Anda di halaman 1dari 16

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CAPTULO 10
Hemorragia Digestiva

10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor Macedo Pea


DEFINICIN
Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo
digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida
puede ser:

Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),

Hemorragia digestiva moderada,

Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen


sanguneo).
Puede presentarse como:
Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por
Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
El carcter de la hemorragia depende:
- Del sitio de la hemorragia,

- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,
- Puede ser: Macroscpica y microscpica.
Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado
para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se
debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre
la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro
de hidrgeno sobre el fierro de la Hb.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.

1.

ETIOLOGA

1.1.

lcera Pptica

50-75 % de casos.
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera
gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es
producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional.
*

Localizacin:

a)

Bulbo duodenal.

b)

Curvatura menor.

c)

Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero


la duodenal, en general, es la ms frecuente.
La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se
debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria
estomquica,
la
pilrica
y
la
gastroduodenal.
*

Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la


destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso.
b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y
tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea
que depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto
se favorece por la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea
posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibromuscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2.

Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o mltiples (las ms frecuentes).

Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica).

No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras


verdaderas.

Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia


de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las lceras de estrs:


Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,
septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el
cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo

esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica


superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin
de:

Corticoterapia prolongada.

Antiinflamatorios no esteroideos.

1.3.

Alcohol: secretagogo gstrico.

Vrices Esofgicas

Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin


extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).
Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica.
Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica.
Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de la
vrice y las lceras postesofagitis.

1.4.

Hernia Hiatal

Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.


Se produce por esofagitis pptica por reflujo.
1.5.

Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es


ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve
moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal

1.6.

Desgarro de la Mucosa Esofgica

Sndrome de Mallory-Weiss
Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces
habr arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis.

1.7.

Lesiones Vasculares

Sndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrgicas.

1.8.

Aneurismas Articos Arterioesclerticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9.

Discrasias Sanguneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.

Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucosa


del estmago e intestino delgado.

2.

CUADRO CLNICO

- En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo


crnico o diagnstico casual previo.

- En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por


das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin
sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos
o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad.

- Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son:


Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endovisceral y su
exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como
una hipovolemia aguda.

- La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de


antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es
crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia.

- Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha


de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas.

- La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de


Mallory-Weiss.

- Si existe dolor asociado localizado o difuso:


*lcera aguda o crnica de reflujo.

*Tipo clico: Diverticulitis, infecciones.


*Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa,
angiodisplasia.
*Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin
abdominal:
Descartar perforacion visceral.
*Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y pensar
en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro heptico.

- Sntomas sistmicos:
Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa.
Disminucin de peso. Neoplasia.

Examen Fsico

Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y


mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular.

Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento


del lecho ungueal.

Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.

Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo,


visin borrosa, zumbido de odos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente


el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:

Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.

CLASE II:

Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto.


Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.

CLASE III:

Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia


respiratoria ms de 30/minuto.
Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental.

CLASE IV:

Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto.


P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg.
F.R.: ms de 35/m.
Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.

3.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya


morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en
el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados
en equipo.
Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto
riesgo se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta
patologa.

FASE I: REANIMACIN

Esta fase consta de:


1.- Realizacin de la historia clnica escueta y completa.
2.- Medidas especficas de reanimacin.
3.- Solicitud de exmenes auxiliares.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos
de
riesgo
iniciales.
*

El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis.

Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica:

La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG).

Tacto rectal durante el curso del examen fsico.

Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin,


vmito o sangre mediante el lavado gstrico.
* La intubacin endotraqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado
profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock
severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin
psicomotriz
y
hematemesis.
- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una
va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con
enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock
hipovolmico establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen
sanguneo perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa
central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de lquidos
y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de
un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de
menos de 4 horas.

- La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y


pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10
gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida.
Adems de lo mencionado se debe:
Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la
endoscopa
de
urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera
mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales.
* Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin
general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales
e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto.,
Hgrm. Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica,
gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria
conocida e inestabilidad hemodinmica.
FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad
diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12
hrs
de
evidencia
de
sangrado.
La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones
porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de
mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices
esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este
sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de
Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.
Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor
pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el
sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de
recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en
pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el
Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del
30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de
emergencia.

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA


Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de
H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos
controlan
el
sangrado
agudo
o
resan-grado.
La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye:
el baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina,
somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la
presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos
tratamientos son cuestionados.
Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro
de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo
que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico
teraputico.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el
tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar
el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%.
FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales
de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la
experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como:
Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina
factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del
sangrado .
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en
fracaso de otras tcnicas.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad,
obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.
En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo
ms
adecuado.

En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma


subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera
Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton.
Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada.

4.

CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO

1. Edad: 60 aos
2. Enfermedades concurrentes importantes:
-

Hospitalizaciones frecuentes.

Hematemesis repetidas.

Melena frecuente.

Dolor abdominal.

Hematoquezia

Cambios ortostticos de inicio rpido.

3. Palidez
-

Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg.

Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm Hg.

Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.

Sangre roja rutilante por S.N.G.

4. Transfusiones (Unidades)
-

Primeras 24 hrs (4 u )

Con 2 episodios de resangrados

Transfusin de un total de 6 a 8 unidades


Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sbana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo
ulceroso o cogulo oscuro adherido.
FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.

5.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

*
1.-

Mtodos Endoscpicos:
Mtodos que requieren contacto con el tejido:
a) Tcnicas de inyeccin endoscpica,
b) Electrocoagulacin,

c) Sonda trmica,
d) Clips ligaduras.
2.-

Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:


a) Fotocoagulacin con lser,
b) Electrohidrotermosonda,
c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica.

Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes


propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha sido
determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes
esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de cidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol.
Electrocoagulacion
Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo
aplicado a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando
coagulacin debido a la alta densidad de energa en el punto de contacto entre el
electrodo y el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una placa,
establecindose una amplia rea de contacto con el paciente.
La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que se
aplican el uno cerca del otro.
Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen
mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta modalidad
termoteraputica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se

manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado


digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color
rojo vinoso, grosella).
Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis
clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de
margen
de
error.
La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas,
generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de
difcil diagnstico.
Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos
criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta.
No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las
estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente
de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el
diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica
adecuada.
Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el
sangrado
alto.
Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa.
Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endovenosa, se obtienen
estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da
resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda
para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho.
Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de
localizacin, pero se necesita de radilogos expertos.
Estudio de Rx, usando para confirmar un posible diagnstico despus del cese del
sangrado; divertculos intusucepcin.
1.

CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes


mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico
con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda.

Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo.
Tratamiento: hemicolectoma.
Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares,
pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en
personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan
diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el
divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el
diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis
ulcerosa puede sangrar.
En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera
tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se
debe hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis
ileoclica. En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen
el antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta
abdominal.
Es
un
cuadro
grave.
El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al
utilizado para hemorragias digestivas altas.
*

La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms


dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga.
Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por
muchos autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla
la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa
intra- operatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la
condicin del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del
apndice removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para
limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado) luego colonoscopa por va anal hasta
identificar el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria
apropiada.