NOMBRE: RAFAEL JHERSON RIOJA GAMBOA

26/02/15

Fecha:

Apellido y Nombres: Sandro Champiri

Fecha de nacimiento: 11-11-15
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares y hereditarios:
a. Padre: Sano
b. Madre: Sana
c. Abuelos maternos: Vivos, sanos
d. Abuelos paternos: Abuelo fallecido desconoce la causa
e. Hermanos: No tiene hermanos
f. Escolaridad de Padre: Intermedio
De Madre: Bachiller
2. Antecedentes Personales
a. Antecedentes obsttricos: G:1 P:0 C:1 A:0
b. Antecedentes del embarazo: Sin complicaciones
c. Antecedentes natales: nico, vivo, 38 semanas, por cesarea.
No requiri incubadora
d. APGAR: Desconoce
e. Peso de Nacimiento: 3 kg
f. Talla: 50cm
3. Antecedentes Patologicos: Ictericia neonatal 14-11-14
4. Desarrollo Psico-motor

5.

6.
7.
8.

Primera sonrisa: 2 meses

Sostuvo la cabeza: No
Sentado solo: No
Gateo: No
Camina solo: No
Primeras palabras: No
Control de esfnteres: No
Escolaridad: No
Alimentacion
a. Seno materno desde: Nacimiento
Hasta: Actualmente
b. Mixta desde: Aun no
Cual Leche: Nan
c. Jugos de frutas: No
d. Papilas de cereales: No
e. Legumbres desde: No
Carnes desde: No
Huevo desde: No
Vacunas: Vacunas completas.
Motivo de consulta: Transferencia ( fiebre y tos)
Enfermedad actual: Paciente presenta tos no productiva, con
elevacin trmica no cuantificada.

EXAMEN FISICO

1. Mediciones
a. Edad actual: 3 meses
b. Temperatura: 36.4 C
c. Talla: 53cm

d. Peso: 3kg
e. Superficie Corporal: 0.21cm2
f. P.A: 90/60mmHg
g. F.C: 100 lpm
h. F.R: 36rpm
2. Antropometria
INDICADOR

-Peso/talla
(clasificacin
Waterlow)
-Talla/Edad
(clasificacin
Waterlow)
-Edemas
(descripcin
topografica)

INDICAR LA
UBICACIN DE
ACUERDO A LA
MEDIA y D.S de las
TABLAS
(3000/6200)*100=
48.38

Diagnostico
Nutricional

(53/60)*100= 88.3

No

3. Estado general ( aspecto, conciencia, actividad)

Activo, reactivo e irritable al contacto
4. Piel anexos: Palidez mucocutanea
a. Llenado capilar: 3 seg
b. Cianosis: No
c. Paniculo adiposo: Disminuido
5. Cabeza: Normoencefalo
a. P.C
Percentil
Cuero cabelludo
b. Facies: Indiferente
c. Oidos: Indiferente
d. Ojos: Conjuntivas hmedas y palidas, escleras
blanquecinas
e. Nariz: Simetrica
f. Boca: Mucosa Humeda
g. Faringe: No congestiva y reflejo nauseoso
6. Cuello
a. Inspeccion: Simetrico
b. Palpacin : No se palpa adenomegalias
7. Torax
a. Inspeccin: Simetrico
b. Palpacion: elasticidad y expansibilidad conservado

c. Percusion:
d. Auscultacion cardiaca: Sin ruidos sobreagregados
e. Auscultacion pulmonar: Sin ruidos sobreagregados
8. Abdomen
a. Inspeccin: Simetrico
b. Palpacion: Depresible, sin visceromegalia
c. Percusion: Sonoridad conservada
d. Auscultacion: Ruidos hidroareos positivos
9. Extremidades
a. Superiores: Tono conservado y trofismo diminuido
b. Inferiores: Tono conservado y trofismo disminuido
10.
Genitales
11.
Sistema Nervioso
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Conciencia: Activa, reactiva e irritable al tacto

Pares Craneales
Signos menngeos: Negativos brudsinky y kerning
Locomotor: Conservado
Movimientos anormales: No presenta
Reflejos: Conservados
12.
Diagnosticos presuntivos:
MARASMO, Desnutricion tipo III
Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso
para la talla baja
Grado III: menos del 79%