Anda di halaman 1dari 14

1

BAB 1
PENDAHULUAN

Otitis media adalah satu dari penyakit inflamasi yang diamati paling sering
terjadi pada anak usia dini. Sembilan puluh persen anak setidaknya sekali dan
74% tiga atau empat kali terkena otitis media selama dekade awal hidupnya
(Rezes, S.G., 2011).
Otitis media serosa juga dikenal dengan nama otitis media non supuratif,
otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis media
mucoid (glue ear). Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret yang
nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh (Soetjipto dkk,
2007). Ada dua jenis proses inflamasi di dalam rongga telinga tengah dengan
membran timpani yang intak, yakni tipe akut (yakni otitis media akut serosa dan
otitis media akut supuratif) dan tipe kronik (otitis media kronik kataral serosa).
Baik tipe akut maupun kronis dari otitis media ini memiliki ciri khas yaitu adanya
akumulasi cairan di dalam celah telinga tengah, namun dibedakan oleh ada
tidaknya tanda inflamasi akut seperti demam, nyeri, hiperemi dan membran
timpani yang menonjol. Terdapat hubungan yang kuat antara OMA dan OME. Hal
ini diakui secara luas, dimana kedua penyakit ini lebih seperti dua tahap dari
perjalanan sebuah penyakit daripada dua penyakit yang berbeda, dimana OME
adalah hasil dari inflamasi akut sebelumnya yang tidak mengalami resolusi
sempurna. Empat puluh persen anak setelah 30 hari menderita OMA dan 10%
setelah 3 bulan mnederita OMA masih terdapat efusi telinga tengah yang persisten
(Rezes, S.G., 2011).

Patogenesis otitis media dengan efusi masih kontroversial. Penyebab


seperti disfungsi Tuba Eustachius, pneumatisasi mastoid, kelainan kraniofasial,
infeksi, immunodefisiensi, dan agen alergi dibahas secara luas. Berbagai faktor
risiko yang terlibat seperti jenis kelamin, ras, kelahiran prematur, merokok pasif,
alergi, asma, ukuran keluarga, pemberian susu botol, status sosial ekonomi, bibir
sumbing, hipertrofi adenoid, telah dipelajari dan masih kontroversial. (Tikaram A,
et al, 2012)
Komplikasi dan gejala sisa dari OME adalah masalah kesehatan
masyarakat yang penting. Para pasien akan memiliki gangguan perkembangan
bicara dan bahasa, prestasi sekolah yang buruk, timpanosklerosis dan masalah
psikososial. (Tikaram A, et al, 2012).
Oleh karena itu penting bagi seorang dokter muda sebagai calon dokter
umum yang nanti akan menjadi lini pertama pelayanan kesehatan di Indonesia
untuk mengetahui dan memahami tentang pengertian, epidemiologi,etiologi dan
faktor resiko, patofisiologi, tanda dan gejala dan tentunya dapat membedakan
dengan otitis media akut karena tanda dan gejalanya yang hampir sama, namun
sangat berbeda dalam penatalaksanaan, komplikasi serta prognosis, sehingga
diharapkan setelah menempuh profesi dokter, dapat menegakkan diagnosis
dengan tepat, memberikan penanganan awal, informasi dan edukasi yang tepat
kepada pasien.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan Fisiologi Telinga Tengah


Telinga tengah merupakan rongga berisi udara yang terbagi atas kavum

timpani dan air cell mastoid. Telinga tengah terdiri dari membran timpani dan 3
tulang kecil yaitu maleus, inkus dan stapes. Di dalam telinga tengah juga terdapat
dua otot kecil yaitu m. tensor timpani yang melekat pada manubrium maleus dan
m. stapedius yang melekat pada stapes. M. tensor timpani dipersarafi oleh n.
trigeminus sedangkan m. stapedius dipersarafi oleh n. fasialis. Korda timpani
adalah cabang n. fasialis yang berjalan menyeberangi rongga telinga tengah. Tuba
Eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan faring (Moller, 2006).
Membran timpani berbentuk agak oval dan merupakan selaput tipis pada
ujung liang telinga. Gendang telinga berbentuk kerucut dan agak cekung bila
dilihat dari liang telinga. Bagian utama dari gendang telinga disebut pars tensa dan
bagian kecilnya disebut pars flasida yang lebih tipis dan terletak di atas
manubrium maleus. Gendang telinga ditutupi oleh selapis sel epidermis yang
berlanjut dari kulit liang telinga. Tuba Eustachius terdiri dari bagian tulang atau
protimpanum yang berlokasi dekat rongga telinga tengah dan bagian tulang rawan
yang membentuk celah tertutup saat berakhir di nasofaring (Moller, 2006).
Tuba Eustachius terdiri dari bagian tulang (protympanum) yang terletak
dekat dengan rongga telinga tengah, dan bagian tulang rawan yang membentuk
celah tertutup di mana bagian ini akan berakhir di nasofaring. (Moller, 2006)

Gambar 2.1 Potongan bagian dari telinga tengah manusia untuk


menunjukkan Tuba Eustachius. (Moller, 2006)

Gambar 2.2 Orientasi Tuba Eustachius pada Orang Dewasa;


Memperlihatkan Tensor Veli Palatini (Moller, 2006)
Fungsi optimal telinga tengah dapat dipertahankan dengan cara menjaga
besar tekanan udara di rongga telinga tengah tidak berbeda jauh dengan tekanan
lingkungan luar. Hal ini dilakukan dengan membuka Tuba Eustachius. Pada orang
dewasa, Tuba Eustachius memiliki panjang 3,5-3,9 cm dan bentuknya mengikuti
arah inferior (ekor) - medial - anterior (ventral) di kepala, dan miring ke bawah
(caudal) sekitar 45 derajat terhadap bidang horizontal. Tuba Eustachius pada
anak-anak lebih pendek dengan arah hampir horizontal. Tulang rawan bagian dari
Tuba Eustachius membentuk katup yang menutup telinga tengah dari fluktuasi
tekanan di faring seperti yang terjadi selama bernafas dan mengurangi transmisi
suara seseorang ke rongga telinga tengah. Mukosa dalam Tuba Eustachius (yang

benar-benar bukan sebuah Tuba kecuali untuk bagian tulang) kaya akan sel-sel
yang memproduksi lendir dan memiliki silia yang mendorong lendir dari telinga
tengah ke nasofaring. Celah berbentuk tulang rawan bagian dari Tuba Eustachius
memungkinkan pengangkutan bahan dari rongga telinga tengah ke nasofaring
tetapi tidak sebaliknya. Cara yang paling umum untuk membuka Tuba Eustachius
adalah dengan kontraksi otot tensor palatini veli. Otot tensor palatini veli ini
terletak di faring dan dipersarafi oleh bagian motorik dari saraf kranial kelima.
Kontraksi otot ini secara alami terjadi ketika menelan dan menguap, dan beberapa
individu telah belajar untuk mengkontraksikan otot tensor palatini veli mereka
secara sadar. Tuba Eustachius juga dapat dibuka oleh tekanan udara positif di
rongga telinga tengah tetapi tidak tekanan negatif (Moller, 2006).
Rongga telinga tengah terdiri dari tympanum (rongga utama) yang terletak
di antara membran timpani dan dinding telinga bagian dalam (Promontorium
tersebut), bagian yang lebih kecil (epitympanum) yang terletak di atas tympanum,
dan sistem sel-sel udara mastoid. Kepala maleus terletak di epitympanum tersebut.
Bagian tengah telinga rongga dan Tuba Eustachius ditutupi dengan mukosa.
(Moller, 2006)
2.2

Otitis Media Serosa


Otitis media dengan efusi (OME) adalah kondisi umum anak usia dini di

mana akumulasi cairan dalam ruang telinga tengah menyebabkan gangguan


pendengaran (NICE, 2008). Otitis media dengan efusi (OME) didefinisikan
sebagai efusi telinga tengah (MEE) dengan tidak adanya tanda-tanda akut infeksi.
Pada anak-anak, OME-juga disebut sebagai "glue-ear"-sebagian besar sering
muncul setelah otitis media akut (AOM). Pada orang dewasa, sering berhubungan
dengan disfungsi Tuba Eustachius. (Zakrzewski L., et al, 2013).

2.2.1

Epidemiologi Otitis Media Serosa


Beberapa peneliti percaya bahwa hampir semua anak mengalami satu

episode OME sampai usianya 3 tahun, tetapi prevalensi OME bervariasi antara
usia dan waktu. Penyakit ini lebih sering terjadi pada musim dingin daripada
musim panas. OME lebih sering terjadi pada anak-anak Kaukasia dibandingkan
pada anak-anak Afrika Amerika atau Asia. Sebuah studi prospektif anak-anak
prasekolah usia 2- 6 tahun mengungkapkan bahwa MEE (Middle Ear Effusion)
terjadi setidaknya sekali pada 53% anak-anak di tahun pertama mereka dan 61%
anak-anak di tahun kedua. Studi kedua yang diikuti anak usia 7 tahun diperiksa
tiap bulan selama satu tahun dan menemukan kejadian 31% MEE. (Zakrzewski
L., et al, 2013).
Pada penelitian lain didapatkan prevalensi OME pada anak usia antara 1-3
tahun adalah 10-30%, dan insiden kumulatif OME terdapat pada usia 4 tahun
yakni sebesar 80%. Tidak ada perbedaan jenis kelamin (Rezes, S.G., 2011).
Pada sebuah penelitian di negara Malaysia, didapatkan prevalensi OME
pada anak-anak Malaysia berusia antara tiga bulan sampai dua belas tahun adalah
18,3%. Anak-anak yang menderita episode sering AOM memiliki peningkatan
risiko berkembang ke arah OME nantinya (Tikaram A, et al, 2012).
2.2.2

Etiologi dan Faktor Resiko Otitis Media Serosa


Faktor yang paling penting berperan dalam berkembang dan menetapnya

OME adalah disfungsi dari Tuba Eustachius, hipertrofi dari jaringan adenoid,
celah di langit-langit mulut, virus patogen pada jalan nafas atas, dan alergi (Rezes,
S.G., 2011). Disfungsi Tuba Eustachius dianggap sebagai faktor etiologi utama
yang mengakibatkan perkembangan penyakit telinga tengah (Kim H.Y., 2014).
Virus patogen yang paling sering ditemukan dalam MEE pada OME anakanak adalah rinovirus, virus sinisial respiratory dan Human Coronavirus. (Rezes,
S.G., 2011). Otitis media dengan efusi (OME) adalah umum di antara anak-anak
dengan bibir sumbing dengan atau tanpa celah bibir ( 90%). Pada pasien

carsinoma nasofaring post radiasi, otitis media efusi (OME) adalah komplikasi
paling banyak pada (Chin-Lung K., 2012). Hipertrofi adenoid mungkin ikut
berperan dalam proses terjadinya otitis media dengan efusi (OME) karena
kedekatan lokasi secara anatomical (Farhad J.K, Khayat L.S.D., 2011).
2.2.3

Patofisiologi Otitis Media Serosa


Ada dua bentuk utama timbulnya OME: 1) MEE yang menetap setelah

infeksi akut dan 2) OME sekretorik.


Yang pertama, MEE menetap setelah infeksi akut disebabkan oleh kurang
efektifnya pembersihan dari telinga tengah. Pada kasus normal, pembersihan
cairan efusi disalurkan secara terus menerus dari rongga telinga tengah melalui
Tuba Eustachius ke nasofaring oleh silia eptelium di sekitar orifis Tubal.
Penyebab dari hambatan pembersihan adalah a) disfungsi silia, b) edema mukosa
dan hiperplasia, c) viskositas cairan efusi yang tinggi dan d) penurunan tekanan
telinga tengah. Kedua, adanya akumulasi cairan merupakan hasil stimulasi antigen
berkepanjangan pada mukosa telinga tengah yang terpapar infeksi trans-Tuba oleh
patogen atau bakteri aktif metabolik. (Rezes, S.G., 2011).
Obstruksi Tuba Eustachius dapat menyebabkan beberapa gejala, seperti
telinga terasa penuh dan nyeri, suara berdenging, masalah pendengaran, dan
sedikit pusing. Pusing atau vertigo dari obstruksi Tuba Eustachius terjadi karena
tekanan telinga tengah yang negatif menimbulkan penarikan membran timpani,
dan hal ini membuat stapes mendorong foramen ovale. Adanya perbaikan keluhan
tinitus setelah dilakukan kateterisasi Tuba Eustachius menunjukkan bahwa tinitus
tersebut berasal dari hipersensitivitas inti koklea yang diikuti penurunan
rangsangan saraf aferen yang disebabkan adanya celah antara udara dan tulang.
Obstruksi mekanik dari Tuba Eustachius dapat berupa intrinsik atau ekstrinsik.
Obstruksi mekanik intrinsik biasanya disebabkan oleh radang selaput membran
mukosa dari Tuba Eustachius atau alergi yang menyebabkan edema dari mukosa
Tuba. Obstruksi mekanik ekstrinsik disebabkan oleh adanya massa yang

menimbulkan obstruksi seperti hipertrofi jaringan adenoid atau tumor nasofaring.


(Kim H.Y., 2014).
2.2.4

Tanda dan Gejala Klinis Otitis Media Serosa


OME seringkali asimptomatis. Jika pasien memiliki tanda-tanda klinis dari

penyakit akut, seperti demam dan membran timpani eritematosa, penting untuk
mencari penyebab lainnya. OME dapat muncul dengan gangguan pendengaran
atau rasa penuh di telinga. Pasien bayi tidak bisa mengungkapkan gangguan
pendengaran, namun orang tua dapat mendeteksi ketidaknyamanan pada anaknya
ketika mengamati dan berinteraksi dengan anak. Orang tua juga biasanya
mengeluhkan gangguan tidur pada anaknya. Vertigo dapat terjadi pada OME,
meskipun jarang. (Zakrzewski L., et al, 2013).
2.2.5

Penegakkan Diagnosis Otitis Media Serosa


Pemeriksaan seorang anak yang diduga OME mencakup: 1) anamnesis

klinis, dengan fokus pada keluhan kemampuan mendengarkan yang buruk, pidato
tidak jelas atau keterlambatan perkembangan bahasa, kurangnya perhatian dan
masalah perilaku, fungsi pendengaran yang fluktuatif, infeksi telinga berulang
atau ISPA, masalah keseimbangan tubuh dan kemajuan tingkat pendidikan. 2)
pemeriksaan fisik dengan melakukan pemeriksaan otoskopi dan status
perkembangan umum, dan 3) tes pendengaran (NICE, 2008). Pasien mungkin
tidak mempunyai keluhan berarti, namun pada pemeriksaan otoskopi bisa
didapatkan adanya cairan di belakang timpani normal atau retraksi membran
timpani; cairan sering jernih atau kekuningan (Zakrzewski L., et al, 2013).
Timpanometri dan reflektometri akustik juga bisa digunakan untuk
menegakkan diagnosis, terutama jika pada pemeriksaan otoskopi tidak tampak
jelas ada tidaknya cairan dalam kavum timpani (Zakrzewski L., et al, 2013)
2.2.6

Penatalaksanaan Otitis Media Serosa


Ada beberapa pilihan manajemen penatalaksanaan, mulai dari observasi,

medikoterapi, dan / atau pembedahan. Tujuan dari manajemen untuk

menghilangkan efusi, mengembalikan fungsi pendengaran (jika penyebabnya


adalah efusi) dan mencegah kekambuhan atau gejala sisa (Zakrzewski L., et al,
2013).
Tanpa memandang status pendengaran, anak-anak dengan OME berulang
atau menetap yang berisiko mengalami masalah pidato, bahasa, atau masalah
belajar (termasuk orang-orang dengan autisme, keterlambatan perkembangan,
Sindrom Down, atau gangguan kraniofasial seperti sumbing) harus segera dirujuk
ke dokter spesialis (Zakrzewski L., et al, 2013).
Intervensi non-bedah: Pada kebanyakan pasien, OME sembuh tanpa
intervensi medis karena terbukti dari hasil studi meta-analisis bahwa pemberian
antibiotik, antihistamin, steroid dan denkongestan, secara statistik tidak
menunjukkan adanya perbaikan klinis yang signifikan (Zakrzewski L., et al,
2013). Alat bantu dengar hanya untuk anak dengan OME bilateral persisten dan
kehilangan pendengarannya, sebagai alternatif untuk intervensi bedah di mana
operasi merupakan kontraindikasi atau tidak bisa dilaksanakan (NICE, 2008).
Beberapa indikasi merujuk ke ahli bedah untuk dilakukan evaluasi tuba
dengan timpanometri, diantaranya adalah kerusakan struktural pada membran
timpani atau telinga tengah, OME durasi 4 bulan dengan gangguan pendengaran
(40 dB) atau gejala efusi lain yang menetap, OME bilateral selama 3 bulan atau
OME unilateral 6 bulan (Zakrzewski L., et al, 2013).

Gambar 2.3. Insersi Tuba dengan Timpanostomi


Intervensi pembedahan: dianjurkan untuk melakukan insersi ventilasi pada
tuba. Pasien yang sudah dilakukan tindakan ini, harus diobservasi dan

10

pendengaran mereka harus dinilai kembali. Adenoidektomy tidak dianjurkan jika


tidak ada gejala ISPA yang sering atau menetap (NICE, 2008).
Manajemen pada anak dengan sindrom Down dan bibir sumbing yang
diduga menderita OME harus dilakukan oleh tim multidisiplin. Alat bantu dengar
diberikan untuk anak dengan gangguan pendengaran menetap akibat OME (NICE,
2008). Tonsilektomi tidak menunjukkan hasil yang memuaskan sehingga tidak
disarankan (Zakrzewski L., et al, 2013).
Untuk pasien carsinoma nasofaring post radiasi dengan OME, bisa
digunakan terapi dengan metode LMIS. Metode Ini merupakan terapi yang
nyaman dengan minimal invasif, tidak memerlukan anestesi umum, dan
memungkinkan untuk dilakukan berulang-ulang (Chin-Lung K., 2012).

Gambar 2.4. Algoritma Manajemen Otitis media dengan Efusi pada anak-anak
(Zakrzewski L., et al, 2013).

11

2.2.7

Komplikasi Otitis Media Serosa

Beberapa komplikasi dari OME diantaranya adalah 1) Kehilangan pendengaran


sementara, potensi gangguan perkembangan bahasa atau masalah perilaku
(Heather L.B, 2013); 2) Cedera anatomi kronis membran timpani menyebabkan
kebutuhan untuk operasi rekonstruksi (Heather L.B, 2013); 3) Komplikasi telinga
tengah, seperti membran timpani atelektasis, gangguan pendengaran konduktif
permanen, kolesteatoma, dll (BCMA, 2010).
Etiologi dan Faktor
Resiko

Gejala Klinis

Pemeriksaan Otoskopi

Penatalaksanaan

OMA
1. bakteri S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis,
Streptococcus grup A, S.
Aureus
2. Virus
3. Alergi

OME
1. Disfungsi Tuba
Eustachius
2. Hipertrofi adenoid
3. Bibir sumbing
4. Virus
5. Alergi

1. Tanda inflamasi akut (ex.


Otalgia) (-)
2. Telinga tidak nyaman,
terasa penuh
3. Penurunan pendengaran
4. Vertigo
5. Gangguan tidur
Membran Timpani:
Membran Timpani:
1. air fluid level
1. normal/retraksi
2. tampak cairan (serous,
2. buram (putih, kuning, atau
kemerahan)
lendir)
(BCMA, 2004; Heather
3. menggembung
4. cairan purulen
L.B, 2013; Zakrzewski L.,
(BCMA, 2004; AMA, 2008; et al, 2013).
Heather L.B, 2013).
a. Observasi
a. Analgesik (acetaminofen,
b. Pasien dengan sindrom
Down, bibir sumbing,
ibuprofen)
b. Antibiotik
hipertrofi adenoid, CA
nasofaring, Gangguan
1. Penisilin / As. Klavulanat
(first line)
pendengaran persisten
2. -lactam (ex. (Azitromycin)
rujuk
3. cefalosporin (ex.
c. antibiotik, Antihistamin,
Ceftriaxone)
Dekongestan, Steroid,
c. Decongestan/anti histamin
homeopati, Osteopati
dianjurkan jika alergi salah satu
kranial, akupunktur,
tidak direkomendasikan
faktor resiko pada pasien.
(Heather L.B, 2013).
(BCMA, 2004; BCMA,
2010).
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sakit telinga (otalgia)


Demam
Mudah marah
Penurunan pendengaran.
Penurunan nafsu makan
Didahului ISPA (batuk, pilek)

Tabel 2.1 Perbedaan OMA dan OME

12

BAB 3
KESIMPULAN

Otitis media dengan efusi (OME) adalah kondisi umum anak usia dini di
mana akumulasi cairan dalam ruang telinga tengah menyebabkan gangguan
pendengaran (NICE, 2008). Otitis media dengan efusi (OME) didefinisikan
sebagai efusi telinga tengah (MEE) dengan tidak adanya tanda-tanda akut infeksi
(Zakrzewski L., et al, 2013).
Faktor yang paling penting berperan dalam berkembang dan menetapnya
OME adalah disfungsi dari Tuba Eustachius, hipertrofi dari jaringan adenoid,
celah di langit-langit mulut, virus patogen pada jalan nafas atas, dan alergi (Rezes,
S.G., 2011). Disfungsi Tuba Eustachius dianggap sebagai faktor etiologi utama
yang mengakibatkan perkembangan penyakit telinga tengah (Kim H.Y., 2014).
Anak-anak dengan OME hadir dengan tidak ada bukti peradangan akut
meskipun mobilitas cairan atau dikurangi terlihat pada pneumatik otoscopy.1
Telinga tidak akut menyakitkan, tetapi anak mungkin memiliki telinga
ketidaknyamanan dan / atau gangguan pendengaran (BCMA, 2004).
Ada beberapa pilihan manajemen untuk memilih dari, termasuk menunggu
waspada, obat, dan / atau pembedahan. Tujuan dari manajemen untuk
menyelesaikan efusi, mengembalikan pendengaran normal (jika berkurang
sekunder untuk efusi), dan mencegah episode masa depan atau gejala sisa
(Zakrzewski L., et al, 2013).

13

DAFTAR PUSTAKA

Alberta Medical Association (AMA). 2008. Guideline for the Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Alberta Clinical Practice Guideline.
British Columbia Medical Association (BCMA). 2004. Otitis Media with Effusion
(OME). Guidelines & Protocols Advisory Committee.
British Columbia Medical Association (BCMA). 2010. Otitis Media: Acute Otitis
Media (AOM) & Otitis Media with Effusion (OME). Guidelines &
Protocols Advisory Committee.
Chin-Lung Kuo, Mao-Che Wang, Chia-Huei Chu, et al. 2012. New Therapeutic
Strategy For Treating Otitis Media With Effusion In Postirradiated
Nasopharyngeal Carcinoma Patients. Journal of the Chinese Medical
Association. 75 (2012) 329e334
Farhad J.K, Khayat L.S.D. 2011. Incidence Of Otitis Media With Effusion In
Children With Adenoid Hypertrophy. Zanco Journal Medical Science. Vol.
15, No. (2).
Heather L. Burrows, R. Alexander Blackwood, James M. Cooke., et al. 2013.
Otitis Media, Guideline For Clinical Care Ambulatory. Faculty Group
Practice University Of Michigan Health System.
Kim, H.Y. 2014. Diagnosis & Treatment of Mechanical Obstruction of Eustachius
Tube. Journal of Otolaryngology-ENT Research, Vol 1(1): 00001.
Moller, A.R. 2006. Hearing. In: Anatomy, Physiology and Disorders of the
Auditory System. 2nd ed. Elsevier 1:p 6-10.

14

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2008. Surgical
Management Of Otitis Media With Effusion In Children. NICE Clinical
Guideline 60. Manchester.
Rezes, S.G. 2011. Examination of The Etiopatomechanism of The Otitis Media
with Effusion in Children. Thesis for the degree of doctor of philosophy
(Ph.D). Doctoral school of clinical medicine, University of Debrecen.
Soetjipto, & Mangunkusumo. (2007). Kelainan Telinga Tengah, dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Telinga hidung Tenggorok Kepala dan Leher, edisi keenam.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Tikaram A, Chew YK, Zulkiflee AB, Chong AW, et al. 2012. Prevalence and Risk
Factors Associated With Otitis Media with Effusion in Children Visiting
Tertiary Care Centre in Malaysia. The International Medical Journal
Malaysia, Vol 11 No 1.
Zakrzewski Leanne, Lee, D.T., Permanente Kaiser, et al. 2013. An Algorithmic
Approach To Otitis Media With Effusion. The Journal Of Family Practice.
Vol 62 No 12.