Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Sesuai dengan Permenkes No.749a/1989 tentang Rekam Medis, bahwa
semua tempat pelayanan kesehatan baik itu rumah sakit, puskesmas, maupun
klinik wajib mengadakan pelayanan rekam medis guna meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan sarana yang sangat penting
dalam sebuah pelayanan kesehatan karena rekam medis berfungsi sebagai
sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga
segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
pada pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Setiap rumah sakit harus membuat rekam
medis baik itu rekam medis rawat jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam
medis juga berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan
terhadap seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi
pasien yang bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya, apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan
menyangkut rekam medis itu sendiri.
Rekam medis adalah sebuah berkas mengenai data sosial, data medis,
maupun data yang berisi informasi mengenai segala tindakan dan segala
keadaan pasien di masa lalu maupun di masa sekarang. Karena sebuah rekam
medis berisi berkas keadaan pasien maka berkas tersebut harus dikelola dengan
baik agar dapat terasakan manfaatnya. Jadi, pengertian rekam medis bukan
hanya sebuah kegiatan pencatatan namun juga berbagai kegiatan mulai dari
penerimaan pasien hingga pengambilan kembali maupun pemusnahan.
Rekam medis harus disimpan sesuai dengan peraturan yang ada. Untuk
sarana pelayanan kesehatan dirumah sakit, rekam medis pasien rawat inap
harus disimpan sekurang-kurangnya lima tahun sejak pasien berobat terakhir
atau pulang dari berobat di rumah sakit. Setelah lima tahun, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Berkas rekam medis pada rak penyimpanan tidak selamanya akan
disimpan. Hal ini dikarenakan jumlah rekam medis di rumah sakit terus
1

Makalah Dokumen Rekam Medis

bertambah sehingga ruang penyimpanan akan penuh dan tidak mencukupi lagi
untuk rekam medis yang baru. Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu
upaya yang dilakukan oleh pihak rumah sakit dengan tujuan mengurangi
penumpukan berkas rekam medis di ruang penyimpanan. Pemusnahan adalah
kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang sudah berakhir fungsinya serta
yang tidak memiliki nilai guna (Barthos, 2007).
Berkas rekam medis dikatakan aktif ketika tanggal pulang atau tanggal
kunjungan terakhir masih dalam jangka waktu tiga sampai lima tahun dari
tanggal sekarang. Berkas rekam medis dikatakan inaktif ketika rekam medis
tersebut jarang diambil dan disimpan kembali. Oleh karena itu, file-file rekam
medis inaktif disimpan di tempat yang jarang diakses daripada rekam medis yang
masih aktif (Skurka, 2003).
Rekam medis yang dinyatakan inaktif tetap disimpan karena informasi yang
terdapat didalamnya masih diperlukan untuk pendidikan, penelitian dan berobat
kembali pasien. Apabila rekam medis inaktif sudah disimpan dalam jangka waktu
tertentu sesuai dengan ketentuan yang ada tidak digunakan lagi maka rekam
medis tersebut dapat dimusnahkan.
Salah satu bagian rumah sakit yang menunjang pelayanan adalah ruang
penyimpanan (filing) yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan
dokumen rekam medis. Dengan salah satu kegiatannya adalah melakukan
pemusnahan dokumen rekam medis yang tidak memiliki nilai guna rekam medis
dengan kategori tertentu dan nantinya dilakukan pemusnahan khususnya
dokumen rekam medis yang tidak disimpan secara abadi.
Pemusnahan adalah suatu kegiatan penghancuran secara fisik dokumen
yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak memiliki nilai guna, rusak/ tidak
terbaca dan tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya.
Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan dengan kategori adanya
kerusakan dokumen rekam medis selain itu dokumen rekam medis yang memiliki
masa simpan lebih dari 5 tahun atau 2 tahun sesuai standar Jadwal Retensi
Arsip (JRA) pada masing-masing rumah sakit dan berdasarkan Surat Edaran
Dirjen Pelayanan Medis No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Jadwal
Retensi Arsip, sehingga dokumen tersebut perlu dimusnahkan. Dengan jadwal
pelaksanaan pemusnahan pada setiap rumah sakit yang berbeda-beda sesuai
dengan ketentuan kebijakan rumah sakit.

Makalah Dokumen Rekam Medis

2. Tujuan
a. Untuk Mengetahui Pengertian Rekam Medis
b. Untuk Mengetahui Peran, Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
c. Untuk Mengetahui Prinsip Penyelenggaraan Rekam Medis
d. Untuk Mengetahui Kegiatan Rekam Medis
e. Untuk Mengetahui Penyimpanan Rekam Medis
f. Untuk Mengetahui Ruang Penyimpanan Dan Pengelolaan Rekam Medis
g. Untuk Mengetahui Cara Pengambilan Kembali Berkas Rekam Medis
h. Untuk Mengetahui Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif
i.
j.

Lagi
Untuk Mengetahui Sistem Retensi Dokumen Rekam Medis
Untuk Mengetahui Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Makalah Dokumen Rekam Medis

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap (Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989)
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan (PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008).
Rekam Medis adalah kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang
keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan
(Waters dan Murphy).
Menurut IDI, Rekam Medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan
atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Rekam medis berarti 1 berkas atau yang diucapkan dan ditulis atau 2
hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan
terhadap pasien (KBBI 1995:828), sedangkan Medis (KBBI 1995:640) berarti
termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran.
Rekam medis adalah informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana,
bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama
masa perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi
yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung
diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasilhasil pemeriksaan secara tepat (Huffman, 1982:33).
Rekam medis adalah siapa, apa, mengapa, dimana, harapan, dan
bagaimana pelayanan

yang diperoleh pasien selama dirawat dan diobati

(Gemala Hatta, Sabarguna 2004:63).


Rekam medis dijelaskan secara luas bahwa rekam medis tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan suatu instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan

Makalah Dokumen Rekam Medis

kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan


yang tercantum di dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat


penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien
atau untuk keperluan lainnya (Dirjen Yanmed, 2006)
Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi
rumah sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
(2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien,
riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh
profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut
(Huffman dalam Fajri, 2008:5)
Dengan melihat pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas
rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan
biasa, karena didalam catatan tersebut sudah memuat segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar untuk menentukan
tindakan lebih lanjut kepada pasien.
Rekam medis dapat dibuat secara konvensional (tertulis) ataupun secara
elektronik. Adapun isi rekam medis berbeda-beda antara pasien rawat inap ,
rawat jalan, pasien dawat darurat, dan pasien bencana. Berikut isi rekam medik
keempat jenis pasien tersebut:

No
1.

2.

Pasien Rawat
Jalan
Identitas pasien

Pasien Rawat
Inap
Identitas pasien

Pasien Gawat
Darurat
Identitas pasien

Tanggal dan
waktu

Tanggal dan
waktu

Kondisi saat
pasien tiba
disarana
pelayanan
kesehatan

Makalah Dokumen Rekam Medis

Pasien Keadaan
Bencana
Jenis bencana
dan lokasi
dimana pasien
ditemukan
Kategori
kegawatan dan
nomor pasien
bencana masal

3.

Hasil
anamnesis,
mencakup
sekurangkurangnya
keluhan dan
riwayat penyakit
Hasil
pemeriksaan
fisik dan
penunjang
medik
Diagnosis

4.

5.

Hasil anamnesis,
mencakup
sekurangkurangnya
keluhan dan
riwayat penyakit

Identitas
pengantar
pasien

Hasil
pemeriksaan
fisik dan
penunjang medik

Tanggal dan
waktu

Diagnosis

Hasil
anamnensis,
mencakup
sekurang
kurangnya
keluhan dan
riwayat penyakit
Hasil
pemeriksaan
fisik dan
penunjang
medik
Diagnosis

6.

Rencana
penatalaksanaa
n

Rencana
penatalaksanaan

7.

Pengobatan
dan/atau
tindakan
Pelayanan lain
yang telah
diberikan
kepada pasien
Untuk pasien
kasus gigi
dilengkapi
dengan
odontogram
klinik

Pengobatan
dan/atau
tindakan
Persetujuan
tindakan bila
diperlukan

8.

9.

10.

Persetujuan
tindakan bila
diperlukan

Catatan
observasi klinis
dan hasil
pengobatan

Ringkasan
pulang
(discharge
summary)

Pengobatan
dan/atau
tindakan
Ringkasan
kondisi pasien
sebelum
meninggalkan
pelayanan unit
gawat darurat
dan rencana
tindak lanjut
Nama dan tanda
tangan dokter,
dokter gigi atau
tenaga
kesehatan
tertentu yang

Makalah Dokumen Rekam Medis

Identitas yang
menemukan
pasien

memberikan
pelayanan
kesehatan

11.

Nama dan tanda


tangan dokter,
dokter gigi atau
tenaga
kesehatan
tertentu yang
memberikan
pelayanan
kesehatan
Pelayanan lain
yang dilakukan
oleh tenaga
kesehatan
tertentu
Untuk pasien
kasus gigi
dilengkapi
dengan
odontogram
klinik

12.

13.

Sarana
transportasi
yang digunakan
bagi pasien
yang akan
dipindahkan ke
sarana
pelayanan
kesehatan lain
Pelayanan lain
yang telah
diberikan
kepada pasien

B. Peran, Tujuan dan Manfaat Rekam Medis


1. Peran
Rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memuat semua
informasi yang dibutuhkan, baik yang diperoleh dari pasien, pemikiran dokter,
pemeriksaan dan tindakan dokter, komunikasi antar tenaga medis/kesehatan
dan yang lainnya. Berikut merupakan peran rekam medik secara umum:
Dapat digunakan sebagai alat pembuktian adanya kelalaian medis
Untuk membuktikan bahwa seluruh proses penanganan dan tindakan
medik yang dilakukan dokter dan tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional atau berarti
bahwa kelalaian medis tersebut tidak terjadi.
2. Tujuan
Tujuan rekam medis menurut Hatta (2008) dapat dibagi dalam dua
kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder.
a. Tujuan Primer

Makalah Dokumen Rekam Medis

Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling


berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer terbagi
dalam lima kepentingan, yaitu :
Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama
yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di
sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
Untuk
kepentingan

pelayanan

pasien,

rekam

medis

mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,


penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan.
Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap
memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan
mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit,
menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan
informasi di antara klinik yang berbeda.
Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi
ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar.
b. Tujuan Sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan
dan pembuatan kebijakan.
Tujuan Primer Rekam Medis
a. Bagi pasien
1) Mencatat jenis pelayanan
yang di terima
2) Bukti pelayanan
3) Mengetahui biaya

Tujuan Sekunder Rekam Medis


a. Edukasi
1) Bahan pengajaran
2) Menyiapkan sesi pertemuan

pelayanan.

dan presentasi
3) Mendokumentasikan
pengalaman profesional di
bidang kesehatan

Makalah Dokumen Rekam Medis

b. Bagi pihak pemberi pelayanan


kesehatan
1) Membantu kelanjutan

b. Peraturan
1) Bukti pengajuan perkara ke
pengadilan
2) Membantu pemasaran

pelayanan
2) Sarana pengikat klinisi
3) Menunjang pelayanan

pengawasan
3) Menilai kepatuhan sesuai

pasien
4) Mendokumentasikan

standar pelayanan
4) Membandingkan

pelayanan pasien
5) Menghasilkan rencana

Organisasi pelayanan
kesehatan

pelayanan
Mendokumentasikan faktor
resiko pasien
c. Bagi manajemen pelayanan
pasien
1) Menganalisis kegawatan

c. Riset
1) Mengembangkan produk
2)
3)
4)
5)

penyakit
2) Merumuskan pedoman
praktik penanganan resiko
3) Melaksanakan kegiatan

baru
Melaksanakan riset klinis
Menilai Teknologi
Studi keluaran pasien
Mengidentifikasi populasi
yang beresiko

menjaga mutu
4) Memberikan corak dalam
menggunakan sarana
pelayanan
d. Bagi penunjang pelayanan
pasien
1) Alokasi sumber
2) Menilai beban kerja
3) Mengkomunikasikan

d. Pengambilan kebijakan
1) Mengalokasikan sumber
sumber
2) Melaksanakan rencana
strategis
Memonitor kesehatan

informasi berbagai unit kerja


e. Bagi pembayaran dan
penggantian biaya
1) Mengajukan klaim asuransi
2) Menangani Pengeluaran
3) Melaporkan pengeluaran
4) Menetapkan biaya yang

masyarakat
e. Industri
1) Melaksanakan Riset dan
pengembangan
2) Merencanakan strategi
pemasaran

harus di bayar
Rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang tanggal pulang
atau tanggal kunjungan terakhir masih dalam jangka waktu tiga sampai lima
tahun dari tanggal sekarang (Skurka, 2003).

Makalah Dokumen Rekam Medis

Rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan


minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau
lima tahun setelah meninggal dunia (Dirjen Pelayanan Medik 1995
No.HK.00.06.1.5.01160).
3. Manfaat
Ada beberapa pendapat tentang manfaat rekam medis. Di bawah ini
adalah manfaat rekam medis menurut Gibony (1991) yang disingkat sebagai
ALFRED:
a. Administrative value, yaitu Rekam medis merupakan rekaman data
adminitratif pelayanan kesehatan.
b. Legal value, yaitu Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di
pengadilan
c. Financial value, yaitu Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
d. Research value, yaitu Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
e. Education value, yaitu Rekam Medis sebagai sebuah instrumen untuk
proses pembelajaran baik bagi rumah sakit maupun bagi peserta
pendidikan. Data/informasi

perkembangan kronologis dan kegiatan

pelayanan medik kepada pasien dapat dijadikan referensi pengajaran


Documentation value; yaitu Rekam Medis bermanfaat sebagai sumber

f.

data

dan

informasi

yg

harus

didokumentasi

sebagai

bahan

pertanggungjawaban dan laporan RS


Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.749a tahun 1989 menyebutkan
bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :
a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesien
b. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian
d. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
e. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam
medis disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien
saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan

10

Makalah Dokumen Rekam Medis

Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien


setiap waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan
evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan
metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat
prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f.

Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit,
prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan
khusus.

g. Tujuan penelitian dan pendidikan


Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam
penelitian kesehatan.
Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai
kegunaan yang sangat luas, yaitu:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien


Bahan pembuktian dalam hokum
Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Fungsi komunikasi
Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekaman bersejarah.

C. Prinsip Penyelenggaraan Rekam Medis


Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki aturan
tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di antaranya
sebagai berikut (Soeparto dkk., 2006).
1) Catat secara tepat
Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan
pencatatan dalam waktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan
pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir
dinas,dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak akurat.

11

Makalah Dokumen Rekam Medis

2) Hindari pencatatan dengan sistem blok


Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau
dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak
informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena
itu, kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan
sistem blok perlu dihindari.
3) Catat segera setelah pemberian tindakan
Pencatatan

dalam

rekam

medis

seharusnya

dilakukan

setelah

pemberian tindakan pada pasien. Hal ini dilakukanuntuk menghindari adanya


informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak
mencerminkanrespons secara langusng pada pasien.
4) Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari
munculnya pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dikaji untuk
menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh karenanya,
beberapafasilitas

atau

tempat

pelayanan

kesehatan

memiliki

aturan

tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau lainnya.


Kemudian menurut Centers for Medicare dan Medicaid Services dan
TrailBlazer Kesehatan Enterprise, LLC prinsip rekam medis ada 10, diantranya:
1) Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.
2) Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup:
a. Tanggal;
b. Alasan pertemuan itu;
c. Sesuai sejarah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan
keluhan utama pasien;
d. Review lab, x-ray data dan layanan tambahan lainnya, bila sesuai;
e. Penilaian, dan
f. Rencana untuk perawatan (termasuk rencana debit, jika sesuai)
3) Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh mengobati
dan / atau dokter konsultasi..
4) Alasan dan hasil X Ray, tes laboratorium dan layanan tambahan
lainnya harus didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis.
5) Faktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi
6) Perkembangan pasien, termasuk respon terhadap pengobatan,
perubahan dalam pengobatan, perubahan dalam diagnosis, dan pasien
non-kepatuhan, harus didokumentasikan.
7) Rencana tertulis untuk perawatan harus mencakup, jika diperlukan:
a. perawatan dan obat-obatan, menentukan frekuensi dan dosis
b. setiap arahan dan konsultasi

12

Makalah Dokumen Rekam Medis

c. pasien / pendidikan keluarga, dan


d. petunjuk khusus untuk tindak lanjut.
8) Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan / atau
perawatan,

termasuk

melalui

proses

dan

kompleksitas

medis

pengambilan keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk


pertemuan itu.
9) Semua entri ke catatan medis harus tanggal dan dikonfirmasi.
10) Kode CPT/ICD-9-CM dilaporkan pada formulir CMS-1500 klaim harus
mencerminkan dokumentasi dalam catatan medis.
D. Kegiatan Rekam Medis
Kegiatan

Rekam

Medis

berdasarkan

SK

Dirjen

Yanmed

No.

YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu :

Penerimaan pasien
Pencatatan
Pengelolaan Data Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pengambilan kembali (Retrival)
Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredetasi RS tahun 2002, kegiatan

rekam medis yaitu :

Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)


Pencatatan data-data pelayanan
Pengelolaan data (coding, indexing)
Pelaporan
Penyimpanan atau pengambilan kembali
Dari penjelasan diatas maka secara garis besar kegiatan rekam medis

terdiri dari 3 kegiatan, yaitu :


1) Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien yang dilakukan di tempat
pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik di rawat jalan,
UGD, maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petuga rekam medis.
Pencatatan anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, terapi, dan tindakan medis dilakukan di tempat pelayanan
kesehatan rawat jalan, UGD, dan rawat inap serta ruang pemeriksaan
penunjang.
2) Pengelolaan atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam medis agar
isinya lengkap, mudah

disimpan, dan mudah diambil kembaliika

dibutuhkan. Pengelolaan berkaitan dengan tempat penyimpanan rekam


medis, sistem penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, dan
analisa baik secara kualitatif maupun kuantitatif.

13

Makalah Dokumen Rekam Medis

3) Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung, dan


menganalisa data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan nonmedis yang ada direkam medis sehingga menjadi laporan atau informasi
yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun ekstern.
E. Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam
medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis
adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki
kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya
beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam
medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi
penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali
tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan
mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di
samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya
terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai
dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa
akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek
legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun
farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting.
Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis
Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek,
bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya
yang bersalah dalam perkara tersebut.
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari
kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan
dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.
Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :
1. Sentralisasi
Sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam
medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat
menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.
Kelebihan

14

Dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis


Dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan

Makalah Dokumen Rekam Medis

Efisiensi kerja petugas


Permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat

Kekurangan

Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis


Perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat

penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis


2. Desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan
antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien
dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang
bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam
medis.
Kelebihan
Efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih
cepat
Kerja petugas rekam medis lebih ringan
Pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena

lingkupnya sempit
Kekurangan
Terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah
Biaya pengadaan rekam medis lebih banyak
Bentuk dan isi rekam medis berbeda
Menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain
Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem
numerik. Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis,
yaitu :
1) sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai
dengan nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya :

220910,

220911,

220912, dan seterusnya.


Kelebihan :

memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor

yang berurutan dan untuk rekam medis yang tidak aktif lagi
memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis

Kelemahan :
kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan
rekam medis dengan nomor terbaru
perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan
rekam medis (nomor tertukar)
15

Makalah Dokumen Rekam Medis

pengawasan kerapian sukar dilakukan


2) sistem nomor akhir (terminal digit filling system)
yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang
dikelompokkan menjadi tiga. Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka
yang terletak paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka
yang terletak di tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua angka yang terletak
paling kiri.
Misalnya :
22

09

(angka ketiga)

10

(angka kedua)

tertiary digit

(angka pertama)

secondary digit

primary digit

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok


angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas
harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah
rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai
dengan

kelompok

angka

ketiga,

sehingga

dalam

setiap

kelompok

penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan.


Kelebihan :
pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam
rak penyimpanan
pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi
secara merata
kekeliruan menyimpan

dapat

di

cegah,

karena

petugas

hanya

memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam memasukkan rekam


medis kedalam rak
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk
melatih dan membimbing petugas penyimpanan.
3) sistem nomor tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan
dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka
pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka
paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
22

16

09

Makalah Dokumen Rekam Medis

10

(angka kedua)

(angka pertama) (angka ketiga)

Kelebihan :

memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya

berurutan
penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih
muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka

akhir
penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem

nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir


petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga
kekeliruan menyimpan dapat di cegah

Kelemahan :
memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas
terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke
tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)
Menurut Sulistyo-Basuki (2003), arsip dinamis inaktif adalah arsip yang
sudah jarang digunakan namun harus tetap dipertahankan untuk keperluan
rujukan atau memenuhi persyaratan retensi sesuai ketentuan undangundang. Dalam menentukan cara untuk menyimpan arsip dinamis inaktif
yang dilihat dari segi manajemen arsip dinamis dan pemakai, perusahaan
memerlukan tiga pertimbangan, yaitu:
a) Pengembangan jadwal pemusnahan
Jadwal pemusnahan dimuat dalam jadwal retensi arsip dinamis,
keberadaan

jadwal

untuk

menjamin

bahwa

arsip

dinamis

tetap

dipertahankan dalam jangka waktu yang sesuai dengan nilainya.


b) Keputusan menyangkut media penyimpanan
Untuk mengambil keputusan apakah arsip dinamis inaktif akan tetap
c)

disimpan dalam format kertas atau format elektronik.


Keputusan menyangkut fasilitas penyimpanan
Keputusan ini menyangkut jenis fasilitas penyimpanan yang paling
sesuai untuk menyimpan arsip dinamis inaktif, serta metode pemusnahan
yang sesuai.
Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai

Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes tersebut


dijelaskan antara lain:
a. Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan
pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

17

Makalah Dokumen Rekam Medis

Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5


tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah
sakit.
Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan
pulang dan persetujuan tindakan medik.
Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan
dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
b. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan
pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:
Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun
sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2
tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk
keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b) Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
c) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d) Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
e) Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka
kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun
non rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan
pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat
memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya.
F. Ruangan penyimpanan dan Pengelolaan Rekam Medis
Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan yang cepat
kepada seluruh pasien, mudah dicapai dari segala penjuru dan mudah
menunjang Universitas Sumatera Utara
pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang
baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap
faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis
sangat
18

membatu

memelihara

dan

mendorong

Makalah Dokumen Rekam Medis

kegairahan

kerja

dan

produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari


kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan,
kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya
tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650
F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk
dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa
mengurangi banyaknya debu.
Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam,
yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan
ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.
Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan
kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya
dapat digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah
lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga
seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan
cara menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat
dari kayu.
Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain
untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip
tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan
menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip
dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221).
Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka
(open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll opack.
Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya
yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah,
petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan
menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan
tidak terlalu makan tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang
dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika
menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong
didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus
disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan
membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan

19

Makalah Dokumen Rekam Medis

rekam medis terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan


kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal
penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan
pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).
G. Retrival Berkas Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata
cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang
penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:
a) Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa

tanda keluar/kartu permintaan.


apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan
baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali

lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.
rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali

atas perintah pengadilan.


permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan
kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan.
petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan

nomor rekam medisnya.


b) Petunjuk keluar (outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai
pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan
dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.
c) Kode warna (sampul map)
Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul,
untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah
simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran
folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda
untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi
warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan
menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka
pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).
H. Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif

20

Makalah Dokumen Rekam Medis

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan


Surat Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang
jadwal retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis
mengacu kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun
1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan
pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal
retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.
No.
1.

KASUS
Penyakit dalam :

a.
b.
c.
2.
3.

Saraf
Penyakit kulit :
a.
b.

4.

umum
kusta

IN-AKTIF

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

5 tahun
5 tahun

2 tahun
2 tahun

5 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

10 tahun

5 tahun

15 tahun
5 tahun
5 tahun
5 tahun
5 tahun
10 tahun
5 tahun

2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun

5 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

12 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

Jiwa :
a.
b.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

umum
Ketergantungan obat
Anak
Kebidanan/kandungan
Bedah
Bedah saraf
Orthopedi
THT
Gigi dan mulut :

a.
1)
2)
b.
c.
1)
2)
d.
e.
f.
g.
h.
i.
1)
2)

21

umum
jantung
paru-paru

AKTIF

infeksi rahang
dewasa
anak
trauma
cacat bawaan
celah bibir
celah langit
kelainan rahang
tumor
exodentia
orthodentic
edodentic
periodentic
protetic
pedodentic

Makalah Dokumen Rekam Medis

12.

Kasus lainnya

10 tahun

2 tahun

5 tahun
Ditentukan oleh

2 tahun

SMF masingmasing sesuai


ketentuannya
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya
ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit
menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di
rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak
aktif, karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.
Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak
tersedia tempat penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah
rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat
semula harus diletakkan tanda keluar, untuk, mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang tidak aktif dapat
disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis atau dibuat
microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan tidak aktif dapat
disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan
tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan
Surat Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang
jadwal retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis
mengacu kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun
1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan
pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit.
Penyusutan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997), penyusutan rekam medis adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:

22

Makalah Dokumen Rekam Medis

1) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan.
Menurut Sulistyo-Basuki (2003), penyusutan arsip dinamis merupakan
kegiatan pengurangan arsip dinamis dengan cara:
1) Memindahkan arsip dinamis aktif yang memiliki frekuensi penggunaan
rendah ke penyimpanan arsip dinamis inaktif.
2) Memindahkan arsip dinamis inaktif dari unit pengolah atau penerima ke
pusat arsip dinamis inaktif.
3) Memusnahkan arsip dinamis bila sudah jatuh waktu.
4) Menyerahkan arsip dinamis inaktif dari unit arsip dinamis inaktif ke depo
arsip statis.
Menurut Amsyah (2005), tindakan-tindakan dalam proses penyusutan
antara lain:
1) Mengurangi (weeding) yaitu memilih dan memilah berkas atau folder
yang telah mencapai masa inaktif, sesuai dengan jadwal retensi arsip.
Pengurangan ini dapat berarti pula menyisihkan bahan-bahan yang tidak
berguna yang ada di dalam folder, misalnya sampul, formulir yang tidak
bernilai, dokumen yang jika disingkirkan tidak mempengaruhi isi folder
secara keseluruhan.
2) Penyisihan berkas, baik yang akan dimusnahkan ataupun yang akan
dipindahkan disisihkan dari berkas aktifnya. Arsip tersebut harus tetap
dalam keadaan teratur dan ditempatkan pada tempat yang layak pula,
misalnya pada rak.
3) Sortir, arsip yang telah disisihkan disortir untuk memilah-milahkan antara
berkas yang akan dimusnahkan dan yang akan dipindahkan. Bagi arsip
yang akan dipindahkan untuk sementara waktu disimpan atau ditahan
sementara. Untuk menghindari jika sewaktu-waktu ada berkas yang
masih diperlukan. Batas waktu penahanan ini dapat dua atau tiga bulan,
asalkan tidak terapkan lama. Bagi berkas yang akan dimusnahkan juga
ditahan pada tempat yang layak dan tetap dalam pengawasan.
4) Pendaftaran, baik arsip yang akan dimusnahkan maupun yang akan
dipindahkan dibuat daftarnya. Kegiatan pendaftaran berupa pengumuman
data melalui suatu survey terhadap arsip-arsip inaktif yang ada dalam

23

Makalah Dokumen Rekam Medis

tanggung jawab lembaga negara atau badan pemerintahan yang


bersangkutan.
5) Menempatkan

pada

boks,

arsip

yang

akan

dipindahkan

tetap

dipertahankan sistem pemberkasannya dan ditempatkan pada boks yang


telah disediakan. Pada boks diberi label yang memberikan petunjuk
tentang isi boks secara singkat.
Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan arsip
dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja.
Pelaksanaannya perlu dengan membuat berita acara, dengan dilampiri
daftar pertelaannya. Untuk pemusnahan arsip harus benar-benar musnah
apapun bentuk arsip yang akan dimusnahkan.
I.

System retensi rekam medis


Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif
atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen
rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk
kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh
petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang sudah
diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif
dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan
surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam
medis Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan
antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis
yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan
retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen
Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis
yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan
tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien.
Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip berdasarkan kelompok
penyakit:
No

KELOMPOK

AKTIF

IN AKTIF

RJ

RI

RJ

RI

1.

Umum

2.

Mata

10

24

Makalah Dokumen Rekam Medis

3.

Jiwa

10

4.

Orthopedi

10

10

5.

Kusta

15

15

6.

Ketergantungan obat

15

15

7.

Jantung

10

10

8.

Paru-paru

10

Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana


pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu,
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang
bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
Riset dan edukasi
Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan

hokum
Perkosaan
HIV
Penyesuaian kelamin
Pasien orang asing
Kasus adopsi
Bayi tabung
Cangkok organ
Plastik rekontruksi
Adapun
Peraturan

PerMenKes

No.

269/MenKes/PER/III/2008,

berdasarkan BAB IV, pasal 8 ayat a tentang penyimpanan dokumen rekam


medis bahwa:
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien
berobat atau dipulangkan (PerMenKes, RI. 2008).
J. System Pemusnahan rekam medis
Pemusnahan adalah suatu kegiatan menghancurkan secara fisik
dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak memiliki
nilai guna, rusak, tidak terbaca dan tidak dapat dikenali baik isi maupun
bentuknya. Penghancuran tersebut harus dilakukan secara total yaitu dengan
cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat
dikenali baik isi maupun bentuknya.
a. Tujuan dari pemusnahan
25

Makalah Dokumen Rekam Medis

1) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.


2) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
b. Syarat dari pemusnahan
1) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
2) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan
rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
3) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah
Sakit.
4) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi
isi maupun bentuknya. Proses kegiatan penghancuran termasuk kegiatan
penilaian dan pemilahan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan.
Menurut Barthos (2007), pemusnahan arsip adalah tindakan atau
kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang sudah berakhir fungsinya
serta

yang

tidak

memiliki

nilai

guna.

Penghancuran

tersebut

harus

dilaksanakan secara total, yaitu dengan cara membakar habis, dicacah atau
dengan cara lain sehingga tidak dapat lagi dikenal baik isi maupun bentuknya.
Menurut Sulistyo-Basuki (2003), pemusnahan arsip dinamis inaktif artinya
pemusnahan arsip dinamis inaktif yang tidak diperlukan lagi bagi badan
korporasi. Pemusnahan dapat dilakukan oleh badan korporasi pemilik arsip
dinamis inaktif atau pihak lain.
1. Cara Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip dapat
dilakukan dengan langkah-langkah:
Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan;
Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar
pertelaan);
Pembuatan berita acara pemusnahan arsip;
Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.
Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip dapat
dilakukan dengan cara:
Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal untuk
memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap
kurang aman, karena terkadang masih ada dokumen yang belum
terbakar, atau masih dapat dikenali. Selain itu, cara pembakaran
26

Makalah Dokumen Rekam Medis

dianggap kurang ramah lingkungan dan cara ini tidak mungkin


dilakukan di dalam gedung.
Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat
pencacah baik manual atau mesin penghancur (paper shredder).
Dengan menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan
terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini banyak
dilakukan oleh petugas arsip karena lebih praktis.
Proses kimiawi, merupakan pemusnahan

dokumen

dengan

menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan


tulisan.
Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan dokumen
yang ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang
akan dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring
yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur
kertas maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak akan dapat
dikenali lagi.
Menurut
Surat

Edaran

Dirjen

Pelayanan

Medik

No.

HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam


Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit,
pelaksanaan pemusnahan dapat dilakukan dengan cara:
Dibakar, menggunakan incinerator atau dibakar biasa;
Dicacah, dibuat bubur;
Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah.
Dokumentasi Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Menurut surat edaran Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit, tim pemusnah harus
membuat dokumentasi pemusnahan berkas rekam yang terdiri dari:
Pembuatan Daftar Pertelaan
No

Nomor Rekam

Tahun

Medis

Jangka

Diagnosi

Waktu

s Akhir

Penyimpana
n
1

Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan


dimusnahkan:
1) Nomor : nomor unit arsip rekam medis
27

Makalah Dokumen Rekam Medis

2) Nomor Rekam Medis : nomor arsip rekam medis yang akan disimpan;
3) Tahun : tahun terakhir kunjungan/pelayanan pasien di rumah sakit;
4) Jangka Waktu Penyimpanan: menunjukkan jangka/ tenggang waktu
yang ditentukan oleh komite rekam medis untuk penyimpanan arsip
rekam medis inaktif yang mempunyai nilai guna tertentu;
5) Diagnosis Akhir : diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir dilayani
diunit pelayanan Rumah Sakit atau diagnosa yang paling dominan
bagi pasien yang mempunyai lebih dari satu diagnosa.
Pembuatan Berita Acara
Tim

pemusnah

membuat

berita

acara

pemusnahan

yang

ditandatangani oleh ketua dan sekretaris dan diketahui oleh direktur rumah
sakit.
Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah
sakit. Lembar kedua dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit
vertikal kepada Dirjen Pelayanan Medik). Khusus untuk rekam medis yang
sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih
dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 87 tahun
1999 tentang Tata Cara Penyerahan Dan Pemusnahan Dokumen
Perusahaan, dalam melakukan pemusanahan wajib membuat berita acara
pemusnahan. Tata Cara Dokumen Pemusnahan Dokumen Perusahaan
sebagai berikut:
1) Setiap pemusnahan dokumen perusahaan wajib dibuatkan berita
acara pemusnahan dokumen perusahaan;
2) Berita acara pemusnahan dokumen sekurang-kurangnya dibuat
rangkap tiga dengan ketentuan lembar pertama untuk pimpinan
perusahaan, lembar kedua untuk unit pengolahan dan lembar ketiga
untuk unit kearsipan;
3) Pada setiap lembar berita acara dokumen perusahaan dilampirkan
daftar pertelaan dari dokumen perusahaan yang dimaksud;
4) Berita acara pemusnahan dokumen perusahaan sekurang-kurangnya
memuat keterangan tempat, hari, tanggal, bulan, dan tahun dilakukan
pemusnahan. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan, tanda
tangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan,
serta tanda tangan dan nama jelas saksi-saksi.
Cara Penilaian Berkas Rekam Medis
Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik tahun 1995 No.
Hk. 00.06.1.501160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir

28

Makalah Dokumen Rekam Medis

Rekam Medis Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit,


disebutkan bahwa tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun inaktif.
b) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif:
Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian;
Nilai guna primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, dan
iptek;
Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan sejarah.
c) Lembar rekam medis yang dipilah:
Ringkasan masuk dan keluar
Resume
Lembar operasi
Lembar identifikasi bayi lahir hidup
Lembar persetujuan
Lembar kematian
d) Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis
inaktif;
e) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak atau tidak
f)

terbaca disiapkan untuk dimusnahkan;


Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
petugas lain yang terkait.

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa


untuk Pelayanan Kesehatan di

Rumah Sakit dalam mengelola dan

pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:


a. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5
tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
b. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan
pulang dan persetujuan tindakan medik.
c. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam
jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
d. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan
pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut yaitu
Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien
berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis
dapat dimusnahkan.
29

Makalah Dokumen Rekam Medis

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat


penyakit,

riwayat

pemeriksaan

dan

riwayat

pengobatan

harus dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas


pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan
tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:

Untuk kepentingan kesehatan pasien.


Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.


Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita
dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non
rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan
harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam
medis sesuai ketentuannya
2. Tahap Tahap Pemusnahan Rekam Medis
Tata Cara Pemusnahan ( Retensi ) Arsip Rekam Medis
a) UMUM
UMUM
= AKTIF 5 15 Th., INAKTIF 2 -5 Th. (lihat jadwal)
ANAK
= sesuai kebutuhan
KIUP + Register + Indeks
= permanen, abadi
Gol.Penyakit tertentu atau kasus yang dianggap penting
Diagnosa ttt
b) Anak : di retensi menurut kebutuhan tertentu
c) KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi
d) Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan
penyakit.
Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih
lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :

30

Riset dan edukasi


Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun
setelah ada ketetapan hukum
Untuk kepentingan tertentu
Penyakit jiwa
Ketergantungan obat
Orthopaedi
Kusta

Makalah Dokumen Rekam Medis

Mata
Perkosaan
HIV
Penyesuaian kelamin
Pasien orang asing
Kasus adopsi
Bayi Tabung
Cangkok Organ
Plastik Rekontruksi

e) Retensi berdasarkan diagnosa


Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite
Rekam Medis/ Komite Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis
tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna.
Indikator Nilai Guna
a) Primer :
a. Adminstrsi
b. Hukum
c. Keuangan
d. IPTEK
b) Sekunder :
a. Pembuktian
b. Sejarah
3. Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam Proses Pemusnahan
(1) ALUR PROSES
PEMINDAHAN

PENILAIAN

PEMUSNAHAN

(2) TATA CARA PENILAIAN


a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun inaktif
b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
Nilai guna :
Primer :

Sekunder :

Administrasi
Hukum
Keuangan
Iptek
Pembuktian
Sejarah

Lembar rekam medis yang dipilah :


Ringkasan masuk dan keluar
Resume
Lembar operasi
Identifikasi bayi

31

Makalah Dokumen Rekam Medis

Lembar persetujuan dan Lembar kematian


c. Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis
inaktif
d. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
e. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite
Rekam Medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat
senior dan tenaga lain yang terkait.
4. Tata Cara Pemindahan Berkas Rm Aktif Menjadi Berkas Rm Inaktif
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir .
b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan
Daftar Arsip Musnah. Daftar Arsip Musnah memuat unsur keterangan
antara lain nomor

urut, jenis/series arsip,

tahun

arsip,

jumlah dan

keterangan.Panitia diperlukan untuk melakukan pemusnahan arsip yang


memiliki retensi di atas 10 (sepuluh) tahun.
Langkah Langkah Pemusnahan Rekam Medis In Aktif
a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan SK Direktur RS
b. Tim pembuat pertelaan
c. Pelaksanaan pemusnahan :
Dibakar :

menggunakan incinerator
dibakar biasa

Dicacah, dibuat bubur


Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani
Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit
e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit,
lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen.
f.

Pelayanan Medik)
Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.

Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 2 c.


Khususnya di instansi pemerintah perlu dimintakan persetujuan sebagai
berikut:

32

Makalah Dokumen Rekam Medis

1. Persetujuan dengan memperhatikan pendapat Ketua Badan Pemeriksa


Keuangan apabila menyangkut arsip keuangan;
2. Persetujuan dengan memperhatikan pendapat
Kepegawaian

Negara

sepanjang

arsip

yang

Kepala

akan

Badan

dimusnahkan

menyangkut arsip kepegawaian;


3. Persetujuan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia.
Beberapa

organisasi

pemerintahan

dan

perusahaan

yang

besar

memerlukan sertifikasi arsip yang dimusnahkan. Formulir sertifikasi mencakup


uraian arsip yang dimusnahkan, tanggal dan cara yang dilakukan dalam
pemusnahan arsip. Dalam kaitan ini Berita Acara Pemusnahan dan Daftar
Arsip yang dimusnahkan telah menjadi alternatif untuk memenuhi persyaratan
dalam sertifikasi tersebut.

33

Makalah Dokumen Rekam Medis

PERATURAN TERKAIT DALAM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS


PERATURAN PEMERINTAH TENTANG PELAKSANAAN UNDANGUNDANG NOMOR 43 TAHUN 2009 TENTANG KEARSIPAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan :
Ayat 5. Arsip inaktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya telah
menurun.
Ayat 17. Jadwal Retensi Arsip yang selanjutnya disingkat JRA adalah
daftar yang berisi sekurang-kurangnya jangka waktu penyimpanan atau
retensi, jenis arsip, dan keterangan yang berisi rekomendasi tentang
penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan, dinilai kembali, atau dipermanenkan
yang dipergunakan sebagai pedoman penyusutan dan penyelamatan arsip.
Ayat 18. Penyusutan arsip adalah kegiatan pengurangan jumlah arsip
dengan cara pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ke unit kearsipan,
pemusnahan arsip yang tidak memiliki nilai guna, dan penyerahan arsip statis
kepada lembaga kearsipan.
Ayat 37. Retensi arsip adalah jangka waktu penyimpanan yang wajib
dilakukan terhadap suatu jenis arsip.
Paragraf 5
Penyusutan Arsip
Pasal 52
Penyusutan arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 huruf d,
dilakukan oleh pencipta arsip berdasarkan JRA.
Pasal 53
(1) Lembaga negara, pemerintahan daerah, perguruan tinggi negeri, BUMN
dan BUMD wajib memiliki JRA.
(2) JRA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh pimpinan
lembaga negara, pemerintahan daerah, perguruan tinggi negeri, BUMN dan
BUMD setelah mendapat persetujuan Kepala ANRI.
(3) Dalam rangka melaksanakan penyusutan dan penyelamatan arsip dalam
pelaksanaan

kehidupan

bermasyarakat,

berbangsa

dan

bernegara,

perguruan tinggi swasta, perusahaan swasta, organisasi politik, dan


organisasi Kemasyarakatan harus memiliki JRA.

34

Makalah Dokumen Rekam Medis

(4) JRA sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh pimpinan
perguruan tinggi swasta, perusahaan swasta, organisasi politik, dan
organisasi kemasyarakatan setelah mendapat pertimbangan Kepala ANRI.
Pasal 54
(1) Retensi arsip dalam JRA ditentukan berdasarkan pedoman retensi arsip.
(2) Pedoman retensi arsip disusun oleh Kepala ANRI bersama dengan
lembaga teknis terkait.
Pasal 55
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penetapan JRA dan pedoman
retensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 dan Pasal 54 diatur dengan
Peraturan Kepala ANRI.
Pasal 56
Penyusutan arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 meliputi
kegiatan:
a. pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ke unit kearsipan;
b. pemusnahan arsip yang telah habis retensinya dan tidak memiliki nilai guna
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Pasal 65
(1) Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 huruf b,
menjadi tanggung jawab pimpinan pencipta arsip.
(2) Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
terhadap arsip yang:
a. tidak memiliki nilai guna;
b. telah habis retensinya

dan

berketerangan

dimusnahkan

berdasarkan JRA;
c. tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang; dan
d. tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara.
(3) Dalam hal arsip belum memenuhi semua ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), retensinya ditentukan kembali oleh pimpinan
pencipta arsip.
Pasal 66
Prosedur pemusnahan arsip berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. pembentukan panitia penilai arsip;
b. penyeleksian arsip berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
c.
d.
e.
f.
g.

Pasal 57 ayat (2) huruf a;


pembuatan daftar arsip usul musnah oleh arsiparis di unit kearsipan;
penilaian oleh panitia penilai arsip;
permintaan persetujuan dari pimpinan pencipta arsip;
penetapan arsip yang akan dimusnahkan; dan
pelaksanaaan pemusnahan :

35

Makalah Dokumen Rekam Medis

1. dilakukan secara total sehingga fisik dan informasi arsip musnah dan
tidak dapat dikenali;
2. disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit hukum
dan/atau

pengawasan

dari

lingkungan

pencipta

arsip

yang

bersangkutan; dan
3. disertai penandatanganan berita acara yang memuat daftar arsip
yang dimusnahkan.
Pasal 68
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan lembaga negara ditetapkan oleh pimpinan
lembaga negara setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari Kepala ANRI.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan lembaga

negara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit


kearsipan di lingkungan lembaga negara.
Pasal 69
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah provinsi yang
memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh pimpinan
satuan kerja perangkat daerah atau penyelenggara pemerintahan daerah
provinsi setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari gubernur.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah
provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit
kearsipan

di

satuan

kerja

perangkat

daerah

atau

penyelenggara

pemerintahan daerah provinsi.


Pasal 70
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah provinsi yang
memiliki retensi sekurangkurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh
gubernur setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari Kepala ANRI.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah
provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab
lembaga kearsipan daerah provinsi.
Pasal 71
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah kabupaten/kota
yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh

36

Makalah Dokumen Rekam Medis

pimpinan satuan kerja perangkat daerah atau penyelenggara pemerintahan


daerah kabupaten/kota setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari bupati/walikota.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah
kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung
jawab unit kearsipan di satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota atau
penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota.
Pasal 72
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah kabupaten/kota
yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan
oleh bupati/walikota setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari Kepala ANRI.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan pemerintahan daerah
kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung
jawab lembaga kearsipan daerah kabupaten/kota.
Pasal 73
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan perguruan tinggi negeri yang memiliki
retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh pimpinan satuan kerja
di lingkungan perguruan tinggi negeri setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; danpersetujuan tertulis
b. dari rektor atau sebutan lain yang sejenis.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan perguruan tinggi negeri
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit
kearsipan di lingkungan satuan kerja rektorat, fakultas, atau satuan kerja
dengan sebutan lain yang sejenis.
Pasal 74
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan perguruan tinggi negeri yang memiliki
retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh rektor atau
sebutan lain yang sejenis, setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari Kepala ANRI.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan perguruan tinggi negeri
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab lembaga
kearsipan perguruan tinggi.
Pasal 75

37

Makalah Dokumen Rekam Medis

(1) Pemusnahan arsip di lingkungan BUMN atau BUMD yang memiliki retensi
di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh pimpinan BUMN atau BUMD
setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis panitia penilai arsip; dan
b. persetujuan tertulis dari pimpinan BUMN atau BUMD.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan BUMN atau BUMD
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit
kearsipan di lingkungan BUMN atau BUMD.
Pasal 76
(1) Pemusnahan arsip di lingkungan BUMN atau BUMD yang memiliki retensi
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh pimpinan BUMN
atau BUMD setelah mendapat:
a. pertimbangan tertulis dari panitia penilai arsip; dan
b. pertimbangan tertulis dari Kepala ANRI.
(2) Pelaksanaan pemusnahan arsip di lingkungan BUMN atau BUMD
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab unit
kearsipan di lingkungan BUMN atau BUMD.
Pasal 77
Ketentuan mengenai pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 65, Pasal 66, Pasal 67, Pasal 73, Pasal 74, Pasal 75, dan Pasal 76
berlaku secara mutatis mutandis bagi perusahaan atau perguruan tinggi
swasta yang kegiatannya dibiayai dengan anggaran negara dan/atau bantuan
luar negeri.
Pasal 78
(1) Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan pemusnahan arsip wajib disimpan
oleh pencipta arsip.
(2) Arsip yang tercipta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. keputusan pembentukan panitia penilai arsip;
b. notulen rapat panitia penilai arsip pada saat melakukan penilaian;
c. surat pertimbangan dari panitia penilai arsip kepada pimpinan
pencipta arsip yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan musnah
dan telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan;
d. surat persetujuan dari pimpinan pencipta arsip;
e. surat persetujuan dari Kepala ANRI untuk pemusnahan arsip yang
f.

memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;


keputusan pimpinan pencipta arsip tentang penetapan pelaksanaan

pemusnahan arsip;
g. berita acara pemusnahan arsip; dan
h. daftar arsip yang dimusnahkan.
(3) Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperlakukan sebagai arsip
vital.
38

Makalah Dokumen Rekam Medis

(4) Berita acara dan daftar arsip yang dimusnahkan ditembuskan kepada
Kepala ANRI.

39

Makalah Dokumen Rekam Medis

BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien
hingga pasien kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam keadaan
sehat maupun meninggal. Yang termasuk kegiatan rekam medis adalah
kegiatan pencatatan, pengelolaan pengarsipan, dan pengelolaan data.
Pengelolaan dan penyimpanan rekam medis didasarkan pada sistem
penamaan rekam medis, sistem penomoran rekam medis dan sistem
penyimpanan rekam medis.
Pengambilan kembali (retrival) berkas rekam medis harus memperhatikan
tata cara pengeluaran rekam medis, petunjuk keluar, dan kode warna pada
sampul map.
Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat
kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah
menunjang pelayanan administrasi serta dapat memberikan kenyamanan
kepada petugas rekam medis yang bertugas.
Berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi

perlu disisihkan dan

kemudian dimusnahkan agar tersedia tempat untuk berkas rekam medis yang
baru.
Pemusnahan berkas rekam medis harus sesuai Ketentuan Permenkes
No. 269/MENKES/PER/III/2008.
2. Saran
Sebuah instansi kesehatan harusnya memiliki petugas dan ruangan
rekam medis yang menunjang peningkatan pelayanan kesehatan.
Segala bentuk kegiatan rekam medis harus dibuat menjadi suatu
Prosedur Tetap agar terjadi keseragaman langkah yang baik dan benar.

40

Makalah Dokumen Rekam Medis

Anda mungkin juga menyukai