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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


CURSO: GINECOLOGA

HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Docente responsable:
Dr. HUARAZ, Rubn.
Alumnas:
CERVANTES, Mayra
CHOQUENEIRA, Sandra

CASO CLNICO

Paciente de 15 aos que acude a la


consulta con su madre por
hemorragia vaginal diaria de 2
meses de duracin, de cantidad
variable que ha aumentado en los
ltimos 3 das (8 compresas/da)
AP: Pubarca, telarca y menarca a los
12 aos, ciclos menstruales
irregulares (60-90 / 5-8), IVSA 14
aos relaciones sexuales sin
anticoncepcin.
FUM hace 2 meses.
AF: Sin inters

Exploracin:
Peso: 50,5 kg. Talla: 158 cm.IMC: 22
T: 37.2 TA: 90/55 FC: 98 lpm
Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de
tamao normal.
Soplo holosistlico funcional.
Abdomen blando, depresible, no doloroso.
Peristaltismo positivo.
Se comenta la necesidad de una exploracin
ginecolgica. La paciente niega delante de su madre
haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto
rectal: tero en antevero flexin de 7x5x3 cms mvil,
no doloroso, de consistencia normal y contorno
regular. Anexos no palpables.

El diagnstico ms probable es:


a)
b)
c)
d)
e)

Aborto incompleto
Hemorragia uterina disfuncional
Prpura trombopnica idioptica
Miomatosis uterina
Hipertiroidismo

Qu pruebas complementarias
sern ms tiles?
a) Prueba de embarazo, perfil hormonal
ginecolgico, ecografa
b) Hematologa bsica, estudio de la
coagulacin, prueba de funcionamiento
heptico
c) Perfil tiroideo
d) Biopsia de endometrio
e) Exudado vaginal, citologa exfoliativa
vaginal

Qu tratamiento sera ms
recomendable?
a)
b)
c)
d)

Legrado uterino
Progestgenos en la 2 fase del ciclo
Observacin y suplemento de hierro
Anticonceptivos combinados de bajas
dosis
e) Antibioticoterapia

DEFINICION
La hemorragia uterina disfuncional
(HUD), se define como la hemorragia que
proviene del tero, sin que exista embarazo
o puerperio y en ausencia de enfermedad
orgnica comprobable.

EPIDEMIOLOGA
HUA (25%)
HEMORRAGI
A UTERINA
HUD (75%)

20%

Adolescentes
30%

en Edad
reproductiva.
50%

Mayores
de 45 a.

CLASIFICACION

Ovulatorio 20%

Anovulatoria
80%

OVULATORIAS

ANOVULATORIAS

Estmulo prolongado de
estrgenos sobre el endometrio
en ausencia de progesterona.

Ovario polifolicular

Folculo persistente

De forma global: Causa +


frecuente
Adolescentes y periodo
premenopasico (ciclos
anovulatorios)
Manifestacin clnica:
MENORRAGIA

Alt. Fase Folicular: Mayor o


menor duracin
Alt. Fase Ltea: Insuficiencia del
cuerpo luteo: disminuye la
produccin de estrgenos y
progesterona en la 2 mitad del
ciclo (duracin del ciclo
acortada)
Causa + frecuente en mujeres de
edad frtil
Manifestacin clnica:
POLIMENORREA +/- spotting
premenstrual.

MECANISMOS
FISIOPATOLOGICOS
Patrn anormal de
estimulac horm.

Alteracin en la
secuencia.

1. Hemorragia por supresin de Estrgenos.

2. Hemorragia de disrupcin por Estrgenos.


3. Hemorragia por supresin de Progesterona.
4. Hemorragia de disrupcin por Progesterona

1. POR PRIVACIN O SUPRESIN DE


ESTRGENOS
Causas:
- Ooferectoma bilateral
- Irradiacin ovrica
- Descontinuacin de E2
Mecanismo:
- Necrosis distal del endometrio
- Vasoconstriccin
- Ayusencia de flujo sanguneo

2. POR DISRUPCIN DE ESTRGENOS


Causas:
- SOP
- Obesidad
- Eje inmaduro
- Edades extremas: postpuberal / perimenopausia
Mecanismo:
Segn cantidad y estmulo estr sobre endometrio
- Estr bajo: Oligomenorrea / Spotting intermentrual
- Estr alto: Polimenorreas

Falla
retroalim de
Estrgenos

Ausenci
a de
pico LH

Crecimi
ento de
Folculo

Aumento
en secrec
estrognica

Secrecin
mantenid
a de FSH

Estimulac
in
endometr
io

3. POR PRIVACIN O SUPRESIN DE


PROGESTERONA
Causas:
- Remocin Qx insuficiencia de cuerpo lteo
- Interrupcin hormonoterapia progestgena.

Mecanismo:
(Depende de la exposicin previa a Estr.)
Hay un descenso brusco de la produccin de
progesterona.
Hemorragia ocurre por ausencia de tejido sostn o
matriz.

4. POR DISRUPCIN DE PROGESTERONA


Causas:
- Persistencia de cuerpo lteo
- Iatrognica: Uso de implantes P4 / Depoprovera.

Mecanismo:
Ocurre por relacin anormal estrgenos /
progesterona

lleva a pseudoatrofia del endometrio

Patologa

Formas Clnicas
Sangrados
Anovulatorios
80%

Sangrados
Ovulatorios
15%

85% MEF
Adolescencia,
Perimenopausia

Menos frecuentes

Ciclo monofsico.
Endometrio disociado.

Intermenstrual
posovulatorio, lesiones
orgnicas (miomas),
SUD ( fase ltea
inadecuada)

20 % Disfuncin del
cuerpo lteo o
endometrio atrfico

Sntomas
Premenstruales

METRO, OLIGO, POLI


No son regulares,
cantidad variable e
inicio imprevisible.

HIPER, MENO,
Spotting
Regulares

Crecimiento anormal del


endometrio
Estrgeno (Fase folicular o prolifertiva)
Sin efecto estabilizador de la progesterona
No solo del endometrio, microvasculatura
(aumento en la densidad vascular)
Degradacin enzimas proteolticas
lisosomales y prostaglandinas ( PGE2 )

Despee focal y sangrado


Mientras sanan por proliferacin
(estmulo continuo estrgeno)
No llega a la membrana basal

Sangrado
Impredecible
Desorganizado

Segn edad
De la pubertad.
Descamacin endometrial irregular.
Proliferaciones endometriales no
invasoras:Hiperplasias endometriales.

Del Climaterio.
Atrofia endometrial.
Descamacin endometrial irregular.
Proliferaciones endometriales no
invasoras:
Hiperplasias endometriales.

Cerca de menarqua
Por maduracin
hipotalmica tarda,
asincrnica o anormal
Con:

Segn edad
METROPATIA JUVENIL

Valores bajos de FSH,


Ausencia de pulsos de LH
Valores bajos de LH tnica

Puede ser pasajera


Hemorragia iatrognica
Ovario Poliqustico
Metropata postabortiva
Metropata hemorrgica de Schroeder

MUJERES
POSTMENOPAUSICAS

Hipertecosis ovrica
hiperestrogenismo

MUJERES
SEXUALMENTE
MADURAS

Endocrina- Hipo- Hipertiroidismo


Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Anovulacin
polimenorrea
amenorrea
T4 incrementa la
sntesis de
testosterona y E2
libre
No hay pico
ovulatorio y por tanto
no se estimula el
centro cclico

GnRh

E2

Amenorrea
secundaria y atrofia
endometrial

Diagnstico
Diferencial

Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad .


Marc A. FRITZ M.D. - Len SPEROFF.M.D.
2012. 8th edition . Pag. 565.-590

Aproximacin Diagnstica

Examen
Ginecolgico
Examen Fsico

HCl

Pruebas
Complementarias

Historia clnica : ANAMNESIS COMPLETA

Caractersticas del sangrado


Intensidad

Duracin

Cronologa

Relacin
con el ciclo

Relacin con
el coito

Antecedentes familiares
Cncer de ovario

Cncer de mama

Conducta sexual
Relaciones de riesgo para ETS

Tratamientos hormonales

Descartar:
emergencia - embarazo
Evaluar taquicardia,
Hipotensin ortosttica

Disfuncin tiroidea -Anemia


Hirsutismo y acn: aumento en
la produccin de testosterona.
Galactorrea: tumor hipofisario,
drogas psicotrpicas.
Equmosis: coagulopata,
enfermedad heptica.
Obesidad: sndrome de ovarios
poliqusticos. (peso-talla-IMC)

Hiperpigmentacin (acantosis
nigricans): sndrome de
ovarios poliqusticos,
enfermedad adrenal.

Exploracin fsica:
Buscar signos

Exploracin
ginecolgica

Examen fsico
ginecolgico

galactorrea

Pruebas
complementarias
En caso de anovulacin:

Explorar tiroides

Determinar prolactina
Hemograma completo
hCG-

Citologa
cervicovaginal

Histerosonografa

Frotis de sangre
perifrica y recuento
de reticulocitos.

Ultrasonografa
transvaginal (UTV)

Histeroscopia

En caso de Hirsutismo

las 08 h AM, ACTH.


Determinar: estradiol, LH
y FSH, progesterona del
da 21 del ciclo, prolactina,
dehidroepiandrosterona,
testosterona, sulfato de
dehidroepiandrosterona,
ndrostenediona, cortisol
En caso de obesidad

Solicitar: FSH; LH,


estradiol

Pruebas de
coagulacin y funcin
heptica.

Uroanlisis y
glucemia .

Biopsia de endometrio

Otros exmenes:

Pruebas especficas para la


enfermedad de Von
Willebrand

Pruebas especficas para


coagulacin intravascular
diseminada.

Eco transvaginal

Evaluar espesor endometrial


E. Proliferativa (valor max.11 mm)
Posmenopausia (anormal > 5 mm) (realizar Biopsia)

Ventajas economicas, no invasivo


Visualizacin indirecta del endometrio

Atrofia endometrial
Hiperplasia
Miomas
Polipos

Puede no distinguir localizacin mioma, polipos o


adenomiosis

Perimenopusica
Posmenopusica
Anovulacin > 1 ao

ALTERACIN

ESPECIALISTA

Si ademas se toma biopsia Gold


Standard
Histeroscopia diagnstica
Patologa intrauterina
Complicaciones (<1%)

Histeroscopa

Perforacin
Infeccin
Sangrado Excesivo
Relacionados al medio de distencin

Biopsia endometrial
Segura y de relativa facilidad

Puede ser considerada como procedimiento de consultorio

Peri y postmenopausia
Por arriba de los 40 aos
Con historia de anovulacion con linea
endometrial de 5 - 12
Linea endometrial arriba de 8 (12)
perimenopausia y 5 mm postmenopausia

Histerosonografa
Superior al UTV en deteccin de
patologa intrauterina
Permite delimitar la localizacin
de miomas

Algoritmo

Tratamiento
MDICO

QUIRRGICO

Objetivos Tratamiento

Corregir las anomalas del crecimiento y


desarrollo endometrial que son
consecuencia de la anovulacin crnica y
predisponen a un flujo menstrual excesivo
y prolongado.
Inducir o restaurar una menstruacin
cclica predecible con un volumen y una
duracin normales.

Episodio agudo
Hemorragia
aguda intensa
URGENCIA
Hospitalizacin
Estrgenos
3-4 comprimidos diarios
durante 10 das
consecutivos

Anticonceptivos
orales

Legrado
hemosttico

En casos que no
cedan al
tratamiento
mdico.

T. Mdico
Episodio Crnico
Tratamientos
hormonales

Contraceptivos hormonales orales


Progestgenos
Estrgenos
DIU liberador de levonorgestrel

Tratamientos no
hormonales

AINES
Agentes antifibrilolticos
Anlogos GnRH
Danazol

ADOLESCENTES

PRE
MENOPAUSICAS

MEF

NO DESEEN
ANTICONCEPCION

PROGESTAGENO

PROGESTAGENO

ACO

DOSIS

10MG ACETATO
DE
MEDROXIPROGES
TERONA LOS
ULTIMOS 10 A 14
DIAS DEL CICLO
TODOS LOS MESES

10MG ACETATO
DE
MEDROXIPROGES
TERONA LOS
ULTIMOS 10 A 14
DIAS DEL CICLO
TODOS LOS MESES
(disminuyen riesgo
de hiperplasia
endometrial)

TABLETA
DOS A
CUATRO
VECES AL
DIA POR 5 A
7 DIAS
HASTA QUE
SE INHIBA
EL
SANGRADO
O 12-24
HORAS
MAS (SI NO
SE
INTERRUM
PE SE DEBE
REEVALUA
R) LUEGO 1
TAB. DIA
HASTA
TERMINAR
21 DIAS.

SI SE FALLA SE
DEBE REEVALUAR

SI SE FALLA SE
DEBE REEVALUAR

REPETIR EL
TRATAMIE
NTO POR
TRES
CICLOS

T. Mdico
DISRUPCON DE
ESTROGENOS O
PROGESTERONA
TTO

ESTROGENOS

DOSIS

25MG ESTROGENOS
CONJUGADOS E.V CADA
4 HORAS POR 12 HORAS
O
1.25MG DE ESTROGENOS
CONJUGADOS VIA ORAL
CADA 4 A 8 HORAS
DEPENDIENDO DE LA
CANTIDAD DE
SANGRADO Y EL TIEMPO
DE 5 A 7 DIAS SEGUIDA
DE ESTROGENOS Y
PROGESTAGENOS VIA
ORAL .

Estrgenos

manchado
intermitente

Anticonceptivos
Orales

Sangrados
Prolongados
y profusos

Progestgenos cclicos

T. Quirrgico

Ablacin
Thermachoice

NovaSure

El Sistema de Terapia de Baln Uterino es un dispositivo de ablacin


con baln trmico previsto para extirpar el revestimiento endometrial
del tero en mujeres premenopusicas que no pretenden tener ms
hijos y que experimentan menorragia (sangrado uterino excesivo),
debido a causas benignas.

Manejo

Bibliografa

Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad . Marc A. FRITZ


M.D. - Len SPEROFF.M.D. 2012. 8th edition . Pag. 565.-590
Novaks Gynecology: Jonathan S. Berek, 2014, by Lippincott
Williams and Wilkins
Williams Ginecologa: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill
Manejo de la Hemorragia Uterina Disfuncional. Gua de Prctica
Clnica Basada en Evidencia. Ed. 2013. IGSS. Guatemala.