Ponencias

Reconstruccin torcica primaria con material protsico en los

traumatismos torcicos extensos
Jos Eduardo Rivo Vzquez, Jorge Quiroga Martnez, Milagros Moldes Rodrguez, Jos Mara
Garca Prim
Servicio de Ciruga Torcica. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
eduardorivo@yahoo.es
INTRODUCCIN
Los traumatismos torcicos extensos se producen
en el contexto de traumatismos de alta energa, por lo
que es frecuente que asocien lesiones graves, extra e
intratorcicas. Entre las ltimas se encuentra tpicamente la contusin pulmonar. Estos pacientes deben
de recibir una atencin integral como pacientes politraumatizados.
Las lesiones extensas de la pared torcica conducen
a una insuficiencia de la misma y cambios en el ciclo
de presiones inspiratorias y espiratorias que se manifiestan de diferentes maneras: distrs respiratorio,
tos inefectiva, disminucin del retorno venoso etc.
Combinadas con otras lesiones coexistentes, particularmente la contusin cardaca y pulmonar, confieren
a este tipo de traumatismos una elevada mortalidad
que asciende hasta el 80 % si no son reconocidas y
tratadas adecuadamente1.
Traumatismos torcicos penetrantes
Los traumatismos torcicos penetrantes extensos,
con lesiones de partes blandas que requieran la reconstruccin protsica de la pared torcica, son poco
frecuentes en la prctica civil. En nuestro medio las
heridas por arma de fuego de perdigones a corta
distancia son una de las causas, como se puede observar en la figura 1. El cierre quirrgico de grandes
defectos de la pared torcica siempre supone un importante desafo tcnico. Como norma general, son
aplicables los principios de la ciruga reconstructiva
oncoplstica de la pared torcica. Sin embargo, el uso
de materiales protsicos se encuentra, en el caso de
los traumatismos, con la dificultad aadida del alto
riesgo de infeccin, por lo que la utilizacin de plastias autlogas, mediante colgajos miocutneos (dorsal ancho, trapecio, pectoral mayor, recto abdominal
etc.) juega un papel primordial en estos casos. Una
aproximacin multidisciplinar por cirujanos plsticos
y torcicos proporciona los mejores resultados para
estos pacientes.
Cuando el implante protsico es inevitable dispo40

nemos de diferentes opciones como placas y varillas

metlicas (se comentarn ms adelante), mallas (polipropileno, polytetrafluoretileno, etc.), sandwiches de
malla y metil-metracrilato etc. Siempre debe asociarse
un desbridamiento quirrgico amplio con antibioterapia profilctica y vigilancia estricta de la infeccin.
Si se considera necesario, el cierre puede demorarse,
manteniendo al paciente bajo ventilacin mecnica
hasta que la inflamacin est controlada, la extensin
de la lesin bien delimitada y la infeccin haya sido
descartada2,3. En la actualidad se estn introduciendo nuevos implantes biolgicos a los que se atribuye
una mayor resistencia a la infeccin. Entre estos estn Permacol Biologic Implant (Covidien, Mansfield,
MA) y Veritas (Synovis, St Paul, MN)4. Sin embargo,
es necesario reunir una mayor experiencia.

Figura 1. (A) Imagen axial de TC. Traumatismo torcico penetrante extenso por arma de fuego con municin de perdigones
disparada a corta distancia. (B) Escanograma del mismo paciente
una vez reconstruida la pared torcica mediante grapas y barras
(Stratos y Stracos, MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany).

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Traumatismos torcicos cerrados

Parece indiscutible que el tratamiento del trax
inestable es una tendencia actual en ciruga torcica.
As se desprende de la evolucin del nmero anual de
publicaciones obtenidas de una busqueda en Pubmed
(figura 2). Tambin del nmero de ensayos clnicos
registrados en www.clinicatrial.gov, la bsqueda flail
chest proporciona 4 estudios en EEUU, 2 en Canad y 1 en Australia. De estos, 2 estudios en Canad
y uno en EEUU estn en fase de reclutamiento con
asignacin aleatorizada de pacientes5. Este repunte del
inters podra venir propiciado por la aparicin en los
ltimos aos de nuevos dispositivos especficamente
diseados para la fijacin costal: en 2008 la placa en
u RibLoc (Acute Innovations, OR, USA) y el sistema Stratos (MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany), y ms recientemente el sistema de fijacin intramedular MatrixRIB (Synthes, West Chester, PA,
USA). Los tres sistemas vienen a reforzar el ya nutrido
arsenal teraputico del trax inestable (tabla 1).

osteosntesis empleadas para tratar las fracturas costales y fijar el trax inestable a lo largo de los aos,
especialmente en la dcada de 1980, pero ninguna
solucin ha resultado definitiva. El tratamiento mediante analgesia y ventilacin con presin positiva
contina representado la prctica ms extendida en
la actualidad. Y esto a pesar de los elevados costes de
la hospitalizacin prolongada en unidades de crticos
(el tiempo medio de ventilacin mecnica en los casos
no quirrgicos oscila entre tres semanas y un mes)6 y
del elevado riesgo de complicaciones graves como la
neumona. Adems, la fijacin neumtica no siempre
consigue una osteosntesis adecuada, lo que produce
deformidades y dolor crnico hasta en un 64 % de los
casos1,7.
Tabla 1: Clasificacin de las tcnicas de tratamiento
de las fracturas costales y el trax inestable
1. Fijacin neumtica
1.1 Fijacin neumtica interna
1.1.1 No invasiva (VMNI)
1.1.2 Invasiva

1.1.2.1 Intubacin orotraqueal

1.1.2.2 Traqueosotoma
1.2 Fijacin neumtica externa

1.2.1 Respirador Drinker (pulmn de
acero)
2. Fijacin mecnica
2.1 Fijacin mecnica no invasiva (vendajes y sacos
de arena)
2.2 Fijacin mecnica percutnea (traccin)
2.3 Fijacin mecnica quirrgica

Figura 2. de publicaciones anuales obtenidas de Pubmed mediante una bsqueda sistemtica limitada a la ltima dcada

Los primeros intentos de tratamiento se limitaban a la fijacin externa mediante vendajes y sacos
de arena, pero ya en 1926 se describe la aplicacin
de traccin esternal mediante una tcnica percutnea.
En 1945 Hagen es el primero en discutir el uso de soporte ventilatorio externo con el respirador Drinker,
el denominado pulmn de acero. A partir de 1950
comienza la publicacin de numerosos estudios describiendo la fijacin quirrgica pero simultneamente,
a partir de 1951, la estabilizacin neumtica interna
adquiere su papel preponderante en el tratamiento
de estos pacientes. Son incontables las tcnicas de
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2.3.1 Suspensin quirrgica del segmento

inestable
2.3.2 Reduccin abierta y fijacin interna
2.3.3 Osteosntesis con placa mnimamente invasiva

La baja popularidad del tratamiento quirrgico es

multifactorial. Entre las dificultades tcnicas se encuentran la complejidad y variabilidad anatmica costal y la complejidad dinmica de las fuerzas que las
costillas soportan, adems de su relativamente baja
densidad sea, que dificulta el anclaje firme de cualquier instrumentacin. Por otra parte, a partir del trabajo de Voggenreiter et al6 en 1998, se ha extendido
la idea de que la elevada morbi-mortalidad de estos
pacientes es debida a la contusin pulmonar subya41

Ponencias

cente y no a las fracturas seas per se1.

Voggenreiter et al6 compararon retrospectivamente
dos grupos de 10 pacientes cada uno operados entre
1988 y 1994. Los pacientes del primer grupo presentaban contusin pulmonar y los otros 10 no. Aadieron adems un grupo control de 18 pacientes sin
contusin pulmonar tratados de forma conservadora.
Concluyeron que, en los pacientes con trax inestable
e insuficiencia respiratoria sin contusin pulmonar, la
estabilizacin quirrgica de la pared torcica permite
la extubacin precoz. Segn estos autores, los pacientes con contusin pulmonar no se beneficiaran de
este tratamiento, quedando reservada la ciruga para
aquellos casos en los que se observase movimiento
paradjico o colapso de la pared torcica durante el
periodo de destete del respirador. Sin embargo, hay
que significar que se trata de un trabajo retrospectivo. Adems, el diagnstico de contusin pulmonar
se realiz mediante broncoscopia y en la fijacin se
emplearon placas de Judet, por lo que la metodologa
es poco reproducible en las series actuales donde la
contusin se evala mediante tcnicas de imagen y en
la fijacin se emplean los nuevos sistemas de titanio.
Por otra parte, se impone la necesidad de una revisin
ms amplia y sistemtica de la literatura para contar
con la mejor evidencia mdica disponible en nuestra
toma de decisiones.
Precisamente este artculo de Voggenreiter et al6 es
uno de los 11 incluidos en un reciente meta-anlisis
realizado por Slobogean et al8, con un total de 753
pacientes con trax inestable acumulados. La bsqueda se realiz sin restricciones de lenguaje o fecha
de publicacin. El anlisis estadstico mostr mejores resultados para la fijacin quirrgica, frente a la
ventilacin mecnica, en cuanto a reduccin en das
de ventilacin mecnica (8 das de media, intervalo
de confianza (IC) 95%, 5-10 das). Tambin para la
odds ratio (OR) de neumona (OR 0,2, IC 95%, 0.110.32); reduccin de la estancia media en UCI (media 5
das, IC 95%, 2-8 das); mortalidad (OR 0.31, IC 95%,
0.2-0.48); sepsis (OR 0.36, IC 95%, 0.19-0.71); traqueotoma (OR 0.06, IC 95%, 0.02-0.20) y deformidad torcica (OR 0.11, IC 95%, 0.02-0.60). Tambin
se identific una tendencia estadstica hacia un efecto
protector del tratamiento quirrgico sobre la disnea y
el dolor torcico, si bien las odds ratio no resultaron
significativas en este caso, probablemente a causa de
un tamao insuficiente de las muestras. Estos resultados fueron estables a los distintos anlisis, incluida la
retirada secuencial de cada uno de los estudios.
Por lo tanto, los resultados de este meta-anlisis favorecen claramente la opcin quirrgica, pero hay que
observar, sin embargo, que proceden predominante42

mente de pequeos estudios retrospectivos. Slo dos

de los once manuscritos analizados correspondan a
estudios prospectivos aleatorizados: el estudio de Tanaka et al9, con 37 pacientes, y el de Granetzny et
al10 con 40 pacientes. Los anlisis repetidos usando
slo los 77 pacientes de estos dos artculos presentaron resultados equiparables al anlisis previo, con
conclusiones favorables al tratamiento quirrgico y, a
pesar de todo, hay que tener en cuenta que introducir
modificaciones en la prctica clnica basadas en datos
procedentes de estudios con tan pocos pacientes podra resultar precipitado.
Por otra parte, ste meta-anlisis deja en el aire
cuestiones de gran relevancia clnica. As por ejemplo,
no proporciona una recomendacin sobre el tipo de
implante. En todo caso, el sistema de fijacin parece
ser poco relevante dado que el anlisis matemtico
muestra beneficios consistentes para un grupo heterogneo de tcnicas que van desde la sutura simple
hasta las placas rgidas, pasando por las semirrigidas
agujas de Kirschner. Tampoco aporta informacin
sobre el papel de la contusin pulmonar, ni sobre el
momento en el que debe de realizarse la fijacin (en
el estudio de Tanaka et al9 los pacientes fueron aleatorizados en el quinto da mientras en el de Granetzny
et al10 en las 24-36 primeras horas). Finalmente, no
cuantifica el grado de inestabilidad de la pared torcica ni establece un umbral a partir del que los pacientes podra beneficiarse de la ciruga.
Respecto a este ltimo punto, resulta interesante la
revisin publicada en 2011 por Gorsowicz et al11 porque concluye que la estabilizacin quirrgica mejora los
resultados en los pacientes con mltiples fracturas costales, incluso en ausencia de trax inestable. Se trata de
una publicacin elaborada de acuerdo a un protocolo12
estructurado basado en los principios best evidence
topic13. Empleando esta metodologa, los autores tratan de identificar la mejor evidencia mdica disponible
para responder a la pregunta que da ttulo al artculo:
La estabilizacin quirrgica mejora los resultados en
los pacientes con mltiples fracturas costales desplazadas y dolorosas, sin trax inestable?
Los autores concluyen, basndose en nueve artculos seleccionados por presentar el mejor nivel de evidencia cientfica, que el tratamiento quirrgico aporta
beneficios en trminos de dolor, funcin respiratoria
(FVC, FEV1 y difusin), calidad de vida (RAND 36Item Health Survey) y reduccin de la discapacidad
socio-laboral. En resumen, y a la espera de nuevos estudios prospectivos, la evidencia muestra que la estabilizacin quirrgica es una alternativa segura y eficaz
para aliviar el dolor postraumtico y mejorar la recuperacin de los pacientes con mltiples fracturas costales,
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incluso cuando no presentan trax inestable.

Entre los nueve artculos incluidos en esta revisin se
encuentra la serie de Moreno et al14 sobre 22 pacientes
intervenidos en el Hospital POVISA de Vigo (Pontevedra). Es, probablemente, la serie ms extensa publicada en nuestro pas. Las indicaciones fueron el trax
inestable en 13 casos, dolor o inestabilidad de fracturas
costales en 6 y deformidades traumticas importantes
de la pared torcica en 3. Para la fijacin se utilizaron
grapas y barras de titanio (sistemas Stratos y Stracos,
MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany). Este sistema es tambin el empleado en nuestra experiencia
reciente en osteosntesis costal con resultados satisfactorios. Sin embargo, hemos encontrado ciertas dificultades para la fijacin de fracturas muy posteriores que
el sistema intramedular MatrixRIB (Synthes, West
Chester, PA, USA) podra evitar, adems de reducir el
tamao de las incisiones necesarias para implantarlo.
MatrixRIB est diseado para reproducir las caractersticas biodinmicas de las costillas15. Del mismo
modo que RibLoc (Acute Innovations, OR, USA),
ambos se fijan mediante tornillos con el fin de evitar
los problemas de estabilidad derivados de la fijacin
mediante grapas sobre hueso osteopnico, as como de
reducir el riesgo de atrapamiento del paquete vasculonervioso intercostal.
Los tres sistemas de osteosntesis costal mencionados en el prrafo anterior estn construidos en
titanio. Se trata de un material ms biocompatible y
resistente a la corrosin que el acero, por lo que se
considera de eleccin para implantes a largo plazo.
Sus propiedades mecnicas y dinmicas son tambin
mejores, haciendo su colocacin ms fcil y precisa,
reduciendo las complicaciones por rotura o desplazamiento. Adems no produce artefactos en los estudios de TC y RM14.
Parece, por lo tanto, que la evidencia cientfica soporta el tratamiento quirrgico de los traumatismos
torcicos extensos y, sin embargo, la prctica clnica
va en direccin contraria. Incluso en las guas ms
recientes se reserva la fijacin quirrgica para las
indicaciones clsicas como el trax inestable severo tras el fracaso de la fijacin neumtica interna,
o cuando la toracotoma es necesaria por otras razones16. Esto podra deberse a la escasa familiaridad de
los especialistas mdicos en cuidados crticos con las
publicaciones quirrgicas sobre el tema, y tambin a
la especializacin quirrgica segn la cual los cirujanos traumatolgicos se sienten incmodos operando
en el trax, mientras que para los cirujanos torcicos
resultan poco familiares los principios modernos de
fijacin de las fracturas7.
Es obvia la necesidad de estudios mejor diseaRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 40-44

dos para evaluar la eficacia de estos nuevos materiales de osteosntesis costal, puesto que los cambios en
la prctica clnica deben de sustentarse en la mejor
evidencia posible. Algunos de estos estudios ya estn en marcha5. Pero, con la evidencia cientfica disponible hasta el momento, parece que se impone un
cambio de paradigma en el tratamiento de los traumatismos torcicos extensos. Frente al planteamiento
tradicional, segn el cual la tcnica de eleccin es la
neumofijacin interna, excepto en aquellos casos que
evolucionen de forma insatisfactoria y no presenten
otras lesiones que justifiquen el fracaso respiratorio,
la revisin de la literatura sugiere que la aproximacin
ms correcta a los traumatismos torcicos extensos
es la fijacin primaria con material protsico, excepto
en aquellos casos en los que existan lesiones graves
asociadas que contraindiquen la intervencin. De este
modo podremos mejorar nuestros resultados a corto
plazo en cuanto a das de ventilacin mecnica, estancia en UCI y mortalidad, adems de reducir el riesgo
de complicaciones como la neumona, la sepsis o la
necesidad de traqueotoma. A largo plazo podremos
reducir el dolor, mejorar la funcin pulmonar, la calidad de vida y la reintegracin socio-laboral.
Conclusin
La reconstruccin primaria con material protsico es
el tratamiento de eleccin en los traumatismos torcicos extensos.
BIBLIOGRAFA
1. Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LPH. Historic
overview of treatment techniques for rib fractures and flail
chest. European journal of trauma and emergency surgery
2010 Oct;36(5):40715.
2. Figueroa S, Mrtnez N, Martnez J, Garca E, Arnau A,
Guijarro R. Traumatismos torcicos. Traumatismo de pared
torcica. In: Guijarro R, Gonzlez F, Sebastin F, editors.
Manual de urgencias en ciruga torcica. Leon: Sociedad Espaola de Ciruga Torcica; 2011. p. 5665.
3. Karmy-Jones R, Jurkovich G. Management of blunt chest
and diafragmatic injuries. In: Patterson G, Cooper J, Deslauriers J, Lerut A, Luketich J, Rice T, et al., editors. Pearsons
Thoracic & Esophageal Surgery. Phildelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008.
4. Barua A, Catton J a, Socci L, Raurell A, Malik M, Internullo E,
et al. Initial experience with the use of biological implants for
soft tissue and chest wall reconstruction in thoracic surgery.
The Annals of thoracic surgery 2012 Nov;94(5):17015.
5. US National Institutes of Health. Clinicaltrials.gov [Internet]. Available from: www.clinicaltrials.gov
6. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, Obertacke U,
Schmit-Neuerburg KP. Operative chest wall stabilization in
flail chest--outcomes of patients with or without pulmonary
contusion. Journal of the American College of Surgeons
1998 Aug;187(2):1308
7. Fitzpatrick DC, Denard PJ, Phelan D, Long WB, Madey SM,

43

Ponencias
Bottlang M. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options. European journal of
trauma and emergency surgery 2010 Oct;36(5):42733.
8. Slobogean GP, Macpherson CA, Sun T, Pelletier M-E, Hameed SM. Surgical Fixation vs Nonoperative Management
of Flail Chest: A Meta-Analysis. Journal of the American
College of Surgeons [Internet]. American College of Surgeons; 2012 Dec 4 [cited 2012 Dec 23]; Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23219148
9. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsuda H, et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management
of severe flail chest patients. The Journal of trauma 2002
Apr;52(4):72732; discussion 732.
10. Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, Shalaby A, Boseila
A. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interactive cardiovascular
and thoracic surgery 2005 Dec;4(6):5837.
11. Girsowicz E, Falcoz P-E, Santelmo N, Massard G. Does
surgical stabilization improve outcomes in patients with
isolated multiple distracted and painful non-flail rib fractures? Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2012
Mar;14(3):3125.

44

12. Dunning J, Prendergast B, Mackway-Jones K. Towards

evidence-based medicine in cardiothoracic surgery: best
BETS. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2003
Dec;2(4):4059.
13. BestBETs. Best Evidence Topics [Internet]. [cited 2013 Jan
4]. Available from: www.bestbets.org
14. Moreno De La Santa Barajas P, Polo Otero MD, Delgado
Snchez-Gracin C, Lozano Gmez M, Toscano Novella
A, Calatayud Moscoso Del Prado J, et al. Surgical fixation
of rib fractures with clips and titanium bars (STRATOS
System). Preliminary experience. Ciruga Espaola 2010
Sep;88(3):1806.
15. Bottlang M, Long WB, Phelan D, Fielder D, Madey SM. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: A prospective observational study. Injury [Internet].
Elsevier Ltd; 2012 Aug 18 [cited 2012 Dec 23]; Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910817
16. Simon B, Ebert J, Bokhari F, Capella J, Emhoff T, Hayward
T, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest.
Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Internet]. 2012
Nov [cited 2012 Nov 1];73(5 Suppl 4):S351S361. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23114493

Rev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 40-44