Anda di halaman 1dari 11

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA


ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa
Tanggal Praktek
Tempat praktek

: Abdul Azis
: 8 13 Desember 2003
: Ruang B4 RS.Dr.Sardjito Jogjakarta

I. IDENTITAS DATA.
2003
Nama
TTL
Usia
Nama Ayah
Pekerjaan
Pendidikan
Nama ibu
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

No. RM

: 1078648
Tgl masuk
: 8 Desember

An.B
Tgl Pengkajian : 8 Desember 2003
10 Juni 1993
10 tahun 5 Bulan 28 Hari
Suhartoko
Guru
Sarjana
Budi Roharini
Ibu Rumah Tangga
Sarjana
Islam
Jawa
Perumahan Miranti 53 Purworejo Jateng

II. KELUHAN UTAMA


Muka pucat dan badan terasa lemah
III. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke Poliklinik anak RSS dengan keluhan muka pucat dan badan terasa
lemah. Klien adalah penderita Talasemia mayor, terdiagnosis 5 tahun yang lalu. Riwayat
pengobatan terakhir adalah tranfusi PRC Bulan Oktober 2003 dengan HMT 34%. Hasil
pemeriksaan laboratorium Hb 5,2 gr/dl,leuko 9200/mmk,Trombosit 284.000,segmen 49 %,Limfosit
49%,batang 1%. Atas keputusan dokter akhirnya klien dianjurkan rawat inap di Ruang B4 untuk
mendapatkan tranfusi.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal :
2. Intra natal

Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di RS Islam


Jakarta sebanyak 15 kali,Ibu mendapat multivitamin dan zat besi,Imunisasi TT
1x dan selama kehamilan tidak ada keluhan.
: Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir di RS Islam Jakrta
pervaginam letak sungsang,lahir langsung menangis BBL 2900 gram dan PB 51
cm dan kondisi saat lahir sehat.

3. Post natal

: Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di RS Islam Jakarta. Kondisi klien
pada masa itu sehat .

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.


1. Penyakit waktu kecil

: Pada waktu kecil klien jarang sakit dan setelah berumur 5


tahun ketahuan anak menderita Talasemia.
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Anak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir Bulan
Oktober 2003
3. Obat-obatan yang digunakan : Anak belum pernah diberikan obat sendiri selain dari petugas
kesehatan
4. Tindakan (operasi)
: Belum pernah
5. Alergi
: Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
6. Kecelakaan
: Anak belum pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi
: Lengkap
Hepatitis B I,II,III umur 12 bulan,14 bulan dan 20 bulan
BCG 1 Kali umur 1 bulan
DPT I,II,III umur 2,3,4 bulan
Polio I,II,III,IV umur 2,3,4,5 bulan
Campak 1 kali umur 9 bulan
V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

Keterangan : Tinggal dlm satu rumah

: Klien

: Laki-laki

: Perempuan

Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit
yang sama dengan klien.
VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL.
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Orang tua klien bila anaknya sakit selalu
memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan di Rumah Sakit.
2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : Anak suka makan nasi dengan daging ayam
Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring

Pola makan/jam
Jenis makanan
3. Aktivitas

: Selama di RS anak makan 3 kali sehari masing-masing habis


setengah porsi
: Nasi TKTP
: Aktivitas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring, duduk
dan membaca buku di tempat tidur.

4. Tidur dan istirahat


Pola tidur
: Anak tidur cukup 8-9 jam
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan khusus
Tidur siang
Anak tidur siang 1-2 jam
5. Eleminasi :
BAB
: Anak BAB 1 kali sehari konsistensi lembek warna kecoklatan
BAK
: Anak BAK 6-8 kali sehari warna kuning.
6. Pola hubungan
Yang mengasuh
: Anak diasuh sendiri oleh orang tuanya
Hubungan dengan anggota keluarga : baik
Hubungan anak dengan orang tua
: baik
Pembawaan secara umum
: Anak berpenampilan rapi

Lingkungan rumah
: Lingkungan rumah bersih,rumah permanen
milik sendiri ventilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng.
7. Koping keluarga
:
Stressor pada anak/keluarga
: Anak dan keluarga cukup familiar dengan
petugas dan rumah sakit karena sudah sering dirawat di RS.
8. Kongnitif dan persepsi
Pendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaran
Penglihatan : Penglihatan anak normal
Penciuman : Penciuman anak baik
Taktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar.
9. Konsep diri
: Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan penampilan dan
pergaulannya dengan teman-temannya. Klien termasuk anak yang mudah bergaul dan disukai
oleh teman-temannya.
10. Seksual
: Anak berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan genetalia.
11. Nilai dan kepercayaan : Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan
taat beribadah.
VIII.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
TB/ BB/
Lingkar kepala
Mata
Hidung
Mulut

: KU lemah,kesadaran CM.
: 125 Cm/23 Kg
: 54 Cm
: Conjuctiva anemis,Sklera ikterus
: Tidak ada kelainan,Discharge (-)
: Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries (+)

Telinga
Tengkuk
Dada
Jantung
Paru-paru
Perut

Genetalia
Ekstremitas
Kulit
Tanda vital

: Tidak ada kelainan,discharge (-)


: Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfe
: Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
: Bunyi Jantung I S1 tunggal, S2 split tak konstan,bising jantung (-)
: Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada
: Pembesaran Hepar tak teraba, Pembesaran Lien : (+)S IV,
Distensi abdomen(-),kembung(-), peristaltic usus (+)
: Genetalia tak ada kelainan
: Tangan kanan terpasang infus, gerakan ekstemitas bebas,
tonus otot normal, tidak ada edema,akral agak dingin
: Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi (-)
: Suhu 36,4C, Nadi 94x/mnt, Respirasi 24 x/mnt

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.


: Talasemia
:: Diit TKTP 3 x 1 porsi, FCM 2 x 200 cc
Menurut NCHS BB : 23/33,3 x 100% = 69,06% (Gizi Kurang)
4. Status cairan
: Melalui oral (minum) 1000cc/hari dan melalui infus dan darah 800
cc/hari. Total kebutuhan cairan anak 1800 cc/hari.
5. Obat-obatan
: Infus KaEN3B
Asam Folat 1 x 5mg
Transfusi PRC 4 kolf
Disferal 500 mg dalam 200 cc Nacl
6. Aktivitas
: Berbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur
7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV dan KU penderita, memberi Transfusi PRC dan
mengawasi reaksi transfusi, membantu memberi makan minum dan
obat oral,mengevaluasi asupan nutrisi,membantu ADL,merawat infus,
dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
8. Hasil laboratorium :
Tanggal 8-12-2003 : HGB = 5,2 gr/dl AL = 9200/mmk Trombosit = 284.000 Segmen =
49%,Limfosit 49%,batang 1%, Normoblast 25/100 leuko.
Tanggal 11-12-2003 : HGB = 10,2 gr/dl , HCT = 34%
9. Hasil Rontgen
: Tidak dilakukan
1. Diagnosa medis
2. Tindakan operasi
3. Status nutrisi

XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.


Tanggal 8 -12-2003 : Masuk RS pro Transfusi PRC, PRC masuk kolf I HCT post transfusi 20%
Tanggal 9-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf II, Hasil HCT post transfusi 25 %.
Tanggal 10-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf III,hasil HCT post tranfusi 28%.
Tanggal 11-12-2003 : Transfusi PRC kolf IV,Hasil HCT post transfusi 34 %.
Klien Boleh pulang

XII .ANALISA DATA


NO
1

DATA FOKUS
Data Subyektif
- Ibu mengatakan badan
anaknya terasa lemah

ETIOLOGI

MASALAH
Perubahan perfusi jaringan

Berkurangnya komponen
seluler untuk
menghantarkan
oksigen/zat nutrisi

Data Obyektif
- Muka pucat
- Conjunctiva anemis
- Mukosa bibir pucat
- Hb 5,2 gr/dl
2

Data Subyektif
- Ibu mengatakan nafsu
makan anaknya menurun

Nafsu makan menurun

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Data Obyektif
- Porsi makanan yang
disediakan hanya habis
porsi
- Anak anemis(conjuctiva dan
membran mukosa pucat)
- Menurut NCHS BB : 23/33,3
x 100% = 69 % (Gizi kurang)
3

Intoleransi aktivitas
Data Subyektif
- Anak mengeluh badannya
terasa lemah

Ketidakseimbangan
kebutuhan pemakaian
dan suplai oksigen

Data Obyektif
- Aktivitas kebutuhan seharihari dibantu/ADL dibantu
- Skala ADL : 2
Risiko Infeksi
4

Data Subyektif : Data Obyektif


- Terpasang infus
- Anak anemis(conjuctiva dan

Tindakan invasive dan


penurunan daya tahan
tubuh

membran mukosa pucat)


- Hb : 5,2 gr/dl

CATATAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN


No.Dx
1

Dx.Keperawatan/Masalah
Kolaborasi

Implementasi

Perubahan perfusi jaringan Tanggal 9 -12-2003 pk.08.00


b.d berkurangnya
- Mengobservasi Ku penderita
komponen seluler untuk
- Mengukur tanda-tanda vital
menghantarkan
- Mengobservasi keluhan nyeri dan rasa
oksigen/zat nutrisi
dingin.
- Mengganti cairan infus dengan Nacl
- Memberi obat Avil 1 tablet sebelum
tranfusi
- Memasang transfusi PRC kolf II 200 cc
- Mengobservasi reaksi transfusi

Evaluasi
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : klien mengatakan
badannya masih lemah
O : Muka dan mukosa bibir
pucat,Conjuctiva anemis
Suhu : 36,80C R : 30
x/mnt Nadi : 100x/mnt
Pusing (-),sesak nafas (-)
HCT post tranfusi PRC
kolf II 25 %.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 10-12-2003 pk 16.00


- Mengobservasi KU penderita
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengbservasi tetesan transfusi darah
PRC kolf III 200 cc
- Mengganti cairan infus Nacl(spoeling)
- Mengganti cairan infus Nacl 200 cc +
0,5 gram disferal 8 tpm
- Mengobservasi reaksi pemberian
transfusi

Tanggal 10-12-03 Pk.20.00


S : Klien mengatakan
badannya terasa lebih
segar dan tidak lemah
O : Muka dan mukosa bibir
masih pucat,Conjunctiva
anemis berkurang.
Suhu : 36,50C Nadi : 88
x/mnt,R : 24 x/mnt
Pusing(-),sesak napas (-)
HCT post transfusi III
28%.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi Lanjut

Tanggal 11-12-2003 pk.08.00


- Mengambil darah untuk pemeriksaan
lab HGB dan HCT
- Mengobservasi KU penderita
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memonitor tetesan infus KaEN 3A
- mengobservasi keluhan nyeri dan
dingin
- Pk.10.00 Aff Infus
- Memberi HE untuk kontrol sesuai
jadwal

Tanggal 11-12-03 Pk.10.00


S : Klien mengatakan bahwa
badannya merasa segar
dan sudah sembuh
O : Conjunctiva, mukosa
bibir merah muda.
S : 36,2oC Nadi :
84x/mnt R : 22 x/mnt
Post transfusi PRC kolf
IV HGB 10,2 gr/dl HCT
34 %.

A : Masalah teratasi
P : Beri HE untuk perawatan
dirumah

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d
inability to ingest karena
nafsu makan menurun

Tanggal 9 -12-2003 Pk.08.00


- Mengobservasi Ku penderita
- Mengkaji status gizi klien
- Membantu menyiapkan makanan pagi
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
- Mengobservasi asupan nutrisi klien
- Memberi minum asam folat 5 mg
- Pk.10.00 Memberi minum susu FCM
1 gelas

Tanggal 9-12-03 Pk.13.00


S : Klien mengatakan
makan terasa kurang
enak
O : Porsi makanan yang
disediakan habis porsi,
susu habis 100 cc (1/2
gelas)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan

Tanggal 10-12-2003 Pk.17.00


- Mengobservasi KU penderita
- Membantu menyiapkan diet sore
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
- Menilai nafsu makan anak
- Mencatat asupan nutrisi klien

Tanggal 10-12-03 pk.18.00


S : Ibu klien mengatakan
nafsu makan anaknya
meningkat
O : Porsi makann yang
disediakan habis porsi,
minum susu 1 gelas
(200cc)
A : Masaah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00


- membantu menyiapkan diet/makanan
pagi
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
makanan yg disediakan
- Menilai nafsu makan klien
- Mencatat asupan nutrisi klien
- Memberi obat oral asam folat 5 mg
- Menimbang Berat Badan

Tanggal 11-12-03 pk.10.00


S : Ibu klien mengatakan
nafsu makan anaknya
meningkat
O : Porsi makann yang
disediakan habis porsi,
minum susu 1 gelas
(200cc) BB : 23,5 kg
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Beri HE pada
klien/keluarga untuk
meningkatkan asupan
nutrisi.

- Memberi HE pada klien/keluarga untuk


meningkatkan porsi makan

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
kebutuhan pemakaian dan
suplai oksigen.

Tanggal 9-12-2003 Pk.08.00


- Membantu mendekatkan alat-alat
keperluan makan
- Menyiapkan buku-buku bacaan untuk
klien
- Membantu klien BAK

Tanggal 9-12-03 Pk.13.00


S : Klien mengatakan badan
masih lemah belum bisa
turun dari Tempat tidur.
O : Kebutuhan sehari/hari
(ADL) mandi,makan dan

- Menganjurkan klien/orang tua agar


melakukan aktivitas secara bertahap
sesuai dengan kemampuan
- Mengevaluasi KU penderita setelah
melakukan aktivitas
Tanggal 10-12-2003 (sore)
- Mengobservasi Ku penderita
- Menyiapkan air hangat untuk mandi
- Membantu memanikan penderita
- Membantu BAK
- Menyiapkan buku-buku bacaan untuk
klien
- Mengobservasi KU penderita setelah
melakukan aktivitas

Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00


- Mengobservasi KU penderita
- Membantu klien turun dari tempat tidur
- Mengevaluasi KU klien setelah
beraktivitas

Risiko Infeksi
berhubungan dengan
prosedur/tindakan invasif

Tanggal 9-12- 2003 Pk.08.00


- Mengukur Tanda-tanda vital
- Dressing infus/mengganti balutan
- Mengobservasi tanda-tanda plebitis

Tanggal 10-12-2003 Pk.16.00


- Megukur tanda-tanda vital
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Mengganti infus set darah pasca
transfusi
- Mengobservasi tanda-tanda plebitis
Tanggal 11-12-2003 Pk.10.00
- Aff Infus
- Mengobservasi tanda-tanda
infeksi/plebitis

BAK masih dibantu,Skala


ADL : 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
S : Kien mengatakan bhw
badannya terasa lebih
enak dan tidak lemah lagi
O : Kebutuhan mandi dan
bak masih dibantu,makan
dan memakai
baju,menyisir rambut
sendiri. Tidak pusing dan
tidak sesak napas.
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
S : Kien merasa sudah
sehat dan segar
O : Wajah nampak
segar,mandi ,memakai
baju,buang air kecil tanpa
bantuan tidak sesak
napas dan tidak pusing
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Stop
Tanggal 9-12-03 Pk.10.00
S:
O : Tanda-tanda plebitis :
Nyeri (-), kemerahan (-)
panas (-) Suhu :
36,80C R : 30 x/mnt
A : Masalah teratasi tapi
klien msh berisiko
terhadap infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 10-12-03 Pk.17.00
S:
O : Tanda-tanda phlebitis (-)
A : Masalah teratasi tapi
klien msh beriko untuk
terjadi infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
S:
O : Tanda-tanda phlebitis (-)
A : Masalah teratasi

P : Intervensi Stop
Klien Boleh pulang

10

11