Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
berfungsi
untuk
membantu
menghangatkan
dan
humidifikasi,
meringankan berat tulang tengkorak, mengatur bunyi suara manusia dengan ruang
resonansi.
c. Faring
Faring merupakan pipa berotot berbentuk cerobong ( 13cm) yang
letaknya bermula dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus
pada ketinggian tulan rawan krikoid. Berdasarkan letaknya,faring dibagi menjadi
tiga yaitu dibelakang hidung (naso-faring), belakang mulut (oro-faring), dan
belakang laring (laringo-faring).
d. Laring
Laring sering disebut dengan voice box dibentuk oleh struktur
epiteliumlined yang berhubungna dengan faring dan trakhea. Laring terletak
dianterior tulang belakang ke-4 dan ke-6. Bagian atas dari esofagus berada di
posterior laring.
Saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara. Pada bagian
pangkal ditutup oleh sebuah empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang
terdiri dari tulang-tulanng rawan yang berfungsi ketika menelan makanan dengan
menutup laring. Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam
kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan
bagian atas esopagus.Cartilago/tulang rawan pada laring ada 5 buah, terdiri dari
sebagai berikut: cartilago thyroidea 1 buah di depan jakun (Adams apple) dan
sangat jelas terlihat pada pria, cartilago epiglottis 1 buah, cartilago cricoidea 1
buah, cartilago arytenoidea 2 buah yang berbentuk beker.
e. Trachea atau Batang tenggorok
Merupakan tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar
2,5 cm. Trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher
dan di belakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut
manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata
torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi).
Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang
rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran
disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.
f. Bronchus
Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kirakira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan ke
samping ke arah tampuk paru. Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan
lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan
mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus
bawah.
Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan
berjalan di bawah arteri pulmonalis, sebelurn dibelah menjadi beberapa cabang
yang berjalan ke lobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri
bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus
segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya
semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran
udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara).
g. Paru-Paru
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri atas
kecil gelembung-gelembung (alveoli). Alveolus yaitu tempat pertukaran gas
assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki
kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya
dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru,
asinus atau kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0
cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus
Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
Paru-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan yang terdiri dari 3
lobus (lobus pulmo dekstra superior, lobus pulmo dekstra media, lobus pulmo
dekstra inferior) dan paru-paru kiri yang terdiri dari 2 lobus (lobus sinistra
superior dan lobus sinistra inferior).
II. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan dimana bayi tidak
dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.(Wiknjosastro,
2002).
Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2
(Markum, 2002).
B. Jenis Asfiksia
Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu :
1. Asfiksia livida (biru)
2. Asfiksia pallida (putih)
C. Klasifikasi Asfiksia
Interprestasi bayi sesak dengan Down Score :
Pemeriksaan
Skor
2
60 80 x / menit
Retraksi ringan
Sianosis hilang dengan O2
Frekuensi napas
Retraksi
Sianosis
1
< 60 x / menit
Tidak ada retraksi
Tidak ada sianosis
Air entry
Merintih
Udara masuk
Tidak merintih
Evaluasi
Total
13
45
6
Diagnosis
Sesak napas ringan (O2nasal /head box)
Sesak napas sedang (perlu Nasal CPAP?)
Sesak napas berat (diperlukan analisis gas darah, perlu intubasi
D. Etiologi
Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir
kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin
dan berakhir dengan aspiksia neonatus.
Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan
pada bayi terdiri dari :
1. Faktor Ibu
a. Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat
analgetik atau anestesi dalam.
b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus
akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan
demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan :
E. Patofisiologi
Prematur dapat disebabkan karena faktor ibu, bayi, uterus dan plasenta, bayi
yang lahir prematur mengalami imaturitas pada alat-alat pernafasan, imunitas dan
alat-alat pencernaan. Pada alat pernafasan surfaktan belum terbentuk secara
sempurna, sehingga bayi tidak dapat benafas secara spontan mengalami
penurunan O2 dan peningkatan CO2 sehingga bayi mengalami asfiksia. Bayi yang
mengalami
asfiksia
mengalami
penurunan
O2 dalam
jaringan
sehingga
terjadinya risti infeksi. Imaturitas alat-alat pencernaan bentuk lambung yang kecil,
enzim tidak terbentuk sempurna mengakibatkan penurunan kemampuan mencerna
protein dan absorbsi nutrisi dan juga reflek menghisap yang masih lemah
mengakibatkan nutrisi tidak adekuat dan terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh. Prematur juga terjadi imaturitas system termoregulasi yang ditandai dengan
hipotalamus belum sempurna mengalami gangguan pengaturan suhu tubuh dan
mengakibatkan ketidakefektifan termoregulasi
F. Manifestasi Klinik
6
1. Pernafasan terganggu
2. Detak jantung menurun
3. Reflek atau respon melemah
4. Tonus otot menurun
5. Warna kulit biru atau pucat
6. Kejang
7. Kegagalan system multi organ
G. Komplikasi
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :
1. Edema otak & Perdarahan otak
Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah
berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak
akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak
yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat menimbulkan
perdarahan otak.
2. Anuria atau oliguria
Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia,
keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya,
yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung
akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal
inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah
mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.
3. Kejang
Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran
gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan
kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak
tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.
4. Koma
Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan
meyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan
perdarahan pada otak.
H. Pemeriksaan Penunjang
bersamaan.
Memberikan obat-obatan 1/10.000 andrelin dengan dosis 0,5- 1
cc secara intravena (sebegai obat inotropik) dan kalsium glukonat
50-100 mm/kg BB secara intravena, untuk meningkatkan
frekuensi jantung.
2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6)
Dilakukan rangsangan untuk menimbulkan reflek pernafasan dengan:
Melakukan rangsangan 30-60 detik setelah penilaian APGAR 1
menit.
Melakukan nafas buatan dengan memasukkan pipa ke dalam
hidung, O2 dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter/menit. Bayi
diletakkan dengan kepala dalam dorsofleksi, dilakukan dengan
membuka dan menutup lubang hidung dan mulut disertai dengan
menggerakkan dagu ke atas dan kebawah dalam frekuensi 20 x/
menit.
Melakukan pernafasan mulut ke mulut yang seharusnya dalam
mulut bayi dimasukkan pharingeal airway yang berfungsi
mendorong pangkal lidah ke depan, sebelum mulut penolong diisi
O2 sebelum peniupan, peniupan dilakukan secara teratur dengan
frekuensi 20-30 x/menit.
III.KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Sirkulasi
a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah
60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
2. Eliminasi
a. Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan atau cairan
a. Berat badan : 2500-4000 gram
b. Panjang badan : 44-45 cm
c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan
asimetris (molding, edema, hematoma).
c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
5. Pernafasan
a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya
silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
6. Keamanan
a. Suhu rentang dari 36,5 C sampai 37,5 C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).
b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan
memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna
herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan
tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine,
nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau
bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat.
Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)
B. Diagnosa Keperawatan
10
1.
2.
3.
4.
5.
C. Rencana Intervensi
Diagnosa
Tujuan
N keperawatan
Hasil
o
1 Ketidakefektifan
NOC :
dan
Kriteria Intervensi
Airway Management
Respiratory status :
Buka
/ istirahat
Ventilation
Respiratory status :
Kelas 4 : respon
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
kardiovaskuler/
pulmonal
Definisi :
Pertukaran
udara
inspirasi
dan/atau
ekspirasi
tidak
batuk
efektif
suara
nafas
bersih,
dan
yang
tidak
jalan
perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
perlunya
ada
pasien
pemasangan
adekuat
Batasan
mengeluarkan
karakteristik :
sputum,
mampu
Penurunan
bernafas
dengan
dengan
tekanan
mudah,
tidak
ada
nafas,
batuk
sekret
atau
suction
Auskultasi suara nafas,
pursed lips)
Menunjukkan
jalan
catat
pertukaran udara
nafas
yang
per menit
Menggunakan
paten (klien
tidak
tambahan
Lakukan suction pada
otot
irama
mayo
Berikan
inspirasi/ekspira
Penurunan
pernafasan
tambahan
Dyspnea
merasa
tercekik,
nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
adanya
suara
bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab udara
rentang
11
Orthopnea
Perubahan
normal,
penyimpangan
abnormal)
Tanda Tanda
suara
dada
Nafas pendek
Tahap ekspirasi
berlangsung
sangat lama
Peningkatan
posterior
Faktor
yang
berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk
dinding dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelema
nafas
Kassa
vital
pernafasan
Hipoventilasi
sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan
pada
basah
NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
rentang
normal
(tekanan
darah,
nadi,
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan
mulut,
yang paten
Atur
oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan
posisi
pasien
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor
adanya
peralatan
kecemasan
muskulo-
skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan
otot
jaringan
ada
dalam
pernafasan
diameter anterior-
han
tidak
pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
kedua
TD
pada
lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
syaraf
tulang belakang
berdiri
Auskultasi
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
12
Imaturitas
Neurologis
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari
perubahan
vital
sign
2 Ketidakefektifan
NOC :
Airway suction
Respiratory status :
Ventilation
: Respiratory status :
Airway paten
/ Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
11
keamanan
perlindungan
Kelas 2 : Cedera
batuk
efektif
fisik
suara
nafas
Definisi
untuk membersihkan
(mampu
sekresi
atau
mengeluarkan
obstruksi
dari
sputum,
pernafasan
bernafas
mudah,
mempertahankan
kebersihan
jalan
tidak
keluarga
tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum
suction
dilakukan.
Berikan O2
dengan
mampu
menggunakan
nasal
dengan
untuk
tidak
pursed lips)
Menunjukkan
suctioning.
Informasikan pada klien
dan
yang
Ketidakmampuan
untuk
/ tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
ada
sianosis dan dyspneu
saluran
bersih,
dan
ada
jalan
memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap
melakukan
13
nafas.
nafas
Batasan
paten (klien
Karakteristik :
merasa
Dispneu
Penurunan
nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan
nafas
wheezing)
Kesulitan
berbicara
Batuk,
yang
tidak
suara
(rales,
dikeluarkan
dalam
nasotrakeal
Monitor status oksigen
rentang
tidak
ada
nafas
abnormal)
Mampu
dari
pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
tidak
napas
nafas,
suara
dan
frekuensi pernafasan
normal,
suara
istirahat
tercekik,
irama
tindakan
Anjurkan pasien untuk
cara
melakukan suction
Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
yang
dapat
pasien
menghambat
jalan
ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan
bradikardi, peningkatan
nafas
menunjukkan
dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
perlu
Posisikan pasien untuk
frekuensi
memaksimalkan
berhubungan:
Lingkungan
merokok,
menghirup
rokok,
perokok
infeksi
Fisiologis
disfungsi
dinding bronkus,
pasien
pemasangan
neuromuskular,
hiperplasia
ventilasi
Identifikasi
perlunya
asap
pasif-POK,
batuk
sekret
atau
suction
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
14
asma.
Obstruksi
nafas
mayo
Berikan
bila perlu
Berikan pelembab udara
jalan
spasme
jalan
nafas,
sekresi
tambahan
Lakukan suction pada
tertahan,
Kassa
banyaknya
mukus,
adanya
jalan
nafas
bronkodilator
basah
NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
buatan,
sekresi
keseimbangan.Monitor
bronkus,
adanya
eksudat
di
alveolus,
benda
adanya
asing
di
jalan nafas.
3 Ketidakseimbangan
NOC :
tubuh
(00002)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak
cukup
untuk
memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor
berhubungan :
Berat badan 20 %
atau
lebih
di
bawah ideal
Dilaporkan
adanya
makanan
asupan
yang
NIC :
Kaji
adanya
alergi
food and Fluid
Intake
makanan
Kriteria Hasil :
Kolaborasi dengan ahli
Adanya peningkatan
gizi untuk menentukan
berat badan sesuai
jumlah kalori dan nutrisi
dengan tujuan
yang dibutuhkan pasien.
Berat badan ideal
Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi
meningkatkan intake Fe
badan
Anjurkan pasien
untuk
Mampu
meningkatkan
protein
mengidentifikasi
dan vitamin C
kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula
Tidak ada tanda
Yakinkan
diet
yang
tanda malnutrisi
dimakan
mengandung
Tidak
terjadi
tinggi
serat
untuk
penurunan
berat
mencegah konstipasi
15
kurang
dari
Allowance)
Membran
dan
membuat
catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
yang
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
digunakan
yah
Luka,
inflamasi
pada
rongga
mulut
Mudah
merasa
sesaat
makanan
Dilaporkan
fakta
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan
atau
adanya
yang
dilakukan
Monitor interaksi
biasa
anak
kekurangan
atau
makanan
Dilaporkan
makan
Monitor
adanya
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
perubahan
sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
dengan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot
mengunyah
sudah
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
setelah
dikonsultasikan
Daily
kenyang,
yang
ed
menelan/mengun
makanan
terpilih
untuk
Berikan
RDA (Recomend
mukosa
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan berat
orangtua
dan
selama
lingkungan
tindakan
tidak
kusam,
dan
mudah patah
16
badan
dengan
makanan cukup
Keengganan
untuk makan
Kram
pada
kadar Ht
Monitor
abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor
pucat,
patologi
Kurang berminat
kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
terhadap
makanan
Pembuluh darah
kapiler
mulai
rapuh
Diare
atau steatorrhe
Kehilangan
dan
rambut
cukup
yang
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catat
adanya
hiperemik,
edema,
hipertonik
banyak
(rontok)
Suara
hiperaktif
Kurangnya
usus
informasi,
misinformasi
Faktor
berhubungan :
Faktor biologi
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrien
Ketidakmampuan
17
untuk
mencerna
makanan
Ketidakmampuan
menelan
makanan
Faktror
psikologis
4 Hipotermi (00006)
Domain
:
/
11
kemanan
perlindungan
Kelas
NOC :
Temperature regulation
:
neonate
Kriteria Hasil :
: Suhu tubuh dalam
tiap 2 jam
Rencanakan monitoring
thermoregulasi
Definisi :
Suhu tubuh berada
dibawah
Thermoregulation
Thermoregulation
NIC :
kisaran
normal
rentang normal
RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor
tanda-tanda
Batasan
hipertermi
Karakteristik :
hipotermi
Tingkatkan
Suhu
dibawah
tubuh
kisaran
normal
Kulit dingin
Dasar
kuku
sianotik
Hipertensi
Pucat
Piloereksi
Menggigil
Pengisian kapiler
lambat
Takikardia
Faktor
mencegah
intake
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara
dan
mencegah
yang
beruhubungan :
Penuaan
negatif
kedinginan
Beritahukan
dari
tentang
18
Konsumsi alkohol
Kerusakan
indikasi
hipotalamus
Penurunan
penanganan emergency
kemampuan
menggigil
Penurunan
metabolisme
Penguapan
evaporasi
keletihan
dari
lingkungan
dingin
Penyakit
Tidak beraktivitas
Pamakaian
pakaian
yang
tidak adekuat
Malnutrisi
Medikasi
Trauma
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari
dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu
kulit dilingkungan
yang dingin
Pemajanan
dan
hipotermi
laju
/
terjadinya
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
yang
berdiri
Auskultasi
kedua
TD
pada
lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari
perubahan
vital
sign
6 Defisiensi
NOC :
persepsi / kognisi
Kelas 4 : kognisi
Definisi :
Keadaan
NIC :
:
process
Kowledge
disease Teaching
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
defisiensi informasi
pemahaman
tentang
kognitif
yang
penyakit,
kondisi,
dengan
prognosis
dan
topik tertentu
program pengobatan
Pasien dan keluarga
Batasan
disease
Process
atau
berkaitan
tingkat
pasien
pengetahuan
tentang
proses
ini
dengan
fisiologi,
berhubungan
anatomi
dan
dengan
cara
karakteristik :
mampu melaksanakan
Perilaku
prosedur
yang
dijelaskan
secara
hiperbola
Ketidakakuratan
mengikuti
perintah
Ketidakakuratan
melakukan tes
Perilaku
tidak
tepat
(mis.,
histeria,
bermusuhan,
agitasi, apastis)
Pengungkapan
benar
Pasien dan
biasa
muncul
pada
yang tepat
proses
mampu menjelaskan Gambarkan
penyakit, dengan cara
kembali apa yang
yang tepat
dijelaskan
Identifikasi kemungkinan
perawat/tim kesehatan
penyebab, dengna cara
lainnya.
yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
20
masalah
Faktor
yang
berhubungan :
Keterbatasan
Hindari
jaminan
kosong
Sediakan
atau
yang
bagi keluarga
SO
informasi
kognitif
Salah interpretasi
informasi
Kurang pajanan
Kurang
minat
mungkin
diperlukan
dalam belajar
Kurang
dapat
untuk
mencegah
mengingat
Tidak
familier
komplikasi
di masa
dengan
informasi
sumber
hidup
yang
untuk
atau
second
dengan
cara
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan
mengenai tanda
pasien
dan
yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis &
22
EGC
Mansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta :
Media
Aesculapius
23