Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA OTAK BERAT


Untuk Memenuhi Laporan Pendahuluan di Departemen Medikal
Periode: 2-7 Maret 2015
Di Ruang 12 Rumah Sakit Saiful Anwar Malang

Oleh :
SHOFI KHAQUL ILMY
NIM. 105070200131010

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

1. DEFINISI
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak.
Cedera otak melingkupi dari derajat ringan sampai parah. Cedera otak
traumatis

(Traumatic

Brain

Injury)

mengakibatkan

kerusakan

permanen

neurobiologis yang dapat menghasilkan defisit seumur hidup untuk berbagai


derajat. Sedang untuk cedera otak parah biasanya merujuk pada cedera yang
memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Cedera otak sedang didefinisikan sebagai cedera otak yang mengakibatkan
hilangnya kesadaran dari 20 menit sampai 6 jam dan Glasgow Coma Scale 9
sampai 12.
2. Cedera otak parah didefinisikan sebagai cedera otak yang mengakibatkan
hilangnya kesadaran yang lebih besar dari 6 jam dan Glasgow Coma Scale 3
sampai 8.
Cidera otak primer ddalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat
langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
Cidera otak sekunder adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan
biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
2. ETIOLOGI
Mekanisme ini adalah penyebab tertinggi cedera otak: Cedera kepala terbuka dan
tertutup, Kimia / Beracun, Hipoksia, Tumor, Infeksi dan Stroke.
a) Cedera kepala terbuka

Hasil dari luka tembak, dll

Penetrasi tengkorak

Efek bisa sama serius cedera otak tertutup

b) Cedera kepala tertutup

Akibat jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, dan lain-lain

Efek cenderung luas (menyebar)

Tidak ada penetrasi ke tengkorak

c) Kimia / Beracun
Juga dikenal sebagai gangguan metabolism. Hal ini terjadi ketika bahan
kimia berbahaya merusak neuron. Bahan kimia dan racun dapat mencakup
insektisida, pelarut, keracunan karbon monoksida, keracunan timbal, dll
d) Hipoksia (Kekurangan Oksigen)
Jika aliran darah terhambat, otak akan kehabisan oksigen, maka cedera otak
ireversibel dapat terjadi dari anoksia (tidak ada oksigen) atau hipoksia
(oksigen berkurang). Mungkin diperlukan hanya beberapa menit untuk ini
terjadi. Kondisi ini bisa disebabkan oleh serangan jantung, gagal pernapasan,

tekanan darah turun dan lingkungan oksigen rendah. Jenis cedera otak dapat
mengakibatkan defisit kognitif dan memori yang parah.
e) Tumor
Tumor disebabkan oleh kanker dapat tumbuh pada atau di atas otak. Tumor
dapat menyebabkan cedera otak dengan menginvasi ruang otak dan
menyebabkan kerusakan langsung. Kerusakan juga bisa terjadi akibat efek
tekanan di sekitar tumor diperbesar. Prosedur bedah untuk mengangkat
tumor juga dapat menyebabkan cedera otak.
f)

Infeksi
Otak dan sekitarnya membran sangat rentan terhadap infeksi jika sistem
pelindung

darah-otak

khusus

dilanggar.

Virus

dan

bakteri

dapat

menyebabkan penyakit serius dan mengancam kehidupan otak (ensefalitis)


dan meninges (meningitis).
g) Stroke
Jika aliran darah tersumbat melalui kecelakaan cerebral vascular (stroke),
akan terjadi kematian sel otak di daerah kekurangan darah. Jika ada
pendarahan di otak atau di atas (perdarahan atau hematoma) karena darah
dalam arteri atau vena, hilangnya aliran darah dan cedera pada jaringan otak
oleh darah juga akan mengakibatkan kerusakan otak.

3. PATOFISIOLOGI
Cidera kepala

TIK - oedem
- hematom
Respon biologi

Hypoxemia
Kelainan metabolisme

Cidera otak primer

Cidera otak sekunder

Kontusio
Laserasi

Kerusakan cel otak

Gangguan autoregulasi

rangsangan simpatis

Stress

Aliran darah keotak

tahanan vaskuler

katekolamin

Sistemik & TD

sekresi asam

lambung
O2 ggan metabolisme

tek. Pemb.darah

Mual, muntah

Pulmonal
Asam laktat

tek. Hidrostatik

Asupan nutrisi

kurang
Oedem otak

kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan

oedema paru cardiac out put

Cerebral
Difusi O2 terhambat

Ggan perfusi

jaringan
Gangguan pola napas hipoksemia,
hiperkapnea

4. GEJALA
Dampak dari sedang hingga cedera otak parah tergantung pada berikut:
a) Keparahan cedera awal
b) Tingkat / kelengkapan pemulihan fisiologis
c) Fungsi terpengaruh
d) disfungsi individu
e) Sumber daya yang tersedia untuk membantu pemulihan
f) Area fungsi tidak terpengaruh oleh TBI
A. Dampak dari sedang hingga cedera otak parah dapat mencakup:
Defisit kognitif termasuk kesulitan dengan:
a) Perhatian
b) Konsentrasi
c) Distractibility
d) Daya Ingat
e) Pengolahan Kecepatan
f)

Kebingungan

g) Perseverasi
h) Impulsif
i)

Pengolahan Bahasa

B. Pidato dan Bahasa


a) tidak memahami kata yang diucapkan (aphasia reseptif)
b) kesulitan berbicara dan dipahami (aphasia ekspresif)
c) bicara cadel
d) berbicara sangat cepat atau sangat lambat
e) masalah membaca
f) masalah penulisan
C. Indrawi, kesulitan dengan interpretasi sentuhan, suhu, gerakan, posisi tungkai
dan diskriminasi baik
D. Persepsi, integrasi atau pola tayangan sensorik menjadi data psikologis
bermakna
E. Penglihatan
a) hilangnya sebagian atau total visi
b) kelemahan otot mata dan penglihatan ganda (diplopia)
c) penglihatan kabur
d) masalah menilai jarak
e) gerakan mata yang tak (nystagmus)
f)

intoleransi cahaya (photophobia)

F. Pendengaran
a) penurunan atau hilangnya pendengaran
b) dering di telinga (tinnitus)
c) peningkatan kepekaan terhadap suara
G. Bau
a) kehilangan atau rasa berkurang penciuman (anosmia)
b) Cita Rasa
c) kehilangan atau rasa berkurang rasa
H. Kejang
kejang yang berhubungan dengan epilepsi yang bisa beberapa jenis dan dapat
melibatkan gangguan kesadaran, persepsi sensorik, atau gerakan motoric
I.

Perubahan fisik
a)

Kelumpuhan fisik / kelenturan

b)

Sakit kronis

c)

Pengendalian usus dan kandung kemih

d)

Gangguan tidur

e)

Kehilangan stamina

f)

Perubahan Appetite

g)

Pengaturan suhu tubuh

h)

Kesulitan menstruasi

J. Sosial-emosional
a)

Perilaku Dependent

b)

Kemampuan Emosional

c)

Kurangnya motivasi

d)

Sifat lekas marah

e)

Agresi

f)

Depresi

g)

Rasa malu

h)

Denial / kurangnya kesadaran

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).
CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra
serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan
dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan
mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami
peningkatan volume perdarahan.
b. Magnetic resonance imaging (MRI).
MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam
pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium

disolusi hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin
dan hemosiderin.
c. CT angiografi, CT venografi, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced MRI,
magnetic resonance angiography, and magnetic resonance venography dapat
digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang mendasari, termasuk
malformasi pembuluh darah dan tumor jika terdapat kecurigaan klinis atau
radiologis.
d. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
e. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
f.

Elektrolit:

untuk

mengkoreksi

keseimbangan

elektrolit

sebagai

akibat

peningkatan tekanan intrakranial.


6. PEMERIKSAAN FISIK
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,
merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia
seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada
ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi
gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,


pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan


sebagian lapang pandang, foto fobia.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus

menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah


satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula
terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi
karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks
pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu suatu
pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari klien, keluarga
klien.
1.
Anamnesia/Identitas.
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku,
2.

pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah.


Keluhan Utama.
Biasanya pada klien mengeluh sakit kepala, kadang-kadang nyeri, awalnya bisa

3.

pada waktu melakukan kegiatan.


Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada
extrimitis, yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra,
gangguan fokal, menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa

4.

disertai kejang, menurunnya kesadaran.


Riwayat Penyakit Dahulu.
Pada klien didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang tidak adekuat, kadang

klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya riwayat DM.
5.
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi
6.
Riwayat Kesehatan Lingkungan.
Resiko tinggi terjadi pada lingkungan yang kurang sehat seperti gizi yang jelek,
7.

aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang kurang sehat
Riwayat Psikososial.
Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologi klien dengan timbul
gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penerimaan
terhadap penyakitnya.

8.

Pola Sehari-hari :
1.

Pola Nutrisi dan Metablisme


Biasanya pada klien makanan yang disukai atau tidak disukai oleh klien,
mual muntah, penurunan nafsu makan sehingga mempengaruhi status
nutrisi

2.

Pola Eliminasi.
Kebiasaan dalam BAB didapatkan ,sedangkan kebiasaan BAK akan terjadi

retensi, konsumsi cairan tidak sesuai dengan kebutuhan.


3.
Pola aktivitas dan latihan
Biasanya klien tidak bisa melakukan aktivitas, badan terasa lemas dan
terpasang infus.
4.
Pola tidur dan istirahat.
Biasanya klien sebelum tidur, lama tidur siang dan malam karena nyeri
kepala yang hebat maka kebiasaan tidur akan terganggu.
5.
Pola persepsi dan konsep diri.
Didalam perubahan konsep diri itu bisa berubah bila kecemasan dan
6.

kelemahan tidak mampu dalam mengambil sikap.


Pola sensori dan kognitif
Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi

7.

pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.


Pola reproduksi sexual
Pada pria reproduksi dan seksual pada klien yang telah/sudah menikah

8.

akan terjadi perubahan


Pola hubungan dan peran
Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan peran dan
peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama
sakit.

9.

Pola penanggulangan stress


Stress timbul apabila seorang klien tidak efektif dalam mengatasi masalah

penyakitnya.
11. Pola tata dan kepercayaan.
Timbulnya distress dalam spiritual pada klien, maka klien akan menjadi
cemas dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan
terganggu.
# Pemeriksaan Fisik :
1.
Keadaan umum
Biasanya klien mengalami badan lemah, nyeri kepala, penurunan kesadaran,
2.

tensi meningkat, suhu, nadi, pernafasan.


Kepala dan leher
Keadaan rambut, kepala simetris atau tidak, ada tidaknya benjolan kepala,
panas atau tidak, maka simetris atau tidak, keadaan sclera, puppi reflek
terhadap cahaya, hidung simetris atau ada tidaknya polrip, epistaksis mulut,

leher simetris serta ada pembesaran kelenjar tiroid


Thorax dan abdomen
Biasanya klien tidak terdapat kelainan, bentuk dada simetris.
4.
Sistem respirasi
Apa ada pernafasan abnormal, tidak ada suara tambahan dan tidak terdapat
3.

pernafasan cuping hidung


5.
Sistem kardio vaskuler

Pada umumnya klien ditemukan tekanan darah normal/meningkat akan tetapi


6.

bisa didapatkan Tachicardi atau Bradicardi


Sistem integument
Pada umumnya turgor kulit menurun, kulit bersih, wajah pucat, berkeringat

banyak
Sistem eliminasi
Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan
8.
Sistem muskulos keletal
Apakah ada gangguan pada extriminitas atas dan bawah atau tidak ada
7.

gangguan
Sistem endoksin
Apakah didalam penderita ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil
10.
Sistem persyarafan
Apakah kesadaran itu penuh atau apatis, somnolen dan koma
9.

Prioritas perawatan:
1.

memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2.

mencegah komplikasi

3.

pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4.

mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5.

pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,


dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran


darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung)

2.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan


neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau
kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi


dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik


psikologis.

5.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau


kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan
keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

6.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,
prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.
Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem
tertutup (kebocoran CSS)

7.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan

dengan

perubahan

kemampuan

untuk

mencerna

nutrien

(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk


mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
8.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.


Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

6.

Kurang

pengetahuan

mengenai

kondisi

dan

kebutuhan

pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang


mengingat/keterbatasan kognitif.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah

(hemoragi,

hematoma);

edema

cerebral;

penurunan

TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)


Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi


motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

INTERVENSI
Tentukan faktor-faktor yg

RASIONAL
Penurunan tanda/gejala neurologis atau

menyebabkan koma/penurunan

kegagalan dalam pemulihannya setelah

perfusi jaringan otak dan potensial

serangan awal, menunjukkan perlunya pasien

peningkatan TIK.

dirawat di perawatan intensif.

Pantau /catat status neurologis

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial

secara teratur dan bandingkan

peningkatan TIK dan bermanfaat dalam

dengan nilai standar GCS.

menentukan lokasi, perluasan dan


perkembangan kerusakan SSP.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran,

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

kesamaan antara kiri dan kanan,

okulomotor (III) berguna untuk menentukan

reaksi terhadap cahaya.

apakah batang otak masih baik. Ukuran/


kesamaan ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis.
Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi
yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II)
dan okulomotor (III).

Pantau tanda-tanda vital: TD,

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh

nadi, frekuensi nafas, suhu.

penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)


merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,

jika diikuti oleh penurunan kesadaran.


Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme dan
konsumsi oksigen terjadi (terutama saat
demam dan menggigil) yang selanjutnya
menyebabkan peningkatan TIK.
Pantau intake dan out put, turgor

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total

kulit dan membran mukosa.

tubuh yang terintegrasi dengan perfusi


jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat
mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan
ini dapat mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran pembuluh darah
yang akhirnya akan berpengaruh negatif

Turunkan stimulasi eksternal dan

terhadap tekanan serebral.

berikan kenyamanan, seperti

Memberikan efek ketenangan, menurunkan

lingkungan yang tenang.

reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan


istirahat untuk mempertahankan atau

Bantu pasien untuk

menurunkan TIK.

menghindari /membatasi batuk,

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan

muntah, mengejan.

intrathorak dan intraabdomen yang dapat

Tinggikan kepala pasien 15-45

meningkatkan TIK.

derajad sesuai indikasi/yang

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala

dapat ditoleransi.

sehingga akan mengurangi kongesti dan


oedema atau resiko terjadinya peningkatan

Batasi pemberian cairan sesuai

TIK.

indikasi.
Pembatasan cairan diperlukan untuk
Berikan oksigen tambahan sesuai

menurunkan edema serebral, meminimalkan

indikasi.

fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.


Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

Berikan obat sesuai indikasi,

meningkatkan vasodilatasi dan volume darah

misal: diuretik, steroid,

serebral yang meningkatkan TIK.

antikonvulsan, analgetik, sedatif,

Diuretik digunakan pada fase akut untuk

antipiretik.

menurunkan air dari sel otak, menurunkan


edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan
inflamasi, yang selanjutnya menurunkan
edema jaringan. Antikonvulsan untuk
mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas

kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri .


Sedatif digunakan untuk mengendalikan
kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan
atau mengendalikan demam yang mempunyai
pengaruh meningkatkan metabolisme serebral
atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.
2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi
atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

bebas sianosis, GDA dalam batas normal

INTERVENSI
Pantau frekuensi, irama,

RASIONAL
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

kedalaman pernapasan. Catat

pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya

ketidakteraturan pernapasan.

keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode


apnea dapat menandakan perlunya ventilasi

Pantau dan catat kompetensi

mekanis.

reflek gag/menelan dan

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan

kemampuan pasien untuk

sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

melindungi jalan napas

Kehilangan refleks menelan atau batuk

sendiri. Pasang jalan napas

menandakan perlunaya jalan napas buatan atau

sesuai indikasi.

intubasi.

Angkat kepala tempat tidur


sesuai aturannya, posisi

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru

miirng sesuai indikasi.

dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh

Anjurkan pasien untuk

yang menyumbat jalan napas.

melakukan napas dalam yang

Mencegah/menurunkan atelektasis.

efektif bila pasien sadar.


Lakukan penghisapan dengan
ekstra hati-hati, jangan lebih

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien

dari 10-15 detik. Catat

koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak

karakter, warna dan

dapat membersihkan jalan napasnya sendiri.

kekeruhan dari sekret.

Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus


dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal
tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan
hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang
pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar

Auskultasi suara napas,

pada perfusi jaringan.

perhatikan daerah

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

hipoventilasi dan adanya

seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan

suara tambahan yang tidak

napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

normal misal: ronkhi,

dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

wheezing, krekel.
Pantau analisa gas darah,
tekanan oksimetri

Menentukan kecukupan pernapasan,

Lakukan ronsen thoraks ulang.

keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan


terapi.
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

Berikan oksigen.

tandakomplikasi yang berkembang misal:


atelektasi atau bronkopneumoni.
Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan
membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat

Lakukan fisioterapi dada jika

pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi

ada indikasi.

mekanik.
Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan
ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi
untuk memobilisasi dan membersihkan jalan
napas dan menurunkan resiko

atelektasis/komplikasi paru lainnya.


3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
INTERVENSI
Berikan perawatan aseptik dan

RASIONAL
Cara pertama untuk menghindari

antiseptik, pertahankan tehnik cuci

terjadinya infeksi nosokomial.

tangan yang baik.


Observasi daerah kulit yang mengalami

Deteksi dini perkembangan infeksi

kerusakan, daerah yang terpasang alat

memungkinkan untuk melakukan

invasi, catat karakteristik dari drainase

tindakan dengan segera dan

dan adanya inflamasi.

pencegahan terhadap komplikasi

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat

selanjutnya.

adanya demam, menggigil, diaforesis

Dapat mengindikasikan perkembangan

dan perubahan fungsi mental

sepsis yang selanjutnya memerlukan

(penurunan kesadaran).

evaluasi atau tindakan dengan segera.

Anjurkan untuk melakukan napas dalam,


latihan pengeluaran sekret paru secara

Peningkatan mobilisasi dan

terus menerus. Observasi karakteristik

pembersihan sekresi paru untuk

sputum.

menurunkan resiko terjadinya

Berikan antibiotik sesuai indikasi

pneumonia, atelektasis.
Terapi profilatik dapat digunakan pada
pasien yang mengalami trauma,
kebocoran CSS atau setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan resiko
terjadinya infeksi nosokomial.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI
Traumatologi , Surabaya.
Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.