Desafio clnico: Ateno diagnstica e

teraputica integral da lombalgia

03/10/2014

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Fonte: doctors.net.uk
Trata-se de uma mulher de 38 anos de idade, me, com
filhos de 12 a 15 anos. Esporadicamente trabalha na sua
casa em trabalhos de venda por Internet.
A paciente refere lombalgia central de trs semanas de
durao. No apresenta sintomas nas extremidades
inferiores. Ela diz que esteve descansando muito e
tomando anti-inflamatrios no esteroides de venda sem
receita (OTC) de quando em quando, mas o problema
parece piorar.
Voc conhece muito bem a paciente. Ela fez consulta por
lombalgia recorrente em mltiplas ocasies. Estes episdios
pelo geral foram breves, quase sempre cedem ao cabo de
uma semana, aproximadamente. Sabe-se que a me da
paciente recebeu tratamento cirrgico faz alguns anos por
estenose raquiana (descrita como coluna decrpita).
A explorao fsica revela hipersensibilidade paravertebral
na regio lombar inferior e relutncia a efetuar movimentos
ativos das costas, embora no haja limitao para os
movimentos passivos. No h sinais de advertncia e o
estado geral da paciente satisfatrio.
Tambm menciona que sua filha de 15 anos esteve se
queixando de dorsalgia, embora haja continuado
praticando esportes na escola. A paciente est muito
preocupada.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas?
(Pressione sim ou no)

Transferir a paciente para que seja efetuado teste de diagnstico por imagens

Os testes de diagnstico por imagens (radiografias, tomografia computadorizada,

ressonncia magntica) no se devem utilizar de forma sistemtica na lombalgia
aguda inespecfica. Diante de ausncia de sinais de advertncia em pacientes
menores de 50 anos, os achados nos testes de diagnstico por imagens no
melhoram os resultados clnicos: a exposio radiao tem impactos e um
aumento da carga de trabalho do mdico geral. No entanto, em pessoas de mais de
50 anos ou naquelas cujos resultados clnicos indicam uma doena sistmica, as
radiografias simples e os testes de laboratrio simples podem ser adequados,
enquanto que os testes por imagens modernas se reservam para os pacientes em
que se considera o tratamento cirrgico ou naqueles com altas probabilidades de
uma doena sistmica.
Apesar de que s vezes se utilizam as radiografias para tranquilizar os pacientes,

no h dados que respaldem esta medida. H uma taxa elevada de resultados

positivos falsos e estes podem promover um manejo clnico inadequado. Inclusive
em pessoas mais jovens, a degenerao (estenose do espao intervertebral,
ostefitos e esclerose) um achado frequente. Identificar estas mudanas no tem
impacto na escolha do tratamento ou nas possibilidades de restabelecimento. Por
outra parte, a possvel designao de degenerao raquiana tem conotaes
negativas e tem que ser evitada. Se necessrio, tem que se fazer referncia a estas
mudanas morfolgicas como mudanas relacionadas com a idade para sugerir
normalidade e reduzir a ansiedade.
Avaliar os sinais de advertncias psicossociais

Os fatores psicossociais podem ser importantes para determinar a gravidade do

problema de dorsalgia da paciente e qualquer incapacidade consecutiva.
Reconhece-se que o efeito dos fatores psicossociais pode entrar em jogo em uma
etapa precoce e podem influir significativamente na resposta ao tratamento e na
reabilitao. Tambm se reconhece que os fatores psicossociais so mais
importantes que os fatores biomdicos para determinar a cronicidade. Posto que a
atividade em uma etapa precoce e a retomada da participao so componentes
chave no tratamento da lombalgia, decisivo avaliar o estado psicossocial da
paciente.
O Modelo de Advertncias Psicossociais comeou como uma ferramenta prtica
para compreender e avaliar as influncias psicossociais nos problemas
musculoesquelticos. Os sinais de advertncia so sinais de advertncia de que
os fatores psicossociais que competem ao indivduo esto agindo como obstculos
para o restabelecimento completo e a retomada do trabalho (Kendall et al, 2009).
importante ter presente que o psicossocial est alm do psicolgico, e
reconhecer que os pensamentos e os sentimentos das pessoas so gerados dentro
do contexto de seu ambiente social.
Cabe dar nfase na identificao dos sinais de advertncia e depois convert-los
em oportunidades para a ao, combinando o tratamento apropriado com o manejo
dos obstculos psicossociais. A identificao precoce dos obstculos na ateno
primria pode reduzir significativamente a evoluo a cronicidade.
Recomendar paciente que pare de tomar medicamentos

Embora os analgsicos de venda sem receita e os anti-inflamatrios no esteroides

sejam eficazes para aliviar a dor, deveriam ser tomados a intervalos regulares em
vez de sob demanda. O alvio da dor compatvel mantendo-se ativo e ajudar para
isso. Pode-se afirmar sem problema aos pacientes que no h indcios que indiquem
que tomar analgsicos lhes permita fazer coisas que os danificaro -de fato, h
evidncia a respeito do contrrio-.
Podem ser dados paciente conselhos positivos e encoraj-la a que utilize
medicao que lhe permita manter-se ativa e depois suspend-los uma vez que o
episdio cedeu.
Programar a transferncia da filha da paciente para pediatria

A taxa de prevalncia de dorsalgia em adolescentes se aproxima da observada em

adultos. Os sintomas tendem a ser episdicos e facilmente so esquecidos; a
incapacidade incomum. A busca de ateno pelo geral desencadeada mais pela
preocupao dos pais que pela gravidade dos sintomas. No h evidncias slidas
de que a dorsalgia na infncia tenha alguma influncia significativa sobre a
dorsalgia no adulto.
Posto que a medicao excessiva envolve o risco de promover crenas inteis, os
conselhos simples so adequados nesta etapa para a filha da paciente. possvel
tranquilizar a paciente lhe dizendo que a dorsalgia de sua filha provavelmente seja
a dor das costas simples que apresentam algumas crianas. A filha da paciente
deve continuar com suas atividades normais, includos os esportes. Se os sintomas
piorarem ou se no puder continuar com as atividades normais, a paciente dever
levar sua filha para uma consulta.
A paciente retorna depois de uma semana mais. Ela diz que sua dor de costas continuou e
continuou piorando apesar de tomar paracetamol com regularidade. Ela diz que sua filha se
restabeleceu sem problema e se sente aliviada com isso, mas est preocupada com a
persistncia de sua dor. No identificado nada relevante no exame fsico.
Em resposta a suas perguntas a respeito de seu bem-estar geral, ela diz que teve dores de
cabea e que se sente cansada e distrada em todo momento. Admite que no esteve
incrementando suas atividades. De fato, esteve menos ativa.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas? (Pressione sim ou no)

Transferir a paciente para um ortopedista

As manifestaes fsicas da paciente continuam sendo em grande parte as mesmas.

No h indcios de que o tratamento cirrgico seja uma opo e, levando em conta
a experincia de sua me, apresentar-lhe a possibilidade de tratamento cirrgico
seria desnecessariamente alarmante.
As diretrizes recomendam que a transferncia dos pacientes com dorsalgia aguda
ou subaguda para que recebam ateno em um segundo nvel deveria limitar-se s
pessoas com sinais de advertncia vermelhos ou dor radicular persistente.
Mudar a medicao da paciente e reforar a mensagem de atividade

As diretrizes recomendam aumentar gradualmente a medicao para controlar a

dor e facilitar a atividade. Se os analgsicos simples ou os anti-inflamatrios no
esteroides forem insuficientes, pode-se tentar uma combinao dos dois. Embora
haja algum desacordo nas diretrizes a respeito dos relaxantes musculares, as
anlises sistemticas tendem a respaldar seu emprego para o alvio a curto prazo
da lombalgia aguda quando os anti-inflamatrios no esteroides ou os analgsicos

simples so ineficazes ou no so tolerados. Um ciclo breve de relaxantes

musculares (sozinhos ou acrescentados aos AINEs) ou, como alternativa, um ciclo
breve de opioides leves (talvez em combinao com paracetamol) pode resultar til
para obter a reativao, durante um perodo de algumas semanas. A prioridade
aumentar seu grau de atividade incluso se persistir um pouco de dor.
A dorsalgia da paciente tem persistido por mais de oito semanas e no conseguiu retomar
suas atividades. Ela diz que seus sintomas tm se tornado mais generalizados e relata
sensao de alfinetes e agulhas nas pernas. No entanto, no h novos achados na
explorao fsica cuidadosa; a paciente tem um bom estado geral e no h sinais de
advertncia vermelhos.
A paciente comea a chorar ao lhe informar que realmente est se deprimindo por no poder
fazer muita coisa. Est convencida de que algo deve estar muito mal e tem medo de acabar
em uma cadeira de rodas. O marido dela est dando muito apoio, assumindo as tarefas
cotidianas e se encarregando da rotina dos crianas, mas tem que faltar ao trabalho e est
perdendo suas receitas.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas? (Pressione sim ou no)

Reavaliar os sinais de advertncia psicossociais

A paciente tem o risco importante de avanar para um problema crnico.

Os indicadores mais slidos de cronicidade so os fatores psicossociais. Podem
apresentar-se novos obstculos psicossociais em qualquer etapa durante um
episdio, de maneira que importante reavaliar os sinais de advertncia.
A paciente est agora preocupada com seus sintomas, angustiada e est um pouco
deprimida. Tambm vtima de vrios mitos populares em torno da dorsalgia. Por
outra parte, pode haver outros obstculos para o restabelecimento da paciente, de
maneira que agora hora de levar em conta com mais detalhe os sinais de
advertncia.
A paciente claramente est enfrentando mltiplos obstculos, que devem ser
abordados diretamente j que no sero superados apenas com os tratamentos
biolgicos.
Transferir a paciente para receber uma injeo epidural de corticosteroides

As diversas diretrizes so congruentes em no recomendar injees epidurais de

corticosteroides para tratar a dorsalgia subaguda ou crnica inespecfica. A
recomendao que a injeo de corticosteroides epidural s deve ser avaliada
para a dor radicular.
Dizer paciente que ela precisa assumir o controle de seu vida e fazer um pouco de
exerccio

Sempre recomenda-se atividade e exerccio na lombalgia aguda e crnica. No

entanto, pacientes como esta pelo geral no podem faz-lo por si mesmos.
importante lhe dar estmulos e motivao e evitar reforar seu sentimento de
fracasso, o qual pode desalent-la ainda mais.
Transferir a paciente para modalidades de fisioterapia por profissionais clnicos que
utilizem um enfoque cognitivo comportamental

Em vista dos obstculos, a paciente vai necessitar ajuda para assumir o controle e
ficar ativa. provvel que seja necessrio tranquiliz-la mais lhe explicando que
no h nada grave com sua coluna, e portanto no ser necessrio o tratamento
cirrgico.
As pessoas que tm dorsalgia que com mais de seis semanas de durao (seja o
primeiro episdio ou um episdio recorrente), devem comear com as intervenes
menos intensivas. Se ainda no foi feito, tem que ser proporcionados aos pacientes
informaes e conselhos sobre autotratamento. Esta orientao cognitivocomportamental ajuda a estabelecer metas e expectativas adequadas, com base
nas crenas apropriadas, e favorece as estratgias adequadas para adaptar-se.
Depois, levando em conta as preferncias da paciente, podem ser avaliadas as
seguintes opes de tratamento:
Atividade fsica e exerccio. Um programa estruturado ajustado pessoa;
mximo de oito sesses no curso de 12 semanas, grupo supervisionado (de at 10
pessoas); programa de exerccios individual se no se dispuser de sesses de grupo
ou no forem adequadas
Tratamento manual. Um curso de tratamento manual, que inclua manuseio, e que
compreenda um mximo de nove sesses durante duas semanas
Acupuntura. Um ciclo de acupuntura (mximo 10 sesses durante um perodo de
at 12 semanas) pode ser til para algumas pessoas. No entanto, as diretrizes no
so congruentes a respeito deste tratamento. Da mesma forma que com qualquer
tentativa de modular a dor, a melhor justificao facilitar uma maior atividade e
participao.
No est totalmente claro o papel que desempenha o tratamento cirrgico e outros
tratamentos invasivos no controle da dorsalgia a longo prazo e isto se reflete em
conselhos variveis nas diretrizes clnicas. O momento timo para a transferncia
para o servio de cirurgia duvidoso, enquanto que as diretrizes europeias
(Airaksinen et al, 2006) recomendam dois anos de enfoques conservadores iniciais.
H um considervel acordo a respeito do que ineficaz. As principais diretrizes so
congruentes em no recomendar mltiplos tratamentos relativamente comuns, tais
como:
terapia com laser

terapia de interferncia
ultrassom teraputico
estimulao nervosa eltrica transcutnea (TENS)
cintos de suporte lombar
trao
denervao de facetas articulares mediante radiofrequncia
procedimentos intradiscais
Podem ser atingidos resultados clnicos positivos utilizando injees epidurais de
corticosteroides, procedimentos de descompresso ou fuso raquiana em alguns
pacientes. decisiva a seleo dos pacientes, mas no pertinente ao propsito
deste mdulo uma anlise mais detalhada.