LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

WANITA 61 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN SUSPEK HERNIA

NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Neurologi stase Rehabilitasi
Medik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Monica Sari Gunawan

22010113210069

Yulia Evita Sari Sembiring

22010113210068

Aryazka Nuzuliana

22010113210070

Kusumaningrum

22010113210071

KEPANITERAAN SENIOR ILMU PENYAKIT NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2014

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. S
Umur
: 66 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Kawin/tidak
: Kawin
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Pensiunan Kepala Sekolah
Alamat
: Duduwetan, Purworejo
No. CM
: C233333
Tanggal Masuk
: 17 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2014
Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter Pembimbing

( dr. Sri Wahyudati )

dr. Noviana

Koordinator Coass

(dr. Henny Herawati)

II.

DAFTAR MASALAH
N
O
1.

MASALAH AKTIF
Nyeri pergelangan tangan kanan

TGL

N
O

MASALAH PASIF

TGL

3.
4.
5.
6.
7.
III.

menjalar hingga telapak tangan,

dan lengan kanan 5
Parestesi pergelangan tangan, jari
I, II, III dan lengan kanan 5
Phalen test +/- 5
Tinnel test +/- 5
Terganggunya fleksi pergelangan
tangan kanan 5
Carpal Tunnel Syndrome Dextra

SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
: nyeri punggung bawah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: punggung bawah kiri sampai ke kaki
Onset
: 1,5 bulan yang lalu
Kualitas
: Nyeri hilang timbul
Kuantitas
: ADL masih bisa dilakukan mandiri
Kronologi
:
+ 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri di punggung bawah kiri
yang menjalar sampai kaki kiri. Nyeri hilang timbul terutama setelah duduk,
bungkuk, berdiri lama, dan jalan jauh. Nyeri tidak bertambah berat saat bersin dan
mengejan. Kesemutan (+), rasa tebal (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
Kemudian pasien diterapi TMS sebanyak 10x, nyeri berkurang, dapat obat anti
nyeri dan ranitidine, dan korset lumbal.
Saat ini pasien masih mengeluh nyeri di punggung bawah kiri, masih bisa
melakukan aktivitas sehari-hari namun cukup kesulitan karena merasa nyeri, nyeri
seperti tertindih, dirasakan hilang timbul. Nyeri menjalar hingga kaki kiri,
kesemutan (+), rasa tebal (-) daerah kaki kiri, BAK dan BAB dalam batas normal.
Karena dirasa cukup mengganggu, pasien kemudian memeriksakan diri ke Poli
Rehabilitasi Medik RSDK.
Faktor memperingan

: Obat anti nyeri, korset lumbal

Faktor memperberat

: duduk, bungkuk, berdiri lama, dan jalan jauh

Gejala Penyerta

: kesemutan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Melitus
Riwayat Trauma
Riwayat Jantung
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Riwayat Diabetes Melitus

(-)
Riwayat Rematik
(-)
Riwayat Penyakit Jantung
(-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan Kepala Sekolah, sehari-hari bersih-bersih rumah,
jaga warung kelontong. Suami pasien sudah tidak bekerja. Pasien memiliki 4
orang anak yang sudah mandiri. Pembiayaan dengan BPJS non PBI.
Kesan
: Sosial Ekonomi Cukup.
OBJEKTIF
1. Status Praesens
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 16x/menit
Suhu
: 36o C
Kepala
: Mesosefal
Leher
: Kaku kuduk (-)
Dada
: Simetris saat statis dinamis
Jantung :
I
: Iktus kordis tidak tampak
Pa
: Iktus kordis teraba di 2cm medial LMCS SIC V sinistra
Per
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
A
: Suara jantung I,II normal, bising (-), gallop (-)
Paru
:
I
: Simetris statis dinamis
Pa
: Stem fremitus kanan=kiri
Per : Sonor di seluruh lapangan paru
A
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut
:
I
: Datar, venektasi (-)
A
: Bising usus (+) normal
Pa
: Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Per
: Timpani di seluruh lapangan perut
Alat kelamin
: , dalam batas normal
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Ingatan
Kecerdasan

: Realistis
: Eutimik
: Baik
: Baik

3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk
Simetri
Nyeri tekan
Pulsasi

: Mesosefal
: (+)
: (-)
: (-)

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

: Lurus
: Bebas
: (-)

C. Susunan Saraf Pusat

N.I ( OLFAKTORIUS )
Subjektif
:
Objektif
:
N.II ( OPTICUS )
Tajam penglihatan
:
Lapangan penglihatan :
Melihat warna
:
Fundus okuli
:

Kanan
Kiri
(+)
(+)
tidak diperiksa
Kanan
Kiri
tidak diperiksa
tidak diperiksa
(+)
(+)
tidak diperiksa

N.III ( OKULOMOTORIUS )
Sela mata
:
Pergerakan bulbus
:
Strabismus
:
Nystagmus
:
Eksofthalmus
:
Pupil diameter
:
Pupil bentuk
:
Reflek terhadap sinar :
Reflek konvergensi :
Reflek konsensual
:
Melihat kembar
:

Kanan
Kiri
1.5cm
1.5cm
dalam batas normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
2.5mm
2.5mm
bulat isokor
bulat isokor
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

N.IV ( TROCHLEARIS )
Pergerakan mata
:
Sikap bulbus
:
Melihat kembar
:

Kanan
(+)
sentral
(-)

Kiri
(+)
sentral
(-)

N.V ( TRIGEMINUS )
Membuka mulut
:
Mengunyah
:
Menggigit
:
Reflek kornea
:
Sensibilitas muka
:

Kanan
(+)
(+)
(+)
tidak diperiksa
(+)

Kiri
(+)
(+)
(+)

N.VI ( ABDUSCENTS )
Pergerakan mata ke lateral :
Sikap bulbus
:
Melihat kembar
:

Kanan
(+)
sentral
(-)

Kiri
(+)
sentral
(-)

N.VII ( FASCIALIS )
Menutup mata
:
Memperlihatkan gigi :

Kanan
(+)
(+)

Kiri
(+)
(+)

(+)

Bersiul
:
Mengerutkan dahi
:
Perasa lidah 2/3 depan:

(+)
(+)
tidak diperiksa

(+)
(+)

N.VIII ( VESTIBULOKOKLEARIS ) Kanan

Kiri
Tes gesekan
:
(+)
(+)
Detik arloji
:
(+)
(+)
Suara berbisik :
(+)
(+)
Tes Rinne
:
tidak diperiksa
Tes Weber
:
tidak diperiksa
Tes Swabach
:
tidak diperiksa
N.IX ( GLOSOPHARINGEUS )
Perasa lidah 1/3 belakang:
Sensibilitas pharinx
:
N.X ( VAGUS )
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Okulokardiak

Kanan
Kiri
tidak diperiksa
tidak diperiksa

: simetris
: jelas
: (+)
: tidak diperiksa

N.XI ( ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
:
Memalingkan kepala :

Kanan
(+)
(+)

Kiri
(+)
(+)

N.XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah
: dalam batas normal
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: jelas
Deviasi
: (-)
D. Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Respirasi
: thorakoabdominal
Duduk
: dalam batas normal
Bentuk collumna vertebralis
: lurus
Pergerakan collumna vertebralis
:
Fleksi
tidak maksimal
Ekstensi
(+)
Rotasi kanan
(+)
Rotasi kiri
(+)
Laterofleksi kanan
(+)
Laterofleksi kiri
(+)
Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah

:
:

Kanan
Kiri
tidak diperiksa
tidak diperiksa

Refleks kulit perut bawah

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
:
Perasaan nyeri
:
Termal
:
Diskriminasi dua titik:
Perasaan lokalis
:
Posisi
:
Perasaan getar
:
Perasaan posisi
:
Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks radius
Refleks ulna
Refleks Hoffmann
Refleks Tromner
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Termal
Diskriminasi dua titik
Perasaan lokalis
Posisi
Perasaan getar
Perasaan posisi
Parestesi
Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles
Refleks Babinsky
Refleks Chaddock
Refleks Schaefer
Refleks Oppenheim

:
Kanan
(+)
(+)
(+)

tidak diperiksa
Kiri
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
tidak diperiksa
tidak diperiksa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
(+)
5-5-5
N
Eutrofi
Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
tidak diperiksa
tidak diperiksa
(-)
Kanan
(+)
5-5-5
N
E
Kanan
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)

Kiri
(+)
5-5-5
N
Eutrofi
Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kiri
(+)
5-5-5
N
E
Kiri
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

Refleks Gordon
Refleks Gonda
Refleks Bing
Refleks Mendel-Bechterew
Refleks Rosolimo
Klonus paha
Klonus kaki
Tes Laseque
Tes Kernig
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Termal
Diskriminasi dua titik
Perasaan lokalis
Posisi
Perasaan getar
Perasaan posisi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
>70
>70
tidak diperiksa
Kanan
Kiri
(+)
Hipestesi dermatom L3-L4
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
tidak diperiksa
tidak diperiksa

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
: normal gait
Test Romberg
: tidak diperiksa
Ataxia
: tidak diperiksa
Disdiadokinesia
: tidak diperiksa
Rebound phenomenon
: tidak diperiksa
Dismetri
: (-)
F. Gerakan gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Myocloni
Chorea
G. Alat Vegetatif
Miksi
Defekasi
H. Tes Tambahan
Tes Nafziger
Tes Valsava
Tes Laseque
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Tes Bragard
Tes Sicard
Femoral Nerve Test
VAS istirahat : 3
Regio Lumbal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: (-)/(-)
: (+)/(+)
: (-)/(+)
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)/(-)

I : Deformitas (-)
P: Nyeri tekan paravertebral (+/+), nyeri tekan sacroiliaca (-), nyeri tekan
piriformis (-)/(-), nyeri tekan nervus ischiadicus (-)/(-), spasme
paravertebra(-)
M : S = 10o (nyeri) 0 full
F = 25o (nyeri) 0 30
Rotasi = 40o (nyeri) 0 full
IV.

RINGKASAN
Seorang wanita 61 tahun datang dengan keluhan low back pain sisi kanan, masih
bisa melakukan aktifitas sehari-hari namun cukup kesulitan karena merasa nyeri,
nyeri seperti tertindih, dirasakan hilang timbul. Nyeri menjalar hingga paha belakang,
hipestesi (+) daerah paha kanan dan kiri, kebiasaan duduk lama (+), BAK dan BAB
dalam batas normal. Karena dirasa cukup mengganggu, pasien kemudian
memeriksakan diri ke Poli Rehabilitasi Medik RSDK.
Pemeriksaan:
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Nn. Cranialis
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Ref.Fisiologis
Ref.Patologis
Klonus paha
Klonus kaki
Sensibilitas

: Kompos mentis
: 130/80 mmHg
: 84x/menit
: 16x/menit
: 36o C
: Mesosefal
: Kaku kuduk (-)
: Jantung/Paru dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
:
:
:
:
:
:
:
:

Superior
(+/+)
5-5-5/5-5-5
N/N
E/E
(+/+)
(-/-)
:

Glove hands

L4
Vegetatif
: dalam batas normal
Tes Schubert
: (+)
Tes Laseque
: (+)/(-)
Tes Patrick: (-)/(-)

Inferior
(+/+) terbatas
5-5-5/5-5-5
N/N
E/E
(+ menurun/+)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
Hipestesi dermatom L3-

Tes Kontra Patrick: (-)/(+)

Tes Bragard
: (+)/(-)
Tes Sigard
: (+)/(-)
Femoral Nerve Test: (+)/(-)
VAS istirahat
:5
Regio Lumbal
I : Deformitas (+), skoliosis, tanda radang (-)
P: Nyeri tekan paravertebral (-), nyeri tekan sacroiliaca (+), nyeri tekan
piriformis (+)/(-), nyeri tekan nervus ischiadicus (+)/(+), spasme (-)
M : S = 10o (nyeri) 0 full
F = 25o (nyeri) 0 30
Rotasi = 40o (nyeri) 0 full
V.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologik

: Nyeri punggung bagian bawah (LBP)

Parestesi sesuai dengan dermatom L3-L4
: Vertebra Lumbal
: Suspek Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Problem Rehabilitasi Medik

Impairment: Nyeri di punggung bawah kanan dan paha belakang, dan rasa tebal di
paha belakang
Disability : Pasien mampu mandiri dalam aktivitas sehari-hari, namun terganggu jika
berjalan lama dan beraktivitas berat.
Handicap : Tidak ada keterbatasan partisipasi di lingkungan
VI.

RENCANA AWAL
Assesment
: Suspek Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Dx

:S:O: X-foto Lumbosacral

Tes Perspirasi
MRI

Rx
:
Rehabilitas Medik
Fisioterapi:
-

Shortwave diathermy pada area lumbosacral

Elektrostimulasi ischiadicus

Home Program: Pelvic tilt, PBM

Mx
lumbalsacral

: Keluhan nyeri, rasa tebal pada dermatom L3-L4, ROM regio

Ex

:
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita
Menjelaskan kepada pasien untuk rutin fisioterapi 1 minggu 2 kali dan

evaluasi setelah 4 kali fisioterapi

Menjelaskan kepada pasien untuk rutin melakukan latihan Pelvic Tilt dan
PBM di rumah dengan cara seperti yang terdapat pada gambar untuk

memperbaiki struktur tulang belakang.

Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kadar gula dan kolesterol pasien.