ACTA MDICA PORTUGUESA 1989; Supi.

1:47-50

DIABETES NO IDOSO
MANUELA OLIVEIRA, FERNANDO MALHEIRO
Servio de Endocrinologia Hospital Egas Moniz. Servio de Endocrinologia Hospital Curry Cabral. Lisboa.
RESUMO
Os autores discutem a patogenia das alteraes da tolerncia glucose com a idade, salientando a
insulinoresistncia perifrica por dficite ps receptor. H um aumento da prevalncia de diabetes com
a idade, cujo diagnstico no deve ser descurado, na tentativa de evitar a alta morbilidade e mortali
dade neste grupo etrio. Citam-se complicaes agudas e crnicas, agravadas por outras patologias
concomitantes, assim como pela polimedicao a que muitos destes doentes esto sujeitos e tambm por
factores ambienciais e econmicos. Tecem-se consideraes sobre o controlo e teraputica do diabtico
idoso, focando em especial o carcter individual de cada caso, a prevalncia do bem estar sobre um
controlo muito rgido e os perigos teraputicos, no s em relao a um tratamento insuficiente, como
tambm aos relacionados com teraputicas demasiado agressivas.
SUMMARY
Diabetes m the aged
The authors discuss the pathogenesis of glucose intolerance occuring in advanced age and the
importance of peripheral insulinresistance due to deficiency of post receptor mechanisms. Prevalence of
diabetes increases with age and its diagnosis should not be overlooked as it can cause considerable
morbility and mortality in this age group. Acute and chronic complications are discussed as well as the
agravating influence of coexistant pathology and its medication, and of social, environmental and eco
nomic factors. Therapeutic measures and desirable therapeutic goals are considered for this speciflc age
group, taking into account the need for an individualised treatment and the priority of well being and
safety over too strict control.

INTRODUO
A Diabetes no doente idoso um grande problema de
sade pblica.
Os custos ecnomicos (quer em nmero de internamentos
quer em nmero de consultas) 2 a 3 vezes superior ao da
populao idosa no diabtica. Em Inglaterra 2/3 dos diab
ticos hospitalizados tm mais de 65 anos.
A dtiro mdia de vida da populao tem aumentado
.neste ltim ul devi~o~os avanos tecnolgicos na rea
d Mdicina. Segundo referncias esiatsticas ds E.U.A., a
expectativa de vida aumentou de 47 em 1900 para 74 anos
em 1980.
Cerca de 5% d populao mundial tem certo grau de
intolerncia glucose de maior ou menor gravidade,
podendo esta intolerncia atingir uns 20% na 3.~ idade. O
nmero de doentes diabticos duplica cada 15 anos devido
provavelmente ao aumento da longevidade.

Secreo de hormonas hiperglicemiantes:

No se confirmaram elevaes de cortisol, glucagon,
H.G.H.
Embora haja uma eventual diminuio da sensibilidade
da clula $ ao estmulo glicmico, as alteraes do
metabolismo hidrocarbonado so dominadas pela
diminuio da sensibilidade tecidular insulina. A afi
nidade desta para o receptor diminui com o aumento
da idade. Esta insulinoresistncia parece situar-se a
nvel ps-receptor. A produo aumentada de glicose
pelo fgado tambm no tem sido demonstrada nos
diversos estudos efectuados, pelo que essencialmente
a nvel dos msculos e do tecido adiposo que esta
perda de sensibilidade mais ntida levando a um hipe
rinsulinismo compensatrio.
Recentemente reconheceu-se que certas deficincias
nutricionais nos idosos, como o deficit de zinco e cr
mio, podem ser responsveis pelo agravamento da into
lerncia glucose.

CONSEQUNCIAS DO ENVELHECIMENTO
E PATOGENIA DAS MODIFICAES
DA GLICORREGULAO
Spence em 1920-1921 foi o primeiro a referir uma intole
rncia glucose com a idade.
Hoje sabemos que os nveis de glicmia em jejum aumen
tam cerca de 1 a 2 mg/ dl, por dcada. A tolerncia glucose
altera-se de uma maneira mais sensvel, com a idade.
10 mg/dl, por decnio, primeira hora
5 mg/ dl, por decnio, segunda hora
sendo vrias as hipteses patognicas consideradas:
Inactividade fsica:
Alguns estudos mostraram que apesar deste factor cor
rigido, os efeitos da idade na intolerncia a glucose
persistem;
Reduo da massa celular magra e aumento relativo da
massa gorda:
A anlise estatstica permite dissociar esses efeitos dos
do envelhecimento;

DIAGNSTICO
Pelo problema de sade pblica que a Diabetes Meilitus
do idoso representa e pelo elevado ndice de morbilidade e
mortalidade importante o seu diagnstico.
Alguns autores defendem valores mais elevados de glic
mia para confirmao diagnstica, outros, e em grande
parte, mantm os critrios da O.M.S.:
2 doseamentos de glicmia em jejum
140 mg/dl (plasma venoso)
2 doseamentos de glicmia iguais ou superiores a
200 mg/ dl 2 horas aps a ingesto de glucose e outra entre as
e 2
H que motivar os doentes no esquecendo que impor
tante estar disponvel e perder tempo com eles de modo a
estabelecer uma relao emptica e perspectivar assim um
autocontrole adequado.

47-S

MANUELA OLIVEIRA, FERNANDO MALHEIRO

ASPECTOS CLINICOS
Muitos indivduos idosos no apresentam a trada poli
rico polidipsia, e polifagia. Muitas vezes o doseamento sis
temtico da glicmia que revela a Diabetes.
O quadro clnico pode ser insidoso com perda de peso,
fadiga ou anorexia intensa. O prurido em particular o vul
var, as infeces urinrias ou incontinncia, podem ser uma
apresentao comum. Outras vezes os sintomas podem
manifestar-se atravs de complicaes: baixa de viso, cata
rata; nefrose e doena renal progressiva; manifestaes de
arteriosclerose: claudicao intermitente, angor, enfarte do
miocrdio; manifestaes neurolgicas: paralisia ocular tran
sitria e nevralgia crural ou ainda micoses e outras infeces
cutneas.

COMPLICAES AGUDAS
A mortalidade, 10 anos aps o diagnstico, aumenta com
a idade. dupla da populao em geral no grupo de idades
entre os 40 e 75 anos.
Cerca de 40% das admisses hospitalares so devidas a
alteraes do controlo (hipo e hiperglicmias, cetoacidose e
coma hiperosmolar), em doentes com idades superiores a
65 anos.
Hipoglicemia uma complicao frequente no idoso
medicado com insulina ou antidiabticos orais, sendo o risco
particularmente elevado nos diabticos tipo II, tratados com
sulfonilureias. A farmacocintica das sulfonilureias est
modificada quando: h diminuio fisiolgica da funo
renal ou das actividades enzimticas hepticas, aumentando
a semi-vida destes frmacos.
As interaces medicamentosas so outro factor a ter em
conta, pois estes doentes so habitualmente polimedicados,
sendo os salicilatos, anti-inflamatrios no esterides, outras
sulfamidas, o lcool, os 13 bloqueantes, inibidores da MAO e
cumarnicos, os que mais potenciam a actividade metablica
das sulfonilureias.
A hipoglicmia mais comum no doente idoso, quer pelo
isolamento em que muitas vezes se encontra, sendo o diag
nstico mais tardio, quer pelo aporte calrico varivel e por
vezes insuficiente.
Tambm a neuropatia autonmica, muito frequente, pode
modificar a sintomatologia.
Nos doentes diabticos tipo 1, com o envelhecimento, h
uma reduo das necessidades de insulina, pela diminuio
de peso e pela reduo progressiva da funo renal.
A hipoglicmia pode ser a causa de um acidente vascular
cerebral ou coronrio, com prognstico reservado.
A hipoglicmia crnica pode manifestar-se por um estado
demencial.
A Cetoacidose diabtica pode ser extremamente grave,
resultando numa mortalidade entre 12 e 40% comparativa
mente dos doentes jovens que muito menor. Estudos de
prevalncia parecem demonstrar um 2. pico de frequncia
em idades superiores a 65 anos, alm do pico mais habitual
da cetoacidose dos jovens.
Coma hiperosmolar uma complicao particular e fre
quente do diabtico idoso no insulino-dependente.
A desidratao e hiperosmolaridade surgem habitualmente
no decorrer de um acidente agudo, infeco ou acidente vas
cular cerebral que agrava a hiperglicmia provocando diu
rese osmtica. no sendo percepcionada pelo doente a sensa
o de sede com consequente insuficiente ingesta de lquidos.
Por vezes secundrio a erro teraputico por vigilncia
incorrecta de hemodilise e dilise peritoneal, alimentao
por sonda hiperproteica, perfuses hipertnicas e certos fr
macos como: diurticos, tiazidas, propanolol, cimetidina,

48-S

fenitoina, glucocorticides e imunossupressores que podem

igualmente precipitar uma situao de hiperosmolaridade.
A hipovolmia pode induzir colapso cardio-vascular e
alteraes do estado de conscincia at ao coma com sinais
focais e crises convulsivas. O quadro clnico por vezes
complica-se de manifestaes tromboemblicas com a possi
bilidade de coagulao intravascular disseminada.
O tratamento visa a rehidratao urgente. A mortalidade
ainda muito elevada, sendo em centros especializados supe
rior a 50%.

COMPLICAES VASCULARES
A macroangiopatia caracterizada pela alterao dos gran
des vasos aumenta com a idade e no segundo estudos em
Framingham consequncia isolada de hiperglicmia mas
tambm de outros factores de risco vascular (obesidade, alte
raes dos lpidos, hipertenso).
As complicaes da macroangiopatia incluindo as de
doena vascular perifrica so a maior causa de morbilidade
e mortalidade dos diabticos idosos.
A arterite dos membros inferiores com o risco de infeco,
gangrena e amputao potenciada pela neuropatia asso
ciada. Vrios inquritos demonstram que a arterite ligada
Diabetes pode preceder em alguns anos a revelao clnica
da mesma.
A incidncia do Enfarte do Miocrdio dupla da popula
o em geral. Os A.V.C. atingem pelo menos um diabtico
idoso por cada seis
Todas estas complicaes so fortemente agravadas pela
hipertenso arterial, 2 vezes mais frequente e pelas alteraes
lipdicas to comuns na Diabetes.
A microangiopatia parece estar mais ligada durao da
Diabetes e pode correlacionar-se com a hiperglicmia man
tida. As complicaes degenerativas repercutem-se em espe
cial sobre os rgos insulino-dependentes e resultam por um
lado da glicosilao no enzimtica das protenas, por outro,
das alteraes de presso osmtica resultantes do aumento
da actividade da aldose-redutase com excessiva formao de
sorbitol. Estas alteraes so responsveis pelas complica
es retinianas e glomerulares e a hipertenso arterial
aumenta a sua incidncia. 40% dos diabticos com cegueira
por retinopatia tm mais de 70 anos de idade.

COMPLICAES NEUROPTICAS
A neuropatia diabtic 2 vezes mais comum em diabti
cos acima dos 70 anos que em outros doentes. A prevalncia
da neuropatia autnoma, alteraes sensitivas e as paralisias
oculares tm um papel importante nos traumatismos e frac
turas dos idosos. As parsias vesicais facilitam a infeco e a
nefropatia ascendente.
As paralisias sbitas do 3. e 6. pares craneanos so mais
especficas do idoso. A amiotrofia diabtica principalmente
dos msculos da plvis, a caquexia neuroptica associada
com a anorexia e perda acentuada de peso so mais frequen
tes nestes doentes.
Um bom equilbrio metablico poder induzir uma regres
so da neuropatia que atribuida a acumulao de sorbitol e
ao deficite de mioinositol, duas consequncias reversveis da
hiperglicmia prolongada.

COMPLICAES RENAIS
No rim cujas funes esto j alteradas pelo envelheci
mento normal, a glomerulopatia, as infeces ascendentes e
a nefroangioclerose potenciadas pela hipertenso arterial,
conduzem a insuficincia renal.

DIABETES NO IDOSO

As necessidades de insulina podem diminuir e os exames

de urina perdem o seu valor no controlo. Com efeito, a fil
trao glomerular diminui, embora a capacidade de reabsor
o da glucose se mantenha estvel, de modo que a glicmia
pode atingir valores bastante elevados sem aparecimento de
glicosria.
A vigilncia peridica da funo renal com determinaes
da microalbuminria so fundamentais no diagnstico pre
coce. E igualmente importante evitar o uso de frmacos
potencialmente nefrotxicos.
Aproximadamente 50% dos doentes com necrose papilar
renal tm mais de 60 anos.
COMPLICAES OCULARES
O edema da mcula a maior causa de diminuio da
acuidade visual nos diabticos idosos. Ela afecta a viso cen
tral nos estados iniciais da retinopatia e extremamente fre
quente. O desenvolvimento de retinopatia parece depender
da durao da doena e no da idade do doente, no entanto
o envelhecimento e a diabetes so dois factores de risco para
o glaucoma e a catarata sendo a sua incidncia dupla da da
populao com a mesma idade no diabtica.
A deteco precoce e o tratamento so imperativos no
doente idoso.
A preservao da viso o aspecto fundamental porque
permite a manuteno de uma vida independente pelos doen
tes. E necessria a vigilncia peridica da acuidade visual e
da presso intraocular.

complicaes a curto e a mdio prazo: infecciosas, neurol

gicas e trombo-emblicas.
ALIMENTAO NO IDOSO
Os doentes idosos dificilmente aceitam alteraes dos
hbitos alimentares ou do seu estilo de vida. O programa de
educao deve passar pelos vrios membros da famlia.
A anorexia comum em pessoas de idade sendo a m
nutrio um dos maiores problemas em cerca de 26 a 59%
dos casos (Quadro 1). Os nveis de neuropptidos cerebrais
como a norepinepina, estimulante do apetite, esto reduzidos
nos doentes com doena de Alzheimer. Os inibidores do ape
tite como a colecistoquinina, parece estarem aumentados
nestes doentes e pensa-se que so factores patognicos da
anorexia.
QUADRO 1
*

Causas de anorexia no idoso

Social
isolamento
financeira
Fsica
alteraes fisiolgicas com a idade
diminuio metabolismo basal
diminuio do gosto e olfacto
alteraes anormais
capacidade diminuda (acidente vascular, D. Parkinson e difi
culdade de mastigao)
alteraes somticas que interferem com a fome (doenas
crnicas)
deficientes nutricionais (zinco)

OUTRAS COMPLICAES
As infeces cutneas, mucosas, urinrias, respiratrias
(T.P.) so frequentes.
Uma vez instaladas as complicaes vasculares e/ou neu
rolgicas, a preveno, em particular sob o aspecto infec
cioso, essencial. A infeco necrosante do canal auditivo
externo, causada pela pseudomonas aeruginosa comum no
diabtico idoso.
O p diabtico um dos principais problemas do diabtico
idoso o que motiva mltiplos internamentos hospitalares.
Resulta da interaco de vrios factores: doena arterial obs
trutiva (arterioesclerose), alterao do nervo (somtica e
autnomica), alterao neurovascular com shunts arteriove
nosos e infeces secundrias.
O idoso pela dificuldade em cuidar dos ps e unhas, pela
diminuio da sensibilidade trmica e dolorosa e pela maior
frequncia de artroses deformantes dos membros inferiores
mais susceptvel ao aparecimento de leses dos ps. Estas
leses podem ser catastrficas. Cerca de 50% dos homens e
80% das mulheres com gangrena so diabticos. A sua pre
veno o principal objectivo.
As escaras podem desenvolver-se muito rapidamente no
decurso de uma imobilizao prolongada no leito. Devem
tambm ser evitadas e muitas vezes necessria a teraputica
com insulina para um melhor controlo metablico e conse
quente melhoria da regenerao tecidular.
TERAPUTICA
O tratamento do diabtico idoso vai resultar dum cuida
doso balano entre as necessidades de um bom controlo
metablico e as complicaes associadas ao tratamento.
O conforto do doente deve prevalecer sobre a perfeio do
controlo, mas deve-se tentar manter uma glicmia to cor
recta quanto possvel no intuito de reduzir a incidncia de

Psicossocjal
depresso

Vrios
frmacos

A alta prevalncia de quadros depressivos e demncia em

doentes de idade so um risco para a m nutrio.
A sntese proteica est diminuida mas o balano proteco
pode ser mantido com pequenos aportes0,8g kg.
Nos casos em que no haja obesidade, o regime preconi
zado no deve diferir dos outros diabticos, 50% a 60% de
hidratos de carbono, 30% de lpidos, 10 a 20% de proteinas,
com implementao de fibras na dieta e suplementos vitami
nicos quando necessrio, principalmente ferro, ac. flico e
vit. Bl2.
Devem-se tentar corrigir erros mais grosseiros suprimindo
aucares de fcil absoro e lcool, tendo em conta o frac
cionamento das refeies, factor essencial para os diabticos
medicados com antidiabticos orais e insulina.
Tambm os doentes idosos so mais predispostos a defici
tes de zinco e crmio, implicados na patognese da anorexia
e da intolerncia aos hidratos de carbono.
EXERCCIO
A prtica de exerccio fisico no diabtico idoso mais
problemtica que no doente jovem, pela doena coronria
e/ou artrtica que podem estar presentes. A sua prescrio s
deve fazer-se, uma vez excluda a presena de coronariopatia
grave.
A actividade fsica preferncial a marcha e a sua adapta
o deve ser progressiva.

A sua prtica, aliada aos cuidados dietticos muitas

vezes a teraputica idear e necessria maioria dos diabti

49-S

MANUELA OLIVEIRA. FERNANDO MALHEIRO

cos idosos. Simultaneamente, eles melhoram o controlo

metablico diminuindo a insulino-resistncia, permitindo a
reduo das necessidades de insulina e aumentam a massa
magra. O exerccio fsico diminui globalmente os trighcri
dos, LDL e aumenta as HDL colesterol.
TERAPUTICA ANTIDIABTICA ORAL E INSULtNICA
O uso de hipoglicemiantes orais s deve ser prescrito se os
efeitos da dieta e do estilo de vida forem ineficazes.
Estudos efectuados mostram que mais de 2/3 dos doentes
idosos tomam 3 ou mais frmacos diariamente em que
alguns podem interferir com os hipoglicemiantes orais sendo
o risco de hipoglicmias maior.
As sulfamidas de semi-vida curta iniciadas em pequenas
doses so as preferidas.
Os doentes devem ser informados das indicaes para a
suspenso da teraputica hipoglicemiante nos casos de redu
o da ingesta alimentar ou de doena intercorrente a fim de
diminuir o risco de hipoglicmia. Tambm o uso de lcool e
a potenciao por outros frmacos aumentam de igual modo
esse risco.
Com efeito, cerca de 75% das situaes de hipoglicmia
grave surgem nos doentes com mais de 69 anos.
As biguanidas so classicamente desaconselhadas pelo
perigo de acidose lctica, mas esta contra-indicao excep
cional se houver precaues no seu uso, em casos de insufi
cincia renal, heptica e cardaca.
A teraputica com insulina no diabtico idoso habitual
mente mais difcil do que no jovem por vrios factores:
menor aceitabilidade, maior dificuldade no manuseamento,
clculo da dose a administrar e autoinjeco.
Com o lanamento das canetas alguns destes aspectos
podem e devem ser minorados pela facilidade de leitura e
comodidade de administrao.
H que motivar os doentes no esquecendo que impor
tante estar disponvel e perder tempo com eles de modo a
estabelecer uma relao emptica e perspectivar assim um
autocontrolo adequado.
As indicaes para a insulinoterapia so indiscutveis se h
presena de cetose. Se persistirem sintomas ligados hiperglicmia apesar de um regime adequado sob teraputica com
antidiabticos orais acompanhado de perda de peso, parece
serem justificativos de indicao para insulinoterapia. A
deciso nestas circunstncias nem sempre fcil, mas aps
uma educao correcta, a insulinoterapia geralmente bem
aceite pelo doente.
Para obter um controlo mais adequado e evitar hipogli
cmias, em algumas situaes deve administrar-se a dose de
insulina diria dividida em duas injeces. A escola francesa
no entanto, d preferncia na maior parte dos casos a uma
injeco nica diria de insulina lenta.
Os novos tratamentos com inibidores da aldose-redutase e
o aporte de mioinositol ter talvez uma aco favorvel
sobre a neuropatia e a microangiopatia.
O AUTOCONTROLO dos diabticos idosos importante
e muito discutido. Referimos o aumento do limiar renal da
glicose e portanto a pequena viabilidade dos controlos com a
glicosria. Da a contribuio das glicmias capilares nos
ajustes teraputicos e no despiste das hipoglicmias.
Nunca demais salientar os cuidados de higiene, essen
cialmente em relao aos ps, pelas razes atrs referidas.
E difcil destacar uma atitude prtica comum no trata
mento do diabtico idoso. No existem esquemas teraputi
cos rgidos e o seu ajuste deve ser realizado de acordo com o
doente, as suas caractersticas, a dependncia de familiares

50-S

ou no, o grau de colaborao, em suma, cada doente um

caso e a atitude do mdico deve ser adaptada
individualmente.
CONCLUSO
Salientamos a importncia do diagnstico da Diabetes,
dado que, a sua prevalncia tem vindo a aumentar nos lti
mos 20 anos. O conceito de que a Diabetes do idoso tem
pouca importncia deve ser ultrapassado. Nveis de hipergli
cmia persistentes podem afectar a a qualidade de vida do
indivduo e contribuir para o agravamento das complicaes,
aumentando significativamente a morbilidade e mortalidade
destes doentes.
A hospitalizao dos diabticos idosos frequente e as
principais causas so: a doena vascular perifrica, e des
compensao metablica. Todos estes problemas so mino
rizados se a atitude teraputica for adequada.
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Pedido de Separatas:
Manuela Oliveira
Servio de Endocrinologia,
do Hospital Egas Moniz (H.E.M)
Lisboa