Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Anatomi/Fisiologi Saluran Pernapasan


Saluran pernapasan bagian atas terbagi atas :
a. Lubang hidung (cavum nasi)
Hidung terbentuk oleh tulang sejati (os) dan tulang rawan (kartilago).
Bagian dalam hidung merupakan lubang yang dipisahkan menjadi lubang kiri dan
kanan oleh sekat. Rongga hidung mengandung rambut yang berfungsi sebagai
penyaring kasar terhadap benda asing yang masuk. Pada permukaan hidung
terdapat epitel bersilia yang mengandung sel goblet. Sel tersebut mengeluarkan
lendir sehingga dapat menangkap benda asing yang masuk kedalam saluran
pernapasan.
Bagian luar dinding terdiri dari kulit. Lapisan tengah terdiri dari otot-otot
dan tulang rawan. Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat
yang dinamakan karang hidung (konka nasalis), yang berjumlah 3 buah yaitu:
konka nasalis inferior, konka nasalis media, dan konka nasalis superior.
Diantara konka nasalis terdapat 3 buah lekukan meatus, yaitu: meatus superior,
meatus inferior dan meatus media. Meatus-meatus ini yang dilewati oleh udara
pernafasan sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang
disebut koana.
b. Sinus paranasalis
Sinus paranasalis merupakan daerah yang terbuka pada tulang kepala.
Sinus

berfungsi

untuk

membantu

menghangatkan

dan

humidifikasi,

meringankan berat tulang tengkorak, mengatur bunyi suara manusia dengan ruang
resonansi.
c. Faring
Faring merupakan pipa berotot berbentuk cerobong ( 13cm) yang
letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus
pada ketinggian tulan rawan krikoid. Berdasarkan letaknya,faring dibagi menjadi
tiga yaitu dibelakang hidung (naso-faring), belakang mulut (oro-faring), dan
belakang laring (laringo-faring).

d. Laring
Laring sering disebut dengan voice box dibentuk oleh struktur
epiteliumlined yang berhubungna dengan faring dan trakhea. Laring terletak
dianterior tulang belakang ke-4 dan ke-6. Bagian atas dari esofagus berada di
posterior laring.
Saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara. Pada bagian
pangkal ditutup oleh sebuah empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang
terdiri dari tulang-tulanng rawan yang berfungsi ketika menelan makanan dengan
menutup laring. Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam
kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan
bagian atas esopagus.Cartilago/tulang rawan pada laring ada 5 buah, terdiri dari
sebagai berikut: cartilago thyroidea 1 buah di depan jakun (Adams apple) dan
sangat jelas terlihat pada pria, cartilago epiglottis 1 buah, cartilago cricoidea 1
buah, cartilago arytenoidea 2 buah yang berbentuk beker.
e. Trachea atau Batang tenggorok
Merupakan tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar
2,5 cm. Trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher
dan di belakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut
manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata
torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi).
Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang
rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran
disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.
f. Bronchus
Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kirakira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke
samping ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan
lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan
mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus
bawah.

Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan
berjalan di bawah arteri pulmonalis, sebelurn dibelah menjadi beberapa cabang
yang berjalan ke lobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri
bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus
segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya
semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran
udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara).
g. Paru-Paru
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri atas
kecil gelembung-gelembung (alveoli). Alveolus yaitu tempat pertukaran gas
assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki
kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya
dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru,
asinus atau kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0
cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus
Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
Paru-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan yang terdiri dari 3
lobus (lobus pulmo dekstra superior, lobus pulmo dekstra media, lobus pulmo
dekstra inferior) dan paru-paru kiri yang terdiri dari 2 lobus (lobus sinistra
superior dan lobus sinistra inferior).
II. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan dimana bayi tidak
dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.(Wiknjosastro,
2002).
Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2
(Markum, 2002).

B. Jenis Asfiksia
Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu :
1. Asfiksia livida (biru)
2. Asfiksia pallida (putih)
C. Klasifikasi Asfiksia
Interprestasi bayi sesak dengan Down Score :
Pemeriksaan

Skor
2
60 80 x / menit
Retraksi ringan
Sianosis hilang dengan O2

Frekuensi napas
Retraksi
Sianosis

1
< 60 x / menit
Tidak ada retraksi
Tidak ada sianosis

Air entry
Merintih

Udara masuk
Tidak merintih

Evaluasi
Total
13
45
6

Diagnosis
Sesak napas ringan (O2nasal /head box)
Sesak napas sedang (perlu Nasal CPAP?)
Sesak napas berat (diperlukan analisis gas darah, perlu intubasi

Penurunan ringan udara masuk


Dapat didengar dengan
stetoskop

D. Etiologi
Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir
kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin
dan berakhir dengan aspiksia neonatus.
Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan
pada bayi terdiri dari :
1. Faktor Ibu
a. Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat
analgetik atau anestesi dalam.
b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus
akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan
demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan :

Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus karena


obat
Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
Hipertensi pada eklamasia
2. Faktor Placenta, misal : solusio placenta.
3. Faktor Fetus : kompresi umbilkalis akan mengakibatkan terganggunya aliran
darah dan pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara
ibu dan janin, dapat terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat
melilit leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan
jalan lahir.
4. Faktor neonatus
Depresi pusat pernafasan pada BBL dapat terjadi karena pemakaian obat
anestesia yang berlebihan pada ibu.
5. Faktor antepartum
Umur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, dismatur,
riwayat IUFD infeksi pada ibu, kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu
dengan DM, anemia, perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.
6. Faktor Intra partum
Sectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi umum, KPD >
24 jam.

E. Patofisiologi
Prematur dapat disebabkan karena faktor ibu, bayi, uterus dan plasenta, bayi
yang lahir prematur mengalami imaturitas pada alat-alat pernafasan, imunitas dan
alat-alat pencernaan. Pada alat pernafasan surfaktan belum terbentuk secara
sempurna, sehingga bayi tidak dapat benafas secara spontan mengalami
penurunan O2 dan peningkatan CO2 sehingga bayi mengalami asfiksia. Bayi yang
mengalami

asfiksia

mengalami

penurunan

O2 dalam

jaringan

sehingga

menyebabkan metabolisme anaerob, endotel kapiler dan duktus alveolus rusak


mengalami transudasi membentuk fibrin, sehingga jaringan menjadi nekrotik,
melapisi alveoli dan mengalami gangguan pertukaran gas. Penurunan O2 dalam
jaringan menyebabkan cyanosis sehingga menyebabkan gangguan pertukaran gas.
Penurunan O2 menyebabkan O2 dalam otak berkurang sehingga menyebabkan
sesak nafas dan terjadi pola nafas tak efektif. Imaturitas imun mengakibatkan

terjadinya risti infeksi. Imaturitas alat-alat pencernaan bentuk lambung yang kecil,
enzim tidak terbentuk sempurna mengakibatkan penurunan kemampuan mencerna
protein dan absorbsi nutrisi dan juga reflek menghisap yang masih lemah
mengakibatkan nutrisi tidak adekuat dan terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh. Prematur juga terjadi imaturitas system termoregulasi yang ditandai dengan
hipotalamus belum sempurna mengalami gangguan pengaturan suhu tubuh dan
mengakibatkan ketidakefektifan termoregulasi

F. Manifestasi Klinik
6

1. Pernafasan terganggu
2. Detak jantung menurun
3. Reflek atau respon melemah
4. Tonus otot menurun
5. Warna kulit biru atau pucat
6. Kejang
7. Kegagalan system multi organ
G. Komplikasi
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :
1. Edema otak & Perdarahan otak
Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah
berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak
akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak
yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan
perdarahan otak.
2. Anuria atau oliguria
Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia,
keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya,
yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung
akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal
inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah
mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.
3. Kejang
Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran
gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan
kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak
tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.
4. Koma
Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan
meyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan
perdarahan pada otak.
H. Pemeriksaan Penunjang

1. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :


a. Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb
cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.
b. Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct)
karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.
c. Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)
d. Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun
karena sering terjadi hipoglikemi.
2. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :
a. pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis
metabolik.
b. PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO2 pada bayi post asfiksia
cenderung naik sering terjadi hiperapnea.
c. PO2 (normal 75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post asfiksia
cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.
d. HCO3 (normal 24-28 mEq/L)
I. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan asfiksia sedang menurut
Wiknjosastro (2005) adalah sebagai berikut :
a. Tindakan umum
1. Pengawasan suhu
Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh
penurunan suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel
jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan
untuk menjaga kehangatan suhu BBL dengan :
Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak.
Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar.
Bungkus bayi dengan kain kering.
2. Pembersihan jalan nafas
Saluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan
amnion, kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan
keluarnya lendir.
3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan
Rangsangan nyeri pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul
kedua telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau memberikan
suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi.
b. Tindakan khusus
1. Asfiksia berat (nilai apgar 0-3)
Resusitasi aktif dalam hal ini harus segera dilakukan yaitu dengan :
8

Memperbaiki ventilasi paru-paru dengan memberikan O 2 secara


langsung dan berulang atau dengan melakukan intubasi
endotracheal dan O2 dimasukkan dengan tekanan tidak lebih dari
30 ml. Hal ini mencegah terjadinya iritasi paru berlebihan
sehingga dapat terjadi ruptur aveoli. Tekanan positif ini dilakukan
dengan meniupkan udara ke dalam kateter dari mulut ke pipa atau

ventilasi kantong ke pipa.


Memberikan natrikus bikarbonat dengan dosis 2-4 mEQ/kg BB
Masase jantung dikerjakan dengan melakukan penekanan diatas
tulang dada secara teratur 80-100 x/mnt. Tindakan ini berselingan
dengan nafas buatan, yaitu setiap 5 x masase diikuti 1x pemberian
nafas. Hal ini bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan
timbulnya komplikasi pneumotoracks jika tindakan ini dilakukan

bersamaan.
Memberikan obat-obatan 1/10.000 andrelin dengan dosis 0,5- 1
cc secara intravena (sebegai obat inotropik) dan kalsium glukonat
50-100 mm/kg BB secara intravena, untuk meningkatkan

frekuensi jantung.
2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6)
Dilakukan rangsangan untuk menimbulkan reflek pernafasan dengan:
Melakukan rangsangan 30-60 detik setelah penilaian APGAR 1

menit.
Melakukan nafas buatan dengan memasukkan pipa ke dalam
hidung, O2 dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter/menit. Bayi
diletakkan dengan kepala dalam dorsofleksi, dilakukan dengan
membuka dan menutup lubang hidung dan mulut disertai dengan
menggerakkan dagu ke atas dan kebawah dalam frekuensi 20 x/

menit.
Melakukan pernafasan mulut ke mulut yang seharusnya dalam
mulut bayi dimasukkan pharingeal airway yang berfungsi
mendorong pangkal lidah ke depan, sebelum mulut penolong diisi
O2 sebelum peniupan, peniupan dilakukan secara teratur dengan
frekuensi 20-30 x/menit.

III.KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Sirkulasi
a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah
60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
2. Eliminasi
a. Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan atau cairan
a. Berat badan : 2500-4000 gram
b. Panjang badan : 44-45 cm
c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan
asimetris (molding, edema, hematoma).
c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
5. Pernafasan
a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya
silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
6. Keamanan
a. Suhu rentang dari 36,5 C sampai 37,5 C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).
b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan
memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna
herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan
tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine,
nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau
bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat.
Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)
B. Diagnosa Keperawatan

10

1.
2.
3.
4.
5.

Ketidakefektifan pola nafas (00032)


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Hipotermi (00006)
Defisiensi pengetahuan (00146)

C. Rencana Intervensi
Diagnosa

Tujuan

N keperawatan

Hasil

o
1 Ketidakefektifan

NOC :

dan

Kriteria Intervensi

Airway Management

Respiratory status :

Buka

/ istirahat

Ventilation
Respiratory status :

guanakan teknik chin

Kelas 4 : respon

Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan

pola nafas (00032)


Domain 4 : aktivitas

kardiovaskuler/
pulmonal
Definisi :
Pertukaran

udara

inspirasi

dan/atau

ekspirasi

tidak

batuk

efektif

suara

nafas

bersih,

dan
yang

tidak

jalan

lift atau jaw thrust bila

perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan

ventilasi
Identifikasi
perlunya

ada

pasien
pemasangan

alat jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan
fisioterapi

adekuat

sianosis dan dyspneu


(mampu

Batasan

mengeluarkan

karakteristik :

sputum,

mampu

dada jika perlu


Keluarkan

Penurunan

bernafas

dengan

dengan

tekanan

mudah,

tidak

ada

nafas,

batuk

sekret
atau

suction
Auskultasi suara nafas,

pursed lips)
Menunjukkan

jalan

catat

pertukaran udara

nafas

yang

per menit
Menggunakan

paten (klien

tidak

tambahan
Lakukan suction pada

otot

irama

mayo
Berikan

inspirasi/ekspira
Penurunan

pernafasan

tambahan
Dyspnea

merasa

tercekik,
nafas,

frekuensi pernafasan
dalam

adanya

suara

bronkodilator

bila perlu
Berikan pelembab udara

rentang
11

Orthopnea
Perubahan

normal,

penyimpangan

abnormal)
Tanda Tanda

suara

dada
Nafas pendek
Tahap ekspirasi
berlangsung

sangat lama
Peningkatan

posterior
Faktor

yang

berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk

dinding dada
Penurunan

energi/kelelahan
Perusakan/pelema

nafas

Kassa

vital

pernafasan
Hipoventilasi

sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi

Neuromuskuler
Kerusakan

persepsi/kognitif
Perlukaan
pada

basah

NaCl

Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

rentang

normal

(tekanan

darah,

nadi,

keseimbangan.
Monitor respirasi dan

status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan

mulut,

hidung dan secret trakea


Pertahankan jalan nafas

yang paten
Atur

oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan
posisi

pasien
Observasi adanya tanda

tanda hipoventilasi
Monitor
adanya

peralatan

kecemasan

muskulo-

skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan
otot

jaringan

ada

dalam

pernafasan

diameter anterior-

han

tidak

pasien

terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau

kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan

syaraf

tulang belakang

berdiri
Auskultasi

setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
12

Imaturitas
Neurologis

nadi
Monitor frekuensi dan

irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola

pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit


Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari

perubahan

vital

sign
2 Ketidakefektifan

NOC :

bersihan jalan nafas


(00031)
Domain

Airway suction

Respiratory status :

Ventilation
: Respiratory status :
Airway paten
/ Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan

11

keamanan
perlindungan

Kelas 2 : Cedera

batuk

efektif

fisik

suara

nafas

Definisi

untuk membersihkan

(mampu

sekresi

atau

mengeluarkan

obstruksi

dari

sputum,

pernafasan

bernafas
mudah,

mempertahankan
kebersihan

jalan

tidak

keluarga

tentang

suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum

suction

dilakukan.
Berikan O2

dengan

mampu

menggunakan

nasal

dengan

untuk

tidak

pursed lips)
Menunjukkan

suctioning.
Informasikan pada klien
dan

yang

Ketidakmampuan

untuk

/ tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah

ada
sianosis dan dyspneu

saluran

bersih,

dan

Pastikan kebutuhan oral

ada

jalan

memfasilitasi

suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap

melakukan

13

nafas.

nafas

Batasan

paten (klien

Karakteristik :

merasa

Dispneu
Penurunan

nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan
nafas

wheezing)
Kesulitan

berbicara
Batuk,

yang

tidak

suara

(rales,

dikeluarkan

dalam

nasotrakeal
Monitor status oksigen

rentang
tidak

ada

nafas

abnormal)
Mampu

dari

pasien
Ajarkan

keluarga

bagaimana

mengidentifikasikan
dan mencegah factor
tidak

napas

dalam setelah kateter

nafas,

suara

dan

frekuensi pernafasan
normal,

suara

istirahat

tercekik,

irama

tindakan
Anjurkan pasien untuk

cara

melakukan suction
Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila

yang

dapat

efekotif atau tidak

pasien

menghambat

jalan

ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan

bradikardi, peningkatan

nafas

menunjukkan

saturasi O2, dll


Airway Management
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin

dan

lift atau jaw thrust bila

irama nafas
Faktor-faktor yang

perlu
Posisikan pasien untuk

frekuensi

memaksimalkan

berhubungan:
Lingkungan

merokok,
menghirup
rokok,

perokok

infeksi
Fisiologis

disfungsi

dinding bronkus,

pasien
pemasangan

alat jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan
fisioterapi

dada jika perlu


Keluarkan
dengan

neuromuskular,
hiperplasia

ventilasi
Identifikasi
perlunya

asap

pasif-POK,

batuk

sekret
atau

suction
Auskultasi suara nafas,
catat

adanya

suara

14

alergi jalan nafas,

asma.
Obstruksi
nafas

mayo
Berikan

bila perlu
Berikan pelembab udara

jalan

spasme

jalan

nafas,

sekresi

tambahan
Lakukan suction pada

tertahan,

Kassa

banyaknya
mukus,

adanya

jalan

nafas

bronkodilator

basah

NaCl

Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

buatan,

sekresi

keseimbangan.Monitor

bronkus,

adanya

respirasi dan status O2

eksudat

di

alveolus,
benda

adanya

asing

di

jalan nafas.
3 Ketidakseimbangan

NOC :

nutrisi kurang dari


kebutuhan

tubuh

(00002)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak
cukup

untuk

memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor
berhubungan :
Berat badan 20 %
atau

lebih

di

bawah ideal
Dilaporkan
adanya
makanan

asupan
yang

NIC :

Nutritional Status : Nutrition Management

Kaji
adanya
alergi
food and Fluid
Intake
makanan
Kriteria Hasil :
Kolaborasi dengan ahli
Adanya peningkatan
gizi untuk menentukan
berat badan sesuai
jumlah kalori dan nutrisi
dengan tujuan
yang dibutuhkan pasien.
Berat badan ideal
Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi
meningkatkan intake Fe
badan
Anjurkan pasien
untuk
Mampu
meningkatkan
protein
mengidentifikasi
dan vitamin C
kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
Tidak ada tanda
Yakinkan
diet
yang
tanda malnutrisi
dimakan
mengandung
Tidak
terjadi
tinggi
serat
untuk
penurunan
berat
mencegah konstipasi

15

kurang

dari

Allowance)
Membran
dan

membuat

catatan

makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan

yang

kandungan kalori
Berikan informasi tentang

digunakan

yah
Luka,

inflamasi

pada

rongga

mulut
Mudah

merasa
sesaat

makanan
Dilaporkan
fakta

kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk

mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan


Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas

atau

adanya

yang

dilakukan
Monitor interaksi

biasa
anak

kekurangan

atau

makanan
Dilaporkan

makan
Monitor

adanya

selama makan
Jadwalkan
pengobatan

perubahan
sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah

dengan

konjungtiva pucat
Kelemahan otot

mengunyah

sudah

ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana

setelah

dikonsultasikan

Daily

kenyang,

yang

ed

menelan/mengun

makanan

terpilih

untuk

Berikan

RDA (Recomend

mukosa

badan yang berarti

makanan
Miskonsepsi
Kehilangan berat

orangtua

dan

selama

lingkungan

tindakan

tidak

selama jam makan


Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut

kusam,

dan

mudah patah
16

badan

dengan

Monitor mual dan muntah


Monitor kadar albumin,

makanan cukup
Keengganan

untuk makan
Kram
pada

kadar Ht
Monitor

abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal

kesukaan
Monitor pertumbuhan dan

dengan atau tanpa

perkembangan
Monitor

pucat,

patologi
Kurang berminat

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

terhadap

makanan
Pembuluh darah
kapiler

mulai

rapuh
Diare

atau steatorrhe
Kehilangan

dan

rambut
cukup

yang

total protein, Hb, dan


makanan

konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catat
adanya
hiperemik,

edema,
hipertonik

papila lidah dan cavitas


oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

banyak

(rontok)
Suara

hiperaktif
Kurangnya

usus

informasi,
misinformasi
Faktor
berhubungan :
Faktor biologi
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi

nutrien
Ketidakmampuan

17

untuk

mencerna

makanan
Ketidakmampuan
menelan

makanan
Faktror
psikologis

4 Hipotermi (00006)
Domain

:
/

11

kemanan
perlindungan
Kelas

NOC :

Temperature regulation
:

Monitor suhu minimal

neonate
Kriteria Hasil :
: Suhu tubuh dalam

tiap 2 jam
Rencanakan monitoring

thermoregulasi

Definisi :
Suhu tubuh berada
dibawah

Thermoregulation
Thermoregulation

NIC :

kisaran

normal

rentang normal

Nadi dan RR dalam


rentang normal

suhu secara kontinyu


Monitor TD, nadi, dan

RR
Monitor warna dan suhu

kulit
Monitor

tanda-tanda

Batasan

hipertermi

Karakteristik :

hipotermi
Tingkatkan

cairan dan nutrisi


Selimuti pasien untuk

Suhu
dibawah

tubuh
kisaran

normal
Kulit dingin
Dasar
kuku

sianotik
Hipertensi
Pucat
Piloereksi
Menggigil
Pengisian kapiler

lambat
Takikardia
Faktor

mencegah

intake

hilangnya

kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara

dan

mencegah

keletihan akibat panas


Diskusikan
tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek

yang

beruhubungan :
Penuaan

negatif

kedinginan
Beritahukan

dari
tentang

18

Konsumsi alkohol
Kerusakan

indikasi

hipotalamus
Penurunan

penanganan emergency

kemampuan

menggigil
Penurunan

metabolisme
Penguapan
evaporasi

keletihan

dari

lingkungan

dingin
Penyakit
Tidak beraktivitas
Pamakaian
pakaian

yang

tidak adekuat
Malnutrisi
Medikasi
Trauma

yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari
dan

penanganan

yang

diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

kulit dilingkungan
yang dingin
Pemajanan

dan

hipotermi

laju
/

terjadinya

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau

yang

berdiri
Auskultasi
kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan

setelah aktivitas
Monitor kualitas dari

nadi
Monitor frekuensi dan

irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola

pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit


Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
19

triad (tekanan nadi yang


melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari

perubahan

vital

sign

6 Defisiensi

NOC :

pengetahuan (00126) Kowlwdge


Domain

persepsi / kognisi
Kelas 4 : kognisi
Definisi :
Keadaan

NIC :
:

process
Kowledge

disease Teaching

health Berikan penilaian tentang

Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan

defisiensi informasi

pemahaman

tentang

kognitif

yang

penyakit,

kondisi,

dengan

prognosis

dan

topik tertentu

program pengobatan
Pasien dan keluarga

Batasan

disease

Process

atau

berkaitan

tingkat
pasien

pengetahuan
tentang

proses

penyakit yang spesifik


Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana
hal

ini

dengan
fisiologi,

berhubungan
anatomi

dan

dengan

cara

karakteristik :

mampu melaksanakan

yang tepat. Gambarkan

Perilaku

prosedur

yang

tanda dan gejala yang

dijelaskan

secara

hiperbola
Ketidakakuratan
mengikuti

perintah
Ketidakakuratan

melakukan tes
Perilaku
tidak
tepat

(mis.,

histeria,
bermusuhan,

agitasi, apastis)
Pengungkapan

benar
Pasien dan

biasa

muncul

pada

penyakit, dengan cara


keluarga

yang tepat
proses
mampu menjelaskan Gambarkan
penyakit, dengan cara
kembali apa yang
yang tepat
dijelaskan
Identifikasi kemungkinan
perawat/tim kesehatan
penyebab, dengna cara
lainnya.
yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
20

masalah
Faktor

yang

berhubungan :
Keterbatasan

Hindari

jaminan

kosong
Sediakan
atau

yang

bagi keluarga
SO

informasi

kognitif
Salah interpretasi

informasi
Kurang pajanan
Kurang
minat

mungkin

diperlukan

dalam belajar
Kurang
dapat

untuk

mencegah

mengingat
Tidak
familier

komplikasi

di masa

dengan
informasi

sumber

tentang kemajuan pasien


dengan cara yang tepat
Diskusikan
perubahan
gaya

hidup

yang

yang akan datang dan


atau proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien
mengeksplorasi
mendapatkan
opinion
yang

untuk
atau
second

dengan

cara

tepat

atau

diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan
mengenai tanda

pasien
dan

gejala untuk melaporkan


pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
21

yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis &

NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

22

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi.


Jakarta :

EGC

Mansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta :
Media

Aesculapius

Smeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2.


Jakarta : EGC

23