Anda di halaman 1dari 2

CLINICAL PATHWAYS : DIARE AKUT

PUSKESMAS KAB/KOTA.
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Diare Akut

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 : A.09.1
Rencana rawat : 2 hari
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
...
..
.

.
hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Feses Rutin
Urine Output
Tindakan:
Pasang Infus
Injeksi Obat
Obat obatan:
Oralit
Zinc
IVFD..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Tirah Baring
Duduk
Jalan
Hasil (Outcome):
Demam/panas
Tanda dehidrasi
Mencret
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Perawat (PPJP)

Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................

Diare Akut
.
.

Diare Akut

(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)

..
..
..

(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)

..

(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
.kkal/hari

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
..kkal/hari

..
..
..

..
..
..

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
Banyak minum

(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)

Personal
Higiene

Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD 10
A.09.1
..
..
..
..
..
..

..
..
..

..
..

Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Pasang Infus
.
Injeksi Obat
.

26

Verifikator:

..
..

.
.

27