas proximales (grado C de
recomendacin, segn niveles de evidencia). En estos casos se limita la apertura del
msculo cricofarngeo, y la contractilidad farngea queda preservada, por lo que esta
tcnica resulta muy eficaz.
En el caso de las estenosis benignas y de las membranas, la dilatacin endoscpica
ofrece resultados similares.
Los tumores orofarngeos son tributarios de ciruga, terapia antineoplsica o ambas.

Disfagia de origen neuromiognico

En los casos de enfermedades susceptibles de tratamiento farmacolgico especfico, la


administracin de la terapia correspondiente puede mejorar la disfagia o incluso hacerla
desaparecer.
Si la disfagia es secundaria a disfuncin neuromuscular sin tratamiento especfico, se
deber establecer la indicacin de mantener o no la alimentacin oral, para reducir el
riesgo de neumona por aspiracin, en virtud de los resultados de la videofluoroscopia y
de la capacidad cognitiva del paciente. En los casos de disfagia orofarngea invalidante y
con riesgo de aspiracin, se debe contemplar la alimentacin no oral, ya sea de forma
temporal mediante sonda nasogstrica o de forma permanente mediante gastrostoma
percutnea endoscpica. En ocasiones, es preciso recurrir a procedimientos quirrgicos
dirigidos a minimizar la aspiracin de la ingesta y/o de las secreciones orales.
Los resultados obtenidos con la miotoma cricofarngea son variables e impredecibles,
siendo menos eficaz que en el caso de las lesiones estructurales, pues estos pacientes
pueden tener afectadas tanto la inervacin motora como la sensitiva (grado C de

recomendacin).
Terapia deglutoria

Si la disfagia no impide la alimentacin oral y no existe riesgo de aspiracin, est


indicada la terapia deglutoria (grado C de recomendacin, segn niveles de evidencia).
Su utilizacin precisa que el paciente conserve unas mnimas funciones cognitivas y
motoras, lo que excluye a un nmero significativo de pacientes.
La terapia deglutoria comprende las modificaciones dietticas, maniobras facilitadoras,
maniobras posturales y tcnicas facilitadoras mostradas a continuacin.

Modificaciones diettica

Lquidos con espesantes: indicados en los trastornos sensitivomotores de la lengua, en la


aspiracin faringonasal y en la alteracin del cierre larngeo.
Lquidos acuosos: indicados en la contraccin farngea dbil y en la apertura cricofarngea
reducida.

Maniobras facilitadoras

Maniobras

Indicaciones

Deglucin con fuerza: deglutir contrayendo la

Cierre gltico reducido o tardo.

Deglucin supragltica: detener la respiracin

Movimientos reducidos de la base de la lengua.

Deglucin supersupragltica: la maniobra

Cierre gltico muy reducido.

Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de

Aclaramiento farngeo reducido o movimiento

musculatura farngea y cervical.

antes y durante la deglucin (provoca el cierre


gltico) y toser seguidamente para limpiar la faringe.

anterior aadiendo fuerza antes de la deglucin


(permite mayor aduccin de los pliegues vocales
verdaderos y falsos).

forma manual la laringe provocando la apertura del


EES.

larngeo reducido.

Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de Debilidad de la musculatura farngea.
la lengua apoyada en la cara oclusiva de los dientes.
Maniobras posturales

Maniobras

Indicaciones

Mentn hacia abajo: aumenta el espacio


vallecular, conduce la base de la lengua y
posteriormente la epiglotis.

Retraso en la respuesta farngea y movimientos


de la base de la lengua reducidos.

Cabeza hacia atrs: la gravedad ayuda a limpiar Dificultad en la fase oral de la deglucin.
la cavidad oral.

Cabeza inclinada hacia el lado daado: estrecha Debilidad / disfuncin farngea o debilidad
la entrada hacia la laringe, aumenta el cierre de las
cuerdas vocales por la presin extrnseca del
cartlago tiroideo y elimina el paso del bolo
alimentario por el lado lesionado.

larngea unilateral.

Cabeza inclinada hacia el lado sano: dirige el

Debilidad farngea unilateral.

Decbito lateral inclinado: elude el vestbulo

Trastorno farngeo bilateral o elevacin larngea

bolo alimentario hacia el lado con la fuerza


conservada.

larngeo.

reducida.

Tcnicas facilitadoras

Tcnica

Indicaciones

Biofeedback: aumenta el componente voluntario. Aclaramiento farngeo reducido..


Estimulacin trmica / tctil: estmulo fro o tctil

Respuesta farngea tarda o ausente.

Estimulacin gustativa: el bolo agrio facilita la

Accidentes cerebrovasculares, corea de

de los pilares anteriores de la faringe.

respuesta deglutoria.

Huntington.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA ESOFGICA

Farmacolgico

En los trastornos motores primarios leves o en sus fases iniciales, o en pacientes con alto
riesgo quirrgico: nitratos o antagonistas de los canales del calcio (ej. dinitrato de
isosorbide 5 a 10 mg va sublingual 10 min antes de las comidas o 20 mg/12h va oral
cuando aparece dolor torcico, nifedipino 10 a 20 mg va sublingual 30 min antes de las

comidas o cuando aparece dolor torcico).

Enfermedad por reflujo gastroesofgico: inhibidores de la bomba de protones (ej.


omeprazol 20 a 40 mg/da). En caso de respuesta escasa a IBP a dosis mximas, se
pueden asociar procinticos (ej. cinitaprida 10 mg va oral 20 min antes de las comidas).

Endoscpico

Estenosis ppticas: dilatacin progresiva.


Acalasia o anillos esofgicos: dilatacin forzada. En la acalasia, la dilatacin forzada del
cardias es considerada por la mayora de los autores como el tratamiento de primera
eleccin.

Acalasia en pacientes con alto riesgo: inyeccin repetida de toxina botulnica a nivel del
EEI.

Tratamiento paliativo del cncer esofgico: colocacin de prtesis intratumorales.

Quirrgico

Acalasia: en los pacientes sin riesgo quirrgico, la miotoma submucosa de Heller puede
indicarse como tratamiento de primera eleccin, en funcin de las preferencias del
paciente y la disponibilidad y/o habilidad del cirujano o del endoscopista. Es una tcnica
ligeramente superior a la dilatacin neumtica en la mejora de la disfagia, tanto a corto
como a largo plazo. No obstante, hay que tener en cuenta la habilidad del equipo
quirrgico, el alto coste inicial, el perodo de recuperacin postquirrgico y el posible
desarrollo posterior de ERGE (en torno al 4% asociando ciruga antirreflujo).

Otros trastornos motores esofgicos primarios: ocasionalmente puede estar indicada la


miotoma del EEI.

Cncer esofgico.

ERGE: no es recomendable hacer ciruga antirreflujo si se presenta disfagia.

Segn la etiologa

Tratamiento de la estenosis pptica: (ALGORITMO 3)

Tratamiento del anillo de Schatzski: (ALGORITMO 4)

Tratamiento de la acalasia sin riesgo quirrgico: (ALGORITMO 5 y 6)

Tratamiento de la acalasia con riesgo quirrgico: (ALGORITMO 7)

Tratamiento de los transtornos motores esofgicos (no acalasia): (ALGORITMO 8)

TABLAS

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BIBLIOGRAFA

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